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  • Ficha Breve Con Familiograma

    Cargado por

    Elizabeth Zapata
    11 vistas2 páginas
    Este documento es una ficha de identificación para una entrevista. Recopila información básica sobre el paciente como nombre, sexo, edad, escolaridad, fecha y lugar de nacimiento, ocupación, estado civil, dirección y números de teléfono. También incluye secciones para el motivo de consulta, familiograma con eventos clave y enfermedades físicas y mentales en las familias paterna y materna.

    Descripción original:

    Título original

    FICHA BREVE CON FAMILIOGRAMA

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    © © All Rights Reserved

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    Ficha Breve Con Familiograma

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    de 2

    FICHA DE IDENTIFICACIÓN

    Fecha de la entrevista_____________________ Lugar de la entrevista___________________________

    Nombre _______________________________________________________________________________

    Sexo_________________ Edad________________ Escolaridad_________________________________

    Fecha de nacimiento_______________________ Lugar de nacimiento_____________________________

    Ocupación______________________________________________________________________________

    Estado civil______________________Pareja________ Hijos________Religión_______________________

    Dirección actual_________________________________________________________________________

    Teléfono fijo_______________________________ Teléfono celular________________________________

    Motivo de consulta:
    Familiograma

    Familia paterna Familia materna

    Eventos clave: Eventos clave:

    Enfermedades físicas: Enfermedades físicas:

    Enfermedades mentales: Enfermedades mentales:

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