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Trayectorias históricas de la investigación en psicoterapia

Diana Braakmann

Resumen
La historia de la investigación psicoterapéutica puede considerarse a partir de cuatro fases
que se diferencian, respectivamente, en las corrientes generales, los objetivos, los logros y
los protagonistas. En la primera fase (1920-1954), los fenómenos de las prácticas privadas
se convirtieron en objeto de investigación científica y se "inventó" la investigación básica
de resultados. Las primeras grabaciones sistemáticas de Carl Rogers y su equipo
representaron las raíces de la investigación de procesos y resultados. En la segunda fase
(1955-1969), se desarrollaron los diseños de pre-post-seguimiento. La investigación de
procesos avanzó intencionadamente y las preguntas se plantearon de forma más compleja.
El perfeccionamiento de las preguntas de investigación y el mayor desarrollo de los
métodos -especialmente de las estrategias meta-analíticas que permitieron resumir un gran
volumen de información entre los estudios de resultados- fueron los principales logros de la
tercera fase (1970-1983). La cuarta fase (desde 1984 hasta ahora) se caracteriza por una
intensa profundización en la investigación de procesos y resultados y por la aparición de
enfoques de métodos mixtos, la investigación de casos fallidos, cuestiones interculturales,
así como factores del cliente y del terapeuta y su interacción. En consonancia con el rápido
aumento de la importancia de Internet en la vida cotidiana, los entornos de la psicoterapia
en línea se convirtieron en un asunto de interés. Con respecto a la enorme influencia que la
idea de los factores terapéuticos comunes que se pueden observar en todos los entornos de
la escuela terapéutica ha ganado en la investigación psicoterapéutica, se dedica un segundo
capítulo a una visión detallada del "nacimiento" y de los futuros desarrollos de la
investigación en este campo. El párrafo final ofrece una breve mirada a las posibles
perspectivas futuras.

3.1 Introducción
Las huellas históricas de la investigación en psicoterapia son un contexto esencial y
necesario para la comprensión y el desarrollo posterior de la investigación en psicoterapia
en la actualidad. Por lo tanto, un capítulo de un manual sobre la investigación en
psicoterapia necesita su introducción desde una perspectiva histórica. La historia de la
investigación en psicoterapia ha sido descrita por varios autores (por ejemplo, Lambert et
al. 2004; Muran et al. 2010; Orlinsky y Russel 1994; Strupp y Howard 1992). El capítulo
anterior tiene como objetivo proporcionar al lector información sobre las fases históricas de
la investigación psicoterapéutica, tal y como han sido diferenciadas por Orlinsky y Russel
(1994). En cuanto a las primeras raíces, el capítulo amplía la visión y va más allá del inicio
en 1920. Se describirán las corrientes y los paradigmas, así como el papel de las personas
clave que influyeron en el desarrollo y cuyos logros aún hoy irradian en el campo de la
investigación en psicoterapia y su dinámica. El nacimiento y el avance de la idea de los
factores comunes se trata en detalle con respecto a su actualidad.

3.2 Las fases de la investigación en psicoterapia

Este capítulo está estructurado por la idea de cuatro fases de la historia de la investigación
en psicoterapia, propuesta por Orlinsky y Russel (1994). Aunque la división establece una
simplificación excesiva de la historia, proporciona límites que facilitan la descripción y la
comprensión, así como la distinción entre corrientes y
objetivos, que difieren entre las fases. En general, ha habido dos grandes tradiciones en la
investigación psicoterapéutica que han causado muchas fricciones y siguen siendo
controvertidas hoy en día, a saber, una caracterizada por el positivismo lógico y el
operacionalismo y la otra por el estructuralismo, la fenomenología y el hermetismo (véase
Ponterotto 2005 y el capítulo 4; véase también Gelo 2012). Las dos tradiciones difieren
especialmente en sus pre-supuestos epistemológicos y han sido desafiadas frecuentemente
durante las últimas décadas. Hoy en día hay cada vez más intentos de combinar los
enfoques, de buscar efectos sinérgicos y de adoptar una posición de pluralidad
metodológica (Muran et al. 2010).

3.2.1 Fase I (desde 1920 hasta el nacimiento de la investigación en psicoterapia en

1954) y algunos acontecimientos mucho antes
En general, la principal preocupación de la primera fase era "demostrar la viabilidad y la
necesidad de aplicar métodos científicos al estudio de la psicoterapia" (Orlinsky y Russel
1994, p. 191). El inicio de la primera fase se describe principalmente a partir de la década
de 1920, pero hay algunas raíces anteriores que no debemos olvidar.

3.2.1.1 Raíces casi olvidadas y famosas

Casi nadie esperaría que las primeras publicaciones de reflexiones sistemáticas sobre los
métodos psicoterapéuticos estuvieran siquiera arraigadas en el siglo XVIII. De hecho,
pasaron más de 100 años antes de que Hippolyte Bernheim (1840-1919) introdujera el
término "psicoterapia" (Bernheim, 1892), véase cuando Karl Philipp Moritz (1756-1793),
filósofo, escritor y profesor, fundó el Journal Erfahrungsseelenkunde o Revista de
Psicología de la Experiencia. La peri- dica fue creada como una lectura para eruditos y no
eruditos y se publicó hasta 1792. Ofrecía a todos los interesados la posibilidad de publicar
observaciones y pensamientos bien fundados sobre cuestiones de trastornos mentales y las
respectivas opciones de tratamiento de la época.
Muchas contribuciones se centraron en cuestiones de cómo entender los trastornos mentales
más profundamente, pero también en cómo se curaron los autores afectados (Fiedler 2010).
Los orígenes más conocidos de la investigación en psicoterapia son los Estudios sobre la
histeria de Breuer y Freud (1895). Contenían una serie de estudios de casos reflejados
desde un punto de vista neurofisiológico y psicológico. Como se ve en las primeras etapas
de las ciencias clínicas, los primeros pasos de la investigación se hicieron en forma de
estudios de casos individuales que proporcionaron las primeras evidencias para las teorías y
la práctica de las psicoterapias. Las hipótesis analíticas de Freud se apoyaron
principalmente en estudios de casos clínicos, que son especialmente aplicables para
explorar en profundidad el proceso terapéutico y generar nuevas hipo- tesis para ser
investigadas más sistemáticamente (Hersen et al. 1984). Hasta la fecha, sigue siendo difícil
entender por qué no fue hasta la década de 1990 (por ejemplo, Faller y Frommer 1994) que
los estudios de casos tuvieron realmente su renacimiento en el campo de la investigación
psicoterapéutica, excepto por el mantenimiento de más estudios de casos anecdóticos en el
ínterin.1
1 Obviamente, la razón es que el desarrollo de la investigación psicoterapéutica en sus
inicios se produjo de acuerdo con los imperativos del positivismo lógico que considera la
investigación de caso único como marginal y, en consecuencia, la excluye.

3.2.1.2 Los inicios, de los años 20 a los 50

Entre 1920 y 1940 hubo un ritmo lento pero constante de publicaciones, con una
interrupción durante la guerra (Orlinsky y Russel 1994). En la década de 1930, las
instituciones iniciaron actividades de investigación de resultados documentando los
resultados del tratamiento. Los estudios consistían principalmente en simples recuentos de
la mejora percibida por el terapeuta. Después de la guerra, las actividades de investigación
se reanudaron a principios de la década de 1950, con el objetivo de investigar las múltiples
facetas de la psicoterapia. El Proyecto de Psicoterapia Menninger (véase también la sección
3.2.2.6) comenzó a mediados de los años 50 y puede considerarse como un hito importante
de la reincorporación de los intereses de la investigación de resultados y procesos después
de la guerra (Strupp y Howard 1992). En general, las preocupaciones centrales de la
investigación en psicoterapia en la década de 1950 incluían las características del paciente y
del terapeuta, el proceso de la psicoterapia y los factores comunes del tratamiento, pero
también las posibles limitaciones de la psicoterapia que se percibían y observaban cada vez
más.

3.2.1.3 El efecto catalizador: Eysenck

La proliferación de estudios de casos clínicos no controlados y también anecdóticos a
principios de la década de 1950 fue cada vez más criticada en favor de encuestas clínicas
más sistemáticas con tamaños de muestra cada vez mayores y también de investigaciones
experimentales debido a tendencias históricas y acontecimientos importantes (Hersen et al.
1984); uno de ellos fue sin duda el ataque de H.J. Eysenck a los efectos de la psicoterapia
en general. Afirmó provocativamente que la investigación empírica no apoyaba la
afirmación de que los enfoques psicoterapéuticos fueran más eficaces que las condiciones
neutrales (de control) y que la recuperación de la psicopatología sólo reflejaba las tasas de
remisión espontánea (Eysenck 1952). Una de las primeras réplicas fue la refutación de
Lester Luborsky (Luborsky 1954), que subrayó los defectos del grupo de control de
Eysenck y de la evaluación de los resultados. La provocación de Eysenck evocó un punto
de partida desafiante de la carrera del joven Luborsky (Crits-Christoph et al. 2010). En el
mismo año, Rosenzweig (1954), en su respuesta a Eysenck, criticó los diferentes estándares
de gravedad de la enfermedad y los estándares de recuperación en sus datos empíricos.
Evaluó la comparación de Eysenck como de poca validez y sus generalizaciones como
altamente cuestionables debido a la baja semejanza en los estándares nombrados para el
grupo experimental y el de control. No obstante, el ataque de Eysenck tuvo un inmenso
efecto catalizador en el desarrollo posterior de la investigación psicoterapéutica en general,
especialmente con el objetivo de refutar sus afirmaciones y, por lo tanto, justificar la
disciplina, como se describirá más adelante en este capítulo.

3.2.1.4 Las raíces de la investigación de resultados

3.2.1.4.1 Recuento y estadísticas
Treinta años después de los Estudios sobre la histeria, a finales de la década de 1920 se
publicaron los primeros estudios de resultados basados en la estadística (Fenichel 1930,
citado en Bergin 1971; Huddleson 1927; Matz 1929). Un trabajo británico muy temprano
de Neustatter (1935) se publicó incluso en The Lancet, que ha seguido siendo una de las
revistas más influyentes en el campo de la investigación médica hasta hoy. Esto es
asombroso, ya que todavía hoy, tener un estudio de investigación en psicoterapia aceptado
por los evaluadores de esta revista es una tarea difícil y exigente. Hasta 1940 los esfuerzos
se centraban en investigaciones de resultados muy elementales que pretendían alcanzar un
estatus de legitimidad científica. La mayoría de los estudios trataban sobre la mejora
percibida por el terapeuta, los diagnósticos eran vagos y las muestras eran heterogéneas y
pequeñas (Bergin 1971). Por lo tanto, no permitían interpretaciones profundas ni
generalizaciones amplias. Los esfuerzos se intensificaron después del provocador ataque de
Eysenck a la eficacia de la psicoterapia, como se mencionó anteriormente (Eysenck 1952).
El escalamiento psicométrico se utilizó como medio para cuantificar los fenómenos,
después de que Thorndike (1918) formulara mucho antes: "Todo lo que existe, existe en
alguna cantidad. Conocerlo a fondo implica tanto su cantidad como su calidad" (p. 16). De
este modo, adoptó una posición acerada de positivismo, que fue muy criticada en etapas
posteriores del desarrollo del campo de la investigación psicoterapéutica.

3.2.1.5 Las raíces de la investigación sobre procesos y resultados

3.2.1.5.1 La revolución: Grabaciones sonoras e investigación de procesos secuenciales
El esfuerzo por legitimar científicamente los tratamientos psicoterapéuticos era coherente
con una característica inherente a la psicoterapia y a sus representantes, que consideraban
que la psicoterapia correspondía a aplicaciones de la ciencia de la mente. Esto supone al
mismo tiempo una adscripción teórica al ideal de la ciencia natural, siguiendo el paradigma
del positivismo lógico (es decir, objetividad, replicabilidad, etc.) (Orlinsky y Russel 1994).
Como una revolución en la investigación psicoterapéutica
de la década de 1950, se aplicaron por primera vez las grabaciones sonoras de las sesiones
de terapia como medio para un enfoque científico de la psicoterapia. El inicio de las
grabaciones fonográficas sistemáticas de las sesiones puede considerarse como la raíz de la
investigación del proceso, inventada e inspirada por Carl Rogers y su equipo en la Ohio
State Uni- versity (Rogers 1942b). "El caso de Herbert Bryan" fue el primer caso
psicoterapéutico totalmente transparente (mediante transcripciones) que se publicó (Rogers
1942a). Con esta innovación, Rogers y su equipo trataron de encontrar un enfoque para
iluminar las características arcanas de las sesiones terapéuticas (Rogers 1942a). Al
principio se hicieron clasificaciones de las respuestas del terapeuta (por ejemplo, preguntas,
dar información, interpretar) o categorizaciones de la conducta del terapeuta "directiva"
frente a la "no directiva". El primer estudio de investigación de procesos secuenciales fue
realizado por Snyder (1945) bajo la supervisión de Rogers. Se calificaron las respuestas del
cliente y del terapeuta, y se rastreó qué conducta del terapeuta provocaba cada reacción del
cliente. Entre otros resultados, Snyder descubrió que la simple aceptación y aclaración de
los sentimientos conducía a un mayor grado de comprensión del cliente que las preguntas e
interpretaciones del terapeuta (Elliott y Farber 2010).
Dada su condición de pionero, las contribuciones significativas de Rogers fueron un fuerte
énfasis en la importancia de la investigación en psicoterapia, así como el intento de
investigar los factores que constituyen un tratamiento terapéutico eficaz. De este modo,
Rogers y su equipo (Gordon et al. 1954) inventaron un nuevo género de investigación -la
investigación de procesos y resultados- cuya característica principal es el muestreo de las
variables clave del proceso terapéutico utilizadas para predecir el resultado posterior a la
terapia (Elliott y Farber 2010).

3.2.1.6 Principales avances y logros

Como logro principal, los protagonistas de la primera fase mostraron que los fenómenos de
la práctica privada se convirtieron en objetos de investigación científica. La investigación
de resultados, muy básica al principio, se perfeccionó especialmente tras el ataque de
Eysenck. Los estudios de este tipo seguían dependiendo en gran medida de un modelo
(post)positivista de ciencia e investigación empírica. Además, la introducción de las
grabaciones sonoras supuso los primeros chispazos a los posteriores y aún actuales fuegos
artificiales de la investigación de procesos y de resultados, iluminando la oscuridad de la
sesión terapéutica.

3.2.2 Fase II (1955-1969): El segundo ataque y la

Avance de la investigación de procesos
A partir de mediados de la década de 1950 se observó un inmenso crecimiento en el campo
de la investigación en psicoterapia. La principal tarea de este período puede describirse
como el cumplimiento de la promesa de construir un campo científico de estudio de la
psicoterapia (Orlinsky y Russel 1994). Un segundo ataque llevado a cabo por Eysenck
(véase la sección 3.2.2.1) volvió a tener un impacto catalizador en el campo y estimuló
muchas de las nuevas investigaciones. Este impulso también fue acompañado por una
mayor preocupación general por la eficacia de la psicoterapia por parte de los
investigadores (Hersen et al. 1984). En cierto modo, configuró la búsqueda de ideas sobre
todo de resultados, porque se exigía una justificación general que ayudara a la psicoterapia
a ganar una posición reconocida en el campo científico y en la sociedad en general. La
segunda fase se caracterizó, por tanto, por el objetivo de justificar la profesión
psicoterapéutica a través de la investigación. Además, esta fase se caracterizó por la
proliferación de estudios de proceso, especialmente por parte de investigadores centrados
en el cliente, con el objetivo de validar los factores necesarios y suficientes de Rogers para
el cambio terapéutico (Rogers 1957).

3.2.2.1 El segundo ataque de Eysenck

En la década de 1960 los investigadores de la psicoterapia volvieron a enfrentarse a una
situación difícil, cuando Eysenck repitió su provocadora tesis, con un segundo ataque que
hacía referencia a datos (aparentemente) más favorables que en 1952 (Eysenck 1960).
Aunque el cuerpo de conocimientos en la investigación de la psicoterapia ya había crecido
significativamente y, especialmente, las preguntas de investigación y los métodos asociados
habían alcanzado un estado mucho más elaborado y sofisticado que diez años antes, todavía
no había suficientes pruebas sólidas sobre la eficacia general de la psicoterapia para refutar
claramente las afirmaciones de Eysenck. Un acontecimiento clave fue la revisión y el
escrutinio por parte de Bergin (1963) de los datos en los que Eysenck se apoyó en gran
medida para respaldar su posición pesimista expresada en el primer y segundo ataque.
Desde la perspectiva actual puede considerarse un punto de inflexión en el altercado. La
parte sorprendente de los resultados de Bergin fue la observación de que los terapeutas
podían dividirse en dos grupos: uno que producía resultados positivos y otro que producía
resultados negativos. Por lo tanto, la media calculada de los efectos había producido un
parámetro que aparentemente apoyaba la afirmación de que la psicoterapia era
uniformemente ineficaz. La publicación de este reanálisis en el Journal of Counseling
Psycho- logy supuso un hito para refutar el ataque de Eysenck (Hersen et al. 1984). Se
desencadenó una avalancha de actividades de investigación sobre las variables de los
terapeutas, que, entre otros temas, también investigaron la actuación de los legos (por
ejemplo, Rioch et al. 1965) y de los paraprofesionales (por ejemplo, las enfermeras; Tharp
y Wetzel 1969), formados, por ejemplo, para la modificación de la conducta.

3.2.2.2 Justificación basada en el positivismo lógico

La filosofía de la ciencia que prevalecía al principio de este periodo era todavía el
positivismo lógico, centrado en las conductas manifiestas (referidas a los aspectos
observables de la conducta, como la agresión o la evitación ansiosa). Los estados subjetivos
en este contexto se consideraban principalmente como objetivamente no verificables, y el
papel de los observadores se consideraba científicamente fiable (Anchin 2008), lo que
desde un punto de vista actual, por supuesto, tiene que ser fuertemente criticado y visto
como insuficiente para lograr un conocimiento profundo sobre los cambios en la
experiencia y el comportamiento. Dado que una de las principales preocupaciones de la
segunda fase era la justificación, los diseños de grupo nomotéticos y los respectivos análisis
estadísticos eran elementos importantes de los enfoques metodológicos predominantes en la
investigación de procesos y resultados, aunque no reflejaban necesariamente las
convicciones e intereses personales de los investigadores.

3.2.2.3 Conferencias iniciales y reorganización del campo

3.2.2.3.1 Conferencias iniciales
Tres conferencias iniciales en 1958, 1962 y 1966 suscitaron un gran interés en la práctica y
la investigación de la psicoterapia en todo el mundo. Las sedes fueron Washington, D.C.;
Chapel Hill; y Chicago, respectivamente. Fueron organizadas por la Asociación Americana
de Psicología (APA) y financiadas por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH). Los
principales objetivos de la primera conferencia fueron: a) evaluar el estado de la
investigación en psicoterapia y b) estimular la investigación. Participantes significativos
como Lester Luborsky, Jerome Frank, Joseph Matarazzo, Morris Parloff, Carl Rogers y
Hans Strupp intercambiaron sus ideas con sus colegas, y las actas fueron publicadas por
Rubenstein y Parloff (1959).
Las dos conferencias siguientes acogieron a todos los representantes de las escuelas
psicoterapéuticas. Los clínicos discutieron la teoría y los conceptos, así como la
metodología, con el objetivo de elaborar y perfeccionar la investigación en psicoterapia
(Strupp y Luborsky 1962; Shlien et al. 1968). Los resultados fueron significativos para la
comunidad durante muchos años, apoyando también a los investigadores independientes al
proporcionarles una cantidad importante de conocimientos y procedimientos, así como
inspiración para ideas de investigación.

3.2.2.3.2 Reorganización del campo

Otro desarrollo importante influyó en el campo de la investigación de la psicoterapia en la
década de 1960: la próxima terapia conductual. Los capítulos anuales de The Annual
Review of Psychology sobre la psicoterapia revelan que a más tardar en 1965 la terapia de
conducta se consideraba una nueva fuerza en el campo (Hersen et al. 1984).
Desgraciadamente, en ese momento la integración de estos dos campos de investigación
psicoterapéutica existentes parecía casi imposible debido a las diferentes teorías clínicas y
sus consecuencias para los enfoques de investigación, aunque podría haber tenido un efecto
muy fructífero en el desarrollo general de las actividades de investigación. Por lo tanto,
durante los años siguientes el desarrollo de las dos ramas de investigación parecía estar
todavía bastante distante una de otra.
El crecimiento del campo reveló la necesidad de nuevas estructuras organizativas que
dieron lugar a dos ramas divididas: Por un lado, las disposiciones de Kenneth Howard y
David Orlinsky encontraron su punto culminante en la primera reunión de la Sociedad de
Investigación en Psicoterapia (SPR) en 1970 en Chicago (Muran et al. 2010). Por otro lado,
diez terapeutas conductuales (John Paul Brady, Joseph Cautela, Edward Dengrove, Cyril
Franks, Martin Gittelman, Leonard Krasner, Arnold Laz- arus, Andrew Salter, Dorothy
Susskind y Joseph Wolpe) fundaron la Asociación para el Avance de la Terapia Conductual
(AABT) en 1966 en Washington, D.C. (Franks 1987, 1997). De acuerdo con el desarrollo
de la terapia de conducta y sus discursos durante las décadas siguientes, la AABT fue
rebautizada dos veces, lo que dio lugar al nombre actual de Asociación para las Terapias
Conductuales y Cognitivas (ABCT).
El desarrollo paralelo de las dos ramas simbolizó una división del campo de la
investigación en psicoterapia, sobre todo debido a las diferentes teorías clínicas y su efecto
en los modelos de investigación. Aunque la brecha se mantuvo durante décadas y a veces
todavía puede percibirse en la actualidad, ambos "bandos" muestran su compromiso para
salvar la brecha, con el objetivo de lograr sinergias y una cooperación fructífera para el
desarrollo futuro del campo de la investigación en psicoterapia en general.

3.2.2.4 Investigación de resultados en la Fase II

3.2.2.4.1 Experimentos controlados, pruebas y técnicas de entrevista
Las actividades de investigación de resultados en esta fase estaban estrechamente
vinculadas a la necesidad de producir réplicas convincentes a las provocadoras
declaraciones de Eysenck. Aunque algunos investigadores de orientación conductual
utilizaron diseños experimentales de un solo caso para apoyar las influencias de sus
métodos de tratamiento (por ejemplo, Baer et al. 1968), la mayor parte de las actividades de
investigación se centraron en el refinamiento y la aplicación de experimentos controlados,
con el objetivo de probar la eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas en comparación
con las condiciones de control. Por lo tanto, los principales pasos de desarrollo fueron
consecuencia del contexto de justificación. Los diseños cuasi-experimentales de pre-post-
seguimiento (sin asignación aleatoria a grupos clínicos) fueron el diseño predominante,
que comprende evaluaciones de personalidad y psicopatología como variables de resultado
(Orlinsky y Russel 1994). Para ello, hubo que elaborar, modificar o desarrollar nuevos tests
y técnicas de entrevista.
Los diseños de investigación analógica fueron bastante prometedores, lo que significa que
los investigadores se interesaron por situaciones terapéuticas artificiales o simuladas. Por
ejemplo, las muestras de pacientes con problemas clínicos leves (por ejemplo, fobia a las
serpientes) fueron tratadas por estudiantes de posgrado entrenados (Lang y Lazovik 1963).
Por un lado, la aplicación de estos estudios fomentó el cambio de la investigación por
encuesta a los diseños controlados cuasi-experimentales (es decir, por economía de diseño
y por evitar las restricciones éticas), y por otro lado, fue muy criticada por alejar los
estudios demasiado de las situaciones clínicas (Hersen et al. 1984) para permitir cualquier
conclusión significativa para la práctica psicoterapéutica. Con respecto a la complejidad del
proceso terapéutico desde el punto de vista actual, los experimentos unicontrolados no son
apropiados para demostrar la eficacia de los enfoques de tratamiento psicoterapéutico. Sin
embargo, los méritos de los investigadores de aquella época siguen siendo incuestionables,
teniendo en cuenta su dependencia de los métodos más avanzados, por un lado, y
enfrentándose a una gran presión para justificar el campo de la psicoterapia en general, por
otro.

3.2.2.5 Investigación de procesos en la Fase II

3.2.2.5.1 Grabaciones sonoras y medidas de observación no participantes
El desarrollo de las denominadas medidas objetivas para el análisis de las grabaciones
sonoras supuso un importante avance para la investigación del proceso, que todavía se
realizaba de forma cuantitativa. Por ejemplo, el recuento de autorreferencias en la conducta
verbal, las unidades de pensamiento y los periodos cronológicos se analizaron en el sentido
de variables de proceso. Además, Rogers rastreó los patrones teóricos de los clientes a lo
largo de las sesiones y el cambio en el sentido del yo de los clientes como asuntos de
interés (Elliott y Farber 2010). La recopilación de inmensas cantidades de sesiones
grabadas llevó a la necesaria
desarrollo de enfoques para el muestreo temporal (por ejemplo, una proporción del
principio, la mitad y el final del proceso). El cálculo de promedios sirvió de estimación para
aspectos específicos del proceso. Desgraciadamente, los índices del proceso a menudo
parecían estar alejados de las experiencias clínicas y de las pre-suposiciones teóricas
subyacentes, pero, sin embargo, afirmaban un enfoque importante, que proporcionó una
base para el desarrollo que siguió (Orlinsky y Russel 1994).
La década de 1960 estuvo dominada por los investigadores centrados en el cliente.
Principalmente, intentaron validar las condiciones necesarias y suficientes de Rogers para
el cambio terapéutico de la personalidad (Rogers 1957). En este contexto se observó una
paradoja: Mientras enfatizaba la importancia de la experiencia de los clientes, hacía uso de
medidas observacionales no participantes (al menos parcialmente basadas en el sesgo del
positivismo). Estas medidas eran en su mayoría valoraciones de los terapeutas sobre el
comportamiento de los clientes en el sentido de, por ejemplo, una mayor integración,
menos conflictos internos o cambios hacia un comportamiento más maduro.
Independientemente de esta crítica, el trabajo de Rogers y su equipo destacó la relevancia
de los factores de la relación terapéutica e hizo un gran esfuerzo por investigarlos de forma
exhaustiva y detallada. Posteriormente, a partir de mediados de la década de 1970, se
observó una disminución de este tipo de trabajo específico.

3.2.2.6 Investigación de procesos y resultados en la fase II

3.2.2.6.1 El proyecto Menninger
En cuanto al campo del psicoanálisis, a mediados de la década de 1950 Karl Menninger,
psiquiatra estadounidense y fundador de la Clínica Menninger, inició un impresionante
estudio longitudinal de 30 años de duración sobre el proceso y los resultados para investigar
el tratamiento psicoanalítico de 42 pacientes, con el apoyo de investigadores de gran talento
como Robert Wallerstein, Otto Kernberg, Lester Luborsky y otros. El cierre definitivo de
este enorme proyecto estuvo marcado por la publicación de Forty-Two Lives in Treatment:
A Study of Psychoanalysis and Psychotherapy (Wallerstein 1986). Durante el proceso de
investigación se abordaron principalmente dos cuestiones: ¿Qué cambios tienen lugar en la
psicoterapia y cómo se producen esos cambios? La investigación se realizó adoptando tres
grandes perspectivas transversales ("estudio inicial, de terminación y de seguimiento").
Además, se tuvo en cuenta la organización de la personalidad y la situación vital de los
pacientes (en el sentido de variables de resultado), así como el proceso terapéutico. Del
Proyecto Menninger surgieron varias publicaciones adicionales, que abordaban facetas del
estudio como las pruebas psicológicas (Appelbaum 1977), el papel de las variables
situacionales, los aspectos de análisis factorial (Kernberg et al. 1972) y la predicción
individual del éxito terapéutico (Horwitz 1974).

3.2.2.6.2 Más ingredientes del proceso

Además de relacionar las variables del cliente y del terapeuta con el resultado de la
psicoterapia (véase el apartado 3.2.2.7), hubo un intenso interés por analizar los elementos
alternos que podrían caracterizar el proceso psicoterapéutico. Algunos estudios se centraron
en las ideas de refuerzo verbal, refiriéndose a la idea -derivada de la teoría del aprendizaje-
de que los terapeutas (no necesariamente de forma consciente) podían moldear la conducta
de sus clientes mediante el refuerzo selectivo de patrones de conducta o la elección de los
temas que se trataban en las sesiones. En este contexto, las transcripciones de las sesiones
realizadas por Rogers también fueron analizadas por Truax (citado en Truax y Mitchell
1971, Hersen et al. 1984). Revelaron, por ejemplo, que el uso selectivo de la empatía y la
calidez como reacción a los informes y el comportamiento del cliente parecía seguir ese
comportamiento de conformación. En este contexto, también se demostró que las
interpretaciones psicoanalíticas reforzaban las respuestas del cliente independientemente de
su exactitud (Noblin et al. 1963). Este hallazgo se relaciona genéricamente con la
suposición actual basada en la evidencia de que un razonamiento en sí mismo se entiende
como un factor común dentro del complejo proceso psicoterapéutico porque ofrece una
explicación plausible para los problemas psicológicos y un pronóstico de cómo cambiarlo
(Frank y Frank 1991; Wampold 2001). Por lo tanto, el uso de una ratio va acompañado de
esperanza y expectativas positivas en los clientes, independientemente de la teoría en la que
se basa. Sin embargo, los resultados anteriores y los actuales difieren en sus ideas sobre los
respectivos mecanismos de cambio: La explicación de los resultados de la investigación en
los años 60 se basaba en las teorías del aprendizaje, mientras que la actual
La comprensión del papel de la razón se basa en mecanismos psicológicos más generales
(por ejemplo, Nelson y Borkovec 1989).

3.2.2.7 Factores del cliente y del terapeuta: Más preguntas

El paso de la fase I a la II se caracterizó por el interés en el papel de las características del
cliente. La gran variedad de dimensiones de interés incluía la edad, el sexo, la raza, los
niveles de educación, la afiliación religiosa, la motivación, la perspicacia o la defensividad,
y muchas más. Además, se tuvieron en cuenta las diferencias entre los clientes con respecto
a sus experiencias de desarrollo, organización de la personalidad, habilidades sociales y
recursos (Hersen et al. 1984). Se investigaron los posibles efectos mediadores o
moderadores del estatus socioeconómico en la eficacia de la psicoterapia y se convirtieron
en una idea principal de estudios de resultados más complejos (Rosenthal y Frank 1958).
En general, los resultados de este período siguieron siendo contradictorios y se plantearon
numerosas cuestiones nuevas.
Las dificultades para identificar predictores significativos del cliente influyeron en el
creciente interés por la relación entre las características del terapeuta y los resultados. Por
ejemplo, se descubrió que la psicopatología del terapeuta inhibía la eficacia del resultado
psicoterapéutico (Bandura et al. 1960; Holt y Luborsky 1958). La década de los 50 dio
lugar a que se plantearan preguntas más que a que se dieran respuestas empíricas
exhaustivas. Una de las principales conclusiones de los estudios individuales fue que se
necesitaban modelos más complejos que implicaran la interacción y la combinación de las
características del cliente y del terapeuta, lo que condujo a una gran variedad y cantidad de
esfuerzos de investigación sobre el proceso y los resultados en las décadas siguientes.

3.2.2.8 Diferencias y puntos en común

Estos ejemplos mencionados anteriormente fueron picos de la fase de desafío, que de
alguna manera separaron a los investigadores de los demás, difiriendo en sus creencias
sobre qué elementos influyen en el proceso y el resultado psicoterapéutico y en qué medida.
Estas creencias estaban (y siguen estando) estrechamente vinculadas a las respectivas
metateorías de la psicoterapia. La comunidad tenía una gran cantidad de actividades de
investigación en un terreno más común. Su principal punto en común era la empresa de
comprender y mejorar la psicoterapia a través de la identificación de elementos clave como
la relación terapéutica, las variables del cliente y del terapeuta, así como su
correspondencia e inter-acción y relacionándolas con las variables de resultado (Butler
1952; Strupp 1957; Truax y Carkhuff 1965; Truax 1968; Hagebak y Parker 1969). Estas
ideas fueron antecesoras de lo que hoy consideramos "factores comunes". El etiquetado
consistente como tal en la comunidad comenzó con la formulación del primer modelo
explícito de factor común por Frank (1961).

3.2.2.9 Principales avances y logros

3.2.2.9.1 Adiós a la simplicidad: Relaciones complejas entre el proceso y el resultado
Retrospectivamente, uno podría quejarse de la ingenuidad de limitarse a considerar
variaciones cuantitativas en el tratamiento en aquella época, pero los estudios tenían
carácter piloto, en el sentido de que enunciaban pasos iniciales que dieron lugar a una
investigación más refinada y sistemática.
Los resultados sugieren una relación compleja entre el proceso y el resultado, en lugar de
las simples relaciones lineales que se habían asumido hasta entonces, y por lo tanto, se ha
hecho un llamamiento para seguir investigando esta complejidad en el futuro.
Uno de los logros fue el desarrollo de diseños de pre-post-seguimiento, llevados a cabo
mediante medidas elaboradas, técnicas de entrevista y pruebas. Estos pasos pueden verse
como respuestas y réplicas (forzadas) adecuadas a las críticas de Eysenck. Posteriormente,
no es casualidad que una lista de "volúmenes de referencia en la investigación
psicoterapéutica" revisada y recopilada por Orlinsky y Russel (1994, pp. 187-190) contenga
títulos con términos como "evaluación", "psicoterapia eficaz" o "resultado".
A finales de la década de 1950, las preguntas comenzaron a plantearse de forma creciente,
elaborada y compleja, y también los métodos y las técnicas se hicieron más sofisticados.
Los simples estudios de casos palidecieron en favor de (muchos análogos) estudios
experimentales controlados que utilizaban técnicas elaboradas para evaluar la
comunicación de terapeutas y clientes (Saslow y Matarazzo 1962). Además, la
investigación de procesos avanzó de forma muy enérgica y fructífera (Orlinsky y Russel
1994). Esto significa que la promesa de construir un campo científico se cumplió con éxito,
independientemente del hecho de que todavía se esperaban grandes desarrollos y cambios y
se consideraban evidentemente elegibles.

3.2.3 Fase III (1970-1983): Perfeccionamiento y desafío de la corriente principal

Las tareas del tercer período fueron la ampliación y el perfeccionamiento dentro de la
corriente principal metodológica de la investigación de procesos y resultados. Se elaboró y
desarrolló la corriente principal experimental (Orlinsky y Russel 1994). El principal logro
fue la respuesta convincente a la crítica de Eysenck que decía claramente: ¡La psicoterapia
funciona! Los meta-análisis, como nueva técnica estadística, proporcionaron a los
investigadores la posibilidad de determinar el valor y la utilidad general de la psicoterapia
(Smith et al. 1980, véase la sección 3.2.3.3). Los estudios de procesos y de resultados se
diseñaron de forma renovada, incluyendo nuevos conceptos y métodos (por ejemplo,
Gomes-Schwartz y Schwartz 1978; O'Malley et al. 1983; Mintz y Luborsky 1971).
La publicación del primer Handbook of Psychotherapy and Behavior Change (Bergin y
Garfield 1971) resumió de forma sorprendente la nueva variedad de acciones y corrientes
en la comunidad. La importancia de este opus para comunicar el progreso y el desarrollo en
la investigación en psicoterapia es sobresaliente e incuestionable, integrando fácilmente
nuevas corrientes en el cuerpo de conocimientos. La versión actual ya está en su 5ª edición
(Lambert 2004).
En general, los investigadores se sintieron liberados de la necesidad de justificar
exclusivamente y ofrecieron muchas más variaciones de preguntas de investigación. El
énfasis en el proceso psicoterapéutico, así como en temas como "la psicoterapia en el
gueto" (Richter 1974), "la vida de los psicoterapeutas" (Henry et al. 1974) y el "discurso
terapéutico" (Glaser 1977; Gross 1978), revelaron un enfoque más lúdico y creativo en la
elección de temas, en lugar de verse obligados a trabajar exclusivamente en la justificación.

3.2.3.1 Efectos negativos y responsabilidad

En la década de 1970 los investigadores se preocuparon por los posibles efectos negativos
de los tratamientos psicoterapéuticos (Bergin 1971; Goth et al. 1980; Strupp y Hadley
1977). Bergin (1971) puede considerarse un pionero que abordó este tema reanalizando
casos con cambios menores en los estudios de resultados de los tratamientos. El
razonamiento principal fue que si la psicoterapia posee el potencial de efectuar un cambio
positivo, el mismo potencial debería estar presente en una dirección negativa,
posteriormente un impacto de deterioro (Strupp et al. 1976). La identificación explícita y la
denominación de los efectos negativos de la psicoterapia tal vez habrían causado
dificultades en las primeras etapas de justificación de la investigación sobre la psicoterapia,
aunque, por supuesto, ya había conciencia en la comunidad de la importancia de los temas
respectivos. Por lo tanto, la cuestión puede verse como un signo de mayor libertad en el
diseño del campo de investigación. Esto también podría haber estado asociado con un
aumento de los temas elegidos debido a los intereses epistemológicos personales de los
clínicos e investigadores, pero esto tiene que ser visto como una hipótesis.
La cuestión asociada de la responsabilidad también se convirtió en una consideración clave
para los psicoterapeutas y los investigadores en la década de 1970, muy probablemente con
el mayor ímpetu hacia las cuestiones asociadas con las agencias gubernamentales y las
compañías de seguros. Bajo condiciones económicas deterioradas, los pagadores de
terceros se preocuparon más por la eficacia de los tratamientos psicoterapéuticos ofrecidos
a los pacientes (Hersen et al. 1984).

3.2.3.2 Alcance de la Comunidad

Como ya se ha mencionado, esta fase fue muy importante para el alcance de la comunidad
en un sentido concreto, porque el colegiado
La comunicación fue apoyada de forma destacada por la creación de la Sociedad para la
Investigación en Psicoterapia (SPR) en 1970 y el Avance de la Terapia de Conducta
(AABT) en 1966, que respondieron en gran medida a las necesidades de la comunidad
investigadora. Los objetivos de la SPR eran (y siguen siendo hoy en día), entre otros, (a)
fomentar el desarrollo de la investigación científica sobre la psicoterapia; (b) fomentar la
comunicación, la comprensión y el uso de los resultados de la investigación; y (c) mejorar
el valor social y la eficacia de la psicoterapia.
La búsqueda por parte de la comunidad de un creciente rigor metodológico tuvo su
repercusión en la consideración de la investigación de procesos y de resultados como dos
campos separados, una especie de dicotomización, aunque ya ha habido voces críticas
contra esta separación artificial (Orlinsky y Russel 1994).

3.2.3.3 Investigación de resultados en la fase III

Una vez demostrado que la psicoterapia funciona, la siguiente idea fue averiguar si algunos
enfoques terapéuticos son potencialmente más eficaces que otros. Además, la proliferación
de diferentes modelos terapéuticos que tuvo lugar en la tercera fase impulsó la realización
cada vez mayor de estudios comparativos de resultados. En particular, surgió la ambición
de diseñar ensayos aleatorios controlados (ECA). En general, la investigación de resultados
se caracterizaba entonces por mantener el ideal de las condiciones controladas y por un
creciente interés en el uso y la investigación de los tratamientos manualizados.
A partir de la década de 1970, la investigación en psicoterapia adoptó el diseño ECA de la
investigación farmacológica como el nuevo ideal de la investigación en psicoterapia
(Desmet 2013). Las principales características diferenciadoras de los ECA (también
denominados estudios de eficacia) en comparación con los diseños cuasi-experimentales
son la asignación aleatoria de los participantes a los grupos experimental y de control y la
realización de los ensayos en condiciones extremadamente controladas. La crítica desde el
punto de vista actual se centra en los problemas éticos, así como en la enorme brecha entre
la investigación y la práctica que provocan los ECA. En su lugar, se promueven como
alternativa los estudios de eficacia naturalistas en forma de diseño cuasi-experimental.

3.2.3.3.1 El Programa de Investigación Colaborativa sobre el Tratamiento de la

Depresión
El lanzamiento del Programa de Investigación Colaborativa sobre el Tratamiento de la
Depresión (TDCRP) (por ejemplo, Elkin 1994; Elkin et al. 1989), coordinado por Irene
Elkin, representa un avance metodológico muy significativo en la investigación de
resultados en psicoterapia. La singularidad del estudio para la investigación en psicoterapia
se realizó mediante un diseño de ensayo comparativo colaborativo, multisitio y controlado,
que investigó una muestra de gran tamaño. Los efectos de dos tratamientos
psicoterapéuticos manualizados para la depresión, a saber, la terapia cognitiva (Beck et al.
1979) y la psicoterapia interpersonal (Klerman et al. 1984), se investigaron con precisión en
un entorno ambulatorio y se compararon con los efectos psicofarmacológicos. Además de
la investigación comparativa, el TDCRP pretendía hacer avanzar los métodos de
investigación en psicoterapia de forma general, determinando la viabilidad del diseño de
ensayo clínico multisitio (colaborativo) para el campo de la psicoterapia. Este diseño ya se
había utilizado ampliamente en la investigación psicofarmacológica. Elkin trató de
equilibrar los rigores de los métodos de investigación y la preservación de las complejas
cualidades humanas de la psicoterapia creando la oportunidad de investigar muchas
cuestiones teóricas y relevantes para la práctica sobre los mecanismos de cambio que se
investigarían a través de los datos del TDCRP recopilados y archivados con precisión más
allá de las cuestiones de eficacia, lo que constituye una característica destacada y admirable
de sus logros (Moras y Shea 2010).

3.2.3.3.2 Estrategias de metanálisis

Otro hito importante en el campo de la investigación de resultados fue el desarrollo de
estrategias meta-analíticas. Estos nuevos métodos estadísticos permitieron la agregación de
los resultados de investigaciones individuales, con el objetivo de probar los efectos de la
psicoterapia en campos de investigación así resumidos. Los medios anteriores para evaluar
los efectos de la psicoterapia habían sido el cálculo de puntuaciones de caja. Esto significa
simplemente contar los resultados a favor y en contra de los efectos (positivos) de la
psicoterapia. En lugar de basarse en la simple suma de resultados, los meta-análisis
calculan el tamaño de los efectos.
Se combinan en una fórmula destinada a aumentar la probabilidad de que diferentes
evaluadores lleguen a la misma conclusión. El primer análisis de 475 estudios (Smith et al.
1980) demostró la superioridad de la psicoterapia frente a la ausencia de tratamiento y a las
condiciones de control del tratamiento con tamaños del efecto de hasta 0,85. Aunque en un
reanálisis posterior el tamaño del efecto en el mismo conjunto de datos tuvo que ser
relativizado a .60 (Shadish et al. 1997), los resultados mostraron que la psicoterapia sin
duda funciona. Este estudio meta-analítico y muchas otras revisiones llegaron a la misma
conclusión que entonces sacaron Luborsky et al. (1975), sugiriendo la paradoja de la
equivalencia (Dodo Bird Verdict, 3.3.1) que afirma que todas las psicoterapias,
independientemente de sus componentes específicos, producen resultados equivalentes
(Lambert y Ogles 2004).
Las florecientes actividades de las fases anteriores (especialmente la fase II) se vieron
reforzadas en su función de réplica a Eysenck por su resumen mediante procedimientos
estadísticos. Este nuevo período de investigación de resultados proporcionó a la comunidad
nuevos intereses de investigación, por ejemplo, en los efectos de los componentes de
tratamientos específicos 2 y en las comparaciones de tratamientos alternativos para
trastornos específicos. Sin embargo, las estrategias meta-analíticas han sido criticadas por
las autoridades del campo (Garfield 1981; Wilson y Rachman 1983), en particular con
respecto a los posibles sesgos y la arbitrariedad del método, los problemas de significación
clínica frente a la estadística (véase también la sección 3.2.4.3) y las deficiencias en la
selección de los estudios.

2 Este interés implica principalmente una adhesión a un modelo médico de psicoterapia,

que debe diferenciarse de un modelo contextual (Wampold 2010) (véase la sección 2.1.1),
que presupone que una subdivisión "quirúrgica" de un enfoque de tratamiento en sus
elementos individuales no es posible debido a la interacción y transacción de las variables
involucradas.

3.2.3.3.3 Medidas de resultado y enfoques experimentales de caso único

Se hicieron muchos intentos para enriquecer y profesionalizar el campo de las medidas de
resultados. Waskow y Parloff (1975) organizaron un panel sobre medidas de resultados
para el NIMH y publicaron una amplia colección de medidas de resultados, compuesta por
variables valoradas por pacientes, terapeutas y personas significativas, así como por
variables de evaluadores clínicos independientes. Además de las medidas en sí, intentaron
aumentar la precisión del proceso de elección de las medidas de resultado clínicamente
apropiadas.
Los enfoques experimentales de caso único se llevaron a cabo en el campo de la terapia
conductual de una manera más refinada que antes (véase la sección 3.2.2.4),
proporcionando un mejor control de los factores de confusión en los estudios comparativos
y permitiendo un análisis de las vicisitudes del tratamiento mediante el uso de medidas
repetidas durante la línea de base y el tratamiento (Hersen y Barlow 1976). Al mismo
tiempo, se desarrolló un altercado crítico con los problemas metodológicos e
interpretativos, centrándose en problemas como las decisiones sobre cuándo alterar las
condiciones en los experimentos, la definición de los criterios de evaluación para los
tratamientos y la importancia clínica de los efectos (Kazdin 1978).

3.2.3.4 Investigación de procesos y resultados en la fase III

3.2.3.4.1 La alianza de trabajo
Aunque el reconocimiento inicial de la investigación de procesos centrada en la
complejidad de los fenómenos en la psicoterapia ya comenzó a mediados de los años 60,
este enfoque empezó a florecer realmente en la tercera fase de la investigación en
psicoterapia. A mediados de la década de 1970, Bordin (1979) ofreció una reformulación
de la relación terapéutica, y surgió el término "alianza de trabajo" (véase el capítulo 16),
que no se modificaría hasta hoy. La alianza de trabajo se conceptualizó como un constructo
con componentes distinguibles; las actividades de investigación se centraron intensamente
en este concepto, incluyendo la construcción y aplicación de nuevos instrumentos en la
investigación del proceso.
El período de preparación para el surgimiento de los estudios de proceso-resultado como
campo específico en la investigación psicoterapéutica ya había comenzado en la década de
1950 (véase el apartado 3.2.2.6). El florecimiento de la investigación proceso-resultado en
esta fase dependía del desarrollo previo de la investigación sistemática de resultados y de la
investigación objetiva de procesos. Muchos investigadores afirmaron que sólo las
actividades de investigación que conectan las variables de proceso con las de resultado
pueden responder realmente a la pregunta sobre el valor de la psicoterapia. Las variables de
proceso que demostraron estar bastante vinculadas al éxito terapéutico fueron, por ejemplo,
la alianza de trabajo (o la cohesión del grupo en las sesiones de grupo), la apertura del
paciente frente a la actitud defensiva, la expresividad del paciente o la afirmación recíproca
(Orlinsky et al. 2004).

3.2.3.4.2 La influencia de Kiesler: Un gran avance metodológico

Kiesler asumió que el desarrollo y el mantenimiento de los patrones de comportamiento y
experiencia de los individuos están influenciados principalmente por las relaciones
interpersonales a través de los estilos de interacción. Su libro The Process of
Psychotherapy: Empirical Foundations and Systems of Analysis (1973) comunicó de forma
más general avances metodológicos significativos y el perfeccionamiento de las mediciones
en el campo de la investigación de procesos sin circunscribirse exclusivamente a las
cuestiones de alianza. Puede considerarse como el equivalente a la colección de medidas de
resultados de Waskow y Parloff (1975) (mencionada en el apartado 3.2.3.3) para el campo
de la investigación de procesos.
Kiesler (1973, 1982a) creó una nueva base conceptual y metodológica para el análisis de la
relación terapéutica al desarrollar un sistema observacional basado en su (hoy más que
conocido) modelo de circunplejo. Su trabajo sobre este tema puede considerarse como un
hito constitutivo para la investigación de procesos, en la forma de ofrecer un modelo
teórico completo y preciso, un circunplejo que proporciona una taxonomía de círculos
interpersonales (Kiesler 1982), así como importantes avances metodológicos, a saber, el
desarrollo del Impact Message Inven- tory (IMI) y la Checklist of Interpersonal Trans-
actions (CLOIT). El IMI mide los impactos correspondientes a las categorías del círculo
interpersonal y se ha utilizado ampliamente en la investigación de los elementos
interpersonales de la depresión, los trastornos de la personalidad y otras psicopatologías
(Kiesler 2001b), mientras que los estudios que utilizan el CLOIT se centran más bien en las
transacciones interpersonales en la terapia, como la metacomunicación, el emparejamiento
paciente-terapeuta, la contratransferencia y la alianza terapéutica (Kiesler 2001a).
Varios años antes, Kiesler (1966) había escrito su famoso artículo "Algunos mitos sobre la
investigación psicoterapéutica y la búsqueda de un para- digma". Esta publicación resumía
las réplicas a Eysenck y diseñaba el tipo de investigación que se necesitaba para refutar las
provocaciones de Eysenck. Al delinear (entre otros) el "mito de la uniformidad del
paciente" y el "mito de la uniformidad del terapeuta", razonó que la pregunta "¿Funciona la
psicoterapia?" debía convertirse en "¿Qué funciona para quién?". Basándose en la idea de
que un paradigma común mínimo pero general en la investigación de la psicoterapia
debería tener en cuenta las insuficiencias teóricas actuales y el aprendizaje empírico,
sugirió que las submuestras de los grupos de investigación deberían agruparse en función
de las variables del paciente y del terapeuta (por ejemplo, la experiencia, las actitudes y las
variables de personalidad). En contra de los mitos de la uniformidad mencionados
anteriormente, se refirió a la idea de que los pacientes comparados entre sí, así como los
terapeutas comparados entre sí, son más diferentes que parecidos:
"Por lo tanto, mi punto final sería que antes de que podamos evaluar válidamente el
resultado o el problema de la evaluación de la terapia, es vitalmente necesario que
intentemos aislar las dimensiones del terapeuta que reflejarán con precisión la
heterogeneidad del desempeño del terapeuta". (Kiesler 1966, p. 113)
Muchos años después, el Clinician's Research Digest identificó esta publicación como uno
de los 12 artículos más significativos de la psicología clínica (Wagner y Safran 2010).
Otra aportación fundamental de Kiesler fue la refutación del mito de la remisión
espontánea, planteando una contrarréplica directa a las afirmaciones de Eysenck (véase el
apartado 3.2.1.3). Con gran detalle, Kiesler esboza que la tasa base de dos tercios de
remisión espontánea en pacientes, afirmada por Eysenck basándose en los estudios de
Landis (1938) y Denker (1947), y que al mismo tiempo es el núcleo de su línea de
argumentación, es cuestionable e inválida por lo siguiente
razones: (1) Los estudios incluían grupos de diagnóstico problemáticos, (2) el proceso de
remisión no se explicaba en absoluto, y (3) no hay ningún apoyo de la teoría del
aprendizaje que pueda explicar una tasa de remisión espontánea tan notablemente alta que
implica un cambio profundo de actitudes y sistemas de hábitos sin ninguna intervención
(Kiesler 1966).
Un ejemplo de la vigencia del impacto del modelo de Kiesler en la investigación y la
práctica clínica es el sistema de psicoterapia de análisis cognitivo-conductual (CBASP),
desarrollado por James McCullough para los pacientes que sufren de depresión crónica
(McCullough 2005), que se basa en el fundamento teórico de la visión, la observación y la
influencia de la relación terapéutica en el sentido de Kiesler.
Como una digresión anecdótica, vale la pena mencionar que Kiesler tuvo experiencias
bastante dolorosas en su papel como miembro principal del equipo del innovador proyecto
de investigación de procesos de Rogers sobre la eficacia de la terapia centrada en el cliente
para la esquizofrenia. Experimentó escenarios emocionalmente escalofriantes como
consecuencia de una comunicación no transparente cuando se produjo un problema
importante con la base de datos que puso en grave peligro la continuidad del proyecto. Sin
duda, estas experiencias fomentaron su interés por el impacto de la comunicación
incongruente en los problemas interpersonales (Wagner y Safran 2010).

3.2.3.5 Principales avances y logros

El perfeccionamiento de las preguntas de investigación y el desarrollo de los métodos en el
sentido de una formulación más concisa y detallada de las cuestiones puede considerarse
uno de los principales logros de la fase III. El desarrollo de estrategias de meta-análisis
permitió resumir una gran cantidad de información entre los estudios de resultados dentro
de campos de investigación específicos. De este modo, contribuyó a la estabilidad de las
pruebas de los efectos de la psicoterapia. Al liberarse de la reducción a la justificación, el
investigador utilizó los nuevos grados de libertad ganados para desafiar los enfoques
dominantes, especialmente en el campo de la investigación de procesos y resultados, y
finalmente para plantear preguntas más creativas y llevar a cabo los desarrollos posteriores
de los métodos.

3.2.4 Fase IV (desde 1984 hasta ahora): Descubrimiento y microdinámica

3.2.4.1 De la verificación al descubrimiento informado por el constructivismo-
interpretación
El movimiento de la cuarta fase hasta la actualidad puede describirse principalmente como
un cambio de la verificación al contexto del descubrimiento que, entre otros aspectos,
queda ilustrado por el creciente uso de la investigación cualitativa. Las formas de las
relaciones proceso-resultado en el sentido de los modelos lineales y no lineales de cambio
representan un retorno de los principales intereses a los fenómenos y la exploración. La
investigación cualitativa puede enmarcarse generalmente en el paradigma constructivista-
interpretativo, que se desarrolló como consecuencia de las críticas al para- digma
(post)positivista dominante. Sus principales raíces son, entre otras, la hermenéutica
filosófica, según la cual el significado siempre surge de un proceso de comprensión
individual y es, por tanto, inter- pretativo, y la fenomenología, según la cual la
investigación de las experiencias subjetivas se considera posible sólo en la medida en que
seamos capaces de asumir la perspectiva en primera persona de los sujetos investigados
(véase Gelo 2012; véase también Rennie 2012; véase también el capítulo 4).
Las variables del cliente, las variables del terapeuta, la selección y colocación del
tratamiento sistémico, así como la reducción del abismo entre la investigación y el trabajo
clínico son algunos de los temas que comenzaron a recibir más atención en esta fase. Este
desarrollo es destacado por Orlinsky y Russel (1994), al resumir la esencia del
reconocimiento de varios autores en Reassessing Psychotherapy Research (1994) de que "la
simplicidad parece haber tenido su día" (p. 204). El papel de las variables de contexto se
considera absolutamente crucial, y se destaca la ambigüedad de la comunicación entre el
terapeuta y el paciente. Se ha enfocado y discutido la necesidad de superar una visión
excesivamente simplificadora de los métodos necesarios para investigarlos empíricamente
(Elliott y Anderson 1994).
La principal preocupación en las tres fases anteriores había sido la tarea de demostrar que
las intervenciones psicoterapéuticas logran efectos positivos significativos en comparación
con las condiciones de control. Una vez conseguido esto, una segunda pregunta exigente
cobró cada vez más peso: ¿Cómo se consiguen los efectos positivos significativos de la
psicoterapia? Esta pregunta estaba directamente relacionada con las cuestiones relativas a
las actividades de proceso y de resultado, ya que la comunidad se había dado cuenta
únicamente de que la conexión de las variables de proceso y de resultado permitiría a los
investigadores responder a esta pregunta (véase la sección 3.2.3.4). Por supuesto, la
pregunta principal de cómo se consiguen los efectos implica un montón de subpreguntas,
que sin duda seguirán tratándose durante las próximas décadas. Además, surgieron debates
críticos sobre las diferentes filosofías de la ciencia y los métodos asociados, así como sobre
cuestiones de importancia clínica y modelos de crecimiento. Por lo tanto, esta fase también
se caracteriza por la controversia y la crítica fundamental.

3.2.4.2 El cambio de paradigmas

En la cuarta fase se pudo observar un cambio relevante de los paradigmas que se
consideraban legítimamente aplicados en la investigación en psicoterapia. El importante
auge de la investigación cualitativa en psicoterapia se confirmó con la publicación de los
números especiales o secciones sobre el tema en el Journal of Counseling Psychology (Hill
1994) y Psychotherapy Research (Elliot 1999). La investigación cualitativa en general tiene
como objetivo una comprensión profunda de la conducta humana, que se plantea
especialmente la pregunta de por qué las personas se comportan de una manera
determinada. Esto significa que, en lugar de la verificación y la generalización, el objetivo
principal es el descubrimiento. Esto implica (a) una visión crítica de los diseños de
investigación cuantitativos tradicionales y (b) el avance de nuevos paradigmas de
investigación. A pesar de la relevancia permanente pero lentamente creciente de los
paradigmas cualitativos en la investigación psicoterapéutica, todavía se observa un
desequilibrio a favor de los enfoques cuantitativos. Pero una corriente importante y de
continuo desarrollo apunta al pluralismo metodológico en el sentido de enfoques
complementarios que en coexistencia deberían hacer más posible atender el grado de
complejidad de los fenómenos que se abordan Lambert (2013).

3.2.4.3 Investigación de resultados en la Fase IV

3.2.4.3.1 Escepticismo ante los ECA
Los investigadores se enfrentaron al problema de que algunos tratamientos con pruebas de
eficacia obtenidas en condiciones controladas no demostraron su eficacia en diseños
naturalistas (Weisz et al. 1993). Hallazgos como éstos alimentaron el escepticismo hacia los
ECA, y la investigación de resultados tuvo que ser especificada en el sentido de que los
escenarios naturalistas de la investigación tuvieron que ser aumentados. Esto significa un
giro de las cuestiones de eficacia a la efectividad. La eficacia se refiere a los diseños de
investigación en condiciones sistemáticamente controladas, prestando la mayor atención a
la validez interna. Los estudios de eficacia, en cambio, investigan el impacto de los
tratamientos en condiciones "naturales" en el sentido de entornos clínicos, siendo la validez
externa y la generalización el marcador de calidad más importante (Lambert y Ogles 2004).

3.2.4.3.2 Importancia estadística frente a importancia clínica

Un tema muy relacionado es el debate sobre la significación estadística frente a la clínica.
Como ejemplo, Nietzel et al. (1987) retomaron en su estudio meta-analítico sobre el
tratamiento de la depresión unipolar que "la erudición crítica, la perspicacia clínica y el
debate reflexivo" (p. 160) deberían utilizarse para definir los criterios de significación
clínica en el respectivo contexto de investigación. Esta sugerencia se aparta claramente de
las formas clásicas de tratar las puntuaciones de los resultados en un sentido
exclusivamente estadístico y de las diferencias calculadas en consecuencia. En este
contexto, también se está debatiendo el establecimiento de un vínculo más estrecho entre la
investigación de resultados y la epidemiológica (Russell y Orlinsky 1996). Los dos
enfoques más destacados para medir la significación clínica son la investigación (1) si los
clientes muestran cambios significativos estadísticamente fiables después del tratamiento
(Jacobsen et al. 1999) y (2) si los clientes pueden distinguirse empíricamente de las
personas de control "normales" después del tratamiento (Kendall et al. 1999).
Otro enfoque establece el cálculo del índice de cambio fiable (RCI; Jacobsen et al. 1984;
Jacobsen y Truax 1991). El ICR se calcula como una puntuación de diferencia
(postratamiento menos pretratamiento) dividida por el error estándar de medición, basado
en la fiabilidad de la medida. El parámetro ha sido ampliamente utilizado y puede ser una
valiosa evaluación de la significación clínica cuando se utiliza junto con medidas fiables y
puntuaciones de corte adecuadas (Kendall et al. 2004). Los estudios primarios, así como los
meta-análisis, revelan que muchos clientes logran cambios clínicamente significativos,
según los dos enfoques. Por ejemplo, un resumen de 28 ensayos clínicos realizado por
Hansen et al. (2002) arrojó un 58% de clientes con cambios clínicamente significativos en
las variables de resultado (Lambert y Ogles 2004).
3.2.4.4 Investigación de procesos y resultados en la Fase IV
3.2.4.4.1 Procesos psicológicos en lugar de diagnósticos
El papel principal de la asignación a categorías diagnósticas en los diseños de investigación
comenzó a ser criticado durante la fase IV. La simple clasificación de los individuos en el
sentido de los trastornos mentales, incluyendo el etiquetado de los mismos con
diagnósticos, establece una simplificación excesiva de las conceptualizaciones de los casos
y omite variables predictivas relevantes y su compleja interacción, al estar asociadas con el
proceso y el resultado psicoterapéutico (Clarkin y Levy 2004). El alcance del problema de
clasificar simplemente a los clientes debido a los sistemas estándar de clasificación de
diagnósticos se hace aún más evidente, al enfrentarse al hecho de que las definiciones de
los diagnósticos sufren cambios debido a las revisiones periódicas de los sistemas de
clasificación (OMS 1992; APA 2000). Por lo tanto, el enfoque en los procesos psicológicos
que subyacen al cumplimiento de los criterios de diagnóstico fue y es considerado cada vez
más como un hallazgo más significativo (Persons 1986). En consecuencia, se considera que
las variables psicológicas, como las funciones cognitivas, la regulación emocional, la
estructura de la personalidad y la historia de apego, interactúan de forma relevante con el
tratamiento, más que los diagnósticos nosológicos en el sentido de la CIE o el DSM.

3.2.4.4.2 Métodos analíticos cuantitativos elaborados

Los enfoques de los procesos cuantitativos se han concentrado cada vez más en las
características dentro y a través de los patrones de las sesiones. Algunos ejemplos de
métodos analíticos elaborados de investigación de procesos cuantitativos aplicados a las
respectivas bases de datos son, por ejemplo, el análisis de la curva de crecimiento (por
ejemplo, Goldman y Anderson 2007; Sauer et al. 2003; Tschacher y Ramseyer 2009), los
análisis factoriales dinámicos, la técnica P (Czogalik y Russell 1995) y los análisis de series
temporales multivariantes (por ejemplo, Feiler et al. 2005; Pole et al. 2002). Estas técnicas
tienen en común la consideración de la evolución de las variables a lo largo del tiempo. El
florecimiento de estos enfoques finalmente centró la perspectiva longitudinal refinada que
debe ser tomada si queremos entender profundamente la psicoterapia como un proceso que
tiene como objetivo cambiar las emociones, las cogniciones y el comportamiento en el
tiempo (Salvatore y Tschacher 2012). Este tipo de enfoques cuantitativos del proceso
ayudan a superar el problema de que los datos transversales sobre el proceso de la
psicoterapia no tienen en cuenta su dimensión temporal (Tschacher y Ramseyer 2009).

3.2.4.4.3 El diseño cualitativo de factores de ayuda

La intensificación de la investigación cualitativa también influyó en el tipo de investigación
proceso-resultado que se realiza. El diseño cualitativo del factor de ayuda se desarrolló
como un enfoque cada vez más popular (Elliott 2010) que comprende dos métodos
alternativos principales: (1) la aplicación de una entrevista de cambio cualitativo,
preguntando a los pacientes al final de la terapia, o a mitad de camino, preguntas abiertas
que se centran en lo que los clientes experimentaron como útil, importante o dificultoso
durante el proceso, incluyendo los efectos retardados que no fueron inmediatamente
evidentes, así como a lo que atribuyen los cambios que han hecho durante el proceso
psicoterapéutico (Elliott et al. 2001); y (2) la aplicación del formulario de aspectos útiles de
la terapia (HAT, Llewelyn 1988), un cuestionario posterior a la sesión que pide a los
clientes que describan el aspecto más útil o importante de
la sesión que acaban de completar. Al centrarse en los efectos inmediatos de los procesos
de cambio importantes, el HAT permite una visión considerable de la textura del cambio
terapéutico real (Elliott 2010).

3.2.4.4.4 El enfoque analítico de tareas

Un impulso importante que desafió las tradiciones de la corriente principal fue la aparición
del enfoque analítico de tareas (Rice y Greenberg 1984). Rice y Greenberg (1984)
criticaron el enfoque de la corriente principal de investigación de grupos de participantes,
que presuponía que reaccionaban de forma homogénea a un tratamiento específico debido a
su similitud en determinadas variables. Destacando la complejidad de la experiencia y el
comportamiento humanos, así como la riqueza del proceso terapéutico, afirmaron que este
enfoque no es apropiado para obtener respuestas significativas en la investigación de la
psicoterapia. En su lugar, argumentaron que los eventos de cambio dentro de las sesiones
tienen que ser enfocados y que los marcadores observables del comportamiento de los
clientes y terapeutas deben ser identificados para investigar el proceso de cambio
(Greenberg 1986). Posteriormente, deben investigarse grupos de eventos que indiquen que
un cliente está experimentando un estado o un evento significativo en un punto específico
del tiempo, en lugar de grupos de personas (Goldman et al. 2010). A través de este trabajo,
Rice y Greenberg influyeron significativamente en un cambio de paradigma en la
investigación del proceso-resultado, asumiendo que los grupos de eventos de cambio
particulares conducen a un resultado positivo.

3.2.4.5 Rentabilidad y presión sociopolítica

La mayor preocupación por los análisis de coste-efectividad y coste-beneficio refleja la
creciente presión sociopolítica sobre las actividades de investigación psicoterapéutica. Los
resultados de la terapia deben considerarse relativos, y las diferentes perspectivas y criterios
de evaluación del éxito causan problemas en la investigación de los resultados
psicoterapéuticos. Además, se subraya que sólo los profesionales deberían poder valorar el
éxito terapéutico. También hay una deficiencia en la toma de resultados a largo plazo, así
como en la investigación de los efectos negativos (por ejemplo, Caspar 2009), por lo que,
especialmente en este campo, hay numerosas y concretas tareas futuras para la comunidad.
Los análisis de coste-beneficio tienen que considerar diferentes aspectos de los costes (por
ejemplo, costes directos, indirectos e intangibles), en caso de que la efectividad económica
-y por lo tanto también su significado social- sea determinada (por ejemplo, Lamprecht
2006). Los diseños futuros en la investigación de la psicoterapia tienen que hacer frente a
estas presiones sociopolíticas y ofrecer respuestas empíricas a las preguntas respectivas.
3.2.4.6 Principales avances y logros
La cuarta fase se caracteriza especialmente por una intensa profundización en la
investigación de procesos y resultados y por la aparición de enfoques cualitativos y de
métodos mixtos que elevaron la investigación psicoterapéutica no sólo en justificación sino
también en descubrimiento. El proceso psicoterapéutico: A Research Handbook de
Greenberg y Pinsof (1986) destaca la importancia de este campo de interés. La
investigación y las comparaciones de casos exitosos y no exitosos (por ejemplo, Detert et
al. 2006; Hersoug 2010), también con respecto a los factores del cliente y del terapeuta, así
como su interacción (por ejemplo, Macdonald et al. 2007; Schindler et al. 1989; Wiseman y
Rice 1989), se utilizan para describir y analizar el proceso psicoterapéutico, revelando que
la investigación del proceso está cada vez más conectada a las variables externas,
independientemente de si se trata de enfoques cualitativos, cuantitativos o de métodos
mixtos. La profundización de la investigación del proceso y del proceso-resultado se llevó a
cabo centrándose cada vez más en la dinámica a nivel micro (por ejemplo, a nivel de la
sesión). Ejemplos de factores de interacción entre el cliente y el terapeuta, que permiten
diferenciar entre casos exitosos y no exitosos, son el compromiso terapéutico mutuo, la
negociación terapéutica, la reminiscencia no dirigida del cliente y el trabajo sostenido del
terapeuta (Czogalik y Russell 1995). En conjunto, la influencia más sólida sobre el
resultado terapéutico, a través de estudios individuales y meta-análisis, se encontró para la
alianza de trabajo, especialmente desde la perspectiva de los clientes (Orlinsky et al. 2004).
El concepto de pronóstico adaptativo implica la idea de que las características del proceso
permiten una mayor
pronóstico preciso que los factores estables comparables que se miden al inicio de la
terapia. Entre otros, los impulsos muy prometedores podrían provenir del campo del
seguimiento de los resultados de los pacientes, como por ejemplo mediante la
consideración de las curvas de recuperación (Lambert et al. 2001) y la optimización del
tratamiento asociado, la mejora de los efectos del tratamiento y la evitación de los efectos
negativos.
En consonancia con el desarrollo de los medios técnicos, incluido el enorme y rápido
aumento de la importancia de Internet en la vida cotidiana, los estudios también investigan
la relación proceso-resultado en la psicoterapia en línea (enfoques individuales y de grupo)
y, por ejemplo, el seguimiento por correo electrónico del tratamiento psicoterapéutico en el
hospital (Haug et al. 2008a, b).

3.3 El nacimiento y desarrollo de los factores comunes

Tras la introducción de los factores comunes en los aspectos más generales anteriores, la
siguiente parte del capítulo ofrece una visión más detallada de las contribuciones al
desarrollo del concepto por parte de personas significativas, así como de la configuración
del constructo durante décadas de investigación (véanse los capítulos 11 y 15 para una
discusión).
3.3.1 El origen: Saul Rosenzweig
Fue Saul Rosenzweig (1907-2004), psicólogo y terapeuta estadounidense, quien dio a luz la
idea de los factores comunes (pan-teóricos) en la psicoterapia, asignándoles más
importancia que a los elementos terapéuticos específicos de la escuela (Rosenzweig 1936).
Rosenzweig sugirió factores como la catarsis, el "efecto indefinible" de la personalidad de
un buen terapeuta, la "consistencia formal" de la doctrina terapéutica como base para la
reintegración psicológica de los clientes como signo para su recuperación, así como la
formulación alterativa de los eventos psicológicos y el concepto de interdependencia de la
organización de la personalidad. Su hipótesis era que los aspectos nombrados eran factores
terapéuticos potentes e implícitos en la psicoterapia, que por aquel entonces no se habían
formulado explícitamente como factores curativos. Además, argumentó que el éxito
coexistente de diferentes enfoques de tratamiento (en cuanto a teoría y técnicas) significa
que el respectivo "resultado terapéutico no es una guía fiable de la validez de la teoría" (p.
412). Dada la interdependencia de los componentes de la personalidad, el punto concreto
(teórico y técnico) desde el que se aborde el cambio no debería ser decisivo para el efecto
terapéutico (Rosenzweig 1936). El trasfondo del trabajo de Rosenzweig fue una
investigación histórica sobre los precursores (también religiosos y sobrenaturales) de la
psicoterapia, lo que le llevó a descubrir que se parecen en cuanto a las ideas de curación
(entrevista con Saul Rosenzweig en octubre de 2000, Duncan 2010). Su creatividad e
interés por la literatura le llevaron a la ahora famosa introducción de la metáfora de la
carrera anunciada por el pájaro dodo en Las aventuras de Alicia en el país de las maravillas
de Lewis Carroll (1865). Mediante el uso de esta metáfora, pretendía describir el estado de
la investigación de resultados en psicoterapia. La carrera terminó con la decisión de que
"todos han ganado, y todos deben tener premio", lo que desde el punto de vista de
Rosenzweig afirmaba una perfecta ilustración de la equivalencia de eficacia de los
diferentes tratamientos psicoterapéuticos.
Unos años más tarde, Heine (1953) se refirió a Rosenzweig y estuvo de acuerdo con la idea
de que los enfoques teóricos y las intervenciones específicas podrían ser menos importantes
que, por ejemplo, el terapeuta. Además, argumentó que debería desarrollarse una única
psicoterapia (una idea temprana de la integración de la psicoterapia), en lugar de mantener
y seguir desarrollando varias escuelas terapéuticas.

3.3.2 El modelo médico frente al modelo contextual

En el contexto de la comprensión y la explicación de la naturaleza de la psicoterapia se
habla de dos metamodelos que compiten entre sí (Wampold 2001). La idea de que los
tratamientos pueden lograr diferentes efectos puntuales se basa principalmente en la idea de
un modelo médico de psicoterapia (por ejemplo, Macklin 1973). Este modelo supone que
existe un trastorno o problema que puede explicarse psicológicamente y relacionarse con un
mecanismo específico de cambio que corresponde a una explicación teórica del problema.
Por lo tanto, desde esta perspectiva, se deben utilizar intervenciones terapéuticas
particulares que se consideran la causa del resultado positivo posterior de la psicoterapia. El
modelo se denomina "médico", por su correspondencia con la forma de describir, explicar y
tratar las enfermedades en medicina, con la característica central de que una determinada
enfermedad puede curarse mediante una sustancia o "ingrediente" concreto. En el contexto
de la psicoterapia, esta idea de los efectos particulares de los tratamientos se denomina
especificidad (Wampold 2010). Por el contrario, el modelo contextual es el "derivado de la
visión de los factores comunes" (Wampold 2001, p. 20). Fue propuesto originalmente por
Jerome Frank (Frank y Frank 1991) y hace hincapié en los factores contextuales de la
psicoterapia, como la relación con una persona que ayuda, el entorno de curación y el
esquema conceptual o la justificación que se proporciona como las influencias causales en
el cambio clínico. Estas pueden considerarse como características comunes a todas las
psicoterapias que, siguiendo el modelo contextual, pueden atribuirse a la mayoría de los
beneficios de la psicoterapia. Siguiendo el modelo de Frank, se necesitan técnicas e
ingredientes específicos para crear un entorno de tratamiento que sea fiable y concluyente
para el cliente, además de evocar la esperanza, y al mismo tiempo un marco de acción del
que el terapeuta esté convencido (Frank y Frank 1991).

3.3.3 El primer modelo de factor común y un vacío de referencias

La idea contextual del cambio terapéutico fue la base de la primera conceptualización de un
modelo de factor común por parte de Rosenzweig (1936). En consecuencia, se formularon
varios modelos de factores comunes, siendo uno de ellos el modelo con- textual de Frank
(Frank 1961; Marmor 1962; Garfield 1995). Jerome Frank (1961) fue el primero en
publicar un libro completo sobre los factores comunes en las diferentes formas de curación
mental, incluyendo los enfoques de tratamiento psicoterapéutico. También fue una persona
clave en el Proyecto de Investigación de Psicoterapia de Johns Hopkins. Basándose en la
conclusión de un estudio comparativo anterior de enfoques psicoterapéuticos, investigó los
factores comunes de curación de la psicoterapia (Frank 1992).
En general, añadió la idea de los efectos potenciales de la expectativa y del placebo a la
conceptualización existente de la eficacia de la psicoterapia. Describió una búsqueda de
similitudes entre los diferentes enfoques de curación e identificó cuatro características que
forman parte integral de todas las terapias eficaces: (a) una relación de confianza
emocional, (b) un entorno de curación, (c) un razonamiento que proporciona una
explicación y un procedimiento de curación, y (d) rituales con la participación activa del
cliente y el terapeuta (Frank 1973).
Desgraciadamente, el desarrollo de modelos posteriores a las consideraciones y
conceptualizaciones de Rosenzweig conllevó un vacío de referencias a Rosenzweig durante
las décadas siguientes, lo que condujo a una concepción errónea de la autoría del primer
modelo de factor común, así como de la metáfora del pájaro dodo. Pero ambos, el primer
modelo y la metáfora, deben acentuarse claramente como creación de Rosenzweig en 1936
(Luborsky et al. 1975; Duncan 2010). Al ser preguntado por su reacción ante este vacío de
referencia, el propio Rosenzweig reaccionó de forma muy sosegada:
Mi pasión es mi trabajo actual. La alegría es el momento del descubrimiento [. . .] Y tal
vez, en algún momento, alguien se dé cuenta de ello; si me referencian bien, si no, así son
las cosas. Dudo que me dé cuenta cuando todo esté dicho y hecho". (citado de la
transcripción de la entrevista, Duncan 2010, p. 20)
Y, en efecto, muchos "alguien" lo recogieron. La similitud central de todos los modelos de
factores comunes es la importancia del trabajo colaborativo del cliente y el terapeuta en
detrimento de ingredientes o intervenciones específicas en la psicoterapia.

3.3.4 El primer panel sobre factores comunes: Adecuación de las interpretaciones

frente a la corrección
En 1940, Goodwin Watson organizó un panel muy temprano sobre, entre otras, las ideas de
los factores comunes, como parte de una conferencia de la American Orthopsychiatric
Society (Goldfried y Newman 1992). Se publicó The evolving Areas of Agreement in
Psychotherapy (Watson 1940), siendo una de las principales conclusiones la importancia de
la idoneidad de las interpretaciones psicológicas (más que la corrección) para un cliente
específico.
Carl Rogers presentó sus ideas sobre el trabajo con niños, mientras que Rosenzweig expuso
su concepto de factores implícitos. Aunque no está claro hasta qué punto Rogers se vio
influido por las ideas de Rosenzweig sobre las cualidades de un buen terapeuta, sin duda
Rogers siguió haciendo referencia a Rosenzweig y también lo invitó a hablar a sus colegas
en Chicago en 1945 (Duncan 2010). Aunque Carl Rogers ni siquiera se menciona como
participante del panel en 1940 en el material histórico (transcripción de la entrevista de
2000, Duncan 2010), se refirió a él en su libro Counseling and Psychotherapy
(Asesoramiento y psicoterapia), publicado en 1942, y siguió destacando su impacto en
publicaciones posteriores.

3.3.5 Pruebas de los modelos de factores comunes

El desarrollo de la psicoterapia en muchos países ha estado muy vinculado y entrelazado
con la medicina. Desde esta perspectiva, se ha argumentado que los ingredientes
específicos del tratamiento psicológico causan cambios específicos en la psicopatología.
Siguiendo a Wampold (2010), "el estatus de superioridad del método de tratamiento, por
encima de todo lo demás, bien puede ser una consecuencia de la historia más que de la
ciencia" (p. 53).
Sobre la base del estado actual de la investigación, el cambio en la psicoterapia surge de un
conjunto básico de factores pan-teóricos que trascienden los diferentes enfoques de
tratamiento. Un análisis realizado por Wampold (2001) revela que la diferencia de los
modelos de tratamiento específicos representa sólo el 1 % de la varianza del resultado
psicoterapéutico. Este resultado revela un impacto aún menor que en la primera estimación
de Lambert del 15 % (Lambert 1992).
La interpretación actual de los factores comunes y su incrustación contextual fue redactada
acertadamente por Hubble et al. (2010): "Aceptando la premisa de que los factores
terapéuticos constituyen el motor del cambio, el seguimiento y la retroalimentación ofrecen
los medios para conseguirlos" (p. 40).
La afirmación resume los cambios que se han producido recientemente en el campo de la
investigación de los factores comunes: la orientación hacia la contextualización de los
factores comunes. Aunque no ha habido grandes cambios en el tipo de factores comunes de
interés, el contexto de los factores, así como su relación interaccional, ha sido el principal
interés de los enfoques recientes. Los estudios anteriores estimaban las contribuciones de
los factores individuales (por ejemplo, Lambert 1992). A pesar de ser conscientes de esta
ilegítima simplificación del proceso psicoterapéutico, las primeras revisiones exhaustivas
de los estudios implicaban la noción de que los factores eran invariables y
proporcionalmente fijos. Con frecuencia se utilizaron modelos de gráficos circulares para
ilustrar las proporciones estimadas (Hubble et al. 2010).
En lugar de esta idea lineal de los efectos de los factores comunes, los enfoques recientes
consideran claramente la terapia como un proceso recíproco en el que las contribuciones in-
separables, interdependientes, fluidas y dinámicas de los factores comunes a lo largo del
curso terapéutico son el principal catalizador del resultado terapéutico (Wampold 2010).
Los factores interdependientes a los que se asigna mayor significación pueden agruparse
como sigue.

3.3.5.1 Alianza de Trabajo

Una alianza positiva desde la perspectiva del cliente es uno de los predictores más potentes
del resultado terapéutico (por ejemplo, véase Horvath et al. 2011 y el capítulo 16). La
alianza se percibe de forma positiva en el contexto de la terapia si ofrece una noción
prometedora en la dirección de alcanzar los objetivos del cliente en el marco del
tratamiento. Especialmente la formación de la alianza en la fase inicial (normalmente en las
tres o cuatro primeras sesiones) de la terapia decreta un poder pre-dicativo positivo
(Horvath y Bedi 2002).

3.3.5.2 Factores del terapeuta

Existe una contradicción entre la solidez de los factores del terapeuta como predictores del
resultado del tratamiento y su desconsideración en la investigación hasta los últimos
tiempos. Los principales hallazgos apoyan la delicada idea de que algunos terapeutas tienen
más éxito que otros. El estado reciente de las pruebas muestra que los mejores terapeutas
parecen hacer un mejor uso (también de sus conocimientos) de los factores comunes para
procurar buenos resultados del tratamiento (Hubble et al. 2010). Los terapeutas exitosos
parecen hacer mayores (y más hábiles) contribuciones a la formación y el mantenimiento
de la alianza terapéutica, teniendo en cuenta las facetas dinámicas e interaccionales de su
contribución. Por lo tanto, una parte importante de la variabilidad en la eficacia de los
terapeutas puede explicarse por las diferencias en la construcción y el mantenimiento del
vínculo terapéutico (por ejemplo, Baldwin et al. 2007). Esto contiene también
implicaciones significativas para la formación o la investigación sobre la formación, porque
una parte importante podría ser la mejora de las habilidades para formar alianzas adoptando
una perspectiva dinámica.

3.3.5.3 La justificación
El fundamento de la explicación de los problemas del cliente y del tratamiento, también
llamado "mito" por Frank y Frank (1991), establece un importante factor común, en caso de
que se comunique de forma convincente. No tiene que reflejar necesariamente la "verdad
científica", sino que tiene que ser aceptada por el cliente para que tenga un impacto en la
psicoterapia, conduciendo a respuestas adaptativas (Imel y Wampold 2008). Este punto de
vista es muy similar a las primeras descripciones de Rosenzweig (1936), que subrayaba la
importancia de la consistencia formal (en comparación con la "corrección"). Desde el punto
de vista actual, sus primeras afirmaciones pueden considerarse como una bola de cristal.
Debido a su escasa eficacia diferencial, las técnicas pueden considerarse factores generales
de curación.
Esto significa que no se consideran curativos en un sentido específico, sino que, en general,
son poderosos para establecer un entorno de tratamiento coherente, aumentar la esperanza,
las expectativas de cambio y las estrategias de resolución de problemas en los clientes que
han aceptado la justificación como base del tratamiento. Se ha descubierto que los
resultados negativos del tratamiento están relacionados con la falta de enfoque y estructura
en el proceso psicoterapéutico (Lambert y Bergin 1994).

3.3.5.4 Factores del cliente

Hubble et al. (2010) subrayan que los clientes son el factor de impacto más descuidado en
la investigación sobre psicoterapia, incluyendo los recursos internos y externos. Las
fortalezas y los recursos, así como la disposición al cambio (McCarthy y Barber 2007), la
esperanza (Hubble et al. 1999; Larsen y Stege 2010), el apoyo social (Marziali 1987) y los
acontecimientos de la vida (Pilkonis et al. 1984) han sido asignados, entre otros, como
características del cliente. Por lo tanto, independientemente del enfoque terapéutico, la
terapia debe adaptarse específicamente a las necesidades y condiciones del cliente
respectivo. Esta idea está estrechamente asociada a la reivindicación de la evaluación de la
calidad, el progreso y el resultado de la psicoterapia por parte de los clientes.

3.3.6 Enfoques integradores

El desarrollo de enfoques integradores para problemas clínicos específicos puede
considerarse un paso importante, ya que está estrechamente relacionado con el movimiento
de integración de la psicoterapia (Goldfried 2010, resumen: Norcross y Goldfried 2005).
Sorprendentemente, se puede rastrear un antecedente muy temprano en la década de 1930,
cuando Thomas French fue el primer orador en una reunión de la Asociación Americana de
Psiquiatría que promovió una idea integradora de los enfoques psicoterapéuticos (French
1933). Ejemplos más recientes como la terapia analítica cognitiva (Rile 1995), la terapia
cognitiva basada en la atención plena (Segal et al. 2002), o la terapia conductual dialéctica
para el trastorno límite de la personalidad (Linehan 1993) deberían ser etiquetados como
"integradores" en lugar de eclécticos, porque combinan ciertos
estrategias y técnicas de diferentes escuelas terapéuticas bajo el techo de una nueva
conceptualización del cambio, por ejemplo, en el último caso desde una perspectiva
filosófica dialéctica. Esto debe diferenciarse de ser meramente ecléctico en el sentido de
que el tratamiento se basa en un edificio teórico completamente nuevo. A pesar de la
superioridad demostrada de los impactos de los factores comunes, en el ámbito de la
gravedad de los síntomas muy alta o de los trastornos graves de la personalidad, los límites
de los factores comunes se ponen a prueba y se cuestionan en cierta medida. Por lo tanto,
especialmente para estos objetivos, los enfoques respectivos y su perfeccionamiento, así
como su escrutinio de la eficacia, son relevantes también para el desarrollo futuro y la alta
calidad del trabajo clínico y la investigación.

3.4 Perspectivas de futuro

Sin duda, el perfeccionamiento de los métodos de investigación es un tema de la historia de
la investigación psicoterapéutica, pero también del futuro. Los métodos cuantitativos deben
mejorarse para que los investigadores puedan tener más en cuenta la contextualidad y la
dependencia temporal de los procesos de cambio. Los intensos esfuerzos actuales por
perfeccionar las metodologías cualitativas de proceso-resultado, abarcando la complejidad
de los mecanismos de cambio, se mantienen y se intensificarán sin duda. Este esfuerzo
conlleva también la consideración de criterios cualitativos de resultados. Los enfoques de
métodos mixtos tienen el potencial de unificar los puntos fuertes de los métodos
cuantitativos y cualitativos, y también deberían fomentarse en los próximos años. Un
objetivo deseable no es sólo fortalecer las tres ramas de forma paralela e independiente,
sino luchar por una interacción permanente entre los tres enfoques. Esto podría repercutir
en la mejora de la investigación de los factores comunes en el futuro.
Además, aunque se habla y se escribe mucho sobre las cuestiones interculturales y su
relevancia para la psicoterapia, la base empírica para el razonamiento en este campo es
comparativamente escasa. Se plantean diversas cuestiones en este campo, no sólo prestando
atención al papel de las características culturales como posibles variables relevantes del
cliente, sino también como variables del terapeuta y el encaje de las características en un
vínculo terapéutico y su interacción. Lo mismo ocurre con la interacción de las variables
del cliente y del terapeuta en general, y es muy probable que en los próximos años se
investiguen las respectivas cuestiones de investigación. Existe una gran necesidad, asociada
a las presiones sociopolíticas, de desarrollar diseños de evaluación adecuados para sistemas
de prestación de servicios completos centrados en la psicoterapia.
La adhesión estricta a las teorías del cambio tradicionalmente dominantes parece
desvanecerse en favor de los intereses microteóricos, siendo la pregunta central (más
pragmática): "¿Qué funciona para quién o con este tipo de casos?" (Lambert et al. 2004, p.
806).
Afortunadamente, hay muchas mentes creativas en todo el mundo, que están preparadas y
son capaces de enfrentarse a estos grandes retos; están interconectadas a través de
sociedades, conferencias y enfoques de medios modernos; están llenas de espíritu, que
fomentarán de forma fiable el desarrollo de la investigación en psicoterapia y trabajarán en
la inseminación continua de la investigación y la práctica.