Estrategias actuales de rehabilitación cardiovascular basadas en actividad física

Cristian Norambuena

Autor para la correspondencia:

Kglo. Cristian Norambuena Oros

Iquique, Chile

Teléfono: 9 66994753

E-mail: cristian.norambuenaoros@gmail.com
 Resumen

Las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de muerte en chile y el mundo.
Además, se le asocian altos niveles de discapacidad, disminución de la funcionalidad, comorbilidad y un
mayor riesgo de mortalidad.

Los programas de rehabilitación cardiovascular son un conjunto de estrategias multidisciplinarias que

abordan temáticas como el control de factores de riesgo, hábitos de vida saludable y ejercicio físico.
Actualmente son considerados una como una intervención costo-efectiva en prevención secundaria, sin
embargo, es poco utilizada en el país.

Los beneficios del ejercicio físico en pacientes con enfermedad cardiovascular han sido documentados a
lo largo de los años y sus efectos se demuestran en la disminución de la mortalidad general y por causa
cardiovascular y en la mejora de la funcionalidad

Por otra parte, el sedentarismo se presenta en gran parte de la población chilena y sus efectos negativos
en la salud se hacen presente independientemente de la cantidad de ejercicio físico que se realice
durante el tiempo libre.

Términos clave: Rehabilitación cardiaca; Ejercicio físico; Enfermedades cardiovasculares; Rehabilitación;

Conducta sedentaria.
 Current cardiovascular rehabilitation strategies based on physical activity.

Abstract

Cardiovascular diseases are one of the main causes of death in Chile and the world. In addition, it is
associated with high levels of disability, decreased functionality, greater comorbidity and an increased risk
of mortality.

Cardiovascular rehabilitation programs are a set of multidisciplinary strategies thar address subjects such
as control of risk factors, healthy lifestyle habits and physical exercise. They are currently considered a
cost-effective intervention in secondary prevention; however, it is underused in the country.

The benefits of physical exercise in patients with cardiovascular disease have been documented over the
years and its effects are demonstrated in the reduction of general mortality and due to cardiovascular
causes and in the improvement of functionality.

On the other hand, sedentary behavior is present in a large part of the Chilean population and its negative
effects on health are present regardless of the amount of physical exercise performed during free time.

Keywords: Cardiac Rehabilitation; Exercise; Cardiovascular diseases; Rehabilitation; Sedentary behavior.

 Introducción

El aumento de la sobrevida en la población posterior a un evento cardiovascular ha planteado la

necesidad de generar nuevas estrategias para la mejora de la funcionalidad y calidad de vida de las
personas con Enfermedad Cardiovascular (ECV). En 1963, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
presenta las primeras directrices, definiendo la Rehabilitación Cardiovascular (RCV) como “el conjunto de
actividades necesarias para asegurar a las personas con enfermedades cardiovasculares una condición
física, mental y social optima que les permita ocupar por sus propios medios un lugar tan normal como le
sea posible en la sociedad”.(World Health Organization WHO, 1964)

Durante 2018, según el Departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de
Chile (DEIS MINSAL), las ECV se presentan como dos de las principales causas de muerte en la
población, siendo las Enfermedades Cerebrovasculares y las Enfermedades Isquémicas al Corazón, la
segunda y tercera causa respectivamente.(Departamento de Estadísticas e Información de Salud DEIS,
2018)

Se ha demostrado que la RCV, junto a la modificación de los Factores de Riesgo cardiovascular (FRC),
pueden reducir la mortalidad por ECV; siendo los principales FRC a nivel nacional: sedentarismo,
malnutrición por exceso, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), tabaquismo activo,
tabaquismo pasivo y el consumo riesgoso de alcohol.(MINSAL, 2017)

Actualmente la RCV está recomendada con evidencia clase 1 por diferentes agrupaciones científicas a
nivel mundial como una opción costo-efectiva en el tratamiento de la Enfermedad Cerebro Vascular e
Insuficiencia Cardiaca (IC). A nivel Interamericano y Sudamericano, diferentes sociedades especializadas
en cardiología han generado distintos consensos, los cuales presentan modelos de programas de RCV
con un enfoque multidisciplinario, basado en la inclusión de la Actividad Física (AF) y modificación de
FRC.(Acevedo et al., 2013; López-Jiménez et al., 2013; Román et al., 2019)
 Desarrollo

Las enfermedades cardiovasculares ECV continúan siendo una de las principales causas de muerte en
chile y el mundo, solo superadas a nivel nacional por las neoplasias. El ataque cerebro vascular ACV es
la segunda causa de muerte al año 2018. además, es la primera causa de especifica de años de vida
saludable perdidos (AVISA), también se le asocian altos niveles de discapacidad y disminución de la
calidad de vida.(MINSAL, 2018). Con respecto al infarto agudo miocardio (IAM), se alcanzaron los 11.399
casos durante el año 2018, afectando en mayor cantidad a hombres (68,6%) que mujeres (31,4%) y
sobrevida a los 12 meses del evento es de 83% para hombres y 75% en mujeres. (MINSAL, 2018)

Conceptos clave

Actividad física: se define como cualquier movimiento corporal producido por músculos esqueléticos de
forma voluntaria y que resulta en un gasto energético mayor que el basal.

Ejercicio físico: se define como una subcategoría de la AF, planeada, estructurada y repetitiva con el
objetivo de mejorar o mantener uno o más componentes de la aptitud física.

Unidad Metabólica (MET): gasto energético en reposo, equivalente a 1 kcal/kg/hora o 3,5 mL O2 /kg x
min.

Comportamiento sedentario: se define como cualquier comportamiento caracterizado por un gasto

energético menor o igual a 1,5 MET. (Matsudo, 2019)

Beneficios generales y cardioprotectores de la actividad física

El aumento de la capacidad física se asocia a un aumenta se la supervivencia posterior a un evento

cardiovascular y a una reducción de la mortalidad por todas las causas en individuos sanos y con
enfermedad cardiovascular.

Se ha descrito que el aumento de 1 equivalente metabólico MET en la capacidad cardiorrespiratoria se

asocia a una disminución en un 25% para eventos cardiovasculares y una reducción de 10 a 12 % en la
mortalidad. Se ha reportado que el riesgo de mortalidad es menor en un 70% en individuos con una
capacidad de ejercicio mayor a 10 MET, que en aquellos con una capacidad inferior a 5 MET.(López-
Jiménez et al., 2013; Tajer et al., 2019)

Además, se asocian beneficios directamente relacionado con los FRC como disminución de la grasa
abdominal, mejora del perfil lipídico, regulación de la presión arterial, reducción de la actividad nerviosa
simpática, mejora de la función endotelial, mejora del flujo sanguíneo miocárdico, mejoras del VO2max y
mejora la sensibilidad a la insulina.(Ramírez-Vélez and et al., 2011)

Recomendaciones generales para la actividad física

Las recomendaciones actuales para la actividad física propuestas por la OMS indican que los adultos
entre 18 a 64 años deben acumular un mínimo entre 150 a 300 minutos de AF aeróbica moderada, o un
mínimo entre 75 a 150 de AF vigorosa, o una combinación equivalente entre ambas para obtener
beneficios notables para la salud. Además, con el objetivo de lograr beneficios adicionales se recomienda
realizar actividades de fortalecimiento muscular de intensidad moderada o mayor para el trabajo de
grandes grupos musculares con una frecuencia de al menos dos días a la semana.

Por otra parte, estas nuevas directrices incluyen la reducción de la conducta sedentaria entre sus puntos
principales, recomendando limitar el tiempo dedicado a actividades sedentarias y sustituirlas por AF de
cualquier intensidad, con el fin de reducir los efectos perjudiciales de un alto nivel de sedentarismo para
todos los grupos etarios mayores de 18 años.(Organización Mundial de la Salud, 2020)

Rehabilitación cardiovascular

La rehabilitación cardiovascular puede definirse como un conjunto de actividades necesarias para brindar
a los individuos con enfermedad cardiovascular una condición física, mental y social optima, que les
permita conocer y controlar los FRC, adoptar estilos de vida saludables y que les permita reinsertarse en
la sociedad.(World Health Organization WHO, 1964; Tajer et al., 2019). Son pilares fundamentales la
actividad física programada, el control de los FRC y la modificación de estilos de vida mediante un
abordaje multidisciplinario a través de intervenciones clínicas y educativas.

La RCV ha demostrado una reducción hasta de 27% en mortalidad general y hasta 35% en mortalidad
cardiaca en pacientes cardiópatas físicamente activos. Disminuciones variables en la recurrencia de
Infarto agudo miocardio (IAM) y reducción en la re-hospitalización por causa cardiaca hasta en 10 años.
Además, se le ha asociado una mejora capacidad aeróbica, reducción de la sintomatología, mejora de la
funcionalidad y mejores índices de reinserción laboral que en aquellos que no cursan un programa de
RCV(Cano de la Cuerda et al., 2012; Acevedo et al., 2013)

Sin embargo, la RCV se encuentra subutilizada en prevención secundaria, en Estados Unidos se reportan
valores de ingreso a RCV de 10-25%, en Europa se indican valores promedio entre un 30-36% y en
Latinoamérica valores bajo el 10%.(Acevedo et al., 2013; Tajer et al., 2019)
Fases de la Rehabilitación Cardiovascular

Fase I. Aguda o intrahospitalaria

Se inicia desde la estabilización clínica del paciente, en ausencia de síntomas y finaliza con el alta
hospitalaria. Su duración es variable según el tratamiento, la intervención, la severidad del cuadro y la
evolución.

Esta tiene como objetivo reducir las complicaciones asociadas a la intervención, reposo prolongado y
hospitalización en general, buscando la movilización precoz del paciente y una mejor funcionalidad al
momento del alta.

Las intervenciones progresan desde la movilización de segmentos corporales en la cama del paciente
hacia la bipedestación y posterior deambulación. Se sugiere las actividades sean de intensidad liviana y
que no superen los 3.5 METS y deben contar con la supervisión del personal a cargo, idealmente con la
monitorización de los parámetros hemodinámicos, y la sintomatología cardiaca.

Además, se recomienda iniciar con actividades de prevención secundaria basadas en educación,

modificación de los FRC, reconocimiento de síntomas y recomendaciones generales.(López-Jiménez et
al., 2013; Burdiat, 2014; Oliveros et al., 2019; Tajer et al., 2019)

Fase II. Rehabilitación ambulatoria

Inicia posterior al alta hospitalaria y tiene una duración promedio de 12 semanas, con una frecuencia de
tres veces por semana, en sesiones de duración variable entre 45 a 60 minutos en promedio.

Tiene como objetivo mejorar la capacidad aeróbica y funcional general.

Para la prescripción del plan de ejercicio físico, en. primer lugar debe realizarse una ergometría o test de
esfuerzo (TE) limitado por síntomas o en su lugar un test de marcha de 6 minutos (TM6), en caso de no
contar con el equipo necesario para la ergometría.

Una sesión tipo de RCV conta de tres fases, el calentamiento, el desarrollo como tal y una fase de
enfriamiento. Se realiza principalmente un entrenamiento aeróbico en cinta o en bicicleta ergométrica con
una intensidad de trabajo que varía entre el 60-80% de la FC máxima o una percepción del esfuerzo
entre 11 y 14 en la escala de Borg.

También se recomiendan ejercicios de fortalecimiento muscular, con cargas ligeras y de aumento

progresivo según la tolerancia del paciente, ejercicios de elongación en la fase de enfriamiento, ejercicios
respiratorios y de estabilidad.
Finalmente, esta segunda fase debe ir acompañada de una modificación de estilo de vida, seguimiento
nutricional y contar con la medicación adecuada al caso.(Acevedo et al., 2013; López-Jiménez et al.,
2013; Burdiat, 2014; Bustamante et al., 2017; Tajer et al., 2019)

Fase III. Mantenimiento temprano

Se inicia una vez finalizada la fase II y usualmente coindice con el retorno del paciente a sus actividades
cotidianas o laborales.

El paciente ingresa a esta etapa cuando alcanza los 6 METS en la ergometría. Según las características
del programa y evolución del paciente puede ser o no necesaria la supervisión del ejercicio.

Tiene una duración promedio de 12 semanas, con una frecuencia de 3 sesiones a la semana.

Su objetivo es mejorar la tolerancia al esfuerzo mejorar la capacidad funcional y modificar los FRC.

El ejercicio aeróbico puede alcanzar intensidades de 75-90% de la FC máxima, mientras que el ejercicio
de fuerza puede realizarse con mayor carga, con una frecuencia de 2 a 4 veces por semana.

El objetivo de esta etapa es mantener o mejorar la capacidad funcional la cual va acompañada de un

incremento en la intensidad y frecuencia de la actividad física.(López-Jiménez et al., 2013; Burdiat, 2014;
Tajer et al., 2019)

Fase IV. Mantenimiento prolongado o tardío

Esta fase tiene una duración ilimitada, en la cual el paciente realiza ejercicio físico sin supervisión o
monitorización, sin embargo, el paciente debe ser capaz de medir el esfuerzo y reconocer la aparición de
sintomatología.

Tiene como objetivo la modificación o mantención de hábitos saludables, autocuidado y mejorar la

funcionalidad.(López-Jiménez et al., 2013; Burdiat, 2014; Tajer et al., 2019)

Entrenamiento por intervalos de alta intensidad

En la actualidad el High intensity interval training “HIIT” es una de las estrategias actuales y
complementarias en el tratamiento de pacientes con enfermedad cardiovascular. Corresponden a
protocolos de EF, principalmente aeróbico, caracterizado por cortos periodos de ejercicio de alta
intensidad alcanzando valores de 90-95% de la FC máxima, intercalado con periodos de recuperación a
menor intensidad, 60-70% de la FC máxima. Este ha demostrado mejoras en relación con los FRC, en los
niveles alcanzados de VO2max en programas de menor duración, con sesiones más cortas y con baja
cantidad de efectos adversos con relación a los programas tradicionales de intensidad moderada.
(Matsudo, 2019; Tajer et al., 2019; Trejos-Montoya et al., 2019)

Rehabilitación cardiovascular domiciliaria

La rehabilitación cardiovascular domiciliaria (RCD) surge como una opción para la aplicación, control y
seguimiento de los programas de EF en pacientes con dificultad de acceso a un programa de RCV
tradicional en un establecimiento especifico. Estos han reportado beneficios similares en los niveles de
VO2max y mejoras de la capacidad funcional medidas según TM6 en relación con los programas
tradicionales en pacientes con bajo a moderado riesgo y buenos niveles de participación y cumplimiento
de los programas.(Cano de la Cuerda et al., 2012; Trejos-Montoya et al., 2021)

Como recomendación general se indica una intensidad de trabajo entre 50%-70% del FCmax, una
percepción de esfuerzo 11 a 13 según la escala de Borg y una duración de 30 a 60 minutos respetando
las fases de calentamiento y enfriamiento o vuelta a la calma, con una frecuencia de 3 a 4 veces por
semana con descansos intermedios, además de contar con seguimiento del personal de salud a cargo al
menos una vez por semana.(Trejos-Montoya et al., 2021)

Comportamiento sedentario como factor de riesgo cardiovascular.

Actualmente la evidencia científica refiere que un alto nivel de comportamiento sedentario exhibe un
mayor riesgo para enfermedades crónicas, morbilidad y mortalidad para todas las causas, independiente
del tiempo e intensidad de actividad física que realizase una persona.(Leiva et al., 2017)

Se ha descrito que el sedentarismo produce efectos deletéreos en la función del endotelio vascular, la
cual influye en la dilatación de estos mismos y es uno de los principales factores en la formación de
ateromas.(Leiva et al., 2017; Matsudo, 2019; Román et al., 2019)

Además, un estilo de vida sedentario previo a un evento cardiovascular se relaciona a una mala
adherencia y una abandono a las recomendaciones nutricionales y de EF posterior a al alta de un
programa de RCV y por lo tanto una disminución de los beneficios asociados a la AF y EF.(Chabbar
Boudet et al., 2019; Trejos-Montoya et al., 2021)

La interrupción de actividades sedentarias, con AF leves o espontaneas (< 3 METS) han demostrado
ciertas mejoras de la capacidad cardiorrespiratoria y reducciones en la mortalidad total, si se realizan con
mayor frecuencia.(Cristi-Montero and Rodríguez, 2014; Matsudo, 2019)
Función endotelial y actividad física.

El endotelio vascular es un órgano activo en la homeostasis vascular, manteniendo una regulación del
tono de este, controlando los estados de vasodilatación y vasoconstricción.

Una alteración en su función se conoce como Disfunción endotelial (DE), la cual está asociado a una
disminución de Óxido Nítrico (ON) a nivel vascular, generando un aumento en factores protrombóticos,
proinflamatorios y una vasorreactividad aumentada, lo cual incrementa el riesgo de un evento
cardiovascular.(Carvajal Carvajal, 2017)

El los procesos relacionados a la DE causan daño en la capa intima del endotelio, presentando una
menor cantidad de células endoteliales progenitoras y promoviendo la adhesión distintas moléculas a la
superficie de este, promoviendo la aterogénesis.(Ramírez-Vélez and et al., 2011; Carvajal Carvajal, 2017)

Se ha demostrado que las actividades sedentarias de al menos 3 horas de duración conducen a

disminución de la función endotelial, la cual puede revertirse mediante AF leve(Román et al., 2019) y los
efectos mejoran sustancialmente con el EF mediante la estimulación de precursores y enzimas
mediadoras de la producción del ON.(Ramírez-Vélez. et al., 2011)
 Conclusión

Los programas de RCV han demostrado ser una opción segura y costo-efectiva en el control de los FRC,
cambios de estilo de vida y mejora de la capacidad funcional en individuos posterior a un evento
cardiovascular.(Cano de la Cuerda et al., 2012; Tajer et al., 2019)

La duración de los programas varía según cada escuela y no se ha establecido una duración optima, pero
sus beneficios se han reportado a partir de programas de mediano plazo (8 semanas) (Chabbar Boudet et
al., 2019) y reflejan un descenso en la mortalidad (19%) tras al menos 25 sesiones, el cual puede
aumentar al cumplir un mayor número de estas.(Acevedo et al., 2013) Los efectos positivos de la RCV se
deben principalmente a la adopción y adherencia a los hábitos de vida saludables aprendidos durante el
programa en sus modalidades tradicionales y domiciliarias, tanto como al cumplimiento de las sesiones
de este.

Sin embargo, se ha demostrado que puede existir una perdida de los beneficios logrados durante el
programa en un periodo 12 meses posterior al alta, debido al abandono parcial o total de las conductas
saludables relacionadas con el ejercicio físico.(Chabbar Boudet et al., 2019)

Finalmente, reducir el tiempo de actividades sedentarias, conociendo sus efectos deletéreos en el cuerpo,
es una estrategia fundamental y simple en el control del riesgo cardiovascular(Cristi-Montero and
Rodríguez, 2014; Matsudo, 2019). Esto sumado a realización de AF y EF prescritos por personal de salud
capacitado, suponen un complemento ideal en el control de la ECV y contribuyen a la mejora de la
calidad de vida en el individuo sano o con patología cardiovascular.
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