Ministerio de Cultura y Juventud

Colegio de Costa Rica

Formulario para concursar por el financiamiento del fondo concursable del

Colegio de Costa Rica, para la atención del sector literario vinculado a la
Ley de Emergencia y Salvamento Cultural 2022.

1. Datos personales

Personas Físicas

1.1 Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

1.2Número de 1.3 Formación Profesional 1.4 Ocupación

identificación

1.5 Nacionalidad 1.6 Estado Civil 1.7 Genero

1.8 Edad 1.9 Último grado académico aprobado.

1.10 Oficio o ocupación.

1.11 Residencia.
Provincia Cantón Distrito

1.12 Dirección exacta de habitación.

Personas Jurídicas

1.1 Nombre de la Razón Social

1.2Número de cédula 1.3Tipo de Razón Social 1.4 Ocupación

jurídica.

1.5 Residencia.
Provincia Cantón Distrito

1.6 Dirección exacta de habitación.

1
2. Información de contacto.

2.1 Correo 1 2.2 Correo 2 2.3 Número Teléfono de

habitación

2.4 Número de Celular 1 2.5 Número de Celular 2 2.5 Enlace de la red social
o sitio web.

3. Proyecto

3.1 Responsable de ejecutar el proyecto

Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

3.2 Categoría de participación

3.3 Nombre del proyecto.
3.4 Antecedentes del proyecto

3.5 Justificación del proyecto.

3.6 Objetivo general del proyecto.

3.8 Actividades a realizar.

3.9Producto final esperado.

3.10 Cronograma de ejecución.

3.11 Número de ejemplares a editar. 3.12 Casa editorial que realizará la

publicación.

3.13 Población beneficiada.

3.14 Ubicación de la población

comunidad:
Provincia Cantón Distrito

2
3.15 Cronograma de las actividades de difusión

3.16 Presupuesto solicitado

3.17 Desgloce presupuestario.

Tipo de gasto
(Incluir nombre de
Rubro Detalle Monto
la persona si es un
servicio)

3.18 ¿En el presente año, ha sido subsidiado (a) por el Ministerio de Cultura y
Juventud?

Sí___

No____

Dependencia que lo otorgó:___________________________

Categoría:___________________ Monto:______________

3.19 ¿Ha obtenido o se encuentra participando en otra beca del MCJ, para el 2022
o 2023, como complemento de este proyecto que presenta ante el Colegio de
Costa Rica?

Sí_______

No_________

Dependencia:_______________________ Categoría:_____________

Monto:______________

3.20 Anexos que se deben adjuntar en el formulario.

Declaración jurada, que demuestre y
justifique que se encuentran en condición de
desempleo, que sus ingresos habituales se
Anexo 1
han visto disminuidos y/o que requiere
integrarse a procesos de reactivación
económica.

3
 Declaración jurada que detalle y justifique la
forma en que su organización requiere
Anexo 2 integrarse a procesos de reactivación
económica y/o si ha visto sus ingresos
habituales disminuidos.
Declaración jurada de compromiso en la que
declare disponer de tiempo suficiente y
Anexo 3
compromiso para la ejecución exitosa del
proyecto.
Declaración jurada de que no le alcanzan las
prohibiciones establecidas en en el inciso d,
Anexo 4
del artículo 36 del Reglamento de la Ley de
Emergencia.
Documento idóneo que autorice el uso de
material protegido por derechos de autor,
sea carta de autorización o pago de los
Anexo 5
derechos respectivos. En caso de ser
material propio, declaración jurada que haga
constar esa situación.
Fotocopia de cédula de identidad de la
persona física que sea la responsable legal
Anexo 6 del proyecto (Cédula vigente).

Currículo actualizado del responsable de

ejecutar el proyecto. El currículo debe
incluir: Nombre completo. Lugar y fecha de
nacimiento. Estudios generales y artísticos
realizados. Constancias o documentación,
Anexo 7 en formato PDF o JPG, que compruebe los
estudios realizados (Al menos el último
grado académico obtenido). Actividades
profesionales y artísticas realizadas a la
fecha.

Lista de participantes con número de

cédula,contacto, correo electrónico, firma y
Anexo 8 función dentro del proyecto. (Cuando
corresponda).

Certificación de personería jurídica vigente,

certificación literal de la entidad con los
Anexo 9 nombres de la Junta Directiva. (cuando
corresponda).

En caso de requerirlo el permiso

correspondiente de derechos de autor para
ejecutar el proyecto. Si la obra que se
Anexo 10 utiliza fuese de dominio público deberá
demostrarse mediante nota que compruebe
esa condición.

4
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