Ministerio de Cultura y Juventud

Colegio de Costa Rica

Formulario para concursar por el financiamiento del fondo concursable del

Colegio de Costa Rica, para la atención del sector literario vinculado a la Ley de
Emergencia y Salvamento Cultural 2023.
“SALVAMENTO LITERARIO”

1. Datos personales

Personas Físicas:

1.1 Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

1.2Número de 1.3 Formación Profesional 1.4 Ocupación

identificación

1.5 Nacionalidad 1.6 Estado Civil 1.7 Género

1.8 Edad 1.9 Último grado académico aprobado.

1.11 Lugar de residencia

Provincia Cantón Distrito

1.12 Dirección exacta de habitación.

Personas Jurídicas:

1.1 Nombre de la Razón Social

1.2Número de cédula 1.3Tipo de Razón Social 1.4 Ocupación

jurídica.

1.5 Ubicación
Provincia Cantón Distrito

1
 1.6 Dirección exacta de habitación.

2. Información de contacto.

2.1 Correo electrónico 1 2.2 Correo electrónico 2 2.3 Número Teléfono de

habitación

2.4 Número de Celular 1 2.5 Número de Celular 2 2.5 Enlace de la red social
o sitio web.

3. Proyecto

3.1 Responsable de ejecutar el proyecto

Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

3.2 Categoría de participación:

3.3 Nombre del proyecto.

3.4 Antecedentes del proyecto

3.5 Justificación del proyecto

3.6 Objetivo general del proyecto

3.8 Actividades a realizar

3.9Producto final esperado

3.10 Cronograma de ejecución

2
3.11 Número de ejemplares a editar 3.12 Casa editorial que realizará la
publicación

3.13 Población beneficiada:

3.14 Ubicación de la población:

Provincia Cantón Distrito

3.15 Cronograma de las actividades de difusión

3.16 Presupuesto solicitado

3.17 Desgloce presupuestario.

Tipo de gasto
(Incluir nombre de la
Rubro Detalle Monto
persona si es un
servicio)

3.18 ¿En el presente año, ha sido subsidiado (a) por el Ministerio de Cultura y
Juventud?
Sí ( )
No ( )

Dependencia que lo otorgó:___________________________

Categoría:___________________ Monto:______________

3.19 ¿Ha obtenido o se encuentra participando en otra beca del MCJ, para el 2022 o
2023, como complemento de este proyecto que presenta ante el Colegio de Costa
Rica?
Sí ( )
No ( )
Dependencia:_______________________ Categoría:_____________

Monto:______________

3
3.20 Anexos que se deben adjuntar en el formulario.
Declaración jurada, que demuestre y
justifique que se encuentran en condición
de desempleo, que sus ingresos
Anexo 1
habituales se han visto disminuidos y/o
que requiere integrarse a procesos de
reactivación económica.
Declaración jurada que detalle y justifique
la forma en que su organización requiere
Anexo 2 integrarse a procesos de reactivación
económica y/o si ha visto sus ingresos
habituales disminuidos.
Declaración jurada de compromiso en la
que declare disponer de tiempo suficiente
Anexo 3
y compromiso para la ejecución exitosa
del proyecto.
Declaración jurada de que no le alcanzan
las prohibiciones establecidas en en el
Anexo 4
inciso d, del artículo 36 del Reglamento
de la Ley de Emergencia.
Documento idóneo que autorice el uso
de material protegido por derechos de
autor, sea carta de autorización o pago
de los derechos respectivos. En caso de
Anexo 5 ser material propio, declaración jurada
que haga constar esa situación. Si la
obra que se utiliza fuese de dominio
público deberá demostrarse mediante
nota que compruebe esa condición.
Fotocopia de cédula de identidad de la
persona física que sea la responsable
legal del proyecto (Cédula vigente).
Cuando se trate de una agrupación,
aportar copia de la cédula de todas las
Anexo 6
personas integrantes del proyecto.
Certificación de personería jurídica
vigente, certificación literal de la entidad
con los nombres de la Junta Directiva.
(cuando corresponda).
Anexo 7 Currículo actualizado del responsable de
ejecutar el proyecto. El currículo debe
incluir: Nombre completo. Lugar y fecha
de nacimiento. Estudios generales y
artísticos realizados. Constancias o
documentación, en formato PDF o JPG,
que compruebe los estudios realizados
(Al menos el último grado académico
obtenido). Actividades profesionales y
artísticas realizadas a la fecha. Cuando

4
 se trate de una agrupación, aportar esos
documentos de los distintos integrantes
del proyecto.
Lista de participantes con nombre,
Anexo 8 número de cédula, firma y función dentro
del proyecto.
Certificación del número de cuenta
bancaria, a nombre de la persona
encargada del proyecto, la cuenta debe
Anexo 9
ser en colones y de algún banco del
sistema bancario nacional.