FICHA FAMILIAR DEL ESTUDIANTE

I.-DATOS DEL ESTUDIANTE:

1. Nombre del estudiante: ………………………………………………………………………………

2. DNI:……………............. Fecha de nacimiento: ……………………………..
3. Edad : ………………… Grado y Sección:…………………………………...
4. Dirección: ……………………………………………………………………………………………..
5. Teléfono Fijo: ………………………… Celular: ……………………………………….
6. ¿Tiene algún hermano estudiando en la IE? Indique el grado y sección.
………………………………………………………………………………………………………….

II.-DATOS DE LOS PADRES

1. Nombre del padre: ……………………………………………………………………………………

DNI: ………………….....Celular: ………………….. Ocupación: ………………………………
Vive con el estudiante: SI No
2. Nombre de la madre: …………………………………………………………………………………
DNI: …………………… Celular:……………………..Ocupación: ………………………………..
Vive con el estudiante: SI No
3. De no vivir con los padres ¿con quién vive el estudiante?……………………………………….

III.-SALUD: HISTORIA MÉDICA DEL ESTUDIANTE

1. Tipo de afiliación que tiene:

Es salud SIS No tiene afiliación
2. ¿Padece alguna enfermedad o algún tipo de alergia? Si No
¿cuál? ……………………………………………………………………………………………..
3. ¿Recibe algún tratamiento médico? Si No
¿Cuál? …………………………………………………………………………………………….
4. ¿Es alérgico a algún medicamento? Si No

¿Cuál? …………………………………………………………………………………………….

5. ¿Presenta alguna dificultad?

Para hablar Para escuchar Otro ……………………………...

¿Cómo lo ayuda?

……………………………………………………………………………………………………..
 6. ¿Se vacunó contra la covid 19? Si No

¿Con cuántas dosis cuenta? 1ra dosis ( ) 2da dosis ( )

IV.-ASPECTO FAMILIAR
1. En tu hogar, ¿Tú o alguno de tus familiares sufrieron del contagio de la Covid-19? …………

2. En tu hogar, ¿han sufrido la pérdida de algún familiar a causa de la Covid-19?

¿Quién o quiénes? ………………………………………………………………………………………

3 ¿Quién acompaña a su hijo a realizar sus actividades escolares? ………………………………

4 ¿En qué horario realiza sus actividades escolares? …………………………………………........

5 ¿Dispone de algún lugar apropiado para el estudio? Si No

6 ¿En qué momento me puedo comunicar con usted? ………………………………………………

7 ¿En casa han establecido normas? Si No ¿Las cumplen? ………………..

8 ¿Practica algún deporte o alguna habilidad artística?

¿Cuál? …………………………………………………………………………………………………

Marque una X según lo que corresponde:

En casa cuenta con:

 Celular pre pago (Recargas)

 Celular Post pago (Paga recibo mensual)

 Tablet

 Computadora

 Laptop

 Internet en casa

 Tv

 Radio