FORMULARIO 001

INFORME DE INTERVENCION POLICIAL PREVENTIVA O ACCION DIRECTA

(ARTS. 293 y 295 DEL CPP)

EN EL LLENADO DEL PRESENTE FORMULARIO, NO HAGA USO DE CLAVES, ESCRIBA CON LETRA
CLARA Y LEGIBLE, LEA CUIDADOSAMENTE CADA UNO DE LOS PUNTOS ANTES DE ESCRIBIR.

I. POLICIAS QUE INTERVINIERON: (Grado, nombre y apellidos completos)

1      
C. I. Nº       Teléfonos:      
2      
C. I. Nº       Teléfonos:      
Unidad Policial       Turno       Sigla      
Lugar, fecha y hora de intervención      

II. INFORMACION SOBRE EL HECHO

Descripción del Hecho

     

Lugar del Hecho :      

Fecha :       Hora Probable :      
Instrumento del Delito:      
Vehículo Utilizado: Color       Año       Marca      
Tipo       Placa      
Vehículo Utilizado: Color       Año       Marca      
Tipo       Placa      
Observaciones
     

III. PERSONA QUE PROPORCIONA INFORMACIÓN DEL HECHO

Nombres y Apellidos:      

Fecha de Nacimiento:       CI - RUN - PAS Nº      
Estado Civil:       Natural de      
Domicilio:       Zona:      
Teléfonos:       Profesión/Ocupación:      
Lugar de Trabajo:       Teléfonos:      
 Dirección del Trabajo:      
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo

IV. VICTIMA

Nombres y Apellidos:      

Fecha de Nacimiento:       CI - RUN - PAS Nº      
Estado Civil       Natural de       Sexo M F
Domicilio:       Zona:      
Teléfonos:       Profesión/Ocupación:      
Lugar de Trabajo:       Teléfonos:      
Dirección del Trabajo:      
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo

V. PERSONAS ARRESTADAS APREHENDIDAS

Hora:       Arresto Aprehensión

Nombres y Apellidos:      
Fecha de nacimiento:       Estado Civil:       Sexo: F M
Natural de       Nacionalidad:      
Domicilio:       Zona:       Teléfonos:      
Profesión/Ocupación:       Lugar de trabajo:      
Estado físico al momento del arresto o aprehensión:
     

Observaciones:
     
Hora:       Arresto Aprehensión
Nombres y Apellidos:      
Fecha de nacimiento:       Estado Civil:       Sexo: F M
Natural de       Nacionalidad:      
Domicilio:       Zona:       Teléfonos:      
Profesión/Ocupación:       Lugar de trabajo:      
Estado físico al momento del arresto o aprehensión:
     

Observaciones:
     

Hora:       Arresto Aprehensión

Nombres y Apellidos:      
Fecha de nacimiento:       Estado Civil:       Sexo: F M
Natural de       Nacionalidad:      
Domicilio:       Zona:       Teléfonos:      
Profesión/Ocupación:       Lugar de trabajo:      
Estado físico al momento del arresto o aprehensión:
     

Observaciones:
     

VI. TESTIGOS IDENTIFICADOS EN EL LUGAR

Nombres y Apellidos:      

Fecha de Nacimiento:       CI - RUN - PAS Nº      
Estado Civil       Natural de       Sexo M F
Domicilio:       Zona:      
Teléfonos:       Profesión/Ocupación:      
Lugar de Trabajo:       Teléfonos:      
Dirección del Trabajo:      
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo
 Nombres y Apellidos:      
Fecha de Nacimiento:       CI - RUN - PAS Nº      
Estado Civil       Natural de       Sexo M F
Domicilio:       Zona:      
Teléfonos:       Profesión/Ocupación:      
Lugar de Trabajo:       Teléfonos:      
Dirección del Trabajo:      
Croquis del Domicilio Croquis del Lugar de Trabajo

VII. OBJETOS RECOGIDOS

A Quien Descripción Características Lugar

                       
                       
                       
Estos objetos fueron entregados a:
     

VIII. PERSONAL QUE RECEPCIONA

Investigador de Servicio      

Investigador Asignado al Caso      
División:       Fecha:       Hora:      

Nombres y Firmas
Policías que Intervinieron
     

Hora:       Fecha:      

Sello y Firma