Diabetes

Diabetes 3/3/06 3:57 PM Page 1
DIABETES MELLITUS
AUTOINMUNE DE INICIO
EN EDAD INFANTO-JUVENIL
Y ADULTA
Bases racionales para
el diagnóstico diferencial
y el tratamiento
Dr. Gustavo D. Frechtel
Dr. Edgardo Poskus

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta
INDICE PRÓLOGO
La historia de la diabetes mellitus es tan vieja como la propia

PRÓLOGO historia del hombre. Sin embargo se tardó bastante, aún den-
tro de la Era Contemporánea cuando la Medicina ya alcanza
SECCIONES un grado de considerable desarrollo, para comprender que la
diabetes constituye una patología más heterogénea que lo
1. GENÉTICA GENERAL.
sospechado inicialmente. Las dos variantes mayores, reconoci-
das formalmente desde la década de 1930, eran la diabetes in-
2. DIABETES TIPO MODY: MODELOS DE ENFERMEDADES
sulinodependiente (denominada actualmente diabetes tipo 1),
MONOGÉNICAS.
típica de los niños y jóvenes y la diabetes no insulinodepen-
3. POLIMORFISMOS EN SALUD Y EN ENFERMEDAD. diente (denominada actualmente diabetes tipo 2), típica de los
DIABETES ENTRE LAS ENFERMEDADES POLIGÉNICAS. adultos. Desde entonces los nuevos nombres incorporados pa-
ra las formas “atípicas”, y la anarquía en la nomenclatura pa-
4. BASES DE INMUNOLOGÍA GENERAL Y AUTOINMUNIDAD. ra las formas intermedias, condujeron a una confusión clasifi-
catoria que en buena medida perdura en la actualidad. Así,
5. INMUNOGENÉTICA Y DIABETES MELLITUS AUTOINMUNE. fueron surgiendo sucesivamente nombres alternativos para las
nuevas variantes genéticas: en los MODY se reconocieron 6 ti-
6. LOS MÉTODOS ANALÍTICOS PARA EL APOYO DIAGNÓSTICO pos; en las variantes de diabetes emergentes en los adultos,
DE DIABETES. asociadas con autoinmunidad, las de tipo 1 se separaban pe-
numbrosamente de las de “tipo 1.5”. De ahí que surgiera ini-
7. LA DIABETES AUTOINMUNE EMERGENTE EN EDAD cialmente el nombre de diabetes tipo 2-IR (insulinorrequirien-
INFANTO-JUVENIL Y ADULTA.
te), aunque después quedara comprendido en la definición ge-
neral de “LADA”. Posteriormente esta nomenclatura pareció
8. CASOS MODELO. imprecisa y se propuso la subdivisión en LADA-tipo 1 y LADA-
tipo 2. El problema central no reside en los formalismos de no-
menclatura, sino en la incertidumbre diagnóstica, la cual a su
vez se propaga en intervenciones terapéuticas erróneas o ins-
taladas a destiempo. La administración indebida de antidiabé-
ticos orales, principalmente del tipo sulfonilureas y la poster-
gación del pase al tratamiento insulínico en los pacientes con
agresión inmunológica en curso hacia los islotes, son los casos
más representativos de desaciertos terapéuticos. La única luz
tendiente a despejar ese panorama parece ser el estableci-
miento firme de las bases etiopatogénicas que conducen a los
distintos fenotipos.
Los intentos clasificatorios más recientes, y por ende el enfo-
que terapéutico preciso de los distintos modelos de diabetes,
ya no provienen de supuestos refinamientos en el estudio “clá-
sico” de los fenotipos, sino en la incorporación de los elemen-
tos de apoyo diagnóstico que provee la Genética y la Inmuno-
logía. Dentro de ésta última se ha producido un notable avan-
ce, principalmente en el área de la autoinmunidad. A partir de
esa evolución del conocimiento hoy se sabe, por ejemplo, que
la diabetes asociada a autoinmunidad, tradicionalmente asimi-
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lada a la diabetes tipo 1 infanto-juvenil, se encuentra mayori- Finalmente, se incorporan algunos casos modelos, escogidos
tariamente expresada entre los pacientes diabéticos diagnosti- entre las fichas de la actividad multiprofesional que realizan
cados en edad adulta, aunque su prevalencia relativa sea me- conjuntamente los autores desde hace varios años, en los ám-
nor que la registrada en pediatría. Inversamente, la diabetes bitos de los centros asistenciales y de investigación en los cua-
no insulinodependiente, con un grado variable de insulinorre- les actúan: el Dr. G. D. Frechtel en la División Genética del Hos-
sistencia periférica y defecto secretorio de las células beta, se pital de Clínicas, J. de San Martín, UBA y el Dr. E. Poskus, en la
manifiesta no sólo entre los adultos, sino en forma creciente Cátedra de Inmunología e Instituto de Estudios de la Inmuni-
entre niños y jóvenes, asociada con sobrepeso y obesidad. Esa dad Humoral, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA.
recíproca “invasión” de las fronteras de la clasificación original
en diabetes tipo 1 y tipo 2, no sólo torna cada vez más penum-
brosa la intersección del diagrama epidemiológico, sino que 1. GENÉTICA GENERAL
explica la existencia frecuente de incertidumbres diagnósticas
en la práctica asistencial y los errores en los tratamientos. EL ESTADO ACTUAL DEL DESARROLLO DE LA GENÉTICA MOLECULAR
El esfuerzo que deben realizar los profesionales involucrados Las herramientas con que cuenta la Biología Molecular para el
en la medicina asistencial de la diabetes para actualizarse en estudio de las enfermedades hereditarias han ido avanzando
esta área es considerable. Ello resulta perentorio sobre todo si desde fines de la década del 70 hasta la actualidad. Desde la
tales profesionales se sienten llamados a incorporar a la prác- técnica de Southern Blot en 1975, con la utilización de enzimas
tica cotidiana de la Medicina Diabetológica los avances con- de restricción, transferencia de ADN a soporte sólido, e hibridi-
sensuados de la Genética y de la Inmunología en esa subárea. zación con sondas marcadas con 32P, se posibilitó el estudio de
La profusa bibliografía internacional en el tema torna dificul- grandes tramos de secuencia de ADN. La técnica denominada
tosa no sólo la lectura de actualización, sino su interpretación PCR, desarrollada a partir de 1990, permitió la amplificación en
acabada, ya que la jerga técnica se torna cada vez más comple- millones de veces de una pequeña secuencia de ADN y también
ja. En la actualidad solicitar análisis como los de genotipifica- facilitó el estudio de mutaciones. Las técnicas de clonado y cul-
ción de ADN para alelos HLA del locus DQB, o seleccionar cri- tivo para permitir la multiplicación de fragmentos de ADN tam-
teriosamente los análisis mínimos de marcadores de autoinmu- bién han facilitado enormemente el trabajo en el laboratorio.
nidad, significa manejar fluidamente los algoritmos analíticos La irrupción de estas diferentes metodologías acopladas a PCR
y poder interpretar los informes de laboratorio correctamente. permitieron el estudio de mutaciones puntuales, pequeñas inser-
En forma coincidente con esta percepción de la realidad vigen- ciones o deleciones, e incluso el screening masivo de grandes po-
te, el presente artículo intenta facilitar el acceso de los profe- blaciones de enfermos con una determinada patología. El avan-
sionales médicos a las fronteras del tema, haciendo una revi- ce en las técnicas de secuenciación, incluyendo la utilización ac-
sión crítica de la bibliografía más actualizada y transfiriéndola tual de la secuenciación automática de nucleótidos, también ha
en términos de divulgación. Además incorpora las experiencias facilitado en muchos casos la búsqueda directa de mutaciones.
recogidas en un proyecto de investigación en curso, Programa El desarrollo del conocimiento en el genoma humano favore-
prospectivo de Autoinmunidad en el Diabético Adulto (Pro- ce la identificación de la secuencia de nuevos genes y la deter-
grama ADA), propuesto y administrado por la Sociedad Argen- minación de nuevos polimorfismos, con el objetivo final de co-
tina de Diabetes a través de su Comité de Genética Inmunolo- nocer la secuencia completa de las 6.000 millones de pares de
gía y Prevención de la Diabetes*. Para ello este volumen incor- bases (pb) que constituyen el genoma humano diploide.
pora una breve revisión de los capítulos básicos de Genética e Las actuales técnicas de clonado en vectores de expresión y
Inmunología, con un glosario práctico mínimo, antes de abo- luego el estudio funcional de la proteína expresada, permiten
carse al desarrollo principal del tema y a los algoritmos reco- clarificar con exactitud si una alteración genética tiene reper-
mendados. cusión sobre la actividad funcional de la proteína. De esta ma-
nera, con la actual contribución de la tecnología y las metodo-
logías con que cuenta la Biología Molecular se están estudian-
* Nota: El mencionado Comité ha recibido para el Programa ADA el valorable apoyo
financiero inicial de Química Montpellier y de Novo Nordisk. En la etapa siguiente los do los aspectos estructurales y funcionales de los genes. En
autores de esta Separata han conseguido el soporte económico de la Universidad de Buenos particular, los trabajos de la última década aplicados al estudio
Aires a través del subsidio UBACYT 2004-2007, Urgencia Social código B708.
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de la diabetes, tanto de tipo 1 como de tipo 2, han contribui- ticuerpos y los receptores de linfocitos T, la situación es un po-
do a develar algunos de los mecanismos básicos implicados en co más compleja y varios genes originales empaquetados en
este grupo heterogéneo de enfermedades. regiones contiguas se recombinan para constituir el gen fun-
Para una comprensión más acabada de todos los temas reseña- cional que finalmente se traduce en la proteína específica.
dos, abordaremos someramente los contenidos elementales de La expresión de un gen sin embargo no se produce directa-
la Genética Molecular, para luego introducirnos en las enfer- mente, sino que existe un mecanismo intermedio por el cual se
medades poligénicas, entre las cuales se encuentran las distin- produce el pasaje de la información genética a otra secuencia
tas formas de diabetes mellitus. polinucleotídica semejante a la del ADN, basada en el ácido ri-
bonucleico o ARN. El tramo de la secuencia implicado en el
LAS BASES DE LA GENÉTICA MOLECULAR mensaje que finalmente se traduce como proteína se denomi-
El ADN es una estructura de doble hélice, que se encuentra en na ARN mensajero (ARNm). El mensajero es entonces la por-
el núcleo de la célula, constituido por unidades de nucleótidos ción copiada a partir del ADN en un idioma ligeramente distin-
(Base nitrogenada + Desoxirribosa + Fosfato), unidos entre sí to, el de las bases y azúcares propios del ARN, pero que con-
por puentes fosfodiester. Las cuatro bases nitrogenadas son: serva estrictamente la secuencia codificante. Este proceso de
Adenina (A), Guanina (G), representan las bases púricas, Cito- transferencia informativa entre los dos polinucleótidos se de-
sina (C) y Timina (T), las bases pirimídicas. Las dos cadenas de nomina transcripción. El ARNm es exportado del núcleo al ci-
ADN entre si se encuentran unidas por puentes de hidrógeno, toplasma celular y a nivel del retículo rugoso, donde sa hallan
que unen una base púrica a una pirimídica. Dos puentes de hi- los ribosomas, sirve de molde para la síntesis de la proteína. Es-
drogeno unen A a T y tres puentes de hidrógeno unen C a G. te proceso implica un cambio sustancial de idioma, ya que la
Cada célula posee una versión del genoma completo en su secuencia polinucleotídica original del gen se traduce en la se-
ADN, lo cual significa la existencia de una copia completa de cuencia polipeptídica de la proteína, por lo cual se lo denomi-
todos los genes y las correspondientes regiones intergénicas. na como traducción. Las proteínas están constituidas por cade-
Luego cada gen ejerce su acción a través de su expresión regu- nas cuyas unidades son los aminoácidos, por lo cual cada gen
lada a través de la maquinaria de biosíntesis celular, la cual que se expresa en una proteína tiene información codificada
produce la traducción de la secuencia nucleotídica en términos para la secuencia aminoacídica en términos de sus propias uni-
de la secuencia aminoacídica de la proteína correspondiente. dades de lenguaje. Estas unidades son grupos de tres bases, o
De ese modo la expresión de los genes se logra de manera “te- tripletes, comúnmente denominadas codones. Por lo tanto el
jido específica”: el gen codificante para la albúmina se expre- proceso de la traducción consiste en el pasaje de un lenguaje
sa en el hígado, el gen codificante para la insulina se expresa de palabras representados por codones agrupados secuencial-
en las células beta de los islotes pancreáticos, etc. mente de a tres letras en el ADN, que se transforman a un len-
El genoma humano es diploide, por lo que existen dos copias guaje de nuevas palabras representadas por los aminoácidos
de ADN, uno heredado del padre y otro de la madre. El ADN en la proteínas. Hay 64 codones posibles (las 4 bases formando
se copia en otra versión duplicada, proceso denominado repli- tripletes configuran combinatorias para esos 64 codones) de
cación, lo cual significa que cada cadena molde da origen a los cuales 61 codifican para los 20 aminoácidos y 3 son los de-
una nueva cadena durante la división celular. Este ADN, cons- nominados codones mudos o de terminación, los que señalan
tituido por las 6.000 millones de pb según hemos menciona- con precisión el final de la síntesis de las proteínas.
do, está ordenado y dividido en 46 cromosomas: 22 autosómi- El mecanismo de biosíntesis puede no terminar ahí, pues en los
cos, heredados del padre, otros 22 heredados de la madre, y organismos más evolucionados (eucariotas) muchas de las pro-
2 cromosomas sexuales. Pero sólo el 10% del genoma huma- teínas antes de dirigirse a los sitios celulares asignados sufren
no así organizado codifica para la síntesis de proteínas. Esto un procesamiento post-traduccional. En esta etapa se adicio-
es, tan sólo el 10% del archivo de ADN está constituido por nan componentes no peptídicos, como los denominados gru-
genes que se traducen en un producto proteico con funciones pos prostéticos o los carbohidratos, los cuales les confieren las
celulares determinadas. Un gen se define entonces como la propiedades estructurales y funcionales plenas.
unidad funcional del genoma que expresa una proteína. En Los tres procesos descriptos, replicación, transcripción y traduc-
otros casos, como en el de los genes que codifican para los an- ción constituyen el dogma central de la Biología Molecular. Pe-
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ro con esta descripción general del tema apenas nos hemos Los pacientes con diabetes tipo MODY son delgados, diferen-
aproximado al verdadero y complejo panorama de los procesos ciándose de los pacientes con diabetes tipo 2 de comienzo en
involucrados en el archivo y ejecución de los mensajes genéticos. la niñez o en la adolescencia que tienen sobrepeso u obesidad
Un gen frecuentemente está constituido por dos tipos de se- y en los cuales predomina como alteración fisiopatológica la
cuencias claramente distinguibles: los exones y los intrones. Los resistencia periférica a la acción de la insulina. Entonces en la
exones comprenden las regiones codificantes, por lo cual repre- práctica asistencial un problema a resolver puede ser precisa-
sentan los tramos de secuencias que dan origen al ARNm y con- mente el de la categorización de los niños, o de los adolescen-
ducen a la síntesis proteica. El nombre de exón proviene de su tes con diabetes, como tipo 1 o como tipo MODY.
naturaleza de “gen exportable” del núcleo al citoplasma. Los in- La diabetes tipo 1 en general no presenta antecedentes fami-
trones son secuencias de ADN que se encuentran intercaladas liares, es una enfermedad poligénica determinada por genes
entre los exones, separándolos físicamente y cumpliendo funcio- del sistema HLA (usualmente con genotipo DR3 - DR4, DQB
nes distintas a las de codificación para proteínas. Como son se- 0201 - DQB 0302) y por genes conocidos como VNTR, ubicados
cuencias que quedan dentro del núcleo, sin una expresión tra- cerca del extremo 5´ del gen de la insulina. En cambio el tipo
ducible en la biosíntesis proteica, se les ha dado ese nombre. MODY presenta otras bases genéticas diferentes. Últimamente
En realidad el proceso de transcripción implica primero la se ha caracterizado en gran parte la etiología genética de este
transferencia en bloque de toda la secuencia del gen, constitu- subtipo de diabetes, determinándose claramente que se trata
yendo el ARN premensajero o transcripto primario y luego se de una forma monogénica. Esta característica determinante de
produce la formación del ARNm maduro o definitivo a partir gen único y con alta penetrancia ha hecho que la diabetes tipo
del transcripto primario, por el proceso denominado splicing. MODY sea denominada el paradigma de la diabetes tipo 2 y
En esa etapa se separan los intrones y se empalman los exones que se constituya en un excelente modelo de estudio. En efec-
para conformar el ARNm maduro, el cual es exportado del nú- to, los enormes avances logrados en esta forma de diabetes
cleo con la secuencia que codifica para la proteína. permite mejorar el conocimiento de la genética de la diabetes
Cada gen tiene dos extremos, uno 5’ (denominado así por la tipo 2, de presentación tardía.
presencia de un grupo fosfato terminal en una cadena polinu- La prevalencia de la diabetes tipo MODY no está claramente
cleotídica) y un extremo 3’ (caracterizado por la presencia de un determinada, en tal sentido se presentan algunas dificultades,
grupo OH en el otro extremo de la cadena polinucleotídica). En ya que muchas veces la enfermedad no es diagnosticada hasta
el extremo 5’ de cada gen se encuentra una secuencia de ADN la edad adulta y otras veces no se establece fácilmente el ca-
relacionada con la regulación de la expresión del gen, denomi- rácter autosómico dominante por carecerse del dato familiar o
nada región promotora. Sobre esta región actúan diferentes por muerte prematura de los progenitores. De las prevalencias
factores proteicos, denominados factores de transcripción, que conocidas, se puede afirmar que en India llega al 18% de to-
regulan la expresión del gen, activándola o inhibiéndola, e in- dos los casos de diabetes diagnosticada antes de los 35 años;
cluso regulando su expresión tejido-específica. Por lo tanto, un en negros americanos alcanza al 10% de todas las formas de
análisis del ARNm como producto directo de un gen nos per- diabetes y en Francia al 13% de las familias seleccionadas para
mite estudiar la expresión de ese gen y la identificación del estudios genéticos.
ARNm en un tejido nos asegura que ese gen efectivamente se La diabetes MODY 1 fue determinada en una familia denomi-
está expresando en ese tejido. nada RW, estudiada en sus diferentes generaciones por Fajans,
que fue el primero en describir este tipo diabetes. En esta fa-
milia se halló un ligamiento a un microsatélite ubicado en el
2. DIABETES TIPO MODY: MODELOS DE ENFERMEDADES cromosoma 20. Posteriormente se secuenció el gen causante de
MONOGÉNICAS este subtipo de diabetes MODY y se llegó a describir un factor
de transcripción denominado factor nuclear hepático 4 (HNF 4),
La diabetes tipo MODY (Maturity Onset Diabetes in Youngs) es el que actúa sobre el gen de la insulina activando su expresión.
un subtipo de diabetes tipo 2 que habitualmente se presenta Se han descripto varias mutaciones en el gen del HNF 4 , las
en individuos menores de 25 años y tiene un modo de heren- cuales constituyen una causa poco común de diabetes tipo
cia autosómico dominante. Estos son pacientes que en general MODY. Posteriormente Fajans determina en la familia RW que
son tratados con hipoglucemiantes orales.
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la alteración fisiopatológica de la diabetes tipo MODY se debe na truncada. Queda abierta la posibilidad de hallar nuevas mu-
a trastornos en la secreción de la insulina y no en la sensibili- taciones a medida que sean estudiadas nuevas poblaciones y
dad periférica a la misma. Los individuos de esta familia con otros grupos étnicos.
mutaciones en el gen HNF 4α, pasaron de una etapa de tole- La enzima glucoquinasa fosforila la glucosa a glucosa 6 fosfa-
rancia normal a la glucosa a una hiperglucemia postprandial to y, de esta manera, asegura el ingreso de la glucosa a la cé-
(intolerancia a la prueba oral a la glucosa) y por último evolu- lula. La conversión de glucosa a glucosa 6 fosfato se produce
cionaron a una etapa final de hiperglucemia en ayunas. Los pa- cuando los niveles de glucemia son altos, como por ejemplo en
cientes con mutaciones en el gen HNF 4 a presentan alteración el estado postprandial. La forma de herencia autosómica do-
en la secreción de insulina cuando el estímulo se produce tan- minante implica que tanto la célula ß como el hepatocito ex-
to con glucosa como con secretagogos diferentes, como por presan la forma normal y la forma mutada de la enzima. De es-
ejemplo la arginina. Con lo cual se estaría demostrando la acta manera las mutaciones en el gen de la glucoquinasa produ-
ción del HNF4 a en la vía final común de ambos estímulos, va- cen una disminución de la entrada y metabolización de la glu-
le decir directamente sobre la expresión del gen de la insulina. cosa a la célula ß del páncreas y así una menor activación de la
La identificación de polimorfismos en el gen de la glucoquinasa, síntesis y secreción de la insulina. Por otro lado se produce un
facilitó los estudios genéticos en cuanto al rol de este gen en el menor ingreso y metabolización de la glucosa en el hígado con
desarrollo de diabetes tipo MODY y aclaró el rol de la enzima el consecuente aumento de la producción hepática de glucosa.
glucoquinasa en relación a la fisiología de la secreción de la in- En general los pacientes no son totalmente deficientes en glu-
sulina y su participación en la etiopatogenia de la diabetes tipo coquinasa ya que heredan la mutación en forma autosómica
MODY. Así, la diabetes MODY 2 se ha constituido en el paradig- dominante y así son heterocigotas para esa mutación. Por lo
ma de la detección de alteraciones genéticas en la diabetes, tanto tienen niveles de glucoquinasa que se hallan alrededor
siendo éste el primer subtipo de diabetes en el cual se determi- del 50% de lo normal y este nivel de actividad enzimática no
na fehacientemente una alteración genética, aunque de tipo es suficiente para asegurar una función metabólica normal en
monogénico, pudiéndose establecer una relación lineal entre el la célula ß y en el hígado. Esto determina la presentación de
genotipo y el fenotipo de la enfermedad. Froguel, en su estudio una forma de diabetes moderada que puede ser controlada
de pacientes tipo MODY en la población francesa determina con dieta o con hipoglucemiantes orales, sin llegar a necesitar
que la diabetes MODY 2 corresponde al 64% de los pacientes insulinoterapia. En resumen, las mutaciones en el gen de la
con este tipo de diabetes. Por otro lado, en el estudio realizado glucoquinasa causan hiperglucemia, la cual se presenta funda-
en Alemania la frecuencia de diabetes MODY 2 fue del 8% y en mentalmente en el período postprandial, debido a la falta de
el trabajo realizado en España la frecuencia fue del 25%. estímulo de la glucosa en la síntesis y secreción de insulina.
El gen de la enzima glucoquinasa está constituido por 12 exones, Las mutaciones en el gen de glucoquinasa inciden de manera di-
tiene 50.000 pb y mapea en el brazo corto del cromosoma 7. ferente en la mecánica funcional de la enzima, ya que pueden
Este gen se expresa en dos tipos celulares, la célula ß del pán- alterar directamente su actividad catalítica, distorsionar la es-
creas y el hepatocito; además se sabe que la expresión del gen tructura de la enzima (causando indirectamente menor activi-
es regulada por 2 promotores tejido específicos que regulan la dad enzimática), o alterar su estructura conformacional, afec-
expresión en cada uno de ellos. Los exones 2-10 son comunes tando su unión a la glucosa o a la proteína reguladora de la glu-
a ambos tejidos, el exón 1a es expresado específicamente en la coquinasa. Esta proteína alterada inhibe a la glucoquinasa intac-
célula β y los exones 1b y 1c se expresan en el hígado. Se cono- ta al actuar en forma competitiva a través de la glucosa.
cen actualmente más de 150 mutaciones en este gen, el 80% Es de destacar que cuando la secreción de insulina se estimula
de las mismas se encuentran en 6 exones (1a, 4, 5, 6, 7 y 8). La por otros medios, como por ejemplo el estímulo con arginina
mayoría de las mutaciones corresponden a cambios de un ami- por vía endovenosa, la repuesta pancreática al estímulo no
noácido debido a mutaciones puntuales en el gen, y el resto presenta diferencias entre pacientes con diabetes MODY 2 y el
representan mutaciones en la región intrón / exón que alteran grupo control sin diabetes.
el proceso de splicing, dando lugar a la formación de ARNm al- La mayoría de las mutaciones en el gen de la glucoquinasa se
terados. Ocho mutaciones determinan la aparición de codones hallan en los exones comunes que se expresan en el hígado y
de stop tempranos, de manera tal que se sintetiza una proteí- en la célula ß del páncreas, por lo tanto es de esperar que la ac-
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tividad enzimática de la glucoquinasa hepática también se ha- ción de insulina. Así, como fue mencionado, los pacientes con
lle alterada. Por ello, se ha investigado el efecto de las mutacio- diabetes MODY 3 con mutaciones en el gen HNF 1α tienen hi-
nes sobre la enzima en el hígado y su efecto en la patogénesis posecreción de insulina que se presenta en forma más severa,
de la diabetes. Así, se demostró que los pacientes diabéticos comparada con los pacientes MODY 2.
MODY 2 tienen un menor contenido de glucógeno hepático Frayling y col. demostraron que las mutaciones en el gen HNF 1α
que los individuos controles y además tienen una mayor pro- son una causa frecuente de MODY en pacientes de origen britá-
ducción hepática de glucosa a través de la gluconeogénesis. Los nico, ya que se encontraron mutaciones en el 73% de los pacien-
pacientes con diabetes subtipo MODY 2 desarrollan diabetes tes con diabetes tipo MODY estudiados. Esta mayor prevalencia
antes de la pubertad y presentan un descontrol metabólico le- también fue hallada en la mayoría de las poblaciones estudiadas.
ve. Además, estos pacientes en general no desarrollan compli- Los pacientes con diabetes MODY 3 tienen una alteración en la
caciones crónicas tanto microvasculares como macrovasculares. secreción de insulina más severa que los MODY 2, por lo cual en
A principios de la década de 1990 en pacientes con diabetes ti- la mayoría de los casos los pacientes deben ser tratados con in-
po MODY que no habían sido clasificados dentro de los subti- sulina a lo largo de la evolución de la enfermedad.
pos 1 o 2, se llevó a cabo un estudio de ligamiento en diferen- La diabetes MODY 4 se debe a la presencia de mutaciones en
tes cromosomas del genoma, hallándose un ligamiento positi- el gen del factor promotor de la insulina 1 (IPF 1). Los ratones
vo de estos enfermos con un microsatélite ubicado en el brazo knock-out para este gen tienen agenesia pancreática, situación
corto del cromosoma 12. Así quedó establecido el tercer locus que podría ser reproducida en humanos con mutaciones en
genético relacionado a diabetes tipo MODY, por lo cual los pa- forma homocigota en el gen IPF 1. Cuando las mutaciones se
cientes con esta alteración se encuadran bajo la denominación presentan en forma heterocigota causan diabetes tipo MODY 4.
de subtipo 3. En esta región genómica fueron secuenciados 14 Ha sido publicado un caso de un paciente con diabetes y age-
genes diferentes, entre ellos el gen del factor nuclear hepáti- nesia pancreática con mutaciones en forma homocigota en es-
co 1a (HNF 1 a), un factor de transcripción que activa la expre- te gen. De esta manera se demuestra que el IPF 1 está implica-
sión del gen de la insulina. En este gen se han reconocido más do como factor de transcripción no sólo en el gen de la insuli-
de 45 mutaciones que, consecuentemente, producen disminu- na, sino en la regulación de la expresión de otros genes rela-
ción en la secreción de insulina, con un cuadro clínico similar al cionados con el desarrollo de la célula ß del páncreas. La for-
de la diabetes MODY 1. La clínica de esta forma de diabetes es ma de diabetes MODY 4 ha presentado una baja frecuencia en
más severa, ya que la hiposecreción de insulina, y por lo tanto las diferentes poblaciones de diabéticos MODY estudiadas.
la hiperglucemia, tanto de ayunas como post-prandial, es ma- En el reconocimiento de la participación de 3 factores de trans-
yor en los MODY 3 que en los MODY 2. Además, los primeros cripción en la génesis de la diabetes tipo MODY, un grupo de in-
tienen tendencia a las complicaciones microvasculares y es ne- vestigadores japoneses estudió las mutaciones en otro factor de
cesario el tratamiento con insulina para obtener un adecuado transcripción que activa la expresión del gen de la insulina, el
control metabólico, lo que no ocurre habitualmente con los denominado factor nuclear hepático 1 ß (HNF 1 ß). Hallaron mu-
pacientes MODY 2. taciones en este gen en dos familias de origen japonés que te-
Otra diferencia clara entre MODY 2 y MODY 3 parece ser la nían hiposecreción de insulina, por lo cual a esta alteración se la
edad de presentación de la enfermedad. Los pacientes con dia- denominó como diabetes MODY 5. Los pacientes con mutacio-
betes MODY 3 inician la diabetes después de la pubertad, nes en el gen HNF 1 ß desarrollan, además de diabetes, nefro-
mientras que los pacientes con diabetes subtipo MODY 2 lo ha- patía e hipertensión arterial. La forma de diabetes MODY 5 re-
cen, como fue dicho, antes de la pubertad. sultó ser muy poco frecuente en otras familias de origen caucá-
El HNF 1 α tiene una función de activación sobre la expresión sico con diabetes tipo 2 de origen indeterminado.
de genes que codifican enzimas claves de la glucólisis. Por lo El MODY subtipo 6 se produce por la presencia de mutaciones
tanto, al presentar la proteína HNF 1 α una secuencia aminoa- en otro factor de transcripción denominado Neuro D1. Es un
cídica alterada, debido a la presencia de mutaciones presentes subtipo de diabetes recientemente descripto, por lo que no
en el gen, se ve disminuida la expresión de estas enzimas cla- hay mucha experiencia clínica sobre el mismo. Neuro D1 es un
ves de la glucólisis y en consecuencia se ve alterada la vía oxi- factor de transcripción que regula el desarrollo pancreático y
dativa de la glucosa, que es clave en la activación de la secre- la expresión del gen de insulina. Se han diagnosticado pacien-
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tes entre los 17 y los 60 años. Algunos de estos pacientes tie- y diabetes mellitus autoinmune, ese polimorfismo vecino al
nen obesidad, resistencia a la insulina e hiperinsulinemia, ca- gen de la insulina guarda relación con la susceptibilidad para
racterísticas de la diabetes tipo 2 tardía. De acuerdo al tipo de la diabetes tipo 1.
mutación hallada se decidirá el tratamiento más adecuado con Otra forma de polimorfismo, con aplicaciones en el estudio de
insulina o antidiabéticos orales. las enfermedades genéticas, es el cambio de una base por otra
En conclusión, la diabetes tipo MODY es un síndrome hetero- en una determinada región del genoma denominado SNP (del
géneo, desde un punto vista genético, metabólico y clínico, inglés, Single Nucleotide Polymorphism). Dentro de esta catego-
constituyendo una forma monogénica dentro de una enfer- ría se incluyen las variantes polimórficas del HLA, en las cuales
medad poligénica como es la diabetes. El denominador común pueden ocurrir más de un SNP en cada alelo. Si ese polimorfis-
es que todos los pacientes con diabetes tipo MODY tienen hi- mo ocurre en un sitio específico para determinar el corte con
posecreción de insulina como factor desencadenante primario. una enzima de restricción en particular, tal cambio determina la
Estos hallazgos abren un nuevo camino en el entendimiento pérdida de ese sitio. Eso no sólo tiene repercusión en que la en-
de la diabetes MODY y posiblemente de algunas formas de zima en cuestión no pueda cortar el ADN en ese preciso sitio, si-
diabetes tipo 2 de aparición tardía. no que un polimorfismo dado también puede crear un nuevo si-
tio de restricción para otra enzima diferente (existe una gran co-
3. POLIMORFISMOS EN SALUD Y EN ENFERMEDAD. lección de estas enzimas aisladas de la naturaleza y disponibles
DIABETES ENTRE LAS ENFERMEDADES POLIGÉNICAS para el manipuleo analítico de la Biotecnología). De esta mane-
ra se permite un corte en un sitio del ADN donde anteriormen-
POLIMORFISMOS GENÉTICOS EN SALUD Y EN ENFERMEDAD te no existía la posibilidad de fragmentar la cadena con esa se-
Ya hemos mencionado que sólo el 10% del genoma tiene se- gunda enzima. Como se aprecia a partir de ese ejemplo, ambos
cuencias correspondientes a las unidades funcionales del mis- tipos de polimorfismos generan fragmentos nucleotídicos de ta-
mo, o sea los genes que codifican para proteínas. ¿En que maño diferente, por lo cual en ambos casos las variantes poli-
consiste entonces el resto mayoritario del archivo genético? mórficas pueden ser identificadas cortando el ADN con la enzi-
Se sabe que esa porción de ADN contiene secuencias intergé- ma de restricción adecuada y utilizando la técnica denominada
nicas, entre las cuales hay un importante número de las deno- Southern Blot o la de PCR (ver tales técnicas en la sección 6. Los
minadas secuencias polimórficas. El polimorfismo significa métodos analíticos para el apoyo diagnóstico de diabetes). Es-
una secuencia de ADN que varía de individuo a individuo y tos polimorfismos son característicos de individuos o de grupos
que es transmitida de padres a hijos. Estas secuencias polimór- tales como, familias, poblaciones cerradas, etnias o razas, y mu-
ficas son las permiten la identificación de individuos y la de- chas veces se encuentran ligados o asociados a alteraciones en
terminación o exclusión de paternidad, constituyendo las hue- los genes, las que determinan la presencia de una enfermedad
llas digitales genéticas de un individuo. Estos polimorfismos hereditaria o genética. La asociación entre el polimorfismo y la
constituyen, en su mayoría, secuencias repetitivas que se ubi- enfermedad se realiza a través de análisis estadísticos que per-
can tanto en regiones intergénicas como en los genes, ya sea miten precisar objetivamente esta asociación o ligamiento. Ac-
en sus intrones o en sus exones. Tales secuencias repetitivas es- tualmente se está avanzando aceleradamente en el esclareci-
tán conformadas por unidades, las cuales se repiten en tan- miento de ligamientos de polimorfismos con enfermedades
dem un número determinado de veces. De acuerdo al tamaño complejas como la diabetes, lo que permite identificar los genes
de la unidad repetitiva se los clasifica como microsatélite: involucrados en la etiología de la enfermedad.
cuando la unidad repetitiva está constituida por 2 o 3 nucleó- El avance en el conocimiento del genoma humano permite la
tidos y en minisatélite: cuando la unidad repetitiva está cons- utilización de más polimorfismos con la finalidad de establecer
tituida por más de 4 o 5 nucleótidos. Cada unidad se repite un su ligamiento a diabetes tipo 2. Las alteraciones en los genes
número variable de veces para cada polimorfismo en particu- ubicados en cromosomas autosómicos que producen enferme-
lar, constituyendo el tramo de secuencia completa para ese dades hereditarias son clasificadas clásicamente en dominan-
polimorfismo. Dentro de los minisatélites se encuentran los tes y recesivas. Eso implica la presencia de una forma normal y
VNTR (la sigla inglesa significa número variable de repeticio- otra alterada de las dos versiones (alelos) del par de genes en
nes en tandem). Según se verá en la sección 5. Inmunogenética las células diploides del organismo. Por ello el genotipo corres-
14 15
pondiente a esos individuos se define como heterocigota y es En general, este tipo de patologías tiene una considerable agre-
causante de las enfermedades autosómicas dominantes. gación familiar. El riesgo de contraer una enfermedad poligéni-
Las enfermedades autosómicas recesivas están determinadas ca en los familiares de primer grado es del orden del 5 al 15%,
por la presencia de una forma patológica en ambos alelos, si la dependiendo este porcentaje de la enfermedad en cuestión. En-
mutación es exactamente la misma en ambos alelos, el genoti- tre las enfermedades poligénicas se pueden mencionar las si-
po es homocigota. Si la mutación es diferente en un alelo res- guientes: diabetes, esquizofrenia, enfermedad tiroidea, hiper-
pecto del otro, el genotipo se denomina doble heterocigota. tensión, dislipemia, cardiopatía coronaria, obesidad, etc.
La repercusión funcional será la misma en el caso de un homo- Además, el riesgo de contraer una enfermedad multifactorial
cigota que en el de un doble heterocigota. En las enfermeda- varía de una familia a otra, dependiendo este riesgo de la gra-
des autosómicas recesivas el genotipo heterocigota convierte vedad de la alteración genética, del número de individuos
al individuo en portador. afectados en esa familia y de la contribución de los factores
Las alteraciones que modifican la estructura normal de ADN y ambientales.
constituyen la base de una patología, pueden ser clasificadas en Las enfermedades complejas no siguen un modo de herencia
macrolesiones y microlesiones. En la diabetes tipo 2 se han des- mendeliano simple, como ocurre en las enfermedades heredita-
cripto microlesiones como factores determinantes de la etiología rias monogénicas. Sin embargo en ciertas formas clínicas de las
genética de la enfermedad (generalmente SNPS). Estas alteracio- enfermedades multifactoriales con patrones fenotípicos especí-
nes genéticas pueden ser de origen hereditario o producirse en ficos se ha hallado la alteración de un solo gen, las que consti-
un individuo a lo largo de la vida por la acción de agentes quími- tuyen formas monogénicas dentro de las enfermedades poligé-
cos o físicos (radiaciones, radicales libres), o por errores fortuitos nicas, como por ejemplo en la diabetes de tipo MODY, en la hi-
en el proceso de la replicación. percolesterolemia familiar, el defecto familiar de Apo B 100, etc.
Si la alteración genética se produce en un determinado órga- El tipo de herencia de las enfermedades poligénicas no está
no o tejido, la patología sólo se expresará en éstos, de acuer- completamente establecido. En particular se desconoce si la cau-
do a la proteína afectada, y la enfermedad no será transmiti- sa genética de las mismas está determinada por un sitio princi-
da a la descendencia (mutaciones somáticas). pal en el ADN (locus mayor) que, en conjunción con loci meno-
La técnica denominada Reacción en Cadena de la Polimerasa res, ocasiona la mayoría de los casos o si, por el contrario, son va-
(PCR) es un procedimiento rápido y eficiente para amplifica- rios loci menores determinantes de un porcentaje pequeño de
ción in vitro de porciones predeterminadas de ADN (véase la casos, los que determinarían una importante dispersión entre
descripción más detallada de esta técnica en la sección 6. Los las diferentes alteraciones genéticas. Debemos tener presente
métodos analíticos para el apoyo diagnóstico de diabetes), lo que la complejidad deriva del importante número de moléculas
cual permite diagnosticar directamente a nivel molecular la potencialmente implicadas, como enzimas, receptores, trans-
presencia de microlesiones en el ADN. Según el diseño de los portadores, reguladores de la actividad enzimática, reguladores
oligonucleótidos “cebadores” (primers) que flanquean ambos de la expresión de genes que intervienen en el metabolismo pa-
lados de la región escogida, se posibilita la amplificación selec- ra mantener normales las concentraciones de glucosa, coleste-
tiva desde pequeñas secuencias de ADN (200 a 1000 pb) hasta rol, triglicéridos, o los valores de presión arterial. Los desequili-
tramos de 20.000 pb. brios en estos parámetros representan la manifestación fenotí-
pica compleja de las enfermedades poligénicas más comunes.
DIABETES ENTRE LAS ENFERMEDADES POLIGÉNICAS Uno de los caminos estratégicos que se ha seguido para deter-
Las enfermedades poligénicas, mejor denominadas como com- minar las causas genéticas de las enfermedades complejas, es
plejas o multifactoriales, están determinadas por alteraciones el análisis de ligamiento de polimorfismos con la enfermedad,
en una cierta cantidad de genes que predisponen al desarrollo es decir establecer la relación de la enfermedad con un marca-
de estas patologías, siendo los factores ambientales los desen- dor genético polimórfico, cercano al cual se encontrará el gen
cadenantes de las mismas. Está claro que es necesaria la inte- afectado.
racción entre el factor genético (llamado factor de susceptibi- Es probable que la frecuencia de los polimorfismos haya au-
lidad) y el ambiental (factor gatillo o desencadenante) para mentado debido a una selección positiva que actúa sobre las
que la enfermedad se desarrolle. variables que confieren una ventaja evolutiva. Las variantes po-
16 17
limórficas que confieren susceptibilidad a las enfermedades he- constituyen el sustrato de estudio de las enfermedades mono-
reditarias poligénicas tienen, indudablemente, una alta preva- génicas, es muy probable que, en las enfermedades poligéni-
lencia en la población. Es muy probable que esos polimorfismos cas, sea necesario el efecto acumulativo de alteraciones gené-
hayan contribuido a mantener las concentraciones normales de ticas (polimorfismos) en diversos loci para que la enfermedad
glucosa, colesterol, presión arterial, etc., en nuestros antepasa- multifactorial se desarrolle, como por ejemplo en el caso de la
dos cazadores-recolectores y que esos mismos polimorfismos diabetes tipo 2, en la que es necesario la conjunción de poli-
respondan adversamente al sedentarismo y a la sobrealimenta- morfismos en genes relacionados con la secreción de insulina y
ción (factores ambientales), propios de las sociedades contem- con la acción periférica de la misma.
poráneas, con una creciente predisposición a las enfermedades Como ya se dijo, los polimorfismos en si mismos no constituyen
multifactoriales que afectan al hombre moderno. Como fue ex- el resultado de errores o cambios filogénicos fallidos, sino que
presado, en general los polimorfismos no representan altera- resultaron del fenómeno evolutivo determinante de la diversi-
ciones funcionales en los genes, pero pueden estar estrecha- dad genética. Esta a su vez determinó la capacidad adaptativa
mente ligados a una variación genética que determine un cam- del hombre y de los seres vivos en general, para hacer frente a
bio en el fenotipo. Esta asociación está determinada por el delos desafíos del medio ambiente. Cuando las necesidades adap-
sequilibrio de ligamiento entre el polimorfismo y la mutación. tativas, durante la evolución de las especies, han ejercido mayo-
Por ello se dice que existe desequilibrio de ligamiento cuando res presiones y una alta velocidad en los cambios, los mecanis-
dos polimorfismos se encuentran asociados en una población mos genéticos implicados en la herencia y en la defensa acom-
con una frecuencia mayor a la que se esperaría sólo por azar. pañaron el cambio con el desarrollo de otras formas de genera-
Esto significa que ambos polimorfismos están estrechamente li- ción de diversidad. Tal es el caso de la recombinación de genes
gados y cercanos en el mismo cromosoma y co-segregan en los y los ejemplos prototípicos de ello son las recombinaciones de
estudios familiares. El hallazgo de una asociación entre una en- genes del Sistema Inmune Adaptativo, denominados V, D y J. Es-
fermedad y un polimorfismo implica que la selección natural ha tos genes (unos pocos centenares) se “barajan” (shuffling) y se
aumentado la frecuencia del alelo portador del polimorfismo recombinan para dar millones de variantes potenciales de
marcador y el polimorfismo causal, en una determinada familia ARNm, lo cual conduce a su vez al exhuberante repertorio de re-
o población. Para que esto ocurra, se debió producir una co- ceptores de los linfocitos B y T y de los anticuerpos (véase este
sanguineidad significativa en la población en la que se inició y tema en la sección 5. Inmunogenética y diabetes mellitus au-
propagó el polimorfismo causal. Además, durante un período toinmune). La enfermedad poligénica diabetes tipo 1 está con-
de tiempo considerable debió producirse una “estabilidad po- dicionada por el concurso de varios genes de susceptibilidad, en-
blacional”, tras la aparición conjunta de la mutación genética y tre los cuales predominan los del sistema polimórfico HLA, pero
el polimorfismo marcador. Se han hallado polimorfismos mar- también participan en alguna medida los genes recombinados
cadores asociados a mutaciones en genes que codifican proteí- del Sistema Inmune que finalmente condicionan la intensidad
nas importantes en la determinación de la concentración de li- de la respuesta autoagresiva hacia los islotes pancreáticos.
poproteínas, la glucemia y la presión arterial. Estas alteraciones Como puede apreciarse, a diferencia de las enfermedades mo-
genéticas producen diferentes fenotipos dentro de patologías nogénicas, donde los errores a nivel genético condicionan uní-
como las dislipemias, la diabetes y la hipertensión arterial. vocamente la expresión clínica de la patología, las enfermeda-
El otro camino estratégico para el estudio de enfermedades des poligénicas están condicionadas por una combinatoria
genéticas es la búsqueda de polimorfismos en genes candida- compleja de genes normales emergentes de multialelismo o de
tos. Se utiliza el término candidato cuando, por razones fun- recombinación que confieren una matriz de susceptibilidad.
cionales, un gen, al expresar una mutación en la proteína que
codifica, tiene amplias probabilidades de causar una determi- 4. BASES DE INMUNOLOGÍA GENERAL Y AUTOINMUNIDAD
nada patología. Sobre todo se aplica en aquellas en las cuales
existen proteínas involucradas en una vía metabólica, sean EL SISTEMA INMUNE
proteínas transportadoras, receptores, reguladores de vías me- Durante la evolución de los organismos multicelulares primiti-
tabólicas, o incluso proteínas relacionadas con la regulación de vos probablemente se seleccionaron una serie de mecanismos
la expresión de genes. Las mutaciones en genes candidatos constitutivos de la denominada inmunidad natural o innata,
18 19
por medio de la cual se reconocían sustancias nocivas y mi- tación se hace por medio de moléculas MHC Clase II, a los Th.
croorganismos potencialmente agresores. Posteriormente la Luego de esa interacción, de la que resulta la liberación de in-
evolución condujo a una forma de inmunidad adquirida, adap- terleuquinas regulatorias por parte del Th, surge una diferen-
tativa, o también llamada específica. ciación y estimulación de la línea de linfocitos B implicada, con
Tal vez la función principal de este sistema “moderno” con un lo cual se transforman en células plasmáticas (PC), productoras
amplísimo espectro de reconocimiento molecular topográfico de importantes cantidades de BCR libres del anclaje celular. Ta-
y profundo se consolidó como una herramienta poderosa para les moléculas circulantes son los anticuerpos específicos para
la vigilancia de la identidad propia. Como una derivación de cada antígeno, constituyendo una expresión de la respuesta
ello, se podrían reconocer las estructuras foráneas y de alguna humoral. Esta es la vía por la cual se sintetizan los anticuerpos
manera conducir a su eliminación. Sin embargo, la alta com- hacia los antígenos “naturales” que nos desafían en el trans-
plejidad del nuevo sistema no quedó libre de posibles errores curso de nuestra vida, hacia los antígenos de las inmunizacio-
y al identificar los agentes infecciosos también se posibilitaría nes vacunales e incluso hacia los autoantígenos involucrados
el reconocimiento de macromoléculas muy similares dentro en las enfermedades autoinmunes, como la diabetes tipo 1 y
del propio organismo. otras variantes relacionadas. Estos últimos autoanticuerpos,
El Sistema Inmune de los mamíferos actuales consta de un con- como veremos, son los marcadores séricos que se utilizan para
junto armónico de células y macromoléculas solubles que ac- el apoyo diagnóstico y la detección precoz de la diabetes au-
túan como mensajeros intercelulares, las citoquinas, o como an- toinmune.
ticuerpos, uniéndose a los antígenos y promoviendo su elimina-
ción. Esa división simplificada facilita la presentación de las dos LA AUTOINMUNIDAD
principales ramas (celular y humoral) del Sistema Inmune, invo- El daño a estructuras propias es un recurso defensivo natural
lucradas en el reconocimiento de los antígenos propios y exter- de los organismos inmunocompetentes y ocurre frecuente-
nos. En el mecanismo de presentación juegan un papel funda- mente de manera regulada para eliminar células infectadas o
mental las moléculas del complejo Mayor de Histocompatibilidad defectuosas y productos inútiles. Para cumplir con esa función
(MHC) como presentadoras de los antígenos fragmentados. Re- prioritaria el Sistema Inmune evolucionó hasta disponer de un
cordamos que la descripción histórica de ese sistema provenía mecanismo complejo de autorreconocimiento y, como deriva-
del papel que jugaba en los trasplantes experimentales, de ahí ción de ello, desarrolló una capacidad defensiva dependiente
que a sus componentes se los designara con el nombre de antí- de la discriminación de las estructuras extrañas que potencial-
genos de histocompatibilidad. mente podrían agredirlo. En esos procesos participan diferen-
Normalmente los antígenos propios, asociados a MHC Clase I, tes mecanismos celulares y humorales de eliminación: las célu-
son presentados a los linfocitos T citotóxicos (Tc). Este mecanis- las fagocitan estructuras moleculares propias y las provenien-
mo de presentación normal del Sistema Inmune se lleva a ca- tes de microorganismos, fragmentándolas, oxidándolas y fi-
bo por células del tipo macrófagos-monocitos. nalmente degradándolas totalmente. Los anticuerpos unen
Los antígenos externos a los macrófagos son internalizados por con alta especificidad y avidez a los antígenos en solución o
los mismos, procesados, y unidos a moléculas MHC Clase II. Se- particulados, generando complejos eliminables por los distin-
guidamente aparecen en la superficie celular, donde son presen- tos sistemas de depuración, basados en mecanismos de opso-
tados a otros linfocitos T, denominados linfocitos auxiliares (Th). nización, intermediados por el sistema complemento o por
Los antígenos alternativamente pueden ser reconocidos en otros tipos celulares dependientes de anticuerpos.
forma directa e intacta por parte de otras células presentado- Si alguno de los diversos mecanismos implicados en el funcio-
ras, como son los linfocitos B, a través de sus receptores espe- namiento defensivo del Sistema Inmune falla por alguna causa,
cíficos (BCR). Millones de linfocitos B (cada una de sus líneas es se instala una inmunodeficiencia parcial o total, comprome-
específica para un antígeno diferente) constituyen el reperto- tiendo la integridad de los tejidos blanco y hasta la sobreviven-
rio defensivo contra otros tantos antígenos potencialmente cia del individuo afectado. Por ello, si se altera alguno de los
agresivos. Los linfocitos B, tras la unión de los antígenos a sus delicados mecanismos del reconocimiento discriminativo entre
BCR, pueden internalizarlos, procesarlos y presentar sus frag- lo propio y lo extraño y/o la regulación supresora, resultante en
mentos de modo similar a los macrófagos. También la presen- autoagresión descontrolada, extensa e irreversible, estamos an-
20 21
Tabla 4.1 te una patología autoinmune. Como estos trastornos son mul- En gemelos univitelinos la tasa de concordancia del 50%, indi-
tifactoriales, en las diferentes enfermedades autoinmunes pue- có inicialmente la asociación de factores genéticos predispo-
MECANISMOS ETIOLÓGICOS den estar comprometidos distintos mecanismos etiológicos. nentes con factores ambientales desencadenantes, aunque es-
DE LA AUTOINMUNIDAD Entre las diversas hipótesis propuestas, varias se destacan por tos últimos no estaban completamente esclarecidos. Luego se
un sustancial soporte experimental, aclarándose que en mu- determinó que las infecciones virales son tal vez el factor de-
Predisposición genética chos casos pueden ser mutuamente no excluyentes. sencadenante más importante. Finalmente, el conocimiento
Liberación de antígenos recluidos Las hipótesis principales de la autoinmunidad apuntan a de- sobre la recombinación de los genes que codifican para los re-
Exposición de epitopes crípticos fectos en la inducción central o periférica de la tolerancia o, ceptores T y para los anticuerpos perfeccionó la explicación so-
Ignorancia de lo propio por por otra parte, a la respuesta convencional disregulada hacia bre la discordancia en los gemelos univitelinos.
inadecuada presentación moléculas propias, que en circunstancias normales no necesi- Si bien los genes del HLA son los factores genéticos más impor-
antigénica o de señales
coestimulatorias tan el desarrollo de un proceso de tolerancia. Además, varios tantes que determinan susceptibilidad a diabetes tipo 1, está
Mimetismo molecular de los mecanismos propuestos que se muestran en la Tabla 4.1 bien establecido que esta predisposición es necesaria pero no
Modificación de lo propio son variantes de un mismo modelo, adaptados a enfermeda- suficiente. Se han analizado varios polimorfismos distribuidos
Defectos en la tolerancia central des órgano-específicas, o a la autoinmunidad sistémica. Final- en el genoma, en familias con varios individuos afectados de
o periférica mente, como las bases de la autoinmunidad tienen una clara diabetes tipo 1, relacionándose algunas de estas regiones poli-
Activadores policlonales conexión con la predisposición genética, los estudios familiares mórficas con la enfermedad. Entre estas regiones polimórficas
Disturbios inmunnorregulatorios
y poblacionales incluyen la exploración de los factores de sus- se ha asociado a la región VNTR (recordamos, según los adelan-
ceptibilidad a nivel de los genes que codifican para las macro- tado en la sección 3. Polimorfismos en salud y enfermedad, que
Mecanismos etiológicos de moléculas que contactan con los antígenos (MHC, TCR y anti- la sigla significa número variable de repeticiones en tandem).
la autoinmunidad, destacando cuerpos) y de otras implicadas en la regulación (citoquinas, Esta región se halla vecina al extremo 5’ del gen de la insulina,
la contribución fundamental de
la predisposición genética. Para acceder componentes del mecanismo de apoptosis, etc.). la cual constituye otro de los loci polimórficos que con mayor
a una versión más desarrollada de estos Debido a la importancia crucial de la constitución genética en frecuencia produce susceptibilidad para la diabetes tipo 1. Tam-
puntos, puede consultarse el tema la predisposición para la diabetes autoinmune, este tema se de- bién se ha establecido cierto grado de participación en el ori-
Autoinmunidad en la Separata 2001.
Diabetes e Inmunidad, E. Poskus.
sarrollará a continuación con mayor amplitud. Como además la gen de la enfermedad de determinados polimorfismos del gen
respuesta inmune celular, responsable de la autoagresión que codificante para la proteína denominada CTLA4. Cada uno de
lesiona a las células beta de los islotes, y la respuesta humoral, estos tres genes (HLA, VNTR y CTLA4) y sus alelos implicados en
generadora de los marcadores, son mecanismos controlados la diabetes tipo 1 merecen una consideración especial.
por genes del sistema inmune, las bases etiopatogénicas de la
diabetes autoinmune y el origen de los marcadores se tratarán EL SISTEMA HLA
consecutivamente en la siguiente sección de Inmunogenética. Los genes del sistema HLA se encuentran en el brazo corto del
cromosoma 6 y son clasificados en tres familias: Clase I, II y III. Es-
5. INMUNOGENÉTICA Y DIABETES MELLITUS AUTOINMUNE pecíficamente los genes de Clase II son los que presentan más
fuerte asociación con la enfermedad y son altamente polimórfi-
GENÉTICA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 cos. La mayoría de los residuos polimórficos se encuentran en el
Como se ha adelantado en las secciones anteriores, la diabetes dominio amino-terminal. Hay tres loci que expresan los antíge-
tipo 1 es una enfermedad heterogénea causada por la interac- nos de Clase II: DP, DQ, DR; los productos de la expresión de ge-
ción de factores genéticos y ambientales, en la cual se ha de- nes de Clase II son glicoproteínas heterodiméricas constituidas
mostrado una forma de herencia de tipo poligénica. De todas por cadenas α y cadenas β , presentes en la superficie celular de
maneras, las bases etiopatogénicas de la enfermedad incluyen macrófagos y linfocitos B, codificadas respectivamente por los
claramente el componente autoinmune y desde el punto de genes DRA y DRB, y por DQA y DQB. El gen DRA es monomórfi-
vista hereditario existe una reconocida asociación con genes co, el DRB es polimórfico y es el responsable por lo tanto del po-
del MHC (HLA en los humanos). En este sistema se halla enton- limorfismo presente en las moléculas DR. Por el contrario, tanto
ces el factor genético más importante para la susceptibilidad el gen DQA como el DQB son polimórficos y de esta manera, am-
hacia la diabetes autoinmune, la que comprende a su vez a la bos determinan el polimorfismo existente en las moléculas DQ.
diabetes tipo 1 como el modelo mejor estudiado. Se ha comprobado que tanto los alelos polimórficos de genes de
22 23
FIGURA 5.1 Con el advenimiento de la técnicas de Biología Molecular, como

el análisis de RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism)
y la amplificación de ADN a través de la reacción en cadena de
la polimerasa, se han podido determinar los alelos que confie-
ren susceptibilidad o resistencia para padecer diabetes tipo 1.
La hipótesis de una contribución mayoritaria del locus DQ al de-
sarrollo de la diabetes tipo 1 surge en base a los trabajos de
John Todd, a partir de los cuales se establece claramente que la
región genómica alrededor del codón 57 del gen B de la región
DQ del Complejo Mayor de Histocompatibilidad, está induda-
blemente involucrada en la asociación con esa patología au-
toinmune. Se ha establecido que las secuencias aminoacídicas
de las cadenas ß, codificadas por el gen DQB, son comúnmente
halladas en asociación con la diabetes tipo 1, confiriendo sus-
ceptibilidad a la enfermedad cuando los residuos de aminoáci-
do en la posición 57 son alanina, valina o serina (cualquiera de
esas alternativas se denominan como “aspártico negativo”, o
Asp-). En contraste, las cadenas aminoacídicas halladas más fre-
cuentemente en la población no diabética, y que confieren pro-
tección para el desarrollo de la enfermedad, tienen el aminoá-
cido aspártico en esa posición (denominadas “aspártico positi-
vo”, o Asp+). Se ha demostrado ampliamente en diferentes po-
blaciones estudiadas que el haplotipo DQB Asp- homocigota
(Asp- / Asp- ) es el que tiene una correlación específica con dia-
betes tipo 1. Las diferentes variantes alélicas del gen polimórfi-
co DQB se encuentran circunscriptas al segundo exón del gen y
Organización genómica del sistema HLA la región DR como de la región DQ predisponen o protegen pa- son las que codifican la región amino-terminal de la molécula
y distribución de las moléculas Clase I
ra el desarrollo de la diabetes tipo 1. Desde hace varios años se presentadora de antígenos. Actualmente se reconocen decenas
y Clase II en la superficie de células
había comprobado, por tipificación serológica, la relación de los de alelos diferentes en el gen DQB, que se diferencian por su
periféricas “comunes” y de células
“profesionales” (macrófagos). antígenos DR3-DR4 con la enfermedad. El 95% de los pacientes estructura a nivel del codón 57 y también por fuera de él. La
Se destacan las cadenas DQβ y DQα, con diabetes tipo 1 poseían DR3-DR4, comparado con el 50% de nueva nomenclatura individualiza cada uno de estos alelos con
asociadas con la diabetes autoinmune,
la población no diabética. En las diferentes poblaciones estudia- cuatro dígitos: por ejemplo, entre los alelos de susceptibilidad,
según la estructuras de sus formas el DQB 0302 y el DQB 0201 se encuentran entre los más comu-
polimórficas a nivel de los aminoácidos das los tipos serológicos HLA DR3 y DR4 determinaban suscepti-
Asp 57 y Arg 52, respectivamente. bilidad para padecer la enfermedad, mientras que el DR2 confe- nes entre los diabéticos tipo 1. Además, la forma actual de ex-
ría resistencia. Las variantes polimórficas halladas en pacientes presar la constitución genética a nivel del sistema HLA que con-
fueron también encontradas en controles sanos. fiere la mayor predisposición para padecer la diabetes tipo 1 no
El avance de la Biología Molecular ha permitido focalizar entre se refiere a un locus solamente. Por ello la nomenclatura com-
los tres loci de la región D (DP, DQ, DR) a la región DQ como la pleta para expresar el patrón de mayor susceptibilidad genéti-
más fuertemente asociada con la diabetes tipo 1 (Figura 5.1). ca hacia la enfermedad es la siguiente: serotipo DR3, haplotipo
Por ello hoy se sabe que los alelos de genes DR, codificantes DRB 03 - DQB 0201 - DQA 0501; serotipo DR4, haplotipo DRB 04
para los serotipos DR3-DR4, están asociados a la enfermedad - DQB 0302 - DQA 0301). Alrededor del 80% de los individuos
por su participación directa y por el desequilibrio de ligamien- caucásicos con diabetes tipo 1 son portadores de alguno de es-
to con alelos DQB. De la misma forma, el DR2 se halla en dese- tos dos haplotipos, aunque de todas maneras presentan una
quilibrio de ligamiento con las variantes alélicas de DQB que importante variación cuando se estudian diferentes grupos ét-
confieren resistencia. nicos. Cuando se estudió estadísticamente la forma homocigo-
24 25
Tabla 5.1 ta Asp-/Asp- en nuestra población, se identificó un alto grado Figura 5.2
de asociación a diabetes tipo 1, llegando al 78,6% en los pa-
cientes diabéticos tipo 1 y al 46,8% en los pacientes LADA, com-
parados con un 20,5% en los individuos controles (Tabla 5.1).
Con estos porcentajes se confirmó, para el grupo étnico repre-
sentativo de nuestro país, que esta región del sistema HLA, en
efecto, es la que predispone a la diabetes autoinmune, tanto
LADA como diabetes tipo 1, y otorga un mayor riesgo de con-
Frecuencia de los genotipos DQB1 traerla. La población genéticamente más predispuesta es la de
en la población argentina normal los familiares de primer grado de pacientes con diabetes tipo 1
y en los pacientes diabéticos,
según el codón 57 codificante
(grupo de riesgo). Además, se observó una fuerte asociación
para ASP- o ASP+. entre diabetes tipo 1 y los diferentes genotipos del locus DQB
en distintos grupos étnicos. A pesar de establecerse áreas con
alta incidencia de diabetes tipo 1, como en Francia y en Finlan-
dia y otras de baja incidencia, como en Japón y en Taiwan, en
todas estas poblaciones permanece la relación lineal entre ale-
los de susceptibilidad relacionados al codón 57 de la región
DQB y la diabetes tipo 1. mientras que en la diabetes tipo 1 los polimorfismos de genes Estructura tridimensional
Teniendo en cuenta que los alelos polimórficos del gen DQB HLA son los que contribuyen fundamentalmente a la predispo- del complejo MHC (HLA) Clase II /
se encuentran en desequilibrio de ligamiento con variantes Péptido de la GAD, obtenida por
sición genética, constituyéndose en el locus mayor para este ti- difracción de rayos X (izquierda)
polimórficas de los genes DQA y DRB, se admite que sólo con po de diabetes autoinmune. y su esquema simplificado mostrando
la determinación de alelos del gen DQB se establece una ade- El conocimiento de la frecuencia y el tipo de alelos presentes la factibilidad de la unión
cuada ponderación de la susceptibilidad o resistencia a la en- en nuestra población permite genotipificar a futuros pacientes y presentación del péptido cuando
fermedad. las variantes polimórficas
y sobre todo a los familiares de primer grado de los pacientes corresponden a cadenas β con
Considerando los genotipos del estudio realizado en la pobla- diabéticos tipo 1. Por otra parte, en el mismo estudio, la distri- Asp57- y a cadenas α con Arg52+
ción argentina (5.1), se destaca la alta proporción de dos alelos bución alélica en el grupo control fue homogénea, siendo el (derecha).
Tabla 5.2 de susceptibilidad para la diabetes tipo 1: los alelos 0201 y 0302 alelo protector DQB 0301 el más frecuentemente hallado en la
alcanzan el 80% entre los pacientes con diabetes tipo 1, el 51% misma población: su frecuencia llega al 44,2% con respecto al
en los LADA y el 16% entre los controles. Cuando se analizó la 3,8% presente en los pacientes con diabetes tipo 1.
frecuencia genotípica que confiere mayor predisposición a dia- El gen DQA también ha sido relacionado a la predisposición
betes autoinmune (la combinación alélica 0302/0201) se encon- genética para la diabetes tipo 1. En este gen la región del co-
tró un 38% en diabetes tipo 1, 17% en LADA y sólo 2% en los dón 52 cuando codifica para arginina determina susceptibili-
controles. Estos porcentajes son similares a otras poblaciones, dad y la ausencia de este aminoácido reemplazado por otro,
con la diferencia que en nuestra población el alelo mas fre- otorga protección para el desarrollo de la enfermedad. En la
cuente es el 0201 (similar a Italia y España), a diferencia de las Figura 5.2 se muestra esquemáticamente cómo la estructura
poblaciones de EEUU o centro y norte de Europa, en las que el espacial de las cadenas a y b de la molécula DQ permiten el ac-
alelo de mayor frecuencia es el 0302. (Tabla 5.2). ceso de un fragmento peptídico del antígeno GAD si corres-
Como se puede comprender a partir de los porcentajes presen- ponden a variantes alélícas con Asp 57- y Arg 52+, respectiva-
tados, los alelos de susceptibilidad del gen HLA DQB 1 se en- mente. Ese modelo proviene de una doble demostración expe-
cuentran asociados fundamentalmente a diabetes tipo 1, pre- rimental: 1) la interacción efectiva, en solución, de ese péptido
sentando en el LADA un comportamiento intermedio entre autoantigénico con la molécula HLA presentadora y 2) la ima-
diabetes tipo 1 y controles. Como se verá en la sección 7. La gen tridimensional real del complejo cristalino, obtenido por
Frecuencia de los genotipos DQB1
diabetes emergente en edad infanto-juvenil y adulta, el LADA Corper y col. mediante la técnica de difracción de rayos X (5.2).
en la población argentina normal
y en los pacientes diabéticos, presenta un mayor peso en la predisposición genética a partir A partir de este estado del conocimiento a nivel molecular, ha
según sus alelos. de polimorfismos en otros genes (VNTR de insulina y CTLA 4), sido posible reducir a una imagen gráfica relativamente sim-
26 27
ple, tanto las causas de la alta capacidad autorreactiva de cier- Figura 5.3
tos individuos (según su HLA) como el papel que juegan cier-
tas moléculas propias implicadas en la ruptura de la tolerancia
(la proteína GAD de las células beta).
Independientemente del nivel académico alcanzado para des-
cifrar la relación entre la genética y la autoinmunidad, se debe
tener cierta cautela respecto de la interpretación práctica de los
análisis de genotipificación del sistema HLA y, obviamente, res-
pecto de la información que se brinda a la población de riesgo Organización genómica de los alelos
Clase I, II y III en la región VNTR,
eventualmente estudiada. En efecto, la presencia de alelos DQB up stream (“corriente arriba”
de predisposición, aún en la forma homocigota, no asegura la del extremo 5´) del gen de la insulina.
predicción del desarrollo futuro de la enfermedad. En todo ca- Se señala la asociación de la variante
Clase I small (corta) con la diabetes
so la información analítica indica que existe un determinado autoinmune.
riesgo relativo para padecerla. Justamente, debido a que la dia-
betes tipo 1 es una enfermedad multifactorial y poligénica, los
otros genes implicados fuera del sistema HLA, también juegan constituido por 1430 pb y tiene 3 exones separados por 2 intro-
un papel definitorio. Además, se debe tener presente que los nes de 179 y 786 pb. El gen tiene la secuencia completa para la
factores ambientales interactúan con los factores genéticos de codificación de las cadenas A y B de la insulina, el péptido C y
predisposición para desencadenar finalmente la expresión clíni- el prepéptido o péptido señal. Además, en la región genómica
ca de la enfermedad. Por ello la visión actual es que la diabetes vecina del extremo 5’, se ha determinado la presencia de un po-
tipo 1 es una enfermedad que se halla comprendida dentro del limorfismo denominado VNTR, que ya hemos mencionado, el
grupo de enfermedades autoinmunes, que a su vez también cual ha sido estudiado en múltiples grupos poblacionales y en
presentan asociación con alelos específicos Clase II del sistema diversas familias con árboles genealógicos constituidos por un
HLA. Al respecto se han descripto familias que, además de pre- importante número de paciente diabéticos. Los polimorfismos
sentar miembros con diabetes tipo 1, son afectadas por otras genéticos de ese tipo han sido extensamente usados como mar-
enfermedades autoinmunes órgano-específicas y, en menor cadores genéticos de las enfermedades hereditarias.
medida, por las sistémicas. Ejemplos de ellas son la enfermedad La región VNTR vecina al gen de la insulina está constituida
tiroidea autoinmune (enfermedad de Graves y el síndrome de por segmentos de 30 a 170 repeticiones en tandem de unida-
Hashimoto), la enfermedad celíaca, la artritis reumatoidea, el des nucleotídicas formadas por 14 pb. Este VNTR genera tipos
lupus eritematoso sistémico, etc. de alelos diferentes (Figura 5.3): Clase I: 600 pb, Clase II: hasta
1400 pb y Clase III: más de 2400 pb. El alelo de Clase I ha sido
VNTR correlacionado con diabetes tipo 1 (esta asociación se denomi-
En general muchas de las enfermedades autoinmunes tienen nó IDdiabetes 2), correspondiendo al 10% de la carga genéti-
un órgano blanco específico contra el cual se dirige la agresión ca en los pacientes diabéticos tipo 1. De esta manera se distin-
inmunológica. El conocimiento de las bases que determinan guen del modelo antes descripto que se correlaciona con el sis-
una respuesta autorreactiva específica hacia un órgano blanco tema HLA (denominados IDdiabetes 1) y que constituía el 50%
(por ejemplo, los islotes pancreáticos y en particular las células de la carga genética.
ß) es lo que determinará la comprensión de la etiopatogenia, La detección de varios polimorfismos relacionados a diabetes
orientará las posibles intervenciones terapéuticas para la pre- tipo 1 en diferentes regiones del genoma confirma la caracte-
vención y, por último, mejorará las chances de curación de esta rística heterogénea de la enfermedad.
enfermedad. Es muy probable que ciertos genes que se encuen- Recientemente en el Hospital de Clínicas J. de San Martín, Uni-
tran fuera del sistema HLA jueguen un papel crítico para deter- versidad de Buenos Aires, se realizó un trabajo para la tipifica-
minar la expresión de la autoinmunidad órgano-específica. Un ción de los alelos polimórficos del VNTR vecino al gen de la in-
buen ejemplo de esto se tiene con el gen de la insulina, el cual sulina, con el propósito de establecer la asociación entre este
se encuentra ubicado en el brazo corto del cromosoma 11. Está locus y la susceptibilidad para padecer diabetes tipo 1 en la po-
28 29
Tabla 5.3 blación argentina. A partir de este tipo de estudios se halló que te polimorfismo con la región reguladora del gen de la insuli-
la presencia de los alelos polimórficos varía en los diferentes na sugiere que podría estar involucrado en la regulación de la
grupos raciales. Así se estableció que los alelos de Clase II son expresión de ese gen. En trabajos recientes se propone que la
poco frecuentes entre los caucásicos y en cambio entre la raza expresión del gen está correlacionada con la longitud del VNTR,
negra se observó su frecuencia más alta, llegando a un 22%. flanqueante en la región 5’ del gen de la insulina. Kennedy y
Por otra parte, se determinó una frecuencia superior de la for- col. (véase la bibliografía recomendada) encontraron una re-
ma homocigota para los alelos de Clase I en el grupo de pacien- ducida expresión del gen en células productoras de insulina,
tes diabéticos, comparados con los controles no diabéticos, lo transfectadas con construcciones de promotores de insulina
cual concuerda con estudios previos realizados en caucásicos. que contenían el alelo de Clase I, con respecto a aquellas que
El 81,3% de los pacientes con diabetes tipo 1 en el estudio rea- contenían el alelo de Clase III. En los individuos con la varian-
Frecuencia de alelos Clase 1, 2 y 3 del lizado en la Argentina (5.3) presentó el alelo de susceptibilidad te S la pobre expresión de la insulina a nivel del timo ha sido
VNTR del gen de la insulina en la de Clase I, en relación con el 69,9% del grupo control y el 80, implicada en la pérdida de tolerancia central (5.4).
población argentina normal y en los
6% del grupo con LADA. La participación de la región VNTR vecina al gen de la insulina
pacientes diabéticos.
El alelo de Clase III, considerado un alelo protector para la dia- sería, según la visión actual, la de un gen específico de órgano
betes tipo 1, también mostró una diferencia significativa: que “dirige” la reacción autoinmune contra ese en particular.
27,9% en el grupo control y 15,3% en los pacientes diabéticos De todas maneras, el conocimiento de otros genes, como los
tipo 1 (Tabla 5.3). que codifican para factores de transcripción o de replicación
Se ha establecido que los alelos de Clase I son los que más va- específicos de la célula ß, permitirá en el futuro profundizar el
rían en tamaño. McGinnis y Spielman fueron los que subclasi- conocimiento de la patogénesis de la diabetes tipo 1. Así se
ficaron los alelos de Clase I en alelos de Clase S (Small) y alelos podrá determinar la interacción biológica entre los genes del
L (Large) de acuerdo a la longitud determinada por el número sistema HLA que regulan la respuesta autoinmune y los genes
de pares de bases que constituía cada tipo de alelo. Estos au- órgano-específicos.
tores hallaron que los alelos S estaban más fuertemente aso- Luego de haber demostrado la fuerte asociación entre alelos po-
ciados a diabetes tipo 1 en un estudio llevado a cabo con fami- limórficos del sistema HLA y el VNTR del gen de la insulina con la
liares de primer grado de diabéticos tipo 1. La mayor frecuen- enfermedad, se debe demostrar la relación de éstos con la varia-
Tabla 5.4 cia de alelos S estuvo presente entre los pacientes con LADA, ción molecular de su expresión o con su función. Indudablemen-
63,4%, con respecto a diabetes tipo 1, 53,4%, y a los controles te al considerar una enfermedad poligénica y de etiopatogenia
normales, 37%, en el estudio llevado a cabo en Argentina (Ta- heterogénea, como la diabetes tipo 1, no se puede establecer un
bla 5.4). Estos datos son coincidentes con los publicados por patrón único vinculado a la causa genética, ni se puede anticipar
otros autores (véase en la bibliografía recomendada los traba- el éxito de una sola terapéutica, o una simple medida de inter-
jos de Owerbach y col) los que compararon diabetes tipo 1 y vención con la finalidad de prevenir la enfermedad.
controles. A partir de estos datos, comparando alelos S y L en-
tre diabéticos con autoinmunidad y controles, surge claramen- CTLA4
te que los alelos S se encuentran fuertemente asociados a dia- La molécula proteica CTLA4 es conocida desde hace un tiempo
betes autoinmune y dentro de ésta a los pacientes con LADA. en Inmunología celular por ser un marcador que se expresa en
La presencia de los alelos susceptibilidad del gen DQB 0201 / células reactivas del tipo linfocito T. Esas células están involu-
0302, junto a la forma homocigota del alelo de Clase I del cradas en la activación inicial, tras la interacción con las células
VNTR del gen de la insulina (en particular el alelo S), constitu- presentadoras de antígenos (APC), como los macrófagos y mo-
ye un haplotipo que presenta una amplia diferencia estadísti- nocitos, regulando la inmunidad celular. Se sabe que el gen co-
ca entre el grupo control y los pacientes con diabetes autoin- dificante para CTLA4 es un candidato en la participación de
mune. Este haplotipo se constituye de esta manera en un im- enfermedades autoinmunes, debido a sus funciones de regula-
Frecuencia de alelos Clase I portante marcador de predisposición para la diabetes autoin- dor negativo del mecanismo coestimulatorio durante la inte-
(en particular IS), 2 y 3 del VNTR del
gen de la insulina en la población mune y, fundamentalmente, el LADA. racción de linfocito B y T. El gen CTLA4 integra el grupo de ge-
argentina normal y en los pacientes El rol del locus polimórfico en el extremo 5’ del gen de la insu- nes de susceptibilidad para la diabetes tipo 1, clasificándoselo
diabéticos. lina no está completamente claro, aunque la proximidad de es- como IDDM12. Actualmente se sabe que en la posición 49 del
30 31
Figura 5.4 pacientes con marcadores humorales de autoinmunidad, tam- Tabla 5.5
bién pueden modular el desarrollo del proceso autoinmune a
nivel del modo de aparición.
Debido a que las distintas formas en que se puede presentar
la diabetes autoinmune es tratada especialmente en la sec-
ción 7. La diabetes autoinmune emergente en edad infanto-
juvenil y adulta, en la presente sección sólo se proporcionan
los elementos conceptuales elementales, de modo de adelan-
tar cuáles son las bases genéticas condicionantes para la ex-
presión diferencial de las variantes prototípicas de la diabetes
tipo 1 “clásica”, infanto-juvenil, y de las subvariantes de apa- Frecuencia genotípica de alelos
rición en edad adulta. del gen CTLA4 en la población
argentina normal y en los pacientes
diabéticos.
En resumen, respecto de lo expuesto sobre la predisposición ge-
nética a diabetes autoinmune, los polimorfismos en genes HLA
(fundamentalmente DQA y DQB) son los que condicionan princi-
palmente para la diabetes tipo 1 y tienen menos peso en la sus-
ceptibilidad para LADA, donde cobran mayor protagonismo los Figura 5.5
polimorfismos en genes como el VNTR de la insulina y el CTLA4. Esquema integrado del patrón genético
La Figura 5.5 muestra un esquema integrado del patrón gené- predisponente para la diabetes
Esquema de la presentación antigénica exón 1 del CTLA4 existe un polimorfismo de transición deno- tico predisponente para la diabetes autoinmune, incluyendo el autoinmune, incluyendo el sistema
de una célula tipo APC a un linfocito T HLA, la recombinación de genes
minado por las bases participantes, A-G (Figura 5.4). sistema HLA, la recombinación de genes codificantes para los
con regulación positiva (coestimulación) codificantes para los receptores T,
y negativa (inhibición), en este último En un trabajo efectuado sobre individuos japoneses se demos- receptores T, los genes CTLA4 y la región VNTR. los genes CTLA4 y la región VNTR
caso mediada por CTLA4. Se indican tró que los pacientes diabéticos adultos de evolución progresi- del gen de la insulina.
las variantes polimórficas A y G va y lenta a las forma tipo 1, con el marcador humoral GADA
que probablemente se asocian
con la distinta velocidad de evolución
positivo, estaban asociados con el alelo A, mientras que los pa-
a la diabetes tipo 1. cientes que manifestaban la evolución abrupta se asociaban
preferentemente con el alelo G.
Se ha demostrado que la presencia de la variante G disminuye
la síntesis de CTLA4 y altera su procesamiento postranscripcional
(glicosilación de la proteína), por lo tanto los portadores del ale-
lo G tienen una alteración en el CTLA4 que determina una me-
nor capacidad para frenar la respuesta autoinmune, derivando
en una forma más abrupta en el desarrollo de la enfermedad.
En el trabajo que se realizó en la Argentina sobre tipicación de
ese polimorfismo en el gen CTLA4, se encontró una diferencia
estadísticamente significativa en la presentación de la forma
heterocigota AG cuando se compararon pacientes diabéticos
tipo 1 y LADA: 39,8% vs. 55,3% respectivamente (Tabla 5.5).
Luego otro grupo demostró que los heterocigotas expresan
preferencialmente el alelo A. De ahí que el LADA está más pro-
tegido que los diabéticos tipo 1 (5.5).
Si bien estos estudios sirven de orientación preliminar, existe
una fuerte presunción que en otros grupos étnicos, como los
caucasoides, los cambios polimórficos en el gen CTLA4 en los
32 33
LOS MARCADORES INMUNOLÓGICOS DE LA DIABETES AUTOINMUNE tización y expresión semicuantitativa en unidades arbitrarias
La Figura 5.6 muestra un esquema simplificado sobre la agre- (UJDF). Si bien este marcador ha tenido un papel relevante en el
sión celular hacia las células beta de los islotes y el surgimien- curso histórico reciente del tema, en la actualidad está siendo
to del la respuesta humoral específica, esto es, la síntesis de los reemplazado con ventajas por parte de las técnicas prospectivas
autoanticuerpos o marcadores de la diabetes tipo 1. Los mar- de marcadores individuales que utilizan antígenos recombinan-
cadores aparecen en la circulación mucho antes de la expre- tes clonados y sistemas analíticos cuantitativos (tests radiométri-
sión clínica de la enfermedad. Por ello son importantes ele- cos e inmunoenzimáticos). Inclusive inicialmente estos métodos
mentos predictivos, denunciando el período prodrómico en específicos para marcadores individuales se utilizaron comple-
curso de la patología autoinmune y además representan valio- mentariamente con los de inmunofluorescencia para determi-
sos parámetros de apoyo diagnóstico. A continuación haremos nar ICA. De ese modo existen muchos estudios en los que se han
una breve reseña de los marcadores más importantes. computado datos mixtos de ICA en conjunción con uno o más
de los otros marcadores. Esto desde la visión actual puede obje-
Anticuerpos anti-células del islote (ICA): Desde hace más de un tarse, pues se sabe que los autoantígenos involucrados en la de-
cuarto de siglo los ICA han sido los marcadores más usados pa- tección por IFI incluye GAD e IA-2. Por lo tanto la complementa-
ra el apoyo diagnóstico y la prospección de la diabetes tipo 1 ción de los ICA con otros métodos diferentes que superponen
(5.6). Preceden en años a la aparición de los síntomas clínicos y, los mismos analitos, con diferente sensibilidad, es de dudoso sig-
luego de instalada la enfermedad, desaparecen paulatinamen- nificado. Por ello últimamente la prospección de marcadores se
te. La detección de los ICA se lleva a cabo mediante una técnica limita a la aplicación de tests individuales, con exclusión de los
Figura 5.6 de microscopía basada en la inmunofluorescencia indirecta (IFI). ICA. La sensibilidad combinada de tests para GADA, IA-2A e IAA/
Esquema representativo de la agresión
Se utilizan cortes de páncreas humano fresco de grupo sanguí- PAA supera ampliamente a la del test clásico de ICA y disminu-
inmune celular a la célula β (izquierda) neo cero, para evitar las posibles interferencias de las aglutini- ye las incertidumbres sobre eventuales falsos positivos.
y respuesta inmune humoral hacia nas de los grupos sanguíneos. Aunque la determinación de ICA
los componentes celulares, con la
por IFI fue importante para la predicción de la diabetes tipo 1, Autoanticuerpos anti-insulina (IAA) y anti-proinsulina (PAA):
generación de los autoanticuerpos Desde 1983 se sabe que una fracción considerable de los pa-
marcadores de la diabetes tipo 1 las limitaciones prácticas que se presentaron durante su imple-
(derecha). mentación impulsaron el desarrollo de mejoras para su sistema- cientes debutantes con diabetes tipo 1 tienen anticuerpos es-
pecíficos hacia la insulina (5.7). Para ello se utilizó un ensayo
de unión de radioligando, o RBA (de Radioligand Binding As-
say). Cuando la aparición de estos anticuerpos en la circula-
ción es anterior al tratamiento con insulina exógena existe
certeza de su origen autoinmune, de ahí que se los identifi-
que como IAA (de insulin autoantibodies). La tolerancia nor-
mal hacia la hormona se quiebra probablemente como conse-
cuencia de la liberación de insulina en concentraciones locales
anormalmente altas desde los gránulos donde se almacena,
tras la lisis de las células beta. Además, la agregación molecu-
lar de la insulina en los gránulos y la existencia de los precur-
sores hormonales, como la pre-proinsulina y la proinsulina,
factibilizan su reconocimiento como neoantígenos, no some-
tidos a la tolerancia.
Por otro lado, a los pocos días de la administración terapéuti-
ca de insulina (aún las de mejor calidad y pureza), pueden apa-
recer anticuerpos específicos, los cuales se denominan operati-
vamente como IA (de Insulin Antibodies). La inducción de los
IA, indistinguibles analíticamente de los IAA, genera una inter-
ferencia que impide determinar este último marcador una vez
iniciada la insulinoterapia.
34 35
Mediante RBA se detectaron IAA aproximadamente en el 50% de los síntomas clínicos de la enfermedad. Además, este mar-
de los sueros provenientes de pacientes debutantes con diabe- cador no varía con la edad de los debutantes, ni decae dema-
tes tipo 1, observándose que el marcador se correlaciona inver- siado con el tiempo. En la predicción de la diabetes tipo 1 se
samente con la edad. Esto es, los IAA muestran mayor preva- destacan por su alta especificidad: Un 0-1% de los individuos
lencia entre los pacientes que debutan con diabetes tipo 1 a sanos exhiben datos aparentemente positivos para GADA,
edades más tempranas, sin embargo, en algunos pacientes mientras que entre los parientes en primer grado de un pa-
adultos diabéticos los IAA parecen tener un origen y una pre- ciente con diabetes tipo 1 la prevalencia supera el 10%. Entre
valencia diferentes. los que contraen la diabetes este valor asciende al 90%.
La deteminación del marcador relacionado a los precursores Como los GADA pueden aparecer en otros desórdenes autoin-
de la insulina, fundamentalmente la proinsulina (PAA), mere- munes endócrinos, no siempre debe tomárselos como marca-
ce una consideración aparte. Además de la esperable inmuno- dores de la diabetes tipo 1 y por ello es conveniente asociarlos
rreactividad cruzada entre la insulina y la proinsulina frente a con otras determinaciones complementarias.
los anticuerpos inducidos por cualquiera de ellas, existe la po-
sibilidad que existan anticuerpos exclusivos hacia la proinsuli- Anticuerpos anti-tirosina fosfatasa IA-2 (IA-2A, o ICA512A): Este
na entre la mezcla policlonal de los sueros positivos para el marcador fue descripto en 1995, resultando parcialmente coin-
marcador “IAA/PAA”. En esos casos el marcador sería estricta- cidente con otro definido en 1990 como 37/40K (5.10). En 1996
mente PAA y sus implicancias serían claras respecto del verda- se identificó que en realidad el componente de 37K correspon-
dero autoantígeno inductor durante los eventos que condu- de a otra tirosina fosfatasa homóloga, denominada IA-2β
cen al reconocimiento de las estructuras moleculares propias (5.11). El componente 40K es entonces el que corresponde a la
(en este caso la familia de la insulina, sus precursores y sus in- fosfatasa IA-2 localizada en los gránulos de secreción y en la
termediarios inmaduros en los gránulos de secreción). membrana citoplasmática. A diferencia del domino extracelu-
lar, sometido a tolerancia, esta porción normalmente no está
Autoanticuerpos anti-GAD (GADA): En 1982 se había descripto accesible al sistema inmune, integrando las estructuras intrace-
un autoantígeno de las células beta reconocible por radioin- lulares crípticas que se exponen tras la lisis de la membrana.
munoprecipitación y se lo denominó 64K. En 1990 se lo identi- Además, se ha especulado respecto a que la tolerancia hacia la
ficó como GAD (5.8), la enzima conocida en Neurobiología por porción de IA-2 intracelular yuxtapuesta a la membrana plas-
su capacidad de sintetizar el neurotransmisor inhibitorio GA- mática se puede perder por procesamiento alternativo a nivel
BA a partir de ácido glutámico. Ese hallazgo se produjo como del ARNm. Esto se basa en que se han detectado productos de
consecuencia de la alta incidencia de la diabetes tipo 1 en pa- expresión que carecen de ese sector y tal vez las células del sis-
cientes con el síndrome Stiff-man (hombre rígido), una enfer- tema inmune sean las que en ciertas circunstancias “ignoran”
medad neurológica rara asociada a la presencia de GADA. Se esa porción del dominio intracelular de IA-2 como una estruc-
sabe que existen dos formas de la enzima, identificables por tura propia.
sus pesos moleculares de 65 kDa y 67 kDa (GAD65 y GAD67, Aunque los IA-2A se detectan en el 7% de los familiares en pri-
respectivamente). En el hombre la GAD65 se localiza principal- mer grado de los pacientes con diabetes tipo 1, ese valor se ele-
mente en el sistema nervioso y en las células beta pancreáticas, va a 64% si se toman en consideración sólo los que se tornan
mientras que la GAD67 está sólo en el primero, por lo cual el diabéticos en los años siguientes.
antígeno reconocido por los GADA en la diabetes tipo 1 es
fundamentalmente la GAD65. Por distintos talleres intenacio- VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE LOS MARCADORES APLICABLES
nales y programas de estudios epidemiológicos se sabe que la A GRUPOS DE RIESGO
prevalencia del marcador GADA en los pacientes debutantes El valor predictivo positivo (VPP) es una estimación estadística
con diabetes tipo 1 es del 70-80%. Si se determinan GADA jun- aplicada a cada test para marcadores, que guarda relación con el
tamente con otros marcadores, la sensibilidad combinada su- riesgo para padecer diabetes durante el seguimiento longitudi-
pera el 90% (5.9). nal durante intervalos determinados. En la Figura 5.7 se muestra
Los GADA constituyen el marcador más precoz de la diabetes la ecuación usualmente aplicada para calcular el VPP a partir de
tipo 1, ya que se detectan hasta 8-10 años antes de la aparición la información epidemiológica y de los datos analíticos prove-
nientes del screening de los marcadores de diabetes tipo 1.
36 37
Figura 5.7 minación de marcadores en los grupos de riesgo, así como el

eventual apoyo que brindan los tests de genotipificación HLA.
Los grupos de riesgo para diabetes tipo 1 están integrados no só-
lo por los familiares en primer grado de los pacientes diabéticos,
sino por los individuos con otras patologías autoinmunes restrin-
gidas por los mismos HLA: enfermedad tiroidea autoinmune
(Graves- Basedow, Hashimoto), enfermedad celíaca, artritis reu-
matoidea, etc. En un estudio local realizado en el Hospital de Clí-
nicas J. de San Martín, UBA, División Endocrinología, (Dr. H. Nie-
pomniszcze y Dr. O. D. Bruno), junto al Instituto de Estudios de la
Inmunidad Humoral (IDEHU, CONICET-UBA), se determinó que el
6.5% de los 425 pacientes con tiroideopatías mostraban al me-
nos un marcador positivo de autoinmunidad hacia las células be-
El valor predictivo positivo (VPP) se Uno de los estudios más representativos sobre predicción de dia- ta, frente al 0% de los 100 controles normales. Además, uno de
calcula por la fórmula recuadrada. Los betes tipo 1 en familiares en primer grado de pacientes diabéti- los pacientes exhibía el perfil de positividad para GADA e IA-2A
valores de sensibilidad y especificidad y, por ende, alto índice de riesgo para desarrollar diabetes
cos, expresando los riesgos en términos de VPP, es el de Verge y
para cada marcador se obtienen luego
de analizar un número suficientemente col. (5.9). En ese trabajo se determinaron los marcadores GADA, autoinmume (trabajo aún inédito, divulgado en su versión preli-
grande de individuos enfermos y IA-2A e IAA en 882 familiares sanos de diabéticos tipo 1, 50 de minar: “Diabetic immune markers in thyroid diseases. Prelimi-
controles sanos, respectivamente. los cuales se tornaron diabéticos tras el seguimiento de control nary studies on autoantibodies to glutamic acid decarboxilase
durante más de 10 años. Entre ellos, 98% presentaron positivi- (GADA)”. 45èmes Journees Internationales d´Endocrinologie Cli-
dad en los estudios de RBA para uno o más de los marcadores y nique. Edit. En Memoria. Paris, Francia. 23-24 de mayo de 2002).
80% eran positivos para dos o más de los mismos marcadores, También integran grupos de riesgo las pacientes con diabetes
comparados con tests negativos para casi todos los controles. Los gestacional, 5% de las cuales poseen serología positiva para
valores de VPP a 3 y 5 años y para algunas combinaciones de dos marcadores y evolucionan a diabetes tipo 1. En un trabajo rea-
o más marcadores, se muestran en la Tabla 5.6. Esos perfiles ex- lizado en 1994 por los grupos dirigidos por el Dr. J. Alvariñas
plican por qué se han desarrollado variantes analíticas combina- (Hospital Durand) y el Dr. E. Poskus (IDEHU, CONICET-UBA) se
das para dos marcadores en un solo test, como GADA/IA-2A. demostró que en nuestra población el 5% de las pacientes dia-
Además en el mismo trabajo de Verge y col. se pudo demostrar béticas gestacionales eran GADA+.
para algunos de los marcadores una asociación significativa con Los pacientes diabéticos con debut en edad adulta han mostra-
HLA-DR4-DQ8 (nótese que la nomenclatura citada, DQ8, corres- do una prevalencia considerable de marcadores de autoinmu-
ponde a la emergente de la detección serológica del antígeno, nidad (5.12), por lo cual también integran grupos de riesgo pa-
hoy tipificado desde el ADN en términos del alelo DQB1 0302). ra la insulinodependencia. En este caso el riesgo se expresaría
Esos datos y otros provenientes de varios estudios independien- como una “insulinorrequiriencia” asociada a autoinmunidad,
tes, ilustran suficientemente sobre el valor potencial de la deter- con evolución frecuentemente más lenta que la de los pacien-
tes con diabetes tipo 1 o latente (LADA). En un estudio recien-
temente publicado, el grupo del IDEHU (CONICET-UBA) de-
Tabla 5.6
mostró que el 90% de los pacientes adultos (tipo LADA y tipo
Valores representativos de VPP para 2 con evolución lenta al déficit funcional), positivos para un
marcadores de la diabetes tipo 1 test combinado GADA/PAA, pasaron al requerimiento insulíni-
individuales y en algunas combinatorias
co, sugiriendo que ese tipo de análisis es útil para la pondera-
simples o con tests funcionales, como
la determinación del primer pico ción del proceso autoinmune asociado al deterioro progresivo
de secreción de insulina. Los estudios se de la secreción de insulina (5.13).
efectuaron sobre un grupo de riesgo, Para todos estos casos, los valores predictivos positivos deberían
como son los familiares en primer
grado de pacientes con diabetes tipo 1. generarse de estudios ad hoc, ya que los VPP derivados de tra-
Datos tomados del trabajo de Verge bajos como el de Verge y col. provienen de familiares en primer
y col. (5.9).
38 39
grado, sanos, de pacientes con diabetes tipo 1 y no de individuos de otra forma de expresión, en términos de unidades de preci-
con patologías endócrinas autoinmunes, diabetes gestacional, sión: “scores de desvíos estándar”, o sDS. Esta forma de expre-
o con diabetes presuntivamente clasificada como de tipo 2. Ade- sión relativiza las señales respecto del nivel del valor inespecífi-
más, los grupos étnicos involucrados en todos esos casos no son co, computando la dispersión de los datos de los controles. Por
iguales. Por todo lo comentado, la utilización de datos de VPP ejemplo, un informe analítico para un marcador puede incluir
de estudios de referencia sólo debería aplicarse a otros modelos los siguientes valores: B% = 10.0; inespecífico B% = 3.0; sDS = 10.0.
diferentes de investigación clínica de manera tentativa. Ese valor es más convincente como indicador de positividad res-
pecto de otro tipo de análisis que eventualmente exhibiera
IMPORTANCIA DE LA PONDERACIÓN CUANTITATIVA DE LOS MARCADORES proporciones comparables entre las señales brutas de la mues-
Los primeros intentos por cuantificar el nivel de los marcado- tra del paciente y la de los controles, pero su bajo sDS disminu-
res en el suero provienen de la determinación de los ICA. A tra- yera sensiblemente la significación de la positividad. Esto suele
vés de la labor de talleres internacionales especializados, se lo- ocurrir sitemáticamente con los métodos analíticos de marca-
gró disminuir la variabilidad de los resultados y asignarles el dores basados en enzimoinmunoanálisis (ELISA).
carácter de “cuantitativos”, mediante la normalización de pro- Para el caso del marcador GADA, el método de referencia
cedimientos de titulación (5.14). Estos últimos consisten en la (5.15) también conduce en principio a señales de B%, pero lue-
utilización de diluciones seriadas de los sueros sometidos a go éstas se procesan en términos de unidades GAD Index. Ta-
análisis, frente a sueros patrones de referencia y de un proce- les unidades se obtienen por la comparación de la respuesta en
samiento especial de cálculo. Las unidades arbitrarias con que el mismo test de un suero patrón internacional, proveniente
se expresan estos análisis de ICA se designan como “UJDF” (de de un paciente con Síndrome de Stiff Man, GADA positivo. Las
Unidades de la Juvenile Diabetes Foundation). Así, por ejem- unidades de estos análisis normalizados varían para el univer-
plo, 5 ó 10 UJDF, según el laboratorio, puede significar el valor so de resultados posibles entre el valor negativo del inespecífi-
límite de negatividad y 20, 40 u 80 UJDF, representarían res- co (controles normales) y un máximo de 2.5 GAD Index. Ade-
puestas progresivamente más intensas para ese marcador. más estos análisis también pueden acompañarse de la expre-
Para los marcadores determinados en la actualidad por los mé- sión sDS, mejorando la consistencia y, por ende, la confiabili-
todos radiométricos de referencia (RBA), las señales constituyen dad de los resultados.
de por sí expresiones cuantitativas relativas (porcentaje de bin- Algunos autores han llegado a proponer la subclasificación de
ding del antígeno trazador radiactivo, B%). Como estas señales los pacientes con diabetes autoinmune en base al nivel de los
dependen críticamente del diseño metodológico, es importan- marcadores. Lohman y col. (5.16) propusieron suclasificar a los
te su normalización para los fines comparativos de los resulta- pacientes inicialmente definibles como LADA en los tipos LA-
dos interlaboratorios. Tales son los casos de los marcadores IAA DA 1 (menor función de las células beta, rápida evolución a la
e IA-2A, para los cuales los estudios epidemiológicos suelen insulinodependencia, complicaciones microangiopáticas y al-
computar simplemente los resultados como positivos o negati- tos títulos de GADA) y LADA 2 (similares a los diabéticos tipo
vos. Sin embargo, en los informes de análisis individuales el va- 2, con presencia de insulinorresistencia, evolución más lenta a
lor de B% debe interpretarse como el nivel de la respuesta au- la insulinorrequiriencia y bajos títulos de GADA). Para más de-
toinmune humoral, lo cual a su vez es sólo un reflejo indirecto talles, ver sección 7. La diabetes autoinmune emergente en
de la respuesta autoagresiva celular. La cuestión sobre si el ni- edad infanto-juvenil y adulta.
vel del marcador en el suero realmente denuncia el grado de
avance del estadío prodrómico de la enfermedad es dudosa,
pues la constitución genética de cada individuo (el HLA entre 6. LOS MÉTODOS ANALÍTICOS PARA EL APOYO
otras) condiciona su categoría de “bajo” o “alto respondedor” DIAGNÓSTICO DE DIABETES
para los autoanticuerpos, con cierta independencia de la inten-
sidad del daño T-dependiente a las células beta. A pesar de ello, Además de los métodos bioquímicos “convencionales” para el
es razonable suponer que las respuestas muy francas implican control y seguimiento de la diabetes (determinación de gluce-
mayor riesgo, al menos desde el punto de vista estadístico. Por mia, hemoglobina glicosilada, pruebas funcionales de reserva
ello las unidades B% de los RBA también pueden acompañarse pancreática, insulinemia, péptido C, relación insulina/proinsuli-
40 41
na, etc.), actualmente existe un panel de pruebas genéticas e leccionan según el caso, según se necesite tipificar las variantes
inmunológicas que sirven para el apoyo diagnóstico preciso de polimórficas de un individuo entre el repertorio de alelos natu-
la diabetes con componente autoinmune. En las secciones an- rales en la población general (genotipificación PCR-ASO), o se
teriores se describieron las bases genéticas e inmunológicas de trate de la detección de una secuencia alterada por pequeñas
la diabetes autoinmune, independientemente que se trate de mutaciones o lesiones mayores en los genes (PCR-RFLP). Para
la diabetes tipo 1 típica o se asocie a otras formas. Entre ellas se mayores detalles sobre estos remas, véase más adelante el sub-
describieron los casos en los que la diabetes autoinmune se aso- título Genotipificación HLA.
cia a otras formas definidas o, contrariamente, a formas inde-
terminadas, en los individuos diagnosticados en edad adulta. SOUTHERN BLOT
En esta sección describiremos con mayor detalle cuáles son esas La técnica de Southern blot permite identificar secciones deter-
determinaciones y sus fundamentos, ya que su comprensión re- minadas de ADN, por lo cual es de suma utilidad para la detec-
sulta conceptualmente importante. La indicación de aplicación ción de polimorfismos genéticos. Esta técnica consiste en la
de esos tests, así como la correcta interpretación de los resulta- fragmentación del ADN con enzimas de restricción, las que cor-
dos producidos en los laboratorios de genética e inmunosero- tan en sitios específicos. Luego se separan electroforéticamen-
logía, es de gran importancia para la interlocución médico-bio- te los fragmentos generados, seguidamente se transfieren a un
química, así como para el ejercicio racionalizado de los algorit- soporte sólido apropiado (membrana de Nylon) en forma des-
mos diagnósticos y la instalación de las terapias correctas. naturalizada (con sus cadenas separadas) y por último se las hi-
bridiza (lo cual significa que se permite su unión) a sondas es-
PCR pecíficas. Estas sondas son fragmentos de ADN complementario
Para poder amplificar fragmentos de ADN por PCR se debe con- a la región que se quiere identificar y que fueron radiomarca-
tar con dos oligonucleótidos de alrededor de 20 pb, o primers, das con 32P. Una vez producida la hibridización entre el ADN y
complementarios a los extremos 5’ y 3’ de la región a amplificar. la sonda, se coloca una placa radiográfica en contacto con la
Estos se diseñan a partir de la secuencia conocida del ADN en membrana de Nylon. Así se detecta por fotorreacción el frag-
esa región y se los denomina sense y antisense, respectivamen- mento oligo o polinucleotídico de interés, el cual exhibe dife-
te. La amplificación del ADN entre los extremos definidos por rente movilidad electoforética y, por ende, un posicionamiento
los primers se logra por la acción de la enzima Taq Polimerasa determinado en la matriz del soporte. Los mapas de bandas ob-
que tiene la capacidad de copiar repetitivamente y en progre- tenidos muestran los diferentes fragmentos generados por cor-
sión geométrica la secuencia del molde (templado) a partir de te con las distintas enzimas de restricción.
los nucleótidos agregados en el medio de reacción. De este mo-
do se genera primero una cadena hija por cada hebra del tem- GENOTIPIFICACIÓN HLA
plado. La progresión de la amplificación se hace exponencial, La genotipificación de los diferentes alelos polimórficos de los
pues si se parte de las 2 hebras originales de ADN en el paso si- genes del HLA se basa en la detección de la variación de la se-
guiente se obtienen 4, luego 8, 16, etc. Si esta serie se repite en cuencia nucleotídica presente en el segundo exón de los genes
forma cíclica 30-40 veces, se obtiene una amplificación que su- de Clase II, como por ejemplo el gen DQB1. A tal fin se cuenta
pera el millón de cadenas sintetizadas a partir de las 2 origina- con las siguientes técnicas de Biología Molecular:
les. Estos pasos repetitivos de síntesis requieren cambios cíclicos PCR-ASO (allele specific oligonucleotide): luego de la amplifi-
de temperatura (con un equipo denominado ciclador térmico) cación por PCR del gen B de la región DQ se obtiene un pro-
para favorecer sucesivamente la separación de las dobles cade- ducto de 260 pb, el cual se transfiere a una membrana de Ny-
nas complementarias del ADN (94-96 ºC), la unión de los primers lon por medio de Dot Blot. El producto en la membrana se hi-
(annealing, a 50-55 ºC), la elongación de cada cadena durante la bridiza contra probes, o segmentos oligonucleotídicos, que in-
copia bidireccional con la polimerasa (72 ºC) y el rearmado de las cluyen las distintas variaciones en las bases según los diferen-
cadenas por establecimiento de los puentes de hidrógeno entre tes alelos conocidos del gen DQB.
las bases complementarias de las respectivas cadenas. Una vez PCR-RFLP (restriction fragment length polymorphism): en esta
amplificado el fragmento de interés, se utilizan técnicas comple- técnica el producto de amplificación de PCR es cortado por en-
mentarias que permiten la tipificación del producto. Éstas se se- zimas de restricción que reconocen diferentes secuencias. Co-
42 43
mo se dijo anteriormente, en el caso de las genotipificaciones zadores isotópicos agregando un aminoácido radiactivo a elec-
HLA de Clase II aplicadas a diabetes autoinmune, se estudia el ción dentro del cóctel de los aminoácidos normales (6.2). Resu-
segundo exón del gen DQB, por lo cual se requiere la utiliza- midamente, en esta técnica se aisla el gen codificante de la
ción de alrededor de 6 o 7 enzimas diferentes. Luego se efec- GAD65 humana y se lo expresa en un sistema eucariota (lisa-
túa la corrida electroforética en geles de agarosa, que permi- dos de reticulocitos), con la polimerasa y los otros ingredientes
te reconocer los diferentes alelos a través del mapa de bandas necesarios para la biosíntesis de proteínas. Entre ellos están to-
obtenidas. dos los aminoácidos naturales, menos el que se sustituye por
DOT BLOT reverso: los productos de amplificación de PCR son una variante radiactiva (en general, la 35S-Metionina). Así es
utilizados como sondas o probes, las que son hibridizadas bajo posible obtener GAD65 radiactiva prácticamente intacta para
condiciones muy estrictas, en una membrana de Nylon que efectuar un RBA parecido al descripto para los IAA. Los GADA
contiene los probes representativos de los diferentes alelos. El son determinados en este caso tras una inmunoprecipitación
análisis de los diferentes puntos positivos de hibridización per- más refinada, con proteína A-Sepharose, tras lo cual la emisión
mite establecer los alelos de cada individuo. beta del radionucleido se mide en un contador de centelleo lí-
Secuenciación: la secuenciación directa del producto de ampli- quido. Los resultados se suelen comparar con un suero patrón
ficación por PCR permite establecer el tipo de alelo en base al internacional de referencia y las unidades de expresión se in-
conocimiento directo de la secuencia nucleotídica. forman como un índice numérico relativo (GAD index).
Para la determinación de IA-2A, o ICA512A, también se efec-
túan análisis de inmunoprecipitación específica del tipo RBA,
DETERMINACIÓN DE MARCADORES tal como se describió para los GADA, utilizando de manera in-
Los IAA fueron los primeros marcadores medidos por RBA co- distinta construcciones genéticas que codifican para la proteí-
mo inmunocomplejos mediante un método físico de alta sen- na tirosina fosfatasa IA-2 completa, o para el dominio intrace-
sibilidad, basado en la determinación de la radiación gamma lular, como el fragmento ICA512bdc (6.3).
que emite el radioisótopo 125I introducido en la molécula de in- Un aspecto importante a tener en cuenta en la analítica de los
sulina (trazador) (6.1). La insulina radiomarcada se prepara en marcadores es el control de calidad inter-laboratorios que ase-
el laboratorio a partir de Na125I y de la insulina recombinante gure la adecuada sensibilidad, exactitud y reproducibilidad de
humana, disponible fácilmente a partir de las preparaciones los resultados. Los procedimientos de RBA para determinar
farmacéuticas, o se obtiene directamente de fuentes comercia- IAA han sido controlados frecuentemente por los programas
les. Los resultados se expresan en términos porcentuales de la International Proficiency Tests, Immunology Diabetes Workshop,
radiactividad unida (B%) por los anticuerpos específicos, luego University of Florida, USA y los análisis para GADA e IA-2A o
de la separación de la marca no unida mediante polietilengli- ICA512A por los respectivos Proficiency Tests, Research Institute
col, o por otros procedimientos (proteína A o G-Sepharose). La for Children, Harahan, Los Angeles, USA.
corrección de la unión inespecífica se establece por un test pa- La relativa complejidad de estos análisis exige que se los ejecute
ralelo donde se desplaza la marca con antígeno frío en concen- bajo normas estrictas, las cuales se alcanzan en pocos centros es-
tración virtualmente infinita. El valor de corte se establece ha- pecializados, causando que sus costos sean relativamente eleva-
bitualmente a partir del valor de B% de la media más 3 desvíos dos. Eso a su vez causa una baja demanda y una accesibilidad res-
estándar para un número abundante de controles normales. tringida dentro de la rutina asistencial. La combinación de dos
Para el caso de los GADA, conocida la naturaleza de la proteí- ensayos radiométricos en un mismo test (método combinado),
na 64K como GAD, fue factible la obtención de trazadores ra- donde se colocan simultáneamente los trazadores de GAD65 y
diactivos, tal como se había hecho para la insulina. La fuente de IA-2, ha sido propuesta como una estrategia ventajosa y a la
de GAD al comienzo era la enzima natural extraída del cerebro vez como una solución parcial para reducir los insumos, ya que la
de animales, como el cerdo, y la marcación se efectuaba tam- costosa etapa separativa con proteína A-Sepharose se ejecuta en
bién con 125I. Luego, con el desarrollo de los métodos de Biolo- común para ambos marcadores (6.4). Sin embargo, el grupo del
gía Molecular, se pudo obtener por la vía recombinante, con la IDEHU de la Facultad de farmacia y Bioquímica (CONICET-UBA),
ventaja adicional que los sistemas de transcripción y traduc- demostró que la aplicación de ese método combinado sólo es re-
ción in vitro posibilitaron la preparción a voluntad de los tra- comendable para el estudio de la diabetes de tipo 1, ya que en
44 45
los individuos diagnosticados en edades adultas los perfiles dife- sarrollándose otra construcción modificada por ingeniería gené-
renciales de los distintos marcadores pueden ser distintos, exi- tica (la mutación M161T) que mejora la calidad del producto de
giendo su ponderación individualizada (6.5). Recientemente el expresión evitando la síntesis simultánea de una proteína conta-
mismo grupo logró la biosíntesis in vitro de un trazador 35S-Proin- minante truncada, iniciada en la metionina 161, sin alterar las
sulina, apto para la determinación de PAA (6.6) y la eventual propiedades inmunoquímicas de la GAD65 completa (6.12-6.13).
combinación GADA/PAA (6.7- 6.8), apta para el screening rápido Todos estos desarrollos se han encarado en el intento de reem-
de autoinmunidad en los pacientes diabéticos detectados en plazar las complejas y onerosas técnicas radiométricas, hallán-
edad adulta y con evolución al requerimiento insulínico. dose algunos de ellos en la fase de control de calidad compa-
Por otra parte, los análisis de ICA mediante IFI convencional no rativo respecto de los métodos RBA de referencia.
han evolucionado mucho después de su estandarización. Su
uso sistemático se ha desalentado por la dificultad en la provi-
sión de páncreas frescos con inmunorreactividad reproducible 7. LA DIABETES AUTOINMUNE EMERGENTE EN EDAD
y por la inevitable subjetividad en la apreciación de los títulos INFANTO-JUVENIL Y ADULTA
bajos. Sin embargo, debido a que la ejecución de las IFI nece-
sita baja complejidad de equipamiento y prescinde de las exi- DEFINICIÓN Y PATOGÉNESIS DE DIABETES
gencias de las radiometrías, el grupo del IDEHU (CONICET- La reciente clasificación de diabetes es un nuevo intento por
UBA) ha desarrollado una alternativa original para determinar encontrar una forma adecuada de incluir las diferentes varian-
los GADA, preservando las ventajas de la inmunofluorescencia tes patogénicas incluidas bajo el término diabetes (7.1). La an-
y sorteando las limitaciones de los cortes histológicos pancreá- terior clasificación de los años 70 se basaba en la edad como
ticos frescos, al reemplazarlos por un sistema artificial de célu- criterio fundamental para agrupar las diferentes formas de
las CHO de hamster transfectadas con el gen de la GAD65 hu- diabetes, pero esto debió ser dejado de lado, ya que estas pue-
mana (CHO-GAD) (6.9). A pesar que este sistema presenta so- den presentarse a diferentes edades a lo largo de la vida, aun-
lamente el autoantígeno GAD65 hiperexpresado, su sensibili- que algunas son características de la edad infanto-juvenil y
dad en el test de IFI es aceptable, abriendo la posibilidad futu- otras de la edad adulta.
ra de crear sistemas co-transfectados, o combinados, con La insulinodependencia fue un criterio utilizado posteriormen-
ICA512. Además, la GAD65 humana expresada en las células te para caracterizar aquellas formas con patogénesis autoinmu-
CHO-GAD se halla en un contexto celular, exhibiendo el plega- ne, pero este término no era conveniente en un determinado
miento nativo y la asociación normal a estructuras membrano- número de casos. Debido a esto se llega a la última clasifica-
sas sináptico-símiles. Ese diseño alternativo explica algunos re- ción, que fija un criterio eminentemente etiológico, denomi-
sultados GADA+ obtenidos por IFI para algunos sueros de dia- nando diabetes tipo 1 a la diabetes producida por un mecanis-
béticos tipo 1 que son GADA- por RBA, donde el antígeno se mo autoinmune. En la diabetes tipo 1 la agresión T-dependien-
halla puro y en solución. te contra las células ß del páncreas lleva a la destrucción de los
Otro intento para transformar a los tests para marcadores en islotes de Langherans con escasa o nula producción de insulina
pruebas de bajo costo y accesibles a laboratorios comunes fue y, como se ha referido, la enfermedad está determinada princi-
encarado por el grupo del IDEHU (CONICET-UBA) en base a in- palmente por alelos de susceptibilidad del sistema HLA.
munobiológicos recombinantes producidos en sistemas procario- La diabetes tipo 1 se presenta frecuentemente en niños o ado-
tas y a tests enzimáticos (Depletion ELISA, o DELISA). Para ello la lescentes, aunque lo puede hacer a cualquier edad y requiere
obtención de GAD en E. coli, como proteína soluble y con alto tratamiento con insulina. La diabetes tipo 2, es producida por
rendimiento, fue resuelta por primera vez en base a la creación una alteración en la secreción de insulina con o sin insulinorre-
de una construcción genética que expresa la GAD65 humana fu- sistencia, habitualmente está presente en la edad adulta, pero
sionada a la proteína bacteriana tiorredoxina (Trx). La quimera también se puede presentar en la edad infanto-juvenil. De es-
Trx-GAD presenta propiedades enzimáticas e inmunoquímicas in- ta manera se pueden analizar las diferentes formas de diabe-
tactas (6.10), permitiendo su aplicación exitosa en un test tipo tes de acuerdo a la edad de aparición.
DELISA para GADA (6.11). Recientemente ese emprendimiento Queda entonces bien establecido que la diabetes tipo 1 es la
biotecnológico fue perfeccionado por el mismo laboratorio, de- forma de presentación característica en la edad infanto-juvenil,
46 47
además tiene como característica fisiopatológica la autoinmu- tienen características clínicas propias del Síndrome Metabólico,
nidad contra las células ß del páncreas, la asociación con alelos con sobrepeso u obesidad, en los cuales generalmente no se
de susceptibilidad del sistema HLA y finalmente el fenotipo ca- presentan los síntomas clásicos de la enfermedad, ya que los
racterístico de los pacientes es el peso normal o disminuido. niveles de hiperglucemia suelen ser moderados.
Es importante la repercusión clínica de los síntomas clásicos de la Se considera que entre el 70% y el 80% de los individuos que
enfermedad: poliuria, polidipsia, pérdida de peso, altos niveles desarrollan diabetes tipo 2 en la edad adulta lo hacen con las
de glucemia con marcada tendencia a la cetoacidosis diabética y características clínicas arriba señaladas. Alrededor del 40% de
una rápida progresión a la dependencia de insulina. La complica- los mismos desconoce su enfermedad y, en muchas oportuni-
ción crónica más frecuente es la microangiopatía diabética. dades, el diagnóstico surge tras un análisis de rutina o por la
Otro tipo de pacientes también desarrolla diabetes tipo 1, pero detección de complicaciones crónicas.
no presentan niveles tan altos de glucemia como el grupo an- Entre el 20% y el 30% de los casos de diabetes tipo 2 que se
terior, los síntomas no son tan marcados y muchas veces se ha- presentan en la edad adulta, corresponden a una forma en la
ce necesario diferenciarlos de los pacientes MODY, sobre todo cual predomina la alteración en la secreción de insulina sobre
con los MODY 3. Los pacientes MODY tienen peso normal co- la resistencia periférica a la misma. Estos pacientes general-
mo los diabéticos tipo 1, pero tienen antecedentes familiares mente tienen peso normal o un sobrepeso leve, además la re-
de diabetes, lo que no ocurre con diabetes tipo 1. Nunca desa- percusión sintomatológica es mayor, acompañada por mayores
rrollan cetoacidosis diabética, aunque pueden requerir insuli- niveles de hiperglucemia con respecto al diabético tipo 2 obe-
noterapia con la progresión de la enfermedad, incluso desde el so. Es en esta forma de presentación donde se debe pensar en
comienzo de la misma, dependiendo del gen afectado y del ti- la posibilidad de una diabetes de origen autoinmune y donde
po de mutación presente. Es en esta situación, en que se plan- la determinación de autoanticuerpos contra la célula ß, y even-
tea un diagnóstico diferencial entre diabetes tipo 1 y MODY, tualmente la genotipificación del HLA DQB, cobra importancia
cuando la determinación de anticuerpos contra la célula ß to- como apoyo diagnóstico para una correcta interpretación fi-
ma real importancia. Luego si los anticuerpos resultan negati- siopatológica de la enfermedad.
vos, un estudio de genética molecular para determinar el sub- Debemos considerar desde el punto de vista clínico la impor-
tipo MODY es de suma utilidad para establecer el tratamiento tancia de identificar a los pacientes adultos con diabetes au-
adecuado y el pronóstico de la evolución. Tanto en la diabetes toinmune (LADA) para poder establecer un tratamiento ade-
tipo 1 como en el MODY el mecanismo fisiopatológico presen- cuado desde el comienzo de la enfermedad, incluyendo la uti-
te es la alteración en la secreción de insulina sin resistencia pe- lización de insulinoterapia precoz, cuando el control metabó-
riférica a la acción de la hormona.
Una cuarta posibilidad de diagnóstico de diabetes en la edad
Figura 7.1
infanto-juvenil es la presencia de diabetes tipo 2. Son pacientes
con sobrepeso u obesidad en los que predomina la resistencia
a la insulina por sobre la alteración en su secreción. Estos pa-
cientes no tienen asociación con genes de HLA, no exhiben una
forma de presentación autoinmune y los niveles de hipergluce-
mia suelen ser moderados con repecto a la diabetes tipo 1.
Como se desprende de lo anterior, es de fundamental impor-
tancia un diagnóstico correcto de la forma de diabetes que se
presenta en la edad infanto-juvenil, con el objetivo de llevar a
cabo estrategias terapeúticas adecuadas en cada paciente. A
modo de integración, en la Figura 7.1 se presenta un algorit-
mo de diagnóstico de diabetes en la edad infanto-juvenil.
En la edad adulta la forma mas frecuente de presentación es
la diabetes tipo 2, con resistencia a la insulina predominante
sobre la alteración en la secreción de insulina. Estos pacientes Algoritmo sugerido para el diagnóstico
de diabetes en edad infanto-juvenil.
48 49
lico o las circunstancias clínicas así lo determinen. Este punto progresivo proceso autoinmune que lleva a la destrucción de las
será desarrollado especialmente en el apartado Tratamiento células ß del páncreas, lo cual conduce finalmente a una escasa
del LADA. o nula producción de la hormona y la necesidad finalmente de
En los pacientes LADA no sólo la determinación de autoanti- instalar insulinoterapia sustitutiva (7.4).
cuerpos puede resultar de utilidad clínica, sino que el dosaje En base a lo anterior, es indudable que tanto la diabetes tipo 1
de péptido C en ayunas, o post estímulo con glucagon, nos como el LADA tienen en común la autoinmunidad, pero se tra-
permite establecer el grado de compromiso de la secreción de ta de dos procesos patogénicos con características propias. Así,
insulina. De todas maneras, la decisión de iniciar la terapia con el LADA tiene una menos marcada predisposición asociada a
insulina cuenta con componentes clínicos de indudable valor. los genes del sistema HLA que los individuos jóvenes que desa-
Estos se presentan cuando hay un severo deterioro en la masa rrollan diabetes tipo 1, lo cual está fehacientemente documen-
de células ß producido por la autoinmunidad, como son el des- tado. Además es muy probable que exista una mayor partici-
censo de peso y el descontrol metabólico que no se justifica pación de polimorfismos de otros genes (VNTR del gen de in-
por otras causas. Hoy se está tratando de evitar ese deterioro sulina y CTLA4), los cuales tienen una participación menor en
en la masa de células ß, tanto en la edad infanto juvenil como la diabetes tipo 1 (7.5).
en la edad adulta, interviniendo precozmente con insulina, Aunque en el LADA pueden estar involucrados otros mecanis-
desde que la autoinmunidad es detectada. mos inmunogenéticos, como una mayor tolerancia inmune,
Se debe tener presente que aproximadamente la mitad de los una mayor capacidad de regeneración de la masa de células ß,
individuos adultos con características clínicas similares al LADA o una menor o diferente exposición a factores ambientales
(peso normal, disminución en la secreción de insulina, etc.) desencadenates, la hiperglucemia que se presenta tanto en el
presentan autoinmunidad negativa, por lo tanto en ellos la al- LADA como en la diabetes tipo 1, es la consecuencia y la eta-
teración que produce la falla en la secreción tal vez no es de pa final de un mecanismo autoinmune de destrucción de los
origen inmunológico, ni está asociado con genes del HLA. islotes (7.6). Indudablemente en muchos casos el LADA cuen-
Por último, hay un escaso número de diabéticos adultos que de- ta con una mayor conservación de la masa critica de células ß,
butan con cetoacidosis en forma similar a los pacientes diabéti- lo que permite preservar una adecuada secreción de insulina
cos tipo 1 de edad infanto-juvenil. Como se ve, en muchas opor- para mantener un buen control metabólico, sin necesidad ini-
tunidades se hace dificultoso para el clínico distinguir entre dia- cial de insulinoterapia.
betes tipo 1 o diabetes tipo 2, tanto en la edad infanto-juvenil A pesar de estas diferencias, por otro lado también hay fran-
como en la adulta. Por ello, principalmente para los pacientes cas características comunes entre diabetes tipo 1 y LADA, como
diabéticos adultos, se ha producido cierta anarquía en la no- por ejemplo la insulitis con infiltración de células T. Esto ha si-
menclatura (LADA, diabetes tipo 1.5, diabetes autoinmune del do demostrado al menos en algunos pacientes diabéticos adul-
adulto, o tipo 1 en el adulto, etc.). En estos casos la determina- tos, GADA positivos, a través de la biopsia de páncreas. Estas
ción de las bases etiológicas, a las cuales contribuye la detección evidencias lo que indudablemente sugieren es la existencia de
de anticuerpos contra la célula ß del páncreas, es de fundamen- un mecanismo fisiopatológico común, aunque con mayor tole-
tal importancia para establecer el diagnóstico y el tratamiento rancia inmune en el caso del LADA, lo que a su vez es determi-
adecuado (7.2). Precisamente, el término LADA o diabetes laten- nante para que no haya una destrucción completa y rápida de
te autoinmune del adulto fue introducido para distinguir a la masa de células ß (7.7).
aquellos individuos adultos que desarrollan la enfermedad, al Además, los pacientes LADA, al igual que los diabéticos tipo 1,
igual que la diabetes tipo 1, por la producción de marcadores sé- pueden presentar asociación con otras endocrinopatías au-
ricos contra la célula ß del páncreas, entre los cuales los anticuer- toinmunes, lo cual refleja otro mecanismo etiopatogénico co-
pos contra la enzima glutamato decarboxilasa (GADA) son los mún entre ambas formas de la enfermedad.
más característicos (7.3). Estos individuos adultos generalmente En resumen, el deterioro en la secreción que lleva a la necesi-
no requieren insulina al comienzo de la enfermedad para man- dad de utilizar insulinoterapia en individuos genéticamente
tener un adecuado control metabólico, pero con el transcurso susceptibles, depende de la destrucción de la masa de células
de los años, muchos llegan al requerimiento insulínico. Este tar- ß por un mecanismo autoinmune. Dicho deterioro en la secre-
dío requerimiento de insulina está determinado por un lento y ción de insulina es sumamente rápido en la infancia, más len-
50 51
to en la adolescencia, latente y de progresión variable en adul- IA-2A, IAA/PAA), lo cual es producto de una mayor autoagresión
tos jóvenes y más lento aún en la edad adulta (7.8) (Figura 7.2). del sistema inmune celular sobre las célula ß, en términos de
pérdida de la autotolerancia. Este fenómeno es el denomina-
CARACTERIZACIÓN DE LADA do spreading, o ampliación de la respuesta inmune, hacia
Como ya se definió, el tipo LADA tiene características similares otros epitopes (determinantes antigénicos) de las mismas mo-
a la diabetes tipo 1, como autoagresión del sistema inmune ce- léculas inicialmente implicadas (spreading intramolecular) o
lular contra las células ß del páncreas (insulitis), autoanticuer- hacia otras moléculas diferentes de la misma célula β (spread-
pos positivos (GADA, IA-2A, IAA/PAA), asociación a ciertas for- ing intermolecular).
mas polimorficas de genes del sistema HLA de Clase II (DQB1 En los LADA el autoanticuerpo predominante es el GADA, lo
0201-0302) y necesidad de tratamiento con insulina, aunque que está determinando una menor agresividad del sistema in-
con marcadas diferencias en cuanto al tiempo de evolución de mune por la presencia de ese solo marcador y en títulos gene-
la enfermedad (7.9-7.10). ralmente bajos. Eso coincide con una necesidad de insulinote-
Por otro lado los pacientes diabéticos adultos tipo 2 que pre- rapia más demorada respecto de la diabetes tipo 1. Por otra
sentan marcadores requieren insulinoterapia en forma más parte, la presencia de IA-2A parece asociarse con un fenotipo
temprana que aquellos que no presentan autoanticuerpos. El de comienzo agudo e insulino-requiriencia temprana (7.12).
marcador GADA se encuentra presente en el 75% de los pacien- Otra característica es que, a diferencia del paciente con diabe-
tes diabéticos tipo 2 que son insulinodefecientes, de acuerdo al tes tipo 1 que no tiene resistencia a la insulina, el paciente LA-
dosaje de péptido C post estímulo con glucagon, y sólo en el DA puede o no tener insulinorresistencia. Eso ocurre en forma
10% de aquellos que no presentan insulinodeficiencia (7.11). similar a los casos de diabtes tipo 2, pero en el LADA en gene-
Los pacientes con diabetes tipo 1 presentan un mayor número, ral existe una mayor alteración en la secreción de insulina.
y un mayor título, de autoanticuerpos (principalmente GADA, En un estudio en particular se ha separado a los LADA en dos
subtipos: se denominaron LADA tipo 1 o LADA 1 a aquellos pa-
Figura 7.2 cientes que presentaban características metabólicas y clínicas
similares a la diabetes tipo 1, vale decir con insulinopenia sin
resistencia periférica a la insulina, con necesidad de insulinote-
rapia precoz y con complicaciones microvasculares. Por otro la-
do se denominaron LADA tipo 2 o LADA 2 a aquellos pacientes
que presentaban similitud con los pacientes diabéticos tipo 2
(7.13). Además los pacientes LADA 2 tenían insulinopenia con
resistencia periférica a la insulina y por lo tanto características
del Síndrome Metabólico, hipertrigliceridemia con descenso
del colesterol HDL, hipertensión arterial, complicaciones ma-
crovasculares y requerimiento de insulinoterapia a más largo
plazo.
En los diferentes trabajos realizados la prevalencia de LADA
varía entre el 10% al 20% de los pacientes diabéticos tipo 2, de
acuerdo a las características clínicas de los individuos recluta-
dos, a las restricciones impuestas sobre los pacientes estudia-
dos y a los métodos analíticos aplicados. Los criterios de inclu-
sión se basan en especificaciones variadas, como el índice de
masa corporal (IMC), la edad, el tiempo de evolución de la dia-
betes, la reserva insulínica medida por péptido C, la presencia
o no de resistencia a la insulina, el grupo étnico analizado y la
sensibilidad y especificidad de los métodos para la determina-
Destrucción de la masa de células β de acuerdo a la edad ción de los marcadores (7.14-7.15).
y al mecanismo patogénico.
52 53
En un estudio realizado en Italia sobre 2076 individuos, se los estrategias de intervención temprana y determinar el real im-
clasificó como diabéticos tipo 2, intolerantes a la glucosa y nor- pacto de la enfermedad en la salud pública.
males. La prevalencia de GADA fue de 2.8% en aquellos pacien-
tes diagnosticados como diabéticos tipo 2. Esta menor preva- SCREENING DE LADA
lencia de LADA en Italia con respecto a otros estudios europeos La determinación de GADA en pacientes diabéticos tipo 2 de re-
fue interpretado por los autores como debido a la menor sus- ciente comienzo es, en términos prácticos, el primer recurso ana-
ceptibilidad genética a la diabetes tipo 1 que presenta la pobla- lítico recomendado para la detección de LADA. Uno de los ante-
ción italiana que vive en la región continental (7.16). Por el con- cedentes que brindan soporte formal a esta recomendación es
trario, el 16% de los pacientes diabéticos tipo 2 de origen chi- el estudio realizado en el Reino Unido (UKPDS), en el cual se de-
no presentaron GADA positividad, independientemente de la terminó que los pacientes GADA positivos en el rango de edad
antigüedad de la enfermedad (7.17). En otro estudio hecho en de 35 a 45 años eran los que rápidamente progresaban a la in-
Japón, sobre 289 individuos clasificados como diabéticos tipo 2, sulinorrequiriencia debido a descontrol metabólico (7.20).
la GADA positividad estaba presente en el 47% de los pacien- Por otro lado, existe consenso respecto de la tipificación de
tes insulinorrequierentes y en el 10% de los pacientes que no alelos de susceptibilidad del sistema HLA, con lo cual se contri-
requirieron insulina. En estos últimos la duración de la diabe- buye a sostener el diagnóstico de LADA. Además, la medición
tes tipo 2 era de menos de 5 años (7.18). Gottsäter et al, halla- de péptido C, tanto en ayunas como post estímulo con gluca-
ron en población sueca que el 24% de los pacientes diabéticos gon, permite determinar la reserva de insulina en la célula ß
tipo 2 de reciente comienzo presentaban GADA positividad del páncreas, por lo cual estos tests bioquímicos o funcionales
(7.19). En el estudio UKPDS se analizaron más de 3600 indivi- orientan respecto de la oportunidad de iniciar la insulinotera-
duos con diabetes tipo 2 no requiriente de insulina. El 16% de pia. Incluso en estos casos resulta recomendable realizar el se-
esta población presentó GADA o ICA positividad, siendo predic- guimiento de los niveles de péptido C.
tores ambos de insulinorrequiriencia (7.20). El IMC característico de LADA es aquel que se encuentra por
En el estudio local llevado a cabo por el Comité de Genética, debajo de 25, aunque algunos pacientes con sobrepeso han si-
Inmunología y Prevención de la Diabetes, de la Sociedad Ar- do clasificados como diabéticos con autoinmunidad del adulto
gentina de Diabetes (Programa ADA), se halló una prevalencia (7.22). De todas maneras la caída del IMC, independientemen-
del 24% de marcadores, principalmente GADA, en pacientes te de su valor original y cuando no se halla justificado por
diabéticos tipo 2 de reciente diagnóstico y con IMC igual o in- otras causas clínicas, está marcando la progresión a la insulino-
ferior a 30 (7.21). dependencia.
En resumen, resulta claro que en el momento del diagnóstico, Por otro lado, los pacientes LADA pueden presentar diferentes
tanto el marcador clásico ICA, como el GADA, han demostrado grados de resistencia a la insulina, por lo que la determinación
ser predictores de insulinodepedencia para los pacientes de péptido C puede ser de poca utilidad en estos casos. Sin em-
LADA. Actualmente se acepta que el marcador GADA es el que bargo, debemos aceptar que actualmente no existen recomen-
exhibe mayor sensibilidad. daciones adecuadas para brindar al médico clínico y segura-
De todos los estudios efectuados ha surgido como experiencia mente se requieren estudios futuros para llegar a establecer
que se deben tomar estrictas medidas de estandarización me- tales recomendaciones. A pesar de esas restricciones, se ha su-
todológica para la determinación de los marcadores. Además gerido un algoritmo para el diagnóstico de LADA (7.23), el cual
es esencial definir el tamaño de la muestra a analizar y las ca- hemos adaptado y actualizado en el esquema de la Figura 7.3.
racterísticas clínicas de los individuos para establecer la real
prevalencia de LADA en los diferentes países, como se hizo TRATAMIENTO DEL LADA
oportunamente con la diabetes tipo 1 en menores de 15 años. El principal objetivo del tratamiento de la diabetes autoinmu-
Es indudable que la prevalencia de LADA representa una con- ne en pacientes detectados típicamente en edad adulta, debe
siderable proporción de pacientes diabéticos, por lo menos tan ser el de mantener un adecuado control metabólico y prevenir
importante como la diabetes tipo 1. La determinación precisa la instalación de complicaciones crónicas de la enfermedad.
de esta prevalencia, además de contribuir a una correcta clasi- Para ello tiene especial importancia el control glucémico, de
ficación etiopatogénica de la diabetes, permitará llevar a cabo modo similar a lo que sucede con la diabetes tipo 1. Pero por
54 55
Figura 7.3 tímulo secretagogo. 2) Está demostrado en modelos animales

que la liberación del contenido de los gránulos de secreción
por parte de la célula ß exacerba la pérdida de la tolerancia in-
munológica, con lo cual se está contribuyendo al empeora-
miento y a la amplificación de la respuesta autoinmune (7.25).
Por lo mencionado, es razonable sospechar que el tratamiento
con sulfonilureas esté contribuyendo realmente al deterioro
de la masa de células ß en los pacientes LADA y que por lo tan-
to no sería el tratamiento más adecuado para esta forma de
diabetes. Además del planteo especulativo en modelos anima-
les, esa hipótesis en alguna medida está en relación con evi-
dencias emanadas de diferentes estudios sobre pacientes dia-
béticos adultos. En el estudio local de Zavala y col. (7.26) se de-
mostró que los pacientes diabéticos tipo 2 con fracaso secun-
dario a los antidiabéticos orales del tipo sulfonilureas, presen-
taban con cierta frecuencia evidencias de agresión celular in-
mune hacia las células ß e incluso positividad para el marcador
IAA. Sin embargo no quedó establecido que la causa del fraca-
so secundario fuese causado por las sulfonilureas.
Algoritmo sugerido para el diagnóstico de diabetes autoinmune en el adulto. Cabrera-Rode y col. estudiaron 14 pacientes diabéticos tipo 2
con autoanticuerpos positivos, GADA e ICA, a los que dividie-
otro lado en el caso de estar presente el síndrome metabólico, ron en dos grupos, uno había sido tratado con glibenclamida
de manera similar a lo que a lo que sucede con la diabetes ti- e insulina y el otro había recibido insulina como monoterapia.
po 2, deben tenerse en cuenta los otros factores de riesgo pa- El seguimiento se llevó a cabo durante un año y al final del
ra la enfermedad cardiovascular, como son la hipertensión ar- mismo los autores encontraron que los pacientes tratados sólo
terial, la dislipemia, etc. (7.24). con insulina habían mejorado el control metabólico. En coinci-
Como segundo objetivo, es de indudable interés para los pa- dencia habían negativizado el ICA, aunque persistía el GADA y
cientes LADA preservar la masa funcional de células ß, para lo no se detectaban diferencias significativas en la reserva pan-
cual tiene fundamental importancia el tipo de tratamiento uti- creática medida por péptido C en ayunas (7.27).
lizado. Con ese fin se presenta a continuación una revisión de
los recursos terapéuticos disponibles, pero enfocando la pro- METFORMINA
blemática del paciente diagnosticado en edad adulta y con La metformina, una droga ampliamente utilizada en el trata-
componente de autoinmunidad. miento de los pacientes diabéticos tipo 2 (fundamentalmente
cuando presentan sobrepeso), actúa favoreciendo el ingreso de
SULFONILUREAS glucosa en los tejidos periféricos e inhibiendo la gluconeogénesis.
Las sulfonilureas, frecuentemente utilizadas en el tratamiento También se ha probado el tratamiento con metmorfina en mo-
de diabéticos tipo 2, favorecen la liberación de insulina de las delos animales con diabetes autoinmune y se ha concluido que
células ß del páncreas promoviendo el cierre de canales de po- esta droga no interfiere en el curso de la enfermedad respec-
tasio por una vía ATP dependiente. Desde ese punto de vista y to al desarrollo de la autoinmunidad (7.28).
sosteniendo que la hiposecreción de insulina es el evento pa- La carencia de efectos nocivos de la metformina sobre el curso
togénico principal en pacientes LADA, podría sostenerse que evolutivo de la autoinmunidad en el LADA, la torna una dro-
la utilización de sulfonilureas sería útil en el manejo de este ti- ga de utilidad tanto para esos pacientes como para los adultos
po de pacientes. Pero por otra parte debemos tener en cuenta que presentan diabetes tipo 2 con resistencia a la insulina, con
una serie de consideraciones: 1) Estos fármacos pueden causar autoinmunidad, y que además presentan signos del síndrome
un temprano agotamiento de las célula ß por su continuo es- metabólico.
56 57
GLITAZONAS secreción de insulina, medida por péptido C en ayunas, ade-

Las glitazonas, recientemente introducidas para el manejo de más negativizó el test de ICA en 4 de los 5 pacientes y mejoró
la diabetes tipo 2, mejoran la acción periférica de la insulina, el control metabólico (7.33). A partir de ese estudio preliminar
disminuyen los niveles circulantes de insulina y favorecen el in- puede suponerse con cierto asidero que la administración de
greso de glucosa a los tejidos periféricos. Pero además, estas insulina subcutánea en bajas dosis (menores de 10 U/día) cons-
drogas tienen interesantes propiedades, por lo cual sus aplica- tituye una estrategia terapéutica eficiente (tal vez más inmu-
ciones se extienden a los LADA. Hay evidencias para afirmar nomoduladora que sustitutiva), a diferencia del tratamiento
que las glitazonas favorecen la síntesis de insulina en la célula convencional con sulfonilureas. Ese estudio fue señero para
ß, aumentan el contenido de insulina en los gránulos de secre- tratar de prevenir la falla lenta y progresiva de las células ß en
ción y mejoran la propia secreción de la hormona (7.29). Ade- pacientes con diabetes clínicamente clasificables como tipo 2,
más de su efecto antihiperglucemiante, las glitazonas han de- pero con autoinmunidad específica demostrada a través de los
mostrado poseer efectos antinflamatorios, con disminución de marcadores convencionales. De todas maneras, para confirmar
las citoquinas involucradas en la agresión autoinmune a los is- apropiadamente esas presunciones se aguardan nuevos estu-
lotes, como el factor de necrosis tumoral alfa y el interferón dios, con un mayor número de pacientes, con seguimiento más
gamma (7.30). En modelos animales de diabetes autoinmune extendido y con diseños más completos, incluyendo la utiliza-
la troglitazona ha demostrado impedir el desarrollo de la en- ción precoz de insulina y la determinación precisa de la reser-
fermedad, muy posiblemente debido a sus efectos antiinfla- va pancreática. También será necesario demostrar la posible
matorios (7.31). disminución de las complicaciones crónicas de la diabetes en
A pesar de lo mencionado, todavía no hay suficientes trabajos los pacientes sometidos al tratamiento insulínico precoz para
de investigación clínica que soporten fehacientemente la pre- poder validar la utilidad de este tipo de intervención. Mientras
servación de la masa de células ß y, por ende, una recomenda- tanto, el tratamiento en primera instancia con insulina, para
ción de consenso para aplicar las glitazonas en el tratamiento los pacientes diabéticos tipo 2 con autoinmunidad demostra-
de los LADA. ble y el seguimiento de control de la reserva pancreática de la
hormona, parecería ser el enfoque más racional.
INSULINOTERAPIA Por otro lado, independientemente de la veracidad de la posi-
Al referirnos a la insulinoterapia en pacientes LADA, se da por ble acción inmunomoduladora de la insulina, en pacientes con
entendido que la misma no genera dudas respecto a su aplica- diabetes tipo 1 se ha demostrado que es más fácil alcanzar un
ción en aquellos pacientes cuyo descontrol metabólico así lo adecuado control metabólico y menores complicaciones micro-
require. Pero además la utilización de insulinoterapia en pa- vasculares, administrando pequeñas dosis de insulina y tratan-
cientes con diagnóstico de LADA puede ser beneficiosa inde- do de presevar la masa remanente de células ß (7.34). En otro
pendientemente del control metabólico, ya que este tipo de estudio, la pérdida completa de la secreción de insulina fue
intervención ha demostrado preservar la masa de células ß de asociada con un comienzo más temprano de retinopatía pre-
la acción deletérea de la autoinmunidad en modelos animales. proliferativa (7.35).
También se ha demostrado que el tratamiento insulínico pro- El estudio en dos fases denominado Diabetes Prevention Trial-
duce una disminución de los marcadores séricos, de lo cual se Type 1 Diabetes (DPT-1) relevó la presencia de marcadores en
infiere que tal vez se atenúe la agresión inmune celular, mejo- más de 84.000 y 103.000 familiares sanos de primer y segundo
rando la secreción de insulina medida por péptido C y final- grado, respectivamente, y una fracción minoritaria de ellos in-
mente reflejándose en un mejor control metabólico de los pa- gresó en el protocolo de tratamiento con insulina. Los resulta-
cientes (7.32). dos tanto del primer trial, donde se administró insulina paren-
Un estudio piloto, por el bajo número de individuos incluidos, teral (7.36), como los del segundo trial, donde se administró in-
separó a 10 pacientes con diagnóstico de LADA, seropositivos sulina oral (7.37), no demostraron freno parcial ni prevención
para ICA y GADA, en 2 grupos de 5 sujetos cada uno. A un gru- en la evolución hacia la diabetes tipo 1, comparando los resul-
po se lo trató con glibenclamida y al otro con pequeñas dosis tados entre los individuos tratados y los controles con placebo.
de insulina, efectuándose un seguimiento de control durante Sin embargo, en ambos casos las edades de los individuos (11.2
30 meses. El grupo tratado con insulina presentó mejoría en la y 10.25 años) y los parámetros cuantitativos de riesgo, eran di-
58 59
ferentes a los de individuos adultos que estamos considerando, cial y de Inmunoanalítica especializada que se mencionan en el Figura 8.1
cuya evolución a la diabetes autoinmune y a la dependencia (o Prólogo, permitió acumular una vasta colección de casos ins-
requiriencia) insulínica es en general más lenta y se supone que criptos en la clasificación general de “pacientes diabéticos Caso clínico: modelo 2
exhiben otra constitución genética que los lleva a debutar en diagnosticados en edad adulta, con autoinmunidad demostra-
edad superior a los 25 o 35 años, según los distintos autores. ble”. Salvo ese patrón general, obviamente todos ellos, en uno Sexo: Masculino
Edad: 35 años
Por último no sólo la insulinoterapia podría ser útil en preser- o más aspectos, resultaron diferentes. Por ello sería impractica- Antecedentes: Sin antecedentes
var la masa de células ß en el LADA, ya que otras estrategias ble y poco útil la exposición de toda la variedad posible de fe- personales o familiares de diabetes.
Historia clínica: Poliuria, polidipsia y
abren una esperanza a futuro, no sólo para evitar el deterioro notipos y genotipos, además asociada a un amplísimo espectro pérdida de peso; glucemia 354 mg%;
de la masa de células ß, sino para prevenir la enfermedad au- de parámetros bioquímicos e inmunológicos. Sin embargo, se cuerpos cetónicos 4+; glucosuria 4+;
triglicéridos 250 mg% (VN 180 mg%);
toinmune. Entre ellas se encuentran la insulina inhalante y los estima que la presentación de un par de casos representativos colesterol 250 mg% (VN < 200 mg%);
Figura 8.1 antígenos administrados a modo de “vacunas”, ya sean com- puede ilustrar someramente sobre cómo se pueden presentar LDLc 170 mg% (VN 100 mg%); HDLc
35 mg% (VN > 40 mg%).
pletos, como la GAD recombinante, o los péptidos representa- los casos clínicos, qué tipos de análisis inmunológicos y genéti- Tratamiento: Insulina NPH, 36 U/día,
Caso clínico: modelo 1 tivos de los epitopes T, como algunos fragmentos de la proin- cos complementan los análisis convencionales en Diabetología, en 2 dosis; buen control metabólico y
sulina. El paciente LADA constituye un excelente modelo para cómo se los interpreta y, finalmente cómo se llega a una con- peso; Luego descenso glucémico
e hipoglucemia.
Sexo: Femenino este tipo de intervenciones precoces y luego para poder exten- clusión fundamentada sobre el diagnóstico y el tratamiento a Discontinúa la terapia, con
Edad: 26 años normoglucemia y HbA1c normal
Peso: 55 Kg; Talla: 1.62m; BMI: 20
der los modelos terapéuticos a la diabetes tipo 1 de comienzo seguir. En las Figuras 8.1 y 8.2 se presentan las fichas resumidas
(6 meses).
Antecedentes: Sin antecedentes en edades tempranas de la vida. de dos casos LADA. Consulta otro profesional: Tratamiento
personales o familiares de diabetes. con glibenclamida 10 mg/día.
Historia clínica: A los 25 años,
En resumen, una vez establecido el diagnóstico de LADA, el
Servicio de Diabetes:
primer embarazo. A la 8a semana: tratamiento debe ser instituido de acuerdo al control metabó- Primera consulta: Se solicita:
glucemia 99 mg%; en 7º mes, feto lico y a la reserva insulínica, con el objetivo de preservar la ma- ICA: Negativo
muerto y retenido. Post-cesárea: - Marcadores: GADA: 7 U/ml (Positivo)
glucemia 331 mg%. Peso 54 Kg pasa a sa de células ß y por lo tanto la secreción de la propia hormo- IAA/IA: Negativo
51.5 Kg. Tratamiento: Metformina na. A tal fin no parece ser adecuado el tratamiento convencio- - HLA: DQB1 0501/0502
(6 meses). (susceptibilidad)
Servicio de Diabetes: Primera nal con sulfonilureas, en cambio la terapia insulínica y las glita- Diagnóstico: Diabetes tipo 1(LADA)
consulta; glucemia 161 mg%; HbA1c zonas parecen constituir los recursos terapeúticos más conve- Tratamiento: Reinicio de la insulinote-
6.9% (VN 6.4%) rapia.
Se solicita: nientes. En cambio, en los pacientes con diagnóstico de LADA y
- Péptido C: 0.29 nM (VN 0.6 nM) signos de resistencia a la insulina, o síndrome metabólico, la
ICA: 20 UJDF (VN 5-10 UJDF)
- Marcadores: GADA: 5.4 U/ml
utilización de metformina puede ser lo más conveniente. Ficha médica con datos bioquímicos
(Positivo); IAA: Negativo Es indudable que se requieren más trabajos de investigación e inmunogenéticos del caso clínico
- HLA: DQB1 0201/0302 Modelo 2.
(susceptibilidad)
clínica con mayor número de pacientes y con mayor tiempo de
Diagnóstico: Diabetes tipo 1 (LADA) seguimiento para establecer el tratamiento más adecuado. En
Durante el embarazo se debió haber ese sentido se ha establecido el Programa ADA de la Sociedad
realizado curva de sobrecarga con 75 g
de glucosa (superó el nivel Argentina de Diabetes, el cual desde la primera fase en curso
de 95m g%) encara la prospección de marcadores y la genotipificación HLA
Tratamiento: Insulina NPH humana, 12
U/dia, en 2 dosis. para detectar los casos de diabetes en adultos asociados con
Control: Buen control glucemia autoinmunidad. Se aguarda que las conclusiones de ese estu-
(automonitoreo y laboratorio)
y de HbA1c; peso: 55 Kg. dio multicéntrico lleven a recomendaciones de consenso y a
criterios terapéuticos de guía. Hasta entonces, la clínica y el cri-
terio médico individual, con el soporte de los análisis inmuno-
Ficha médica con datos bioquímicos e
inmunogenéticos del caso clínico genéticos disponibles, determinarán las medidas terapéuticas
Modelo 1. a seguir en cada caso.
8. CASOS MODELO
La experiencia recogida por los autores de este artículo a lo

largo de muchos años desde los servicios de Medicina asisten-
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68 69
70
FE DE ERRATAS Diabetes 7/19/05 3:10 PM Page 1
Fe de erratas
Estimado doctor/doctora:
En la separata “Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta”. Bases

racionales para el diagnóstico diferencial y el tratamiento, deseamos aclarar lo siguiente:
En la página 49, al pie, la figura 7.1 debe ser reemplazada por la que mostramos a continuación.
Figura 7.1
Algoritmo sugerido para el diagnóstico

de diabetes en edad infanto-juvenil.
Por otra parte en la página 56, encabezando, la figura 7.3 debe ser reemplazada por la que mos-
tramos a continuación.
Figura 7.3
Algoritmo sugerido para el diagnóstico

de diabetes autoinmune en el adulto.

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Diabetes 3/3/06 3:57 PM Page 1

Dr. Gustavo D. Frechtel

Dr. Edgardo Poskus

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

La historia de la diabetes mellitus es tan vieja como la propia

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

FIGURA 5.1 Con el advenimiento de la técnicas de Biología Molecular, como

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

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Figura 5.7 minación de marcadores en los grupos de riesgo, así como el

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

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Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Figura 7.3 tímulo secretagogo. 2) Está demostrado en modelos animales

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

GLITAZONAS secreción de insulina, medida por péptido C en ayunas, ade-

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

La experiencia recogida por los autores de este artículo a lo

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

Genes VI. Benjamin Lewin y col. Oxford University Press. Inglaterra

Watson J, Hopkiks N, Roberts J, Streitz J, Cummings A: Molecular Biology of the gene.

Bali D, Svenlanov A, Lee HW, Fusco-DeMane D, Lalser M, Li B, Barzlial N, Surano M,

Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

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Diabetes mellitus autoinmune de inicio en edad infanto-juvenil y adulta

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7.25 Di Mario U, Dotta F. Modulation of antigen expression in relation to intervention

7.27 Cabrera-Rode E, Perich P, Diaz-Horta O, Tiberti C, Molina G, Arranz C, Martin JM,

7.28 Beales PE, Giorgini A, Annovazzi A, Signore A, Parlapiano C, Pozzilli P. Metformin

7.29 Masuda K, Okamoto Y, Tsuura Y, Kato S, Misura T, Tsuda K, Horikoshi H, Ishida H,

7.30 Giorgini A, Beales P, Mire-Sluis A, Scott D, Liddi R, Pozzilli P. Troglitazone exhibits

7.31 Beales PE, Liddi R, Giorgini A, Signore A, Procaccini E, Batchelor K, Pozzilli P.

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