FORMATO

 DE  AFILIACIÓN  DE  USUARIO FOTO

Biblioteca:

Fecha  de  Inscripción No.  Inscripción

Funcionario  que  realiza  la  inscripción

DATOS  PERSONALES
Primer  Apellido Segundo  Apellido Nombres

Documento  de  Identidad  No. CC TI RH CI NUIP

Fecha  de  nacimiento Nacionalidad Edad  (años) Sexo F M

Discapacidad:  Visual:              Auditiva:                  Física:                  Cognitiva:                  Ninguna:                    Otra,  ¿Cuál?_________________________

Ocupación Estudiante Docente Investigador Empleado Pensionado

Independiente Ama  de  casa Otro  ¿Cuál?  _____________________

Dirección Barrio Ciudad

Teléfono Celular Estrato

E-­‐mail

Nivel  Educativo Preescolar Primaria Secundaria Técnico Tecnólogo

Universitario Profesional Postgrado Otro  ¿Cuál?  _____________________

ESPACIO  PARA  ESTUDIANTES

Institución Ciudad

Título Semestre  o  Curso

Dirección Teléfono

ESPACIO  PARA  EMPLEADOS

Empresa Ciudad

Ocupación Cargo

Dirección Teléfono Web

REFERENCIAS  FAMILIARES
Nombres  y  Apellidos Teléfono Celular Parentesco

COMPROMISO  Y  RESPONSABILIDAD
Yo,  _________________________________  como  usuario  de  los  servicios  que  presta  la  biblioteca    _____________________________________________  me  obligo  por  
medio  de  éste  documento    a  responder  por  el  buen  uso  de  los  elementos,  (libros,  equipos,  juegos,  muebles,  servicio  de  baño  e  instalaciones  en  general)  en  el  momento  que  
utilice  estos  servicios;  igualmente  velaré  por  cuidar  de  los  libros  que  lleve  en  calidad  de  préstamo,    a  cumplir  con  la  devolución  oportuna  y  en  buen  estado  de  los  mismos.  De  
no  cumplir  con  lo  pactado  Acepto  expresamente,  que  el  personal  de  dicha  biblioteca  se  ponga  en  contacto  conmigo  a  través  de  los  datos  descritos  en  este    formulario  y  de  ser  
el  caso  por  medio  de  mis  referencias  familiares  y/o  laborales  con  el  único  fin  de  solicitar  el  material  que  se  encuentra  en  mora;  acepto  además  que  de  incumplir  con  las  
políticas  internas  de  uso  de  espacios,  sean  tomadas  las  medidas  necesarias  para  corregirlo.

Declaro  acogerme  al  reglamento  de  la  prestación  de  servicios  bibliotecarios  de  las  bibliotecas  públicas  del  municipio  de  Zipaquirá  y  autorizo  que  la  información  registrada  en  
este  formulario  sea  verificada  (Ley    1581  de  2012).
REQUISITOS
*    Documento  de  identidad  original,  así  como  la  fotocopia  del  mismo.  Si  el  usuario  es  menor  de  edad  Cedula  del  acudiente.
*  Fotocopia  de  un  recibo  público  con  la  misma  dirección  de  residencia  en  este  formulario.
*  Una  foto  fondo  azul    3X4.
*  Los  menores  de  edad  deben  presentarse  preferiblemente  con  un  acudiente.
*  AFILIACIÓN  COMPLETAMENTE  GRATUITA
Firma  del  inscrito  ___________________________________________ Firma  de  funcionario  _______________________

PM-FT-06-01-01 Vers. 03