INVERSIONES Y TRANSPORTES CASTREJON S.A.

RUC :1976838-1-736363-DV98

FORMATOS PAG 1/1 Rev. A

PERSONAL DE PRIMEROS AUXILIOS

Proyecto: _______________________________
FOTO X
Fecha: ___ de ___________ del 20_____

Nombre completo:
lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Cedula N° Placa N° Edad: Estado civil:

Dirección residencia y teléfono:

Oficio Antigüedad
Fecha de ingreso a la empresa Ubicación
Estatura Peso Rh

Limitaciones físicas: si no ¿Cual?:

Utiliza lentes: si no
Niveles de estudios: si no
Ultima capacitación certificada: Institución:

Agrupaciones cívicas a las cuales haya pertenecido o pertenezca:

Declaro que:
1. Como PERSONAL CAPACITADO DE PRIMEROS AUXILIO, participare VOLUNTARIAMENTE en las actividades
de seguridad y salud ocupacional dentro del proyecto.
2. Esta participación no constituye un trabajo adicional o suplementario al que me ha asignado la empresa.
3. La empresa no está obligada al pago de remuneración alguna por mi participación en las actividades de seguridad
y salud ocupacional dentro del proyecto.
4. Me comprometo a cumplir con las normas que regulan el funcionamiento y participar de las capacitaciones para
atender casos de emergencias dentro del proyecto.
5. Me comprometo en asistir en caso de una emergencia dentro del proyecto.
6. Cuando termine mi participación en la emergencia, me comprometo a devolver los elementos entregados como
parte del equipo de primeros auxilios no utilizados.

Firma del personal Encargado de seguridad del proyecto

Vo. Bo. jefe inmediato Vo. Bo. Aseguramiento de seguridad

Adjuntar: Hoja de Vida y certificados expedidos de las capacitaciones

Archivo en Proyecto