HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 5298-00399
FECHA HORA 11:30:11
15 7 2022 CODIGO DEL ASEGURADO 2-75790347 NRO. HISTORIA CLÍNICA 6891

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

5298 SAN MARTIN DE PORRES 5293 CIUDAD DE DIOS

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA PATOLOGÍA CLÍNICA (LABORATORIO CLÍNICO)

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
75790347 DANIELA MELENI GOICOCHEA DE LA CRUZ

FECHA NACIMIENTO 25/09/1997 EDAD 24 año(s) 9 mes(es) 20 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 950497249

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CIRO ALEGRIA LA LIBERTAD PACASMAYO PACASMAYO

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

GESTANTE DE 26 SS. POR FUR, SE SOLICITA EXAMENES DE LABORATORIO

ANAMNESIS

(T°) 36.60 (PA) 100/70 (FR) 80 (FC) 80

AREG- LOTEPCONJUNTIVAS : ROSADAS ABD : AU : 28 CM SPP : LCD : FCF : 148 MF : ACTIVOSM.I : SIN EDEMAS

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 Z340 - SUPERVISIÓN DE PRIMER EMBARAZO NORMAL TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS)

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO LABORATORIO CLÍNICO

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

DIANA CAROLINA GUARNIZ ARIAS DIANA CAROLINA GUARNIZ ARIAS

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

SERUMISTA OBSTETRIZ SERUMISTA OBSTETRIZ

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE