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Seminario

Trastornos de la alimentación

Janet Treasure, Tiago Antunes Duarte, Ulrike Schmidt

Los trastornos alimentarios son trastornos mentales invalidantes, mortales y costosos que perjudican considerablemente la salud física y alteran Lanceta 2020; 395: 899–911

el funcionamiento psicosocial. Las actitudes perturbadas hacia el peso, la forma del cuerpo y la alimentación juegan un papel clave en el origen y Ver Editorial página 840

mantenimiento de los trastornos alimentarios. Los trastornos alimentarios han ido en aumento durante los últimos 50 años y se han implicado Instituto de Psiquiatría, Psicología y

cambios en el entorno alimentario. Todos los proveedores de atención médica deben preguntar de forma rutinaria sobre los hábitos alimenticios Neurociencia, King's College London,
Londres, Reino Unido (Prof J Treasure
como un componente de la evaluación general de la salud. Actualmente se reconocen seis trastornos principales de la alimentación y de la
MD, TA Duarte MD,
conducta alimentaria en los sistemas de diagnóstico: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón, trastorno por evitación-
restricción de la ingesta de alimentos, pica y trastorno de la rumia. La forma de presentación de los trastornos alimentarios puede variar entre Prof U Schmidt MD); South
hombres y mujeres, por ejemplo. Dado que los trastornos alimentarios están poco investigados, Existe una gran incertidumbre en cuanto a su London y Maudsley NHS
Foundation Trust, Londres, Reino
fisiopatología, tratamiento y manejo. Se abordan los desafíos futuros, los tratamientos emergentes y las cuestiones de investigación destacadas.
Unido (Prof. U Schmidt); y Serviço
de Psiquiatria e Saúde Mental,
Introducción El comportamiento compensatorio más común es autoinducido. Hospital de Santa Maria,

Los trastornos alimentarios son trastornos psiquiátricos graves vómitos, pero uso inadecuado de medicamentos, ayuno o Centro Hospitalar Universitário
Lisboa Norte, Lisboa, Portugal
caracterizados por conductas alimentarias anormales o de control de También se utilizan ejercicios extremos. Estos comportamientos son
(TA Duarte)
peso. Las actitudes perturbadas hacia el peso, la forma del cuerpo y la impulsados por una autoevaluación negativa relacionada con el peso, la
Correspondencia a:
alimentación juegan un papel clave en su origen y mantenimiento. La forma del cuerpo o la apariencia.
Prof Janet Treasure,
forma de estas preocupaciones varía según el género; en los El trastorno por atracón se caracteriza por episodios angustiosos y Departamento de Medicina
hombres, por ejemplo, las preocupaciones sobre la imagen corporal recurrentes de atracón, con menos conductas compensatorias que en Psicológica, King's College London,
Instituto de Psiquiatría, Psicología
pueden centrarse en la musculatura, mientras que en las mujeres, la bulimia nerviosa.9 Tanto la bulimia nerviosa como el trastorno por
y Neurociencia, Londres SE5 8AZ,
estas preocupaciones pueden centrarse más en la pérdida de peso. La atracón a menudo van acompañados de obesidad o conducen a ella Reino Unido
obesidad per se no se enmarca como un trastorno alimentario.1 Todos (30 a 45%)10,11 y trastornos metabólicos relacionados. Otros trastornos janet.treasure@kcl.ac.uk

los trastornos alimentarios perjudican considerablemente la salud
física y perturban el funcionamiento psicosocial.2 Tanto el Manual de
Diagnóstico y Estadística (DSM-5) como la Clasificación Internacional
de Enfermedades (ICD-11) abarcan seis principales trastornos
alimentarios y de la conducta alimentaria.3 Estos incluyen las
categorías de diagnóstico familiares de anorexia nerviosa, bulimia
nerviosa y trastorno por atracón. Además, se han incluido tres
trastornos que antes se consideraban principalmente trastornos de la
infancia. Estos son el trastorno por evitación-restrictiva de la ingesta
de alimentos, la pica y el trastorno de la rumia. El DSM-5 también
proporciona calificadores de subtipo, indicadores de gravedad y
definiciones de remisión.
La anorexia nerviosa es un trastorno mental grave muy
característico que se caracteriza por un miedo intenso al
aumento de peso o una imagen corporal alterada, o ambos, que
motiva una restricción dietética severa u otras conductas de
pérdida de peso (p. Ej., Purga, actividad física excesiva). Las
preocupaciones sobre el peso y la forma distinguen la anorexia
nerviosa del trastorno por evitación y restricción de la ingesta de
alimentos. Además, el funcionamiento cognitivo y emocional está
notablemente alterado.4,5 Las complicaciones médicas de la
anorexia nerviosa afectan a todos los órganos y sistemas, y
generalmente se deben a la desnutrición, la pérdida de peso y las
conductas de purga.6 Los síntomas gastrointestinales, que
afectan a todo el tracto gastrointestinal, son particularmente
7
frecuentes y molestos.
La bulimia nerviosa puede ocurrir con un peso normal o
de la alimentación o de la alimentación especificados (DSM-5 y ICD-11)
son una categoría residual.
El trastorno por evitación-restrictiva de la ingesta de alimentos
ahora se reconoce como un trastorno de edad neutra en el DSM-5 y la
ICD-11. Los síntomas principales son la evitación o restricción de
alimentos (en cuanto al volumen o la variedad), junto con uno o más
de los siguientes: pérdida de peso o retraso en el crecimiento,
deficiencias nutricionales, dependencia de la alimentación por sonda o
suplementos nutricionales para una ingesta suficiente y deterioro
psicosocial.12 Los síntomas pueden surgir en el contexto de una
ausencia general de interés en la comida y la alimentación, la
selectividad de la comida basada en la sensibilidad sensorial y el
miedo a las consecuencias negativas de comer relacionadas con
13
experiencias aversivas como atragantamiento o vómitos.
Pica implica comer sustancias no nutritivas o no alimentarias durante un
período de un mes o más. Los principales desencadenantes son el sabor de
la sustancia, el aburrimiento, la curiosidad o la tensión psicológica.
14
El trastorno de la rumia implica la regurgitación de alimentos
después de comer en ausencia de náuseas, arcadas involuntarias o
disgusto.
Las comorbilidades psiquiátricas son la norma en personas con
trastornos alimentarios (> 70%). Las comorbilidades psiquiátricas más
comunes incluyen trastornos del estado de ánimo y de ansiedad,
trastornos del desarrollo neurológico, trastornos por consumo de
alcohol y sustancias y trastornos de la personalidad.15,16 Las personas
con diabetes tienen una mayor prevalencia de trastornos 17-19

elevado (si el peso es menor que el umbral para la bulimia
nerviosa, se da un diagnóstico de anorexia nerviosa con el
subtipo de purga compulsiva como especificación). La bulimia
nerviosa se caracteriza por episodios recurrentes de atracones
(es decir, comer grandes cantidades con pérdida de control) y
conductas compensatorias para prevenir el aumento de peso.8 El
alimentarios. Esta alta prevalencia produce un mayor riesgo de
complicaciones diabéticas y muerte prematura, especialmente si se
usa la omisión de insulina para compensar la alimentación. Se han 20,21
observado asociaciones bidireccionales entre los trastornos
alimentarios y los trastornos autoinmunitarios como la enfermedad
22
celíaca y de Crohn.

www.thelancet.com Vol 395 14 de marzo de 2020 899

 Seminario

Diagnóstico y valoración diferencial
El diagnóstico de anorexia nerviosa suele ser sencillo, sobre todo
si se utilizan informantes. La enfermedad inflamatoria intestinal
(enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa), las neoplasias
malignas, la tirotoxicosis y la diabetes a veces se pueden
confundir con anorexia nerviosa. En raras ocasiones, la anorexia
nerviosa puede ser imitada por un tumor cerebral. El diagnóstico
de anorexia nerviosa puede ser difícil en pacientes con
enfermedades depresivas mayores o esquizofrénicas. De hecho,
la depresión severa puede estar asociada con la pérdida de peso
por pérdida de apetito o por la creencia del paciente de que no
se merece comer. Un paciente con esquizofrenia puede evitar la
comida debido a los delirios de estar envenenado.
Las investigaciones pueden revelar anomalías generalizadas como
resultado de la inanición o la purga en la anorexia nerviosa. Un
hemograma completo a menudo revela leucopenia. Puede ocurrir una
hipoglucemia asintomática. Enzimas hepáticas elevadas.
el colesterol y los cambios endocrinos, como hipotiroidismo leve,
niveles bajos de estrógeno o testosterona e hipersecreción de la
hormona liberadora de corticotropina y la hormona del
crecimiento, a menudo están presentes. La amilasa salival puede
elevarse por los vómitos. La alcalosis hipopotasémica puede ser
una consecuencia de la purga. El electrocardiograma puede
mostrar cambios en el segmento ST y la onda T, que suelen ser
secundarios a alteraciones electrolíticas; los pacientes emaciados
pueden presentar hipotensión y bradicardia. La mayoría de estas
anomalías responden a una mejoría sintomática, la mayoría no
necesita más investigación, aunque algunas (como la
prolongación del intervalo QTc, hipoglucemia, hipopotasemia e
hipofosfatemia) pueden afectar negativamente al tratamiento
(panel).23,24 Una descripción completa del tratamiento médico está
fuera del alcance de esta revisión, pero está disponible en las
guías de Manejo de pacientes realmente enfermos con anorexia
nerviosa (MARSIPAN).
24

Para la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, puede

Panel: Hallazgos físicos en los principales trastornos alimentarios
haber una superposición con la depresión atípica (ya que comer
Anorexia nerviosa* en exceso y dormir demasiado a menudo ocurren en los meses
Todos los sistemas del cuerpo se ven afectados por la inanición y el daño se acumula con el tiempo. de poca luz en personas con depresión).25 Aproximadamente el
Además, si hay comportamientos de purga adicionales, aumenta el riesgo de las siguientes 50% de los pacientes con bulimia nerviosa o trastorno por
condiciones: atracón presentan síntomas del trastorno por déficit de atención
• Cardiovascular: hipotensión, bradicardia, QT prolongado, arritmias, miocardiopatía con hiperactividad (TDAH), y alrededor del 15% de los pacientes
• Dermatológico: piel seca y escamosa y cabello quebradizo (caída del cabello), lanugo (es decir, vello corporal fino y tienen múltiples comportamientos impulsivos comórbidos, que
suave) incluyen abuso de sustancias, compras compulsivas, compras
• Endocrino y metabólico: hipoglucemia, hipopotasemia, hiponatremia, hipotermia, compulsivas y múltiples relaciones sexuales.26,27 Estos pacientes
función tiroidea alterada, hipercortisolemia, amenorrea, retraso en la pubertad, también pueden autolesionarse, mostrar emociones intensas y
crecimiento detenido, osteoporosis tener patrones de sueño caóticos. Además, pueden cumplir los
• Gastrointestinal: tránsito gastrointestinal prolongado (vaciamiento gástrico retardado, motilidad criterios para el trastorno límite de la personalidad u otros
antral alterada, atrofia gástrica, disminución de la movilidad intestinal), estreñimiento trastornos de la personalidad y, a menudo, el trastorno bipolar II.
• Hematológico: anemia, leucopenia, trombocitopenia El trastorno por evitación-restrictiva de la ingesta de alimentos se puede

• Neurológico: neuropatía periférica, pérdida de volumen cerebral: agrandamiento ventricular, confundir con quisquilloso al comer, pero los cambios funcionales, como el

ensanchamiento del surco, atrofia cerebral (pseudoatrofia; se corrige con aumento de peso) bajo peso concomitante o la incapacidad para crecer a lo largo de su

• Oral: caries dental trayectoria de desarrollo, podrían significar la presencia de un trastorno

• Esquelético: osteopenia alimentario. Los pacientes con trastorno por evitación-restricción de la

• Renal: cálculos renales, daño renal agudo (por deshidratación y purga) ingestión de alimentos son susceptibles a las mismas complicaciones

• Hígado: transaminitis, insuficiencia hepática médicas que los pacientes con anorexia nerviosa. A menudo se presenta

• Reproductivo: amenorrea, infertilidad, recién nacido con bajo peso al nacer comorbilidad con trastornos del neurodesarrollo o de ansiedad.
La pica también se puede observar en personas con autismo,
Bulimia nerviosa y trastorno por atracón
discapacidad intelectual, esquizofrenia o trastornos físicos particulares
Hallazgos físicos principalmente debido a los efectos de la inanición o los vómitos:
(p. Ej., Síndrome de Kleine-Levin). En tales casos, la pica debe
• Suele ser similar a la anorexia nerviosa, pero menos grave
señalarse como un diagnóstico adicional solo si el problema es lo
• Los problemas específicos relacionados con la purga incluyen:
suficientemente grave como para justificar la atención clínica.
• Cardiovascular: arritmias, insuficiencia cardíaca (muerte súbita)
El diagnóstico diferencial para el trastorno de la rumia incluye
• Endocrino y metabólico: alteraciones electrolíticas (K⁺, Na⁺, Cl⁻, acidosis metabólica
vómitos psicógenos, trastornos de la alimentación por purga (aún no
[laxantes] o alcalosis [vómitos])
reconocidos como una categoría separada de trastorno de la
• Gastrointestinal: estreñimiento o esteatorrea, úlceras gástricas o duodenales,
alimentación) y varios trastornos somáticos.
pancreatitis, erosiones o perforaciones esofágicas o gástricas
• Hematológico: leucopenia o linfocitosis
Epidemiología
• Oral: erosión dental
Los trastornos alimentarios pueden afectar a personas de todas las
• Renal: lesión renal aguda
edades, géneros, orientaciones sexuales, etnias y geografías. Los
K = potasio. Na = sodio. Cl = Cloro. * Está más allá del alcance de este Seminario detallar una evaluación y manejo médico completo. En su mayor parte, adolescentes y los adultos jóvenes corren un riesgo particular, ya que
estas anomalías están vinculadas a comportamientos sintomáticos y se resuelven cuando estos comportamientos se reducen. Hay más detalles la anorexia nerviosa comienza antes que la bulimia nerviosa o el
disponibles en las pautas de Manejo de pacientes realmente enfermos con anorexia nerviosa (MARSIPAN), que se actualizan periódicamente.
23,24
trastorno por atracón. El inicio después de los 30 años es raro para la
anorexia nerviosa.28,29 Edad de inicio de la anorexia nerviosa

900 www.thelancet.com Vol 395 14 de marzo de 2020


parece estar disminuyendo. 30 En poblaciones adultas, la
El perfil clínico está dominado por trastornos del espectro de
atracones con menos diferencias de género que en la población
adolescente, y un riesgo superior al promedio en las minorías
31
étnicas y los individuos con mayor peso.
A nivel de atención primaria, las tasas de incidencia se han mantenido
estables en las últimas décadas para la anorexia nerviosa, estables o
disminuyendo para la bulimia nerviosa y aumentando para el trastorno por
atracón y los trastornos de la alimentación no especificados.32,33 A nivel
mundial, la prevalencia de los trastornos alimentarios ha aumentado en un
25%, pero solo alrededor del 20% de las personas afectadas se presentan
para recibir tratamiento.34,35 La duración del trastorno alimentario no tratado
antes del inicio del primer tratamiento es variable, pero más corta para la
anorexia nerviosa que para la bulimia nerviosa o el trastorno por atracón (es
decir, 29,9 meses para la anorexia nerviosa, 53,0 meses para la bulimia
nerviosa y 43,8 meses para el trastorno por atracón), y más corto para los
niños que para los adolescentes o adultos (es decir, 9 · 8 meses para los
niños y 34 · 7 meses para los adolescentes o adultos; Schmidt U, inédito).
Los estudios de seguimiento a largo plazo (> 20 años) de pacientes
con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa muestran que alrededor de
un tercio de estos pacientes tienen un trastorno alimentario
persistente, con una duración media de la enfermedad de unos 10
años para la anorexia nerviosa.36 La tasa de mortalidad estandarizada
para la anorexia nerviosa es 5 · 9, para la bulimia 1 · 9 y para el
trastorno por atracón 2 · 3. Sin embargo, estos datos a menudo se
derivan de pacientes ingresados en el hospital en el pasado, y la
intervención temprana y la participación activa podrían reducir esta
37
cifra.
En un estudio poblacional de niños alemanes de entre 7 y 14 años,
el 4 · 98% de los participantes mostró un comportamiento de pica
recurrente y el 1 · 49% mostró un comportamiento de rumia.38 Estos
comportamientos mostraron una pequeña correlación significativa
entre sí y con los síntomas del trastorno por evitación-restricción de la
ingesta de alimentos. Un estudio examinó las características clínicas y
la frecuencia de la pica DSM-5 y el trastorno de la rumia entre las
personas que buscan tratamiento para los trastornos alimentarios y la
obesidad. Sólo el 1 · 3% de los pacientes con trastornos alimentarios y
ninguno de los pacientes que buscaban tratamiento para la obesidad
cumplían los criterios de pica del DSM-5. El 7,4% de los pacientes con
trastornos alimentarios y el 2% de los que buscan tratamiento para la
obesidad respaldaron la conducta de rumia.
39
Fisiopatología
Existe una incertidumbre considerable sobre cómo
conceptualizar los trastornos alimentarios: ¿son problemas de la
alimentación o de la imagen corporal, o son trastornos
neuróticos, psicóticos o psicosomáticos?40 El trabajo en curso
sugiere que existe una divergencia en la etiología subyacente
entre la anorexia nerviosa y los trastornos del espectro de
atracones. Por lo tanto, cuando fue posible, hemos resumido los
hallazgos en estas dos categorías amplias.
Modelos animales
Se encuentran disponibles modelos animales plausibles para ambos
subtipos de trastornos alimentarios. Para la anorexia nerviosa, la mayoría
www.thelancet.com Vol 395 14 de marzo de 2020
Seminario
El modelo establecido es la hiperactividad inducida por el hambre, que
se desarrolla en roedores colocados en un horario de alimentación
restringido con acceso a una rueda en movimiento. Una proporción
(predominantemente hembras de roedores con sensibilidad al miedo)
expuestas a este entorno elige hacer ejercicio en lugar de comer
incluso hasta el punto de la muerte.41,42 En otro modelo de anorexia
nerviosa en ratones hembras adolescentes, una combinación de
susceptibilidad genética a la ansiedad, aislamiento social y restricción
calórica da como resultado una severa restricción dietética
43
autoimpuesta, a veces fatal.
Los modelos animales de atracones incluyen características
implicadas en la condición humana, como cambios en la dieta (p.
Ej., Períodos de restricción de alimentos, adición de sacarosa al
agua potable, acceso intermitente a alimentos muy apetecibles) y
estrés.44 Los animales expuestos a estos cambios ambientales
muestran cambios bioconductuales similares a los que se
encuentran en las adicciones. Este hallazgo ha llevado a algunos
a conceptualizar los trastornos del espectro del atracón como
una forma de adicción a la comida.
45,46
Estudios humanos
Existen limitaciones en la investigación sobre factores de riesgo en
humanos. La cartera de pruebas difiere entre los trastornos
alimentarios. Actualmente, la evidencia genética más fuerte es para la
anorexia nerviosa, mientras que los estudios longitudinales revelaron
más poder para los trastornos del espectro de atracones. Los estudios
clínicos transversales proporcionan principalmente información
correlacional y pueden confundirse con efectos secundarios, que
podrían contribuir a la persistencia de los síntomas, como se describe
en los modelos de estadificación.47 Por tanto, el cuadro clínico se
vuelve más complejo con el tiempo y el perfil de los trastornos
alimentarios en la infancia puede diferir del de los adultos en las
últimas etapas de la enfermedad.
Los estudios de asociación de todo el genoma que involucran
grandes esfuerzos cooperativos internacionales han identificado ocho
loci asociados con la anorexia nerviosa.48,49 La relevancia de estas
señales para los mecanismos que sustentan la anorexia nerviosa no
está clara. Sin embargo, las correlaciones poligénicas positivas con
varios comportamientos relacionados con el cerebro (es decir,
trastornos psiquiátricos [especialmente trastorno obsesivo-
compulsivo], rasgos de personalidad [neuroticismo], logro educativo y
actividad) se alinean con las características clínicas típicas.
Sorprendentemente, este estudio también reveló correlaciones
poligénicas negativas con rasgos asociados con el síndrome
metabólico (es decir, índice de masa corporal [IMC], sensibilidad a la
insulina y niveles de colesterol). Se está trabajando para obtener un
estudio significativo de asociación de todo el genoma en personas con
trastornos del espectro compulsivo, que tienen niveles de
heredabilidad ligeramente más bajos (0 · 35–0 · 45) que los
encontrados en la anorexia nerviosa, y correlaciones genéticas
positivas con problemas de alcohol. y obesidad.50 Una revisión
sistemática en el campo de la epigenética encontró principalmente
estudios pequeños, que a menudo se centraron en un gen candidato.
51
Por tanto, se necesitan estudios de todo el genoma.
Los estudios longitudinales de registros de casos o estudios de
cohortes han revelado factores de riesgo y correlatos de
psicopatología. Señales tempranas de anomalías en el crecimiento
901
 Seminario
y la conducta alimentaria se alinea con los hallazgos genéticos
discutidos anteriormente, en el sentido de que la alimentación
delicada y la delgadez se asocian con la anorexia nerviosa, y un
apetito fuerte y sobrepeso con trastornos del espectro de27,52,53 Más-
atracones.
Además, los estudios longitudinales sugieren que las influencias
ambientales en el período perinatal son importantes para la anorexia
nerviosa, mientras que los problemas en la primera infancia se
asocian con trastornos del espectro de atracones. El contexto 54–58
sociocultural en el que la alimentación y la imagen corporal son muy
importantes también sirve para moldear la enfermedad.
Varios rasgos temperamentales (en parte relacionados con
trastornos del desarrollo) se consideran parte de un fenotipo
predisponente. Estos rasgos, a su vez, están asociados con anomalías
en la función neurocognitiva, muchas de las cuales se acentúan con la
pérdida de peso. Una recopilación y un análisis crítico de revisiones
sistemáticas de neurocognición proporcionan una excelente
descripción general.59 La baja autoestima es común a todas las formas
60
de trastornos alimentarios. En la anorexia nerviosa, los problemas con
la cognición social, la ansiedad social, la anhedonia social y el apego
inseguro posiblemente estén relacionados con el trastorno del
espectro autista y los rasgos de ansiedad.61–63 Los altos niveles de
perfeccionismo están asociados con la personalidad obsesiva
compulsiva.64 Los problemas con el procesamiento emocional pueden
estar asociados con una tendencia a rumiar y con anomalías en la
metacognición. Las anomalías en la cognición social incluyen la 65–67
disminución de la expresividad facial y la reducción de la teoría de la
mente, las cuales limitan la capacidad de interpretar y corresponder
en las interacciones sociales.68 Además, existe una mayor sensibilidad
a la clasificación social y las amenazas.69 Estos factores contribuyen a la
ruptura de la relación y al aislamiento social, que son factores
centrales de mantenimiento de la anorexia nerviosa.
El comportamiento alimentario anormal también puede estar respaldado
por diferencias dentro del espectro conductual de inhibición o desinhibición,
y la prominencia y procesamiento de las recompensas (es decir,
recompensas por la imagen corporal y la comida). Las personas con
trastornos del espectro bulímico tienen anomalías con la atención y la
impulsividad, que podrían ser parte de la asociación con el trastorno por
déficit de atención con hiperactividad.26 Se cree que las anomalías en el
aprendizaje de recompensas permiten que los comportamientos del
trastorno alimentario habitual se arraiguen.71 Las personas con anorexia
nerviosa pueden retrasar la respuesta a las recompensas, mientras que
ocurre lo contrario con el trastorno por atracón. Las personas con un
trastorno de la alimentación compulsiva muestran una mayor atención y un
mayor acercamiento a las señales alimentarias, mientras que la falta de
compromiso o la evitación ocurren en la anorexia nerviosa. Este enfoque de
los alimentos se alinea con la teoría de la susceptibilidad conductual, que
sugiere que existe una vulnerabilidad genética a la relación diferencial con
los alimentos. La prominencia de estas señales (es decir, la comida o la
imagen corporal) pueden ser respuestas aprendidas, que se vuelven más
extremas y habituales en las últimas etapas de la enfermedad.
74
Estos cambios de comportamiento están asociados con cambios
funcionales en los circuitos cerebrales y la conectividad asociada con
la recompensa, el aprendizaje de hábitos, la interocepción y la
construcción del yo (red de modo predeterminado). Los estudios han
examinado la huella biológica en el
902
fase prodrómica y temprana de la enfermedad (IMAGEN). Se 78 A
encuentra disponible una revisión narrativa de los circuitos asociados
con la variedad de síntomas de anorexia nerviosa, junto con una
revisión sistemática de los circuitos asociados con los trastornos del
espectro de atracones.78,79 Estos hallazgos apoyan la idea de que existe
un desequilibrio relativo entre la regulación del apetito de arriba hacia
abajo y de abajo hacia arriba. En consonancia con el impacto
A generalizado de la inanición, en la anorexia nerviosa hay reducciones
80
estructurales reversibles en el tejido cerebral.
De particular interés, dado el perfil genético descrito
anteriormente, son las anomalías en el metabolismo de 81
la insulina y los lípidos. Existe una creciente curiosidad
por los posibles vínculos con el microbioma (véanse las
revisiones sistemáticas o narrativas del creciente número 82,83
de estudios a pequeña escala). Los estudios descriptivos
informan una diversidad microbiana fecal inferior a la
media en personas con anorexia nerviosa, con un
aumento de degradadores de mucina. Se han propuesto
varios mecanismos que potencialmente mantienen esta
condición, que incluyen alteraciones de los metabolitos
nutricionales, aumento de la permeabilidad
gastrointestinal (complicada por reacciones
inmunológicas) y cambios en la motilidad intestinal.
Otras características secundarias pueden servir para
mantener la enfermedad a través de las consecuencias
psicosociales de la inanición. Por ejemplo,
Resumen de fisiopatología
Los mecanismos subyacentes de los trastornos alimentarios son
objeto de una investigación activa. Es probable que las interacciones
entre factores genéticos y ambientales en un período crucial del
70
desarrollo se sumen a la complejidad de modelar estos trastornos. Las
familias solicitaron ayuda para comprender la enfermedad, y la
Academia de Trastornos de la Alimentación ofreció “nueve verdades
sobre los trastornos de la alimentación”, acompañadas de un artículo
que explica la justificación científica detrás de ellas. Las Figuras 1 y 2 84
resumen el estado actual y dividen las causas en factores
predisponentes (vulnerabilidades de fondo), factores precipitantes (el
contexto ambiental en el momento del inicio) y factores perpetuantes
(aspectos secundarios de la enfermedad que hacen que la
enfermedad sea valorada y mantenida). .
72
Tratamiento y manejo de los trastornos alimentarios.
Comer es una actividad social importante y el apoyo social puede
proporcionar un andamio importante para la recuperación. El
funcionamiento social deteriorado puede conducir al aislamiento
social o un mayor uso de las redes sociales (como los sitios web pro-
anorexia nerviosa), lo que podría ser perjudicial.85 La forma y
73
estructura del apoyo social difiere según la edad y la etapa de
desarrollo. Por ejemplo, se alienta a las familias a participar en el
manejo de los síntomas en los adolescentes, mientras que la forma y
el contenido de la participación familiar se modifican para adaptarse a
las necesidades de los pacientes adultos. Los propios cuidadores a
menudo experimentan una gran carga y estrés,86 y beneficiarse de la
87
psicoeducación y la formación profesional.
75–77
En la práctica basada en la evidencia, la evidencia de alta calidad se
establece en el contexto de la diversidad clínica y el paciente
www.thelancet.com Vol 395 14 de marzo de 2020
 Seminario

preferencia. 88 La generalizabilidad de la evidencia de los juicios es

incierto, ya que los criterios de inclusión o exclusión suelen ser Factores biologicos Inicio: pubertad media
• Predisposición genética
muy selectivos (p. ej., la mayoría de la evidencia proviene de un
• Sexo: proporción mujer-hombre = 10: 1
puñado de centros en países de ingresos altos), mientras que la • Rasgos del espectro autista o obsesivo compulsivo
presentación clínica de los trastornos alimentarios es diversa. Por • Susceptibilidad conductual a la desregulación del apetito
• Vulnerabilidad metabólica
ejemplo, en la anorexia nerviosa, los factores que afectan la • Influencias ambientales en el período perinatal
planificación de la atención y el pronóstico incluyen: inicio en el
Factores psicologicos
niño o adulto, presentación aguda o crónica, desnutrición severa
• Rasgos de personalidad (rigidez, atención al detalle, intolerancia a la incertidumbre y los errores, perfeccionismo)
o leve y anorexia nerviosa comórbida o simple. Además, las • Rigidez cognitiva con alto control cognitivo sobre los impulsos.

comorbilidades del espectro de los trastornos alimentarios (por • Gran capacidad para retrasar la recompensa

• Disminución de la expresividad facial y la capacidad para decodificar señales no verbales de otros.

ejemplo, trastornos del desarrollo, depresión y ansiedad, trauma) • Teoría de la mente reducida
son una parte importante de la formulación. Por lo tanto, deben • Mayor sensibilidad a la clasificación social y las amenazas.
• Capacidad reducida para interpretar y corresponder en la interacción social.
tenerse en cuenta estas advertencias.
• Alteración de la imagen corporal
En la siguiente sección, primero resumimos los principales • Alexitimia
hallazgos de los ensayos clínicos sobre tratamientos psicológicos,
Factores psicosociales Factores de comportamiento
farmacológicos y nutricionales establecidos, centrándonos • Problemas de alimentación de los padres • Control excesivo de peso y alimentación

principalmente en los ensayos informados en los últimos 5 años. • Estrés entre compañeros (p. Ej., Intimidación) • Comportamientos de control de peso

• Trauma (exposición) • Preocupación excesiva por el índice de masa corporal

Definimos "tratamientos establecidos" como tratamientos que se
• Cultura (industrializada / occidental) • Hacer frente a la evitación o el perfeccionismo
utilizan ampliamente, recomendados por las directrices o que se han • Idealización fina • Aislamiento social
• Nivel socioeconómico medio a alto (educación • Deterioro de la calidad de vida física y mental
probado en al menos un ensayo controlado aleatorio (ECA) grande,
superior de los padres)
con un tamaño de muestra mínimo de 100 participantes. También
describimos brevemente los tratamientos que están surgiendo y son
Figura 1: Diagrama de etiología de los trastornos alimentarios de tipo restrictivo.
prometedores, es decir, aquellos tratamientos que solo se probaron
en ensayos de factibilidad o piloto hasta el momento.

Factores biologicos Inicio: pubertad tardía

Tratamientos psicológicos para la anorexia nerviosa en todo el • Predisposición genética (incierta)
espectro de edad • Sexo: proporción mujer-hombre = 3: 1
• Vulnerabilidad metabólica
Un metanálisis sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos para • Etnia: mayor prevalencia en asiáticos
la anorexia nerviosa no encontró diferencias entre el tratamiento • Susceptibilidad conductual a la desregulación del apetito

psicológico y las intervenciones de comparación sobre el aumento de

Factores psicologicos
peso, la psicopatología de los trastornos alimentarios y la calidad de • Adversidad infantil
• Rasgos del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (impulsividad y dificultad para prestar atención)
vida.89 Este hallazgo quizás no sea sorprendente ya que las
• Incapacidad para retrasar la recompensa

intervenciones de comparación fueron en su mayoría intervenciones • Problemas de cognición social con evitación emocional
psicológicas especializadas. Los estudios de alta calidad y los estudios • Alteración de la imagen corporal
• Alexitimia
que informaron la formación de terapeutas tuvieron efectos más
Factores psicosociales
importantes sobre el aumento de peso y la calidad de vida que los Factores de comportamiento

• Problemas de alimentación de los padres • Comportamientos de control de peso

estudios de baja calidad. Un metanálisis en red de ensayos • Presión de grupo (p. Ej., Intimidación) • Preocupación excesiva por el índice de masa corporal

controlados aleatorios y no controlados de psicoterapia encontró que
los enfoques basados en la familia dominaban las intervenciones
para los adolescentes, y las psicoterapias individuales dominaban en
los adultos, sin la superioridad de un enfoque específico.90 El aumento
de peso medio en entornos hospitalarios fue de 537 g / semana en
adultos y 615 g / semana en adolescentes. En el ámbito ambulatorio,
el aumento de peso medio fue de 105 g / semana en adultos y 192 g /
semana en adolescentes. Un metaanálisis que compara diferentes
escenarios de tratamiento para la anorexia nerviosa concluyó que no
existe evidencia suficiente para guiar la elección.91 Tener un IMC más
bajo, una motivación más baja y una anorexia nerviosa de tipo
atracón-purga predijeron el abandono, mientras que una mayor
patología del trastorno alimentario y una motivación más pobre
92
predijeron peores resultados.
Tratamientos psicológicos y nutricionales para
adolescentes con anorexia nerviosa
En el caso de los adolescentes con anorexia nerviosa, las intervenciones basadas en la
familia centradas en los trastornos nefastos se recomiendan como tratamientos de primera
línea por parte de las organizaciones internacionales basadas en la evidencia.
• Charla grosera (es decir, conversaciones que incluyen comentarios • Hacer frente a la evitación o el perfeccionismo
negativos y despectivos sobre la forma del cuerpo o la conducta • Aislamiento social
alimentaria) de compañeros, familiares, figuras de autoridad • Deterioro de la calidad de vida física y mental
• Trauma (exposición)
• Cultura (industrializada / occidental)
• Idealización fina
Figura 2: Diagrama de etiología de los trastornos alimentarios del espectro bulímico.
pautas. 93 Sin embargo, una revisión Cochrane sugiere que
la evidencia que favorece las intervenciones basadas en la familia sobre el
tratamiento estándar u otros enfoques psicológicos no es muy sólida y que
los diferentes tipos de intervenciones basadas en la familia no parecen
94
tener resultados diferentes. Desde esta revisión, las variantes de las
intervenciones basadas en la familia, como la terapia de grupo multifamiliar,
95 intervenciones parentales separadas,96 y formación en habilidades para los
cuidadores,97 se han ensayado con efectos positivos tanto en los resultados
de los cuidadores como en los de los pacientes.
El tratamiento hospitalario implica apoyo alimenticio, que en una
proporción de pacientes puede implicar alimentación nasogástrica.
Una revisión sistemática del tratamiento nutricional de

www.thelancet.com Vol 395 14 de marzo de 2020 903

 Seminario
Los adolescentes encontraron una gran variación en los protocolos de
realimentación, que van desde protocolos cautelosos (moldeados por
preocupaciones sobre el síndrome de realimentación) hasta aquellos
98
protocolos que respaldan una resolución más rápida de la
desnutrición. Una revisión sistemática posterior sugirió que algunos
enfoques podrían ser demasiado conservadores.99 Todavía no existe
una revisión sistemática relacionada con el uso de suplementos
nutricionales orales o el aumento de micronutrientes. Dos revisiones
sistemáticas recopilaron la evidencia de la alimentación enteral en la
anorexia nerviosa.100,101 La mayoría de los estudios incluidos fueron
estudios de cohortes que informaron un aumento en el aumento de
peso o una disminución de los atracones, o ambos, con pocos efectos
adversos. Un ECA informó beneficios sostenidos.
El tratamiento hospitalario se complementa con diversas
intervenciones psicosociales, educativas y farmacológicas. Dos
ECA han examinado diferentes escenarios o intensidades de
tratamiento para adolescentes con anorexia nerviosa. Ambos
mostraron que la hospitalización breve de adolescentes con
anorexia nerviosa (para estabilización médica) seguida de
tratamiento familiar o tratamiento diurno tuvo resultados
similares a la hospitalización más prolongada (hasta la
recuperación del peso).102,103 Otro ensayo encontró que la terapia
familiar ambulatoria, que se ofreció después de la hospitalización
y se centró en la dinámica familiar pero no en los síntomas, era
superior al tratamiento habitual solo en términos de aumento de
104
peso y otros síntomas de anorexia nerviosa.
Tratamientos psicológicos y nutricionales para adultos
con anorexia nerviosa
Los tratamientos de primera línea consisten en terapias
individuales estructuradas que se enfocan en los trastornos
alimentarios, incluida la terapia cognitivo-conductual (TCC), el
modelo Maudsley de anorexia nerviosa, la psicoterapia
psicodinámica focal y el manejo clínico de apoyo especializado.
Estas terapias se han evaluado en ensayos a gran escala, con
poca o ninguna diferencia de eficacia entre ellas. 105-108 Esta
Quizás el hallazgo no sea sorprendente, ya que todos ellos tienen
elementos comunes de cambio de comportamiento. Todas estas
terapias conducen a mejoras considerables en el peso corporal y
reducciones en los síntomas de anorexia nerviosa, niveles de
angustia y deterioro clínico. Aproximadamente el 25% de los
pacientes se recupera por completo y el 25% no responde al
109
tratamiento ambulatorio en adultos.
Aproximadamente el 20-40% de los pacientes ambulatorios adultos
con anorexia nerviosa requiere una mayor intensidad de atención (es
decir, tratamiento diurno o hospitalario) debido al alto riesgo o la falta
de respuesta al tratamiento ambulatorio. El tratamiento hospitalario110
es eficaz para mejorar la salud nutricional, pero una proporción de
pacientes recae.92,93 Se han agregado varias modificaciones para
reducir la tendencia a recaer después del alta. Se ha descubierto que
es beneficioso aumentar el tratamiento hospitalario mediante
intervenciones digitales y fomentar el apoyo de los cuidadores. Un
110 Un
ECA exploratorio comparó los talleres familiares con el trabajo familiar
individual y encontró mejoras similares en el peso corporal de los
pacientes y la angustia de los cuidadores en ambas condiciones.111 Un
segundo ensayo a gran escala comparó un breve
904
intervención de habilidades para los cuidadores (impartida por
libro, DVD y asesoramiento telefónico) añadida al tratamiento
habitual con el tratamiento habitual solo.112,113 Hubo una
reducción significativa de los reingresos en el grupo de
intervención del cuidador.
Tratamiento hormonal y farmacoterapia para la
anorexia nerviosa
Una compilación de revisiones sistemáticas y metanálisis es un
recurso útil que describe los medicamentos que se usan sin licencia o
se prescriben para la comorbilidad.114 Se carece de evidencia de alta
calidad en parte porque muchos ensayos de fármacos manifiestan un
reclutamiento deficiente y selectivo, que se debe principalmente a
expectativas negativas del tratamiento farmacológico (es decir,
aumento de peso) y altos niveles de deserción debido a la sensibilidad
a los efectos secundarios. Sin embargo, un estudio ambulatorio
multicéntrico de olanzapina (10 mg) en pacientes adultos (n = 152) con
anorexia nerviosa (duración media = 10 años; IMC medio = 16 · 7)
informó un pequeño efecto positivo sobre el aumento de peso y la
agitación con olanzapina, aunque no se observaron cambios en la
psicopatología general y específica.115 No hubo diferencias entre la
condición de olanzapina y placebo en las tasas de abstinencia o
deserción (45%) y hospitalización (10%). Es posible que se necesiten
cohortes más grandes para considerar los daños potenciales.
Muchas de las anomalías endocrinas que se encuentran en
personas con anorexia nerviosa son características secundarias.116 La
salud ósea es de especial interés debido a las secuelas irreversibles. 117
Las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la
Atención (NICE) sugieren la derivación a un pediatra especialista para
considerar dosis fisiológicas incrementales de estrógeno transdérmico
en niñas con una enfermedad crónica y una edad ósea de menos de
15 años para imitar los aumentos de estrógeno en la pubertad y
118
prevenir la osteoporosis posterior. .
Tratamientos psicológicos para los trastornos del espectro compulsivo
En los adolescentes con bulimia nerviosa, la terapia familiar
es uno de los tratamientos de primera línea recomendados
por NICE.118 La TCC es una terapia alternativa y, administrada
en forma de autocuidado guiado, produce una mejora más
rápida en los atracones que la terapia basada en la familia, y
tiene la ventaja de que el manual se puede compartir con los
padres. 119
En adultos con bulimia nerviosa, las pautas NICE (de 2017) recomiendan
la autoayuda guiada o la TCC administrada por un terapeuta como el
tratamiento de elección.119 Sin embargo, un metaanálisis encontró que más
del 60% de los pacientes no lograron abstenerse por completo de los
síntomas centrales de la bulimia nerviosa incluso después de recibir los
120
mejores tratamientos disponibles.
En el trastorno por atracón, un metaanálisis completo encontró
grandes efectos de la abstinencia de atracones en ensayos de
TCC en comparación con la lista de espera, mientras que el
tratamiento estructurado de autoayuda produjo efectos de
medianos a grandes.121 Un estudio histórico de de Zwaan y sus
colegas122 hizo una comparación directa de la TCC con la
autoayuda guiada. En este gran ensayo, se descubrió que la TCC
123
era más eficaz y más cara que la autoayuda guiada.
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Se han adaptado varias de las denominadas terapias conductuales
de tercera ola para los trastornos alimentarios, como la terapia de
aceptación y compromiso, la terapia conductual dialéctica, la terapia
centrada en la compasión, las intervenciones basadas en la atención
plena y la terapia de esquemas. Se han realizado varios ensayos
pequeños, principalmente en el trastorno por atracón, para examinar
su eficacia en términos de remisión. Una revisión metanalítica mostró
que estos tratamientos no eran superiores a los tratamientos de
comparación (como la TCC) en términos de reducción de los
atracones.124 Se ha descubierto que un tratamiento grupal basado en
disonancia es más eficaz para reducir los síntomas que el tratamiento
grupal basado en la atención plena en una muestra transdiagnóstica.
125 Otros tratamientos prometedores incluyen la terapia cognitiva
afectiva integradora para la bulimia nerviosa.
126
Tratamientos farmacológicos para los trastornos del espectro
compulsivo
Un metanálisis en red de tratamientos para la bulimia nerviosa reveló
que el tratamiento con fluoxetina tuvo una eficacia insignificante para
promover la remisión en comparación con otros tratamientos.120 La
farmacoterapia para el trastorno por atracón (incluidos 30 estudios
con antidepresivos de segunda generación, estimulantes del SNC,
anticonvulsivos y otros) produjo mayores niveles de pérdida de peso,
una reducción equivalente de los atracones (menos para la
abstinencia) y una reducción menor del trastorno general y de la
alimentación. psicopatología en comparación con el tratamiento con
placebo, según dos metaanálisis.121,127 La mayoría de los estudios sobre
medicamentos solo miden los efectos a corto plazo. Una revisión
sistemática y un metanálisis exploratorio concluyeron que los efectos
secundarios y los altos niveles de desgaste deben compararse con los
beneficios positivos encontrados en la lisdexanfetamina, el único
medicamento recomendado para el trastorno por atracón por la
Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.128 Se han
registrado muchos ensayos de nuevos tratamientos que incluyen
medicamentos utilizados para la obesidad, el control de la diabetes
tipo 2 y las adicciones.129 Aunque la obesidad es una complicación
común del trastorno por atracón, ningún estudio comparó las
intervenciones de pérdida de peso (incluida la cirugía bariátrica) con
una comparación de control inactivo en el trastorno por atracón.
121,127
Tratamientos para otros trastornos alimentarios o alimentarios
especificados, trastorno de la ingesta de alimentos por evitación-
restrictiva, trastorno de rumiación y pica
Las pautas de NICE recomiendan que las personas con otros
trastornos alimentarios o de la conducta alimentaria especificados se
traten con tratamientos para el trastorno que más se parece.118 Un
pequeño ensayo de viabilidad comparó el tratamiento familiar con el
tratamiento habitual en adolescentes con trastorno de la ingesta
alimentaria restrictiva por evitación y sugirió que el tratamiento
familiar es un tratamiento aceptable y eficaz en este grupo.130 También
se ha desarrollado una nueva forma de TCC para el trastorno de la
ingesta alimentaria restrictiva por evitación.131 Una revisión sistemática
de la ciproheptadina concluyó que tenía algunos beneficios para el
trastorno por evitación / restricción de la ingesta de alimentos.132
También hay informes
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Seminario
sobre el uso de mirtazapina y olanzapina en el trastorno por evitación y
restricción de la ingestión de alimentos.133,134 No tenemos conocimiento de
ningún ensayo sobre el trastorno de la rumia o la pica.
Conclusiones de la práctica basada en la evidencia
La intervención temprana mejora los resultados; por lo tanto, es
esencial el inicio rápido del tratamiento y la atención especializados
para los trastornos alimentarios en lugar de la espera vigilante. Para135
los casos leves o moderadamente severos, el primer paso es el
tratamiento psicológico ambulatorio que involucre a los miembros de
la familia de una manera apropiada para la edad. Si el riesgo médico o
psicológico es alto o existe una falta de respuesta a la atención
ambulatoria, entonces se puede brindar una atención de mayor
intensidad mediante instalaciones de extensión, diurnas o
hospitalarias. Los estudios del Servicio Nacional de Salud del Reino
Unido sugieren que alrededor del 20 al 35% de los pacientes 97,109
necesitarán este nivel más alto de atención. Existe incertidumbre
sobre el tratamiento de los pacientes que continúan sintomáticos
después de estos tratamientos de primera línea, aunque la
recuperación sigue siendo posible para más del 60% de los pacientes
incluso después de 20 años.136 Los pacientes a menudo solicitan que
sus familias y equipos de tratamiento no se rindan con ellos.137 Se
están considerando nuevas formas de tratamiento para este grupo,
pero algunos aspectos del manejo son controvertidos. Las
transiciones entre servicios por motivos de edad, educativos o físicos
deben gestionarse con cuidado.
Para los pacientes con trastorno del espectro compulsivo, es
posible secuenciar tratamientos, que pueden comenzar con
autoayuda guiada y ser seguidos por TCC o aumento
farmacológico, o ambos.118 La recuperación es posible para más
del 60% de los pacientes después de 9 años de enfermedad, pero
136
no se observan más mejoras a los 20 años de tratamiento.
Tratamientos emergentes
Se han introducido muchas técnicas nuevas de aumento (incluida
la remediación cognitiva y emocional y varios tratamientos
dirigidos al cerebro) para reducir los hábitos de los trastornos
alimentarios y promover un nuevo aprendizaje. Sin embargo,
estas técnicas están en progreso. La terapia de corrección
cognitiva (TRC) tiene como objetivo mejorar las ineficiencias
neuropsicológicas que se encuentran comúnmente en los
trastornos alimentarios mediante el uso de ejercicios diseñados
para fortalecer la flexibilidad cognitiva, el procesamiento holístico
de la información y la metacognición.138 Una revisión sistemática
identificó cuatro ensayos de TRC con un tamaño de muestra de
pequeño a mediano, que incluyeron pacientes con anorexia
nerviosa.139 Estos ensayos variaron en poblaciones, dosis de TRC,
tratamientos de comparación y resultados primarios, y tuvieron
efectos variables sobre la neurocognición y los resultados
clínicos.140 También se ha puesto a prueba una variante de la TRC,
que implica la formación en habilidades sociales y emocionales.
141 Tomados en conjunto, los hallazgos sobre CRT son
prometedores, pero se necesita más trabajo.
Se han desarrollado entrenamientos computarizados, que se
enfocan en la modificación de procesos neurocognitivos relacionados
con la inhibición, impulsividad y sesgos asociados (como sesgos de
enfoque o atención). En los trastornos del espectro de atracones,
905
 Seminario
Estos entrenamientos se han utilizado para enfocarse en la
sobrealimentación y el aumento de peso.142 Se han realizado varios
ensayos de viabilidad de una variedad de tales capacitaciones, incluida
la capacitación en control de la atención,143 modificación del sesgo de
enfoque y entrenamiento del control inhibitorio.144,145 Se han probado
tratamientos neurobiológicamente informados, que se enfocan en
hábitos que mantienen la condición subyacente en la anorexia
nerviosa o la impulsividad en el trastorno 146,147
por atracón.
Los modelos de aprendizaje sugieren que la terapia basada en la
exposición podría ser eficaz para reducir los miedos a la comida y la falta de
comida en la anorexia nerviosa, la reactividad de las señales alimentarias y
comer en exceso en la bulimia nerviosa o el trastorno por atracón, y los
miedos relacionados con el cuerpo en todo el espectro de trastornos
alimentarios. De acuerdo con este pensamiento, las intervenciones de
exposición a estímulos relacionados con la enfermedad (comida, cuerpo,
ejercicio) se han desarrollado y probado en pequeños ensayos.109,148,149 Cada
vez más, los entornos de realidad virtual se han utilizado para abordar los
miedos relacionados con los alimentos o el cuerpo en varios ensayos
pequeños que incluyen pacientes con trastornos alimentarios.150 Un ensayo
exploró el tratamiento con realidad virtual como tratamiento de segunda
línea para los trastornos bulímicos después de una TCC sin éxito. También
151,152
se han diseñado entornos de jogging virtuales para el tratamiento de la
exposición al ejercicio excesivo en los trastornos alimentarios.
153
La mejor comprensión de los neurocircuitos involucrados en los
trastornos alimentarios ha dado lugar al uso de tratamientos de
neuromodulación, que incluyen estimulación cerebral profunda,
estimulación con corriente transcraneal repetitiva, estimulación con
corriente directa transcraneal y neurofeedback, solo en un puñado de
ensayos pequeños.154-157 Aunque la estimulación cerebral profunda y la
estimulación cerebral no invasiva producen grandes mejoras
tempranas en el estado de ánimo, el peso y la psicopatología
alimentaria, los cambios en el peso o la psicopatología de los
trastornos alimentarios tardan más en emerger y podrían estar
impulsados en parte por una mayor motivación para participar en el
tratamiento como siempre.
155,157
Controversias en el tratamiento
Controversias relacionadas con el servicio
A pesar de que la edad máxima de aparición de los trastornos
alimentarios incluye la adolescencia y la adultez emergente, en
muchos países los servicios para niños y adolescentes están
separados de los servicios para adultos con trastornos
alimentarios, con transiciones entre servicios a los 18 años. Si se
aplica estrictamente, esta transición podría causar angustia a los
pacientes y sus familias, retrasos evitables en el inicio o la
continuación del tratamiento, interrupciones en la alianza
terapéutica e incluso la muerte. Es posible que sean preferibles
modelos alternativos de servicios que incluyan a todas las edades
para brindar una atención integral.
Enfoques neuroquirúrgicos para el tratamiento de la anorexia
nerviosa severa y duradera
Las personas con anorexia nerviosa severa refractaria al tratamiento y
sus familias pueden estar desesperados por nuevos enfoques de
tratamiento. Sin embargo, la base de pruebas para tratamientos más
invasivos, como la estimulación cerebral profunda o el cerebro
906
lesionando, es insuficiente. 158 Se han hecho intentos para
Desarrollar un marco de neuroética para estudios de
estimulación cerebral profunda.159 Además, se han planteado
preocupaciones sobre el uso de enfoques de lesiones cerebrales
sin la consideración adecuada de tratamientos alternativos y
salvaguardias éticas adecuadas.160 El potencial de los enfoques de
lesión y estimulación cerebral profunda debe compararse con los
riesgos y beneficios a largo plazo, la difusión y los costos.
161
Cuestiones éticas en la anorexia nerviosa refractaria al tratamiento
Hay muchas cuestiones éticas relacionadas con el tratamiento de la
anorexia nerviosa. Se necesitó un caso de prueba y una mención
específica en la legislación de la Ley de Salud Mental del Reino Unido
para garantizar que el tratamiento de la anorexia nerviosa pudiera
administrarse en virtud de la Ley de Salud Mental.162 La capacidad de
tomar decisiones sobre tratamientos que salvan vidas (p. Ej.,
Alimentación nasogástrica) puede verse alterada debido a la
incapacidad de apreciar la gravedad de la enfermedad o la
interrupción de la toma de decisiones.163 Sin embargo, en algunos
casos, la alimentación nasogástrica prolongada se administra ante la
resistencia activa del paciente. Este procedimiento encaja
incómodamente con los valores codificados en las leyes relacionadas
con los derechos humanos y la privación de libertad. La cuestión de si
alguna vez es lo mejor para los pacientes renunciar a la
realimentación activa es objeto de acalorados debates en países
donde se dispone de cuidados paliativos
164-166
o suicidio asistido.
Preguntas de investigación destacadas
Dado el tamaño y el costo del problema, la financiación de la
investigación para los trastornos alimentarios es inadecuada; por
ejemplo, en el Reino Unido, solo el 1% del gasto en investigación
sobre salud mental se destina a trastornos alimentarios, en
comparación con el 9% para la depresión y el 14,2% para la
esquizofrenia y psicosis.167 Esta disparidad de financiación se refleja en
una actividad de investigación relativamente baja en los trastornos
alimentarios en comparación con otros trastornos mentales.168
Expertos en trastornos alimentarios del Reino Unido, EE. UU., Australia
En
y Alemania intentaron enumerar las prioridades de investigación169para
la anorexia nerviosa. Además, un ejercicio de priorización realizado
por James Lind Alliance identificó las diez principales prioridades de
170
investigación para los trastornos alimentarios desde la perspectiva del
paciente y el cuidador. Sus prioridades de investigación se centraron
en mejorar las tasas de recuperación, con recomendaciones para
comparar la eficacia de diferentes entornos de tratamiento, identificar
factores que podrían permitir la personalización del tratamiento,
evaluar los méritos de los enfoques adaptados individualmente frente
a los basados en protocolos e identificar el papel de los cuidadores y
los equipo de tratamiento en recuperación. También hubo un deseo
de comprender mejor las comorbilidades comunes, como las
autolesiones, y una recomendación para identificar los tratamientos
más efectivos para las personas con trastornos alimentarios y
comorbilidades. Finalmente, se planteó la cuestión de la identificación
de factores de riesgo modificables para los trastornos alimentarios y
su prevención. Varias de estas prioridades se están investigando
actualmente en estudios a gran escala, como el papel de los
cuidadores en el tratamiento y los méritos de la
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diferentes entornos de tratamiento (pacientes hospitalizados vs tratamiento
ambulatorio).
El Plan de Entrega del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido
(2019) para la investigación en salud mental en general también
proporciona una hoja de ruta útil para la investigación en el campo de los
trastornos alimentarios.171 Los estudios de asociación de todo el genoma en
172,173 y datos
la anorexia nerviosa han informado las conceptualizaciones,
de estudios de asociación de todo el genoma sobre la
bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, así como
enfoques del epigenoma en todo el genoma. Es necesario174,175
seguir desarrollando la investigación sobre el eje intestino-
cerebro y los procesos inflamatorios. 176-178
Se necesitan urgentemente estudios longitudinales prospectivos
con suficiente poder para considerar las interacciones de una variedad
de factores de riesgo (biológicos, ambientales y psicológicos) en la
predicción del inicio o curso de la enfermedad. Hasta la fecha, solo
unos pocos estudios han intentado seguir este enfoque.179 Una
variante prometedora de este tipo de estudio se refiere a los estudios
longitudinales prospectivos con muestras de alto riesgo integradas
(por ejemplo, hijos de personas con un trastorno alimentario) para
examinar los factores asociados con el riesgo y la resiliencia.
180
Otras preguntas se centran en cómo aumentar los
tratamientos disponibles para mejorar la eficacia. Se necesitan
con urgencia nuevos enfoques de precisión para mejorar los
resultados, pero se basan fundamentalmente en una mejor
comprensión de los mecanismos psicológicos y biológicos que
impulsan la trayectoria de la enfermedad a lo largo del tiempo y
explican las diferencias interindividuales en el curso, la gravedad
y la persistencia de la enfermedad. Una gama de intervenciones
emergentes abordan aspectos conductuales, psicológicos y
biológicos de los trastornos alimentarios para poblaciones
específicas, como grupos de pacientes en el extremo del espectro
duradero grave o pacientes con comorbilidades graves (p. Ej.,
Trastornos del espectro autista o diabetes tipo 1).
El uso de tecnologías novedosas en el tratamiento y la
prevención es de interés, pero la deserción es alta y se necesitan
181,182 El
estrategias para aumentar la aceptabilidad. Se están explorando
los méritos relativos de los diferentes entornos de servicio y el
valor de los enfoques de intervención temprana. Por último, el
183,184
uso de datos de rutina podría arrojar luz sobre los resultados
más allá de los ensayos clínicos, aunque la calidad de dichos
datos podría ser "FUPS" (defectuoso, incierto, próximo y escaso).
185
Preguntas y conclusiones de investigación abiertas
Durante los últimos 50 años y en el contexto de cambios importantes en
nuestro entorno, los trastornos alimentarios han evolucionado hacia una
variedad de formas con características clínicas y etiológicas distintas y
superpuestas, que afectan a personas de todas las edades y clases sociales.
La escritora feminista Naomi Wolf comentó que comer parece haber
reemplazado al sexo como el foco neurótico de nuestro tiempo. La
prevalencia de los trastornos alimentarios es moderadamente alta, aunque
la mayoría de las personas afectadas no se presentan para recibir
tratamiento. Los períodos prolongados de síntomas no tratados pueden
conducir a una forma arraigada de enfermedad, que es más difícil de tratar.
En resumen, se necesitan avances para permitir
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aclaración más precisa de los mecanismos que sustentan
estos problemas y desarrollar tratamientos más específicos.
Al mismo tiempo, se necesitan tratamientos diseminables y
escalables.
Colaboradores
Todos los autores contribuyeron a la planificación, búsqueda, redacción y edición
del Seminario.
Declaración de intereses
Declaramos que no hay intereses en competencia.
Expresiones de gratitud
EE. UU. Cuenta con el apoyo de un premio al investigador principal del Instituto
Nacional de Investigación en Salud. EE.UU. y JT reciben apoyo salarial del Centro
de Investigación Biomédica de Salud Mental del Instituto Nacional de
Investigación en Salud en el Sur de Londres y Maudsley NHS Foundation Trust y
King's College London.
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