storia! EIManea! Mederma Fosapar cin sisi 6 Seccion Ill Anestesia regional y tratamiento del dolor Capitulo 16. Bloqueos intradurales, epidurales y caudales Capitulo 17. Bloqueos de nervios periféricos ....... 0.602.224 Capitulo 18, Control del dolor . : 5 349 283a a 16 Bloqueos intradurales, epidurales y caudales Wayne Kleinman, MB" y Maged Mikhail, Mi CONCEPTOS CLAVES bién se conocen como anestesia neuroaxial, Cada uno de estos bloqueos se puede realizar como una inyeecién tnica o mediante un catéter que permita la ‘adminisracion de bolos intermitentes o de inusiones continuas, q Los bloqueos raquideos, epidurales y caudales, tam La realzacién de ua puncién lumbar (subaracno+- dea) por debajo de L1 en un aduto (L3 en nifos), ‘evita un trauma potencial de la médula espinal Elprincipal lugar de accion del bloqueo neuroaxial es la raiz nerviosa, patico (determinado por sensibilidad a la tempera tura), que puede ser dos segmentos mas alto que «1 bloqueo sensitivo (dolor, tacto leve), el cual, por el Contrario, suele ser dos segmentos mas altos que ‘el biaqueo motor gq La interrupcién de la transmist6n autonémica en las aq El bloqueo diferencial suele producir bloqueo sim: raves nerviosas medulares puede producir bloqueo ‘simpatico y Certo grado de bloqueo parasimpatico. Giones variables en la presién arterial, que pueden ‘acompafiarse por una reduccién en la frecuencia car- daca y contractlidad miocardica, Los bloqueos neuroaxiales suelen producir disminu- ‘Se deben anticpar efectos adversos cardiovascula res y emprender acciones para disminuir al mini ‘mo el grado de hipotension. La administracion de 10 2.20 mUkg de liquidos intraveniosos en un aduito ‘sano compensara parcialmente el secusstro venoso. La bradicardia sintomatica © grave debe tratarse con avopina, y la hipotensién deberd tratarse con vaso- presores. nal Medical Cneter, Los Angeles, C 285 a neuroaxial son que el paciente la rechace, didtesis hemorrégjca, hipovolemia grave, presién intracranea- nia elevada, infeccién en la region de inyeccién y es- tenosis valvular grave u obstruccién de la poscarga ventricular. dlda scbita de la resistencia conforme la aguja pene- tra el ligamento flavum y entra al espacio epidural. En la anestesia intradural o raquidea, la aguja se avanza mas todavia a través del espacio epidural y se pene: tra la duramadro, lo cual se corrobora mediante al bre flujo de liquide cefalorraquideo. gq En.caso de anestesia epidural, se encuentra una pér- ofrece mas y diversas aplicaciones que la anestesia tipica espinal de todo 0 nada, El bloqueo epidural se puede realizar a nivel lumbar, tordcico 0 cervical Qe técnicas epidurales se usan amplamente para g La anestesia epidural es una técnica neuroaxial que anestesia quittrgica, analgesia obstétrica, control po- ssoperatorio del dolor y tratamiento del dolor crénico La anestesia epidural es de inicio lento (10 a 20 min) y puede no ser tan densa como la anestesia intradural. tracién) necesaria para la anestesia epidural es ‘mucho mayor comparada con la de la anestesiaintra- dural, Puede haber toxicidad significativa si dicha cantidad se inyecta por via intratecal o intravenosa. La profiaxis contra esto incluye la prueba epidural y la dosis de ineremento gradual gq La cantidad de anestésico local (volumen y concen- La anestesia epidural caudal es una de las técnicas de anestesia regional mas utlizadas en pacientes po- diatricos.286» Anestesiologia clinica Los bloqueos intradural, caudal y epidural se usaron por primera vez para procedimientos quirirgicos en el cambio del siglo XX (capitulo 1), Estos bloqueos centrales se sa- ron ampliamente antes del decenio de 1940-1949, hasta que empezaron a aumentar los reportes de dafio neurolé- gico permannte. Sin embargo, un estudio epidemiolsgico a gran escala guiado en el decenio de 1950-1959, indics que las complicaciones eran raras cuando estos bloqueos se realizaban por personal bien entrenado y con atencién en. Ta asepsia, y cuando eran mas recientes se usaron anestési- cos locales mas seguros. Sobrevino un resurgimiento en el 1uso de estos bloqueos centrales, y en la actualidad se san en la prictica médica otra vez Los bloqueos intradurales, epidurales y cauda- Q les también se conocen como anestesia neuroaxial Cada uno de estos bloqueos se puede realizar como ‘una inyeccion nica o mediante un catéter que permita la administracién de bolos intermitentes o de infusiones con- tinuas. La anestesia neuroaxial expande de manera impor- tante los recursos de los anestesislogos, brindando alterna- tivas a la anestesia general cuando es el caso. También se pueden usar de manera simultanea con anestesia general 0 después de la misma como analgesia posoperatoria y para el tratamiento del dolor agudo y crénico (capitulo 18). Las técnicas neuraxiales han demostrado ser extrema: damente seguras cuando se usan de manera adecuada; sin, embargo, sigue existiendo riesgo de complicaciones. Las re- acciones adversas y complicaciones van desde ligero dolor de espalda que se autolimita hasta secuelas neurologicas permanentes ¢ incluso la muerte, Por tanto, el médico debe comprender bien Ia anatomia implicada, estar familiariza- do con la farmacologia y dosis txicas de los medicamen- tos utilizados, usar técnicas estériles y prever y tratar de inmediato los desequilibrios fisioligicos. FUNCION DE LA ANESTESIA NEUROAXIAL EN LA PRACTICA DE LA ANESTESIA Casi todas las cirugias por debajo del cuello se pueden re- alizar bajo anestesia neuroaxial, Sin embargo, debido a que las cirugias intratordcicas, de abdomen superior y laparos- cépicas pueden alterar Ia ventilacion de manera significati- va, también se requiere anestesia general con intubacién cendotraqueal. Entonces, para que usar anestesia regional fn estos casos 0 en cualquier otro? Algunos estudios clinicos sugieren que la morbilidad posoperatoria —y quizé la mortalidad— puede disminuir- sroaxial, ya sea solo o en al en algunos escenarios se cuando se usa un bloqueo ni combinacién con, aneste linicos. Los blogicos ne cidencia de trombosis venosa profunda pulmonar, complicaciones cardiacas en pacientes de alto riesgo, sangrado y requerimientos transfusionales, oclusion de injertos vasculares, neumonia y depresion respiratoria posterior a cirugia de abdomen superior o toracica en pa- Gientes con enfermedad pulmonar crdnica. Los bloqueos neuroaxiales también pueden facilitar la recuperacion mas, temprana de la funcién gastrointestinal después de cirugta Los gnecanismos propuestos incluyen la disminucisn del (Capitulo 16) estado ipercoagulablerelacionado con la cirugia,ineremen- tosen el flujo sanguineo tisular mediados por el sistema sim- pitico, mejoria de la oxigenacién por la disminucin de la rigidez muscular antislgica, favorecer la peristalsis y su- presion de la respuesta al estrés neuroendocrino a la ciru- gia. En pacientes con enfermedad coronaria, una menor respuesta al estrés puede provocar menor isquemia perio- peratoria y menor morbilidad y mortalidad. Sin embargo, el incremento en el uso de bloqueadores B para disminuir complicaciones cardiacas perioperatorias, puede minimizat eliminar la ventaja potencial dela anestesia neuroaxial en este contexto. Una distninucién en los requerimientos pa- renterales de opioides puede reducir la incidencia de ate lectasia, hipoventilacién y neumonia por aspiracién. La analgesia epidural posoperatoria también puede reducir de ‘manera signifiativa el tiempo para la extubacion y dismi- nuir la necesidad de ventilacion mecinica después de ciru- gia abdominal mayor o cirugia torécica Paciente anciano enfermo Los anestesiSlogos también estin muy farmiliaizados con si- tuaciones en las que otro médico “autoriza” a un anciano enfermo con cardiopatia significativa para cirugia “bajo anestesia intradural". Pero, Zes realmente més seguro un anestésico intradural que la anestesia general en un pacien- te asi? Un anestésico intradural sin sedacién intravenosa puede disminuir la probabilidad de delirio o disfuncidn cog. nitiva posoperatoria, que en ocasiones se observa en los an. Bo) Figura 16-18. Aguas epidural. tuna punta cerrada, Algunos tienen un estilete para faci litar su insercién. Los catéteres reforzados con alambre en espiral son muy resistentes a las deformaciones, La punta espiral o resorte se relaciona con menos pareste- sias y menos intensas, asi como menor incidencia de in- sercién intravenosa accidental. ‘Técnicas especificas para anestesia epidural Usando el abordaje de linea media o paramedial descrito , la aguja epidural avanza desde la piel justo a través, del fi estesia epidural la aguja se debe detener poco antes de penetrar la dura. Dos técnicas hacen posible determinar cuando la punta de la aguja ha entrado al espacio (epidural) potencial: la técnica de “la pérdida de resistencia’ y “la de la gota colgante’ La técnica de la pérdida de resistencia es la preferida ppor la mayoria de los médicos. La aguja se avanza a través de tejidos subcutaneos con el estilete colocado en su lugar hasta que se entraen el ligamento interespinoso, evidencia- do por un aumento en la resistencia del tejido. Se retira el estilete o introductor y se conecta una jeringa con 2 mL. de liquido o aire ala porcién proximal de la aguja. Sila punta de la aguja esti dentro del ligamento, se hacen intentos suaves de inyectar encontrando resistencia. Luego, se avan- za lentamente la aguja, mililitro a mililitro, con’ intentos continuos o repetidos de inyeccién, Conforme la punta de Ja aguja entra al espacio epidural, hay una pérdida sabita de resistencia y la inyeccion es ficil ‘Una ver que se ha entrado en el ligamento interespi- rnoso y se ha retirado el estilete, la técnica de la gota colgan- te requiere que la camisa de la aguja se llene con solucién, de modo que una gota cuelgue desde su abertura externa, Luego se avanza la aguja Ientamente. Conforme la punta de la aguja permanezca dentro de las estructuras ligamen- tarias la gota permanece “colada”. Sin embargo, conforme la punta de la aguja entra al espacio epidural produce presién pegativa y la gota es succionada dentro de la aguja. Si la Bloqueos intradurales epidurales y caudales * 305 aguja se tapa, la gota no colgara dentro de la camisa de la aguja y puede puncionarse accidentalmente la duramadre. Algunos usar esta técnica para el aborda- je paramedial y para los bloqucos epidurales cervical. Activando un bloqueo epidural La cantidad de anestésico local (volumen y con- aq centracién) necesaria para la anestesia epidural es ‘mucho mayor comparada con la de la anestesia in- tradural, Puede haber toxicidad significativa si dicha cantic dad se inyecta por via intratecal o intravenosa, La profilae xis contra esto incluye la prueba epidural y la dosis de in- cremento gradual. Esto es cierto sila inyeccién es a través, de la aguja o del catéter epidural La dosis de prucba esta disefiada para detectar adm nistracion subaracnoidea o intravascular. La dosis de pruc- bac ico local y epinefrina, 3 mL. de li- ‘pinefrina 1:200 000 (0.005 mg/mL). Silos 45 mg de lidocaina se aplican por via intratecal, pro- duciran anestesia espinal, que seria evidente muy pronto. Algunos médicos han sugerido el uso de dosis mas bajas de anestésicos locales, ya que la inyeccién accidental de 45mg de lidocaina por via intratecal pueden ser dificiles de mane- jar en dreas como las salas de parto Si la dosis de 15 pg de epinefrina se inyecta por via intravenosa, producird incre- mento importante de la frecuencia cardiaca (20% 0 mis), con o sin hipertensién. Por desgracia, a epinefrina no es un, indicador ideal de inyeccién intravenosa, Puede haber falsos, ppositivos (una contraccién uterina que cause dolor o aumen- to en a frecuencia cardiaca que coincida con la dosis de prueba), y falsos negativos (pacientes que toman bloquea- dores B). Se ha sugerido que un aumento del 25% o mis, dela amplitud de la onda T en el electrocardiograma es un, signo mas conflable de inyeccién intravenosa, Tanto el fen- tanil como las dosis altas de anestésicos locales sin epine- docaina al frina se han recomendado como dosis de prucba de inyee- Gién intravenosa, La simple aspiracién previa a la aplicacién es insuficiente para evitar la inyeccién intravenosa acciden- tal; los médicos mas experimentados han encontrado aspira- ions falsas negativas a través de la aguja o del catéter. Las dosis de aumento gradual son un método eficaz para evitar complicaciones graves. En caso de que la aspi racién sea negativa, se inyecta una fraccién de la dosis total, de anestésico local que se desee 5 ml.. Esta dosis debe ser suficiente como para que aparezcan sintomas leves por in- ‘yeccion intravenosa, pero lo suficientemente pequefia para evitar convulsiones 0 compromiso cardiovascular. Esto es muy importante sobre todo en bloqueos epicurales en pa cientes con trabajo de parto que se someterin a cesirea. Si l bolo epidural inicial se administré a trav luego se inserté el catéter, puede asumirse erréncamente que d catéter esti bien colocado, ya que el paciente sigue cémodo después del bolo inicial. $i el catéter se colocé por via intravenosa, o desde su colocacion ha migrado hacia cl espacio intravascular, puede haber efectos adversos sisté= micos en caso de administrar la dosis total de anestésico. Los catéteres pueden migrar por via intratecal 0 intravascu- lar desde una posicion epidural inicial adecuada en cual quier momento desde su colocacién. Algunos casos de306 * Anestesiologia clinica ‘migracion de catéter" pueden ser s6lo casos de retraso en a identificacién de un catéter mal posicionado. Si un médico utiliza una dosis de prucba inicial,es in- dispensable que aspire antes de cada aplicacién, y siempre ruse incrementos graduales de la dosis; son raros los efectos sistémicos significativos adversos o las inyecciones intrate- cales accidentales. Factores que afectan el nivel del bloqueo Los factores que afectan el nivel de anestesia epidural pue~ den no ser tan predecibles como en la anestesia intradural En general, se acepta como guia en adultos la administra- cidn de 1 a2 mL de anestésico local por segmento que se va a bloquear. Por ejemplo, para conseguir un nivel sensiti- vo en T4 inyectando en L4 a 15, requeriré de 12 a 24 ml Se requicre menos volumen para bloqucos segmentarios © analgesicos. La dosis requerida para aleanzar el mismo nivel de anestesia disminuye con la edad. Esto quiza sea resultado s disminuciones de tamaho y distensibilidad del espa- Aunque existe poca correlacién entre el peso y los requerimientos de la dosis epidural, laaltura del paciente afecta la extensidn de la dis- tribucién cefélica Por tanto, pacientes de baja estatura pue- den requerir s6lo 1 mL de anestésico local por segmento bloqueado, mientras que pacientes més altos suelen reque rir 2 mL. por segmento. Aunque menos drastico que con la anestesia intradural, la distribucién epidural del anestésico local tiende a afectarse parcialmente por la gravedad. Se pueden usar las posiciones de decabito later Trendelenburg y Trendelenburg inverso para ayudar a conseguir el blo- queo en los dermatomas deseados. La aplicacién en posi- cién de sentado parece administrar mayor cantidad de anestésico local a las raices nerviosas de LS a $1 y 2; con la anestesia epidural lumbar en ocasiones se observa anes- tesia en parches 0 se respetan esos dermatomas. Los aditivos a los anestésicas locales, en especial los opioids, tienden 2 mostrar mayor efecto en la calidad de la anestesia epidural que en la duracién del bloquco. La epinefrina en concentraciones de 0,005 mg/mL. prolonga Gio epidural relacionados con la edad (Capitulo 16) mis el efecto de la lidocaina epidural, mepivacaina y cloro- procaina que el de la bupivacaina, levobupivacaina, etido- caina y ropivacaina. Ademas de prolongar la duracién y mejorar la calidad del bloqueo, la epineffina disminuye la absorcién vascular y los valores sistémicos pico de los anes- ‘tésicos locales administrados por via epidural. La fenileftina suele ser menos eficaz que la epinefrina como vasocons- trictor en anestesia epidural Anestésicos epidurales El anestésico epidural se lige con base enel efecto clinico deseado, si se va a usar como anestésico principal, para reforzar la anestesia general o para analgesia. La duracién anticipada del procedimiento puede sugerir un agente de cor ta o larga duracién de una sola dosis, ola colocacién de un catéter (cuadro 16-5) Los anestésicos de corta a interme dia duracién usados con mayor frecuencia en anestesia qui- rirgica son lidocaina, cloroprocaina y mepivacaina. Los de larga duracién son bupivacsina, levobupivacaina y ropiva- caina. La levobupivacaina, el enantiomero S de la bupivaca {na, tiene menos efectos adversos que la bupivacaina, pero ya no esti disponible en EUA. Sélo se utilizan soluciones de anestésicos locales libres de conservadores o los eti quetados especificamente para su uso epidural o caudal, Después del bolo inicial de 1 a2 ml. por segmento (en dosisfraccionadas), se administran dosis repetidas con ho- rario a través de un catéter epidural basado en La experien: cia del médico, © cuando el bloqueo demuestra cierto grado de regresi6n. Una vez. que ocurre cierto grado de re- resin del nivel sensitivo, se puede volver a administrar con seguridad de un tercio a la mitad de la dosis inicial de activacién. Se debe resaltar que la cloroprocaina, un éster de répi- do inicio, corta duracion y muy poc puede interferir con los efectos analgésicos de los opi cpidurales. Las presentaciones previas de cloroprocaina {que contenian conservadores, especificamente bisulfito y Acido etilenediaminotetracético (EDTA), demostré tener complicaciones cuando se administra por accidente a dosis altas por via intratecal. Se cree que las presentaciones de la Cuadro 16-5. Farmacos para anestesia epidural Farmaco Concentracién | Inicio Bloque sensitive Bloqueo motor Cloroprocaina 2% Rapido ‘Analgésico {Love a moderado 3% Rapido Denso Denso Lidecaina 1% T Intermedio ‘Analgésico ‘Minimo 15% Intermecio Denso Love a moderado 2% Intermecio Denso. Denso Mepivacainal 1% Intermesio ‘Analgésico Minimo 2as% Intermecio Denso Denso Bupivacaine <025% Lento ‘Analgésico ‘Minimo 05% Lento Denso Love a moderado 075% Lento Denso Moderado a denso Ropivacaina 02% Lente ‘Analgésice Minimo 05% Lento Denso Love a moderado 75.01% Lento Denso Moderado a densose © itva Manel Moderna Fp snauoeasineri el cloroprocaina con bisulfito causaban efectos nerolégicos secunidarios, mientras que las presentaciones con EDTA se relacionaron con dolor de espalda intenso (en teoria debi- do a hipocalcemia localizada). Las presentaciones actuales de cloroprocaina son libres de conservadores y no causan estas complicaciones. Algunos expertos creen que cuando los anestésicos locales se administran en dosis muy altas por via intratecal (vease Efectos adversos de la lidocaina), quiza hayan sido responsables al menos en parte de los efectos neurolégicos secundarios. La bupivacaina, un anestésico local tipo amida de lento inicio y larga duracién, tiene gran potencial de efec- tos adversos sistémicos (capitulo 14). La anestesia quirir- gica se consigue con la presentacién de 0.5 0 0.75%. La concentracion al 0.75% no se recomienda para anestesia obstétrica, Su uso en el pasado para cesireas se relacio con varios reportes de paro cardiaco debidos a su apli cién intravenosa por accidente. La dificultad para reanimar y la consecuente alta tasa de mortalidad se debieron a la alta unién proteinica y liposolubilidad de la bupivacaina, que causan que se acumule en el sistema de conduccién cardiaca produciendo arritmias de reentrada refractarias. Con frecuencia se combinan dosis muy diluidas de bupiva- caina (p. }, 0.0625%) con fentanil y se usan para analgesia cn pacientes en trabajo de parto y para dolor posoperato- rio (capitulos 18 y 43). El enantidmero $ de la bupivacai- na, la levobupivacaina, parece ser la principal responsable dela accién de los anestésicos locales en la conduccién ner- vios, pero no de los efectos secundarios sistémicos. La ropivacaina, un anilogo de la mepivacaina introducido y distribuido como una alternativa menos t6xica que la bu- pivacaina, es bisicamente igual o ligeramente menor que la bupivacaina en potencia, inicio de accién, duracién y calic dad del bloqueo. Puede mostrar menor bloqueo motor & concentraciones mas bajas mientras mantiene un buen blo- queo sensitiv. Ajuste del pH de los anestésicos locales Las soluciones de anestésicos locales tienen un pH entre 3:5 y 5.5 para su estabilidad quimica y efecto bacteriosté- ‘ico. Existen principalmente en la forina iénica en presen taciones comerciales, debido a que son bases débiles. El ini cio del bloqueo neurolégico depende de la penetracién de las membranas lipidicas de células nerviosas por la forma no ibnica del anestésico local (capitulo 14). El aumento del pH de las soluciones aumenta la concentracién de la forma no iénica del anestésico local, Por tanto, la adicion de bicar- bonato de sodio (1 mEq/10 ml, de anestésico local) inme- diatamente antes de su aplicacién, pucde acelerar el inicio del bloqueo neurolégico. Este abordaje es mis siti para agentes que pueden ajustarse al pH fisilégico, como lido- caina, mepivacaina y cloroprocaina. Fl bicarbonato de sodio no suele agregarse a la bupivacaina, la cual se preci- pita con un pH arriba de 6.8 Bloqueos epidurales fallidos ‘A diferencia de la anestesia intradural, en la que el punto final suele ser muy claro (flujo libre de liquido cefalorra Blogueos intradurales, epidurales y caudales * 307 quideo) y la técnica serelaciona con una tasa de éxito muy alta, la anestesia epidural depende en gran medida de la de- teccién de una pérdida mas subjetiva de la resistencia (0 gota colgante). También, Ia anatomia mis variable del e pacio epidural y la distribucién menos predecible del anes- tésico local en éste, hacen menos predecible la anestesia epidural. En diversas situaciones pueden ocurrir inyecciones mal ubicadas. En algunos adultos jévenes, los ligamentos espinales son suaves y nunca se percibe buena resistencia 0 se encuentra una falsa pérdida de la misma. De igual ma- nera, la entrada en los muisculos paraespinosos durante un abordaje fuera de linea media puede causar una falsa pér- dida de la resistencia. Otras causas de anestesia epidural fa- llida (como inyecciones intratecales, subdurales e intrave- rnosas) se analizan més adelante en este capitulo en la sec- cin de Complicaciones ‘Aun en caso de administrar una adecuada concentra ion y volumen de un anestésico en el espacio epidural, y dejar pasar el tiempo suficiente para que haga efecto el bloqueo, algunos bloqueos epidurales no son eficaces Puede ocurrir un bloqueo unilateral en caso de que el me- dicamento se administre a través de un catéter que se haya salido del espacio epidural o haya avanzado en direccién la- teral. La probabilidad de que esto ocurra aumenta confor- ‘me aumenta la distancia que se avanza el catéter dentro del, espacio epidural. Cuando se realiza un bloqueo epidural uunlateral, el problema se puede resolver retirando el caté- ter 1 a2 cmy volviendo a inyectar el medicamento con el paciente sobre su lado no bloqueado. El respeto de un seg- ‘mento, lo cual puede deberse a lo septado del espacio epi- dural, también se puede corregir inyectando anestésico local adicional con el segmento no bloqueado hacia abajo. El gran tamafio de las raices nerviosas 15, SI y S2 puede prevenir la adecuada penetracion del anestésico local y se ‘ree que es responsable de que se respete la region sacra Este altimo es un problema especial en cirugia dela region inferior de las piemas; en dichos casos, en ocasiones se puede conseguir un bloquco més intenso de estas grandes races nerviosas clevando la cabecera de la cama y volvien- do. a introducir el catéter. Los pacientes pueden referir dolor visceral a pesar de un bloquco epidural aparente- ‘mente bueno. En algunos casos (p.¢}., al traccionar el liga ‘mento inguinal y el cordén espermatico), un bloqueo se sitivo alto a nivel toricico puede aliviar el dolor; en otros «casos (traccién del peritoneo), puede ser necesaria la admi- nistracién intravenosa de opioides u otros medicamentos. Las fibras viseerales aferentes que viajan con el nervio vago pueden ser las responsable. ANESTESIA CAUDAL je anestesia regional mis utilizadas en pacientes pediitricos. También puede utilizarse en cirugia anorrectal de adultos El espacio caudal es la porcién sacra del espacio epidural. La anestesia caudal implica Ia intro- g La anestesia epidural caudal es una de las técnicas| | 1 308 * Anestesiologia clinica dduccién de una aguja o catéter penetrando el ligamento sa ‘crococcigeo que cubre el hiato sacro formado por las limi nas no fusionadas de $4 y S5. El hiato puede sentirse como, ‘un surco 0 una muesca arriba del c6ccix y entre dos promi rnencias dseas, el cuerno sacro (figura 16-3). Su anatomia es mis facil de apreciar en lactantes y nifios (figura 16-19). Las espinas iliacas posterosuperiores y el hiato sacro forman, tun tridngulo equilatero (figura 16-12). La cakeificacion del ligamento sacrococcigeo puede hacer dificil 0 imposible la, anestesia caudal en ancianos. Dentro del conducto sacro, el saco dural se extiende hasta la primera vertebra sacra en adul- tos y hasta la tercera vertebra sacra en lactantes, haciendo ‘mis comin la inyeccién intratecal accidental en lactantes En nifios, a anestesia caudal se combina con anestesia general para reforzar la anestesia transoperatoria y analge- sia posoperatoria. Se usa con frecuencia para provedimien- tos debajo del diafragma, incluyendo cirugia urogenital, rectal, inguinal y de extremidades inferiores. Los bloqueos caudales pedistricos se realizan con mayor frecuencia des- pués de la induccién de la anestesia general. El paciente se coloca en decibito lateral o prono con una 0 ambas extre- midades inferiores flexionadas y se palpa el hiato sacro. Después de realizar asepsia de ls piel, se introduce una aguja o catéterintravenoso (calibre 18 23) con un angu- Io cefilico de 45° hasta sentir un tronido cuando la aguja, perfora elligamento sacrococcigeo, Luego se aplana el &n- sgulo de Ta aguja y se avanza (Figura 16-20), Se realiza asp racién en busca de sangre 0 liquido cefalorraquideo, y en caso de ser negativa, se puede proceder con la inyeccion Algunos médicos recomiendan la dosis de prueba al igual que en otras téenicas epidurales, aunque muchos simple ‘mente van inerementando la dosis y realizando aspir nes frecuentes. La presencia de taquicardie (en caso de usar epinefrina), aumento del tamaio de las ondas T en el elec trocardiograma, o ambas situaciones pueden sugerir inyec cidn intravenosa. Los datos clinicos han mostrado que La tasa de complicaciones de "bloqueos infantiles” es muy baja. Las complicaciones incluyen administracién intrave- rosa y espinal total del anestésico causando convulsiones 0 paro cardiaco. Tambign se ha reportado que la inyeccién intraésea causa reacciones adversas sistémicas, (Capitulo 16) Se puede usar bupivacaina (o ropivacaina) del 0.125 al 0.25% a dosis de 0.5 a1 mL/kg, También se pueden agre- gar opioides (p.e., morfina a dosis de 50 a 70 g/kg), aun- que no se recomiendan en pacientes ambulatorios debido al riesgo de depresin respiratoria de inicio tardio, Los efec- tos analgésicos del bloqueo se extienden por horas en el posoperatorio. Los pacientes pedistricos ambulatorios pue- iden egresar sin riesgos aun con ligero bloqueo motor resi- dual y'sin orinar, ya que la mayoria de los nifios orinara a las8h Se pueden realizar inyecciones repetidas introducien- do varias veces la aguja 0 a través de un catéter colocado cubierto después de conectarse a una venoclisis. Se puede Jograr una anestesia/analgesia epidural més intensa en tantes y nifios mediante catéteres epidurales introducidos cen direccién cefalica en el espacio lumbar ¢ incluso en el, torécico con un abordaje caudal. Se ha descrito una técni- a que usa un estimulador para determinar el nivel en el que se esta introduciendo el catéter. Con mayor frecuencia, se usa fluoroscopia, Los catéteres mas pequerios son técni- camente dificiles de pasar debido a lo tortuoso, Se han usado catéteres introducidos al espacio epidural para reali- zar bloqueos deT2 a4 en lactantes prematuros para her- nioplastia inguinal. Esto se realiza usando cloroprocaina 3 1 mL/kg como bolo inicial ¢ incrementos de 0.3 mL/kg hasta alcanzar cl nivel deseado. En adultos sometidos a procedimientos anorrectales, la anestesia caudal puede brindar bloqueo sensitivo sacro con distribucion cefalica limitada. Adem, la ackministracion se calizar con el paciente en la posicién, que se usa en cirugia (figura 16-21), Sucle ser suficiente una dosis de 15 a 20 mL de iddocaina al 1.5 0 2% con o sin epinefrina. Se pue- iden agregar 50 2 180 pg de fentanil. Fsta técnica se debe evitar en pacientes con quiste pilonidal, ya que la aguja puede pasar a través del trayecto del quiste y puede intro- dducir bacterias al espacio epidural caudal, Aunque ya no se uusa.con frecuencia para analgesia obstétrica, el bloqueo cau- dal puede ser itil en la segunda etapa del trabajo de parto en situaciones en las que el bloqueo epidural no alcanza los nervios sacros, 0 en las que los intentos repetidos de blo- ques epidural no han sido exitosos. Figura 16-18. Posicionando a un nie anestesiado para un bloqueo caudal y palpacion del hiato sacro, Un ayudante flexiona suavemente la ccolurira del paciente(© etetal Et nua Madero Fs sh acon ein Bloqueos intradurales, epidurales y caudales * 309 ‘Saco dural Figura 16-20. Bloqueo caudal Obsérvese cémo se penetra el ligamento sacrococcigeo con la agua a casi 90° y luego se debe angular hacia aba e invoducr hasta entrar al histo sacro. Figura 16-21. Posicén prona en navaja de muelle usada con frecuencia en cirugia anorrectal que también puede usarse para anestesia cau dal en aduitos.(Reproducida con autorizacén de Lamivert OH, Covino BG. Hyperbaric, hypobarc, and isobaric spinal anesthesia. Res Stafl Phys 1987;10:84)310 * Anestesiologia clinica COMPLICACIONES DE LOS BLOQUEOS NEUROAXIALES Las complicaciones de los anestesicos epiduraes, intradura- les 0 caudales van desde ligeras molestias hasta la postracion, y muerte (cuadro 16-6). A grandes rasgos, las complicacio- res se pueden dividir en las que son resultado de efectos f- siologicos excesivos, relacionados con la colocacién de la aguja (0 catéter) y las reacciones adversas a medicamentos. ‘Un estudio grande hecho en Francia acerca de la anes- tesia regional brinda informacion que apoya la relativa- mente baja incidencia de complicaciones graves por anestesia intradural 0 epidural (cuadro 16-7). Por el con- trario, el Closed Claims Project de la American Society of Anesthesiologists (ASA) ayuda a identificar las principales Cuadro 16-6. Complicaciones de la anestesia neuroaxial Reacciones adversas 0 respuestasfisioldgicas intensas, Reteneién winaria Bloqueo alto Anestesia espinal otal Paro cardiaco ‘Sincrome de a arteria espinal anterior ‘Sindrome de Horner Complicaciones relacionadas con la colocacién de la agujal ‘cateter “Taumatismo Dolor ce espalda Punciénvtuga dural Cetalea pospuncién dura Diplopia Lesin nerviosa Dao de rai nerviosa Dafo de médua espeal ‘Sindrome de cauda equina Sangrado Hematoma intraespinallepidural Colocaciéninadacuada ‘Anestesia inadecuada 0 sin electo Bloque subdural Bloqueo subaracnoideo accdental Inyeccién intavenosa accidental Roturay retencién de catéter Intlamacion Aracnoictis Infeccion Meningitis Absceso epidural ‘Toxicidad medicamentosa “Toxicidad anestésica local o sistémica Sintomas neurotégeos transitrios Singrome de cauda equna ‘elo para bioquso enhral (Capitulo 16) causas de las demandas por responsabilidad médica rela cionadas con anestesia regional en el quiréfano, En wn pe- iodo de 20 afios (1980 2 1999}, la anestesia regional estu- vo relacionada con 18% de las demandas por responsabili- dad médica, En la mayor parte de estas reclamaciones, las lesiones fueron catalogadas como temporales 0 no disca- pacitantes (64%). Las lesiones graves en cl resto de las reclamaciones incluyeron muerte (13%), lesién nerviosa permanente (10%), lesién cerebral permanente (8%), y otras lesiones permanentes (4%). La mayor parte de las re- clamaciones por anestesia regional estuvieron relacionadas, con anestesia epidural lumbar (42%) o anestesia intradural (34%) y ocurrieron principalmente en pacientes obstétri- as, Esto ltimo puede reflejar al menos en parte el relativae mente clevado uso de ancstesia neuroaxial comparado con otras técnicas regionales y su clevada utilizacién en pacien- tes obstétricas, Llama la atencién que en sélo 2% de las re- clamaciones se utiliz6 anestesia caudal Complicaciones relacionadas con reacciones secundarias © respuestas fisiolégicas intensas A. Bloqueo neurolégico alto Puede haber bloqueo neurolégico de alto nivel con anes- tesia intradural 0 epidural. Dicho nivel de bloqueo puede deberse a la administracién de una dosis excesiva, inca- pacidad para disminuir dosis habituales en pacientes se- Teccionados (pj, ancianos, embarazadas, obesos 0 de talla baja), 0 sensibilidad inuswal o distribucién del anestésico local: Los pacientes a menudo refieren disnea, parestesias o debilidad de las extremidades superiores. Néuseas con o sin tificado se debe tranquilizar 2 los pacientes, puede ser ne cesario incrementar el aporte complementario de oxigeno y deben corregirse la bradicardia e hipotensién La anestesia intradural que asciende hasta el nivel cer- vical causa hipotension, bradicardia e insuficiencia respi ratoria graves. La pérdida del estado de conciencia, apnea c hipotensién secundarios a concentraciones eltas de anes- tesia intradural se conocen como “intradurales altos" o “ine tradurales totales”. También pueden ocurrir en caso de in- yeecién intratecal accidental después de intentar anestesia epidural/caudal (véase mas adelante). La hipotensién grave ¥y sostenida con bloqueos sensitivos bajos también puede dar lugar a apnea por hipoperfusién medular. Se han re- portado casos de sindsome de Ia arteria espinal anterior (capitulo 21 y 33) después de anestesia neuroaxial, en tcoria debido a hipotension grave prolongada junto con un aumento en la presién intraespinal, El tratamiento del bloqueo neuroaxial excesivamente alto implica el mantenimiento de la via aérea, ventilacion y circulacion, Cuando es evidente la dificultad respiratoria, ademis de oxigeno complementario, puede ser necesarie laci6n manual, intubacion y ventilacién mecénica. La hipotensién se puede tratar con la ripida administracién de liquidos intravenosos, posicion de cabeza hacia abajo y ‘uso de vasopresores. En caso de no responder a efedrina o fenilefrina se debe usar pronto adrenalina. Puede ser vtil a dopamina en infusion. La bradicardia se debe tratar a laBloqueos intradurales, epidurales y caudales © 31 Cuadro 16-7. Incidencia de complicaciones graves por anestesia intradural o epidural’ Técnica Parocardiaco | Muerte | Convulsiones | Sindromede | Paraplejia | Ragiculopatia cauda equina 6 0 5 o 19 o 4 2 1 5 brevedad con atropina. La efedrina 0 adrenalina también pueden incrementar la frecuencia cardiaca, En caso de es- tbilizar al paciente y mantener la anestesia intracural total alta se puede proceder con la cirugia, La apnea casi siem- pre es transitoria y la pérdida de la conciencia puede pro- ucir amnesia retrégrada B. Paro cardiaco durante la anestesia intradural La revision de la informacién del Closed Claims Project de la American Society of Anesthesiologists (ASA) mostr6 varios casos de paro cardiaco durante la anestesia intra- dural, Debido a que muchos casos ocurrieron antes del uso rutinario de la oximetria de pulso, muchos médicos creen que las causas fueron la sedacién excesiva, hipoventilacién no detectada e hipoxia. Sin embargo, grandes estudios prospectivos siguen reportando una incidencia relativa mente alta de paro cardiaco en pacientes que habian rec bido un anestésico intradural, quizé a una concentracion tan alta como 1:1500. Muchos de los paros cardiacos estu- vieron precedidos por bradicardia y ocurrieron en pacien- tes jévenes sanos. Un anilisis reciente de este problema identifies respuestas vagales y baje precarga como factores clave y sugiri6 que los pacientes con tono vagal de base ele- vvado estin en riesgo (capitulo 46). Se recomienda lx ex- pansién profilactica de volumen, asi como el tratamiento temprano y agresivo vagolitico (atropina) de la bradicardia, seguido por efedrina y adrenalina en caso necesario. . Retencién urinaria E1 bloqueo anestésico local de las raices de S2 a S4 dismi- nuye el tono vesical e inhibe el reflejo de miccién. Los opioides epidurales también pueden interferir con la mic- cién. Estos efectos son mis evidentes en pacientes mascu- linos. Se debe usar el sondeo vesical en todos los pacientes aun con bloqueos de accién més corta, En caso de que el paciente no tenga sonda urinaria en el posoperatorio, es necesaria tna vigilancia estrecha hasta que orine. La dis- funcion vesical persistente también puede ser una ma- nifestaci6n de dano neurologico grave, como se comen- Complicaciones relacionadas con Ja insercién de una aguja o catéter A. Anestesia o analgesia inadecuadas ‘Al igual que con otras técnicas de anestesia regional, los bloqueos neuroaxiales son técnicas “ciegas” que dependen de los signos indirectos de la correcta colocacién de a agua. No cs sorprendente que se relacionen con una tasa baja pero significativa de errores, inversamente proporcio- rales a a experiencia del médico. El objetivo final de la anestesia intradural (flujo de liquido cefalorraquideo) es mucho mas obvio que la pérdida de resistencia. Puede haber errores aun después de obtener liquido cefalorraqui- deo durante la anestesia intradural. Las causas pueden ser movimiento de la aguja durante la inyeccién, entrada in- completa de la abertura de la aguia en el espacio subarac noideo, aplicacién subdural o pérdida de potencia de la solucién del anestésico local. Las soluciones comerciales de tetracaina pueden perder su potencia cuando se almace- nan durante periodos prolongados a temperaturas altas Las causas de falla en los bloqueos epidurales se co- mentaron antes B. Aplicacién intravenosa La aplicacién accidental de un anestésico local para anes- tesia epidural y caudal, puede producir concentracio- nes séricas muy altas, Los valores extremadamente altos de anestésicos locales afectan al sistema nervioso central (con- vulsiones y pérdida de la conciencia) y al sistema car diovascular (hipotension, arritmias y estado de choque). Debido a que la dosis de un medicamento para anestesia intradural es relativamente baja, esta complicacién se ob- serva principalmente con bloqueos epidurales y caudales BI anestésico local se puede inyectar directamente a un, vaso a través de una aguja o después a través de un catéter que se ha colocado dentro de un vaso (vena) La inciden- cia de administracién intravenosa se puede disminuir me- diante la aspiracién cuidadosa de la aguja (o catéter) antes de cada inyeccién, usando una dosis de prueba, siempre administrando el anestésico local con aumentos graduales de las dosis y vigilancia estrecha en busca de signos de ad: ‘ministracin intravenosa (tinnitus, sensaciones linguales) Los anestésicos locales varian en cuanto a sus efectos secundarios potenciales (capitulo 14). La cloroprocaina es cel menos téxico debico a que se metaboliza ripidamente; la lidocaina, mepivacaina, levobupivacaina y ropivacsina son de toxicidad intermedia; la bupivacaina es ef mas toxico, C. Anestesia intradural total Este tipo de anestesia puede ocurrir después de inteotar anestesia epidural/caudal en caso de una inyecci6n intrat cal por accidente, Fl inicio suele ser rapido debido a que la cantidad de anestésico requerida para la anestesia epidural y caudal es 5 a 10 veces la necesaria para anestesia intradu- ral, La aspiracion cuidadosa, uso de una dosis de prueba y de técnicas de incremento gradual de dosis durante la anestesia epidural y caudal pueden ayudar a evitar esta complicacién. En caso de administrar una dosis alta sub- aracnoidea, en especial de lidocaina, se debe considerar la3 i 312+ Anestesiologia clinica realizacién de un “lavado subaracnoideo" sacando 5 ml. de liquido cefalorraquideo y reemplazindolo con solu Gi6n salina normal libre de conservadores. D. Inyeccién subdural Al igual que en el caso de administracién intravenosa acci- ntal y debido a la mayor cantidad de anestésico local ad- ministrada, la inyeccién subdural accidental de anestésico local durante un intento de anestesia epidural es mucho més grave que durante un intento de anestesia intradural a inyeccién subdural de dosis epiduraies de anestésico local produce un cuadro clinico similar al de la anestesia i- tradural alta, con la excepcién de que el inicio se puede re- trasar de 15 a 30 min. Elespacio subdural espinal es un es pacio potencial entre la duramadre y la aracnoides que Contiene una pequefa cantidad de liquido seroso. A dife- rencia del espacio epidural, el subdural se extiende en di- reccién intracraneana, de modo que el anéstésico inyecta do en el espacio subdural espinal puede ascender a niveles ‘is altos que los medicamentos epidurales. Al igual que en Ja anestesia intradural alta, el tratamiento es de sostén y puede requerie intubacién, ventilaci6n mecénica y soporte cardiovascular. Los efectos suelen durar una o varias horas. E. Dolor de espalda Conforme una aguja pasa a través de Ia piel, tejidos sub- 1e0s, miisculo y ligamentos, causa varios grados de trauma tisular. Una respuesta inflamatoria localizada con © sin espasmo muscular reflejo puede ser responsable del + de espalda posoperatorio, Se debe resaltar que hasta 30% de los pacientes que sélo reciben anestesia ge- también refieren dolor de espalda posoperatorio y ‘un porcentaje significativo de la poblacion general tiene dolor crénico de espalda. E] dolor 0 molestia posopera toria de espalda suele ser leve y autolimitado, aunque puede durar varias semanas. En caso de que el paciente solicite tratamiento sucle ser suficiente el paracetamol, ‘AINE y compress tibias o frias. Aunque el dolor de es: palda suele ser benigno, puede ser un signo clinico de Complicaciones mas graves, como un hematoma absce- so epidural (véase mas adelante). F. Cefalea pospuncién dural CCualquier rotura de la duramadre puede procucir cefalea pospuncién dural Esto puede deberse a una puncién lum- bar diagnéstica, miclografia, anestésico intradural o a un ‘golpe hiimedo” en el que la aguja epidural pasa a través del espacio epidural y entra al espacio subaracnoideo. De igual ‘manera, un catéter epidural puede puncionar la duramadre cen cualquier momento y producircefalea pospuncién dura. Un golpe hiimedo epidural suele reconocerse de inmediato conforme el liquido cefalorraquideo gotea desde la aguja o se aspira del catéter epidural. Sin embargo, la cefalea pos: puncién dural puede aparecer despues del uso no compli: cado de un anestésico epidural, y puede deberse a la per foracién de la duramadre con Ia punta de la aguja. Por lo genera, la cefalea pospuncién dural es bilateral, frontal, re- troorbitaria w occipital, y se irradia hacia el cuello, Puede ser punzante o constante, y relacionarse con fotofobia y néu- seas, El dato pivote de la cefalea pospuncién dural es su (Capitulo 16) relacién con la posicién corporal. El dolor aumenta al sen tarse o pararse,y disminuye con el decabito dorsal. El inicio de la cefalea es de 12 272 h despues del procedimiento;sin, embargo, puede aparecer casi inmediatamente. Sin trata- miento, él dolor puede durar semanas y en raros casos ha requerido reparacién quirirgica Se cree que la cefalea pospuncién dural se debe a Fuga de liquido cefalorraquideo desde un defecto dural y a baja presion intracraneana, La pérdida de liquido cefalorraqui deo a una velocidad mayor de la que puede ser producido causa traccién de las estructuras que dan soporte al cerebro, sobre todo de la duramadre y tentorio. Una mayor traccién de los wasos sanguineos también parece contribuir al dolor. En ocasiones, la traccién de nervios craneales puede causar diplopia (comiinmente el VI par craneal) y tinnitus. La in- cidencia de la cefalea pospuncién dural se elaciona con el tamafio y tipo de la aguja y con el mismo paciente Mientras mis grande sea la aguja, mayor incidencia de cefalea pos- punci6n. Las agujas con punta cortante se relacionan con ‘mayor incidencia de cefalea pospuncién dural comparadas con las agujas con punta de lapiz del mismo calibre. Se piensa que sise introduce una aguja cortante con el bise! paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre, las se- paraen vez de seccionarlas, disminuyendo asiel riesgo de ce- falea pospuncién. Los factores que aumentan el riesgo de cefalea pospuncién son corta edad, género femenino y em- barazo; por tanto, se esperaria que la mayor incidencia la tuviera una paciente obstétrica (quiza tan alta como 20 a 50%) con un golpe himedo accidental por una aguja epi- dural grande Se esperaria que la menor incidencia la tuviera un hombre anciano en quien se us6 una aguja con punta de lapiz calibre 27 (« 1%} Estudios de pacientes obstétricas sometidas a anestesia intradural para cesirea con agujas Con punta de lapiz y pequefo calibre han demostrado inciden- ias tan bajas como 3.0 4% El tratamiento conservador implica reposo en cama, analgésicos, iquidos orales o intravenosos y cafeina. Man- tener a la paciente en deciibito supino disminuiré la pre- sion hidrostatica que saca liquido por el orificio dural reduciendo la cefalea. Los analgésicos pueden ser para- cetamol o AINE. La hidratacién y la cafeina funcionan estimulando la produccién de liquido cefalorraquideo. La cafeina, ademas, ayuda a la vasoconstriccion de los vasos, intracraneales. Se usan laxantes y dieta blanda para mini- mizar la tensién de Valsalva. La cefalea puede persistir durante dias a pesar del tratamiento conservador, Un parche sanguineo epidural es un tratamiento muy cficaz para la cefalea pospuncién dural, Requiere inycctar 15 a.20 ml. de sangre autdloga en el espacio epidural en el, nivel de la puncién dural o un espacio intervertebral mis abajo. Se cree que detiene La fuga de liquido cefalorraquideo por un efecto de masa 0 por coagulacién. Los efectos pue~ den ser inmediatos o tomas varias horas conforme la pro- duccién de liquido cefalorraquideo va reconstruyendo len- tamente la presién intracraneana. Aproximadamente 90% de los pacientes responderan con un solo parche sangui- neo, ¥ 80% de los que no respondieron con el parche ini cial mejorarin con un segundo parche. Se ha recomenda do el uso profilictico de un parche hemitico inyectando sangre a través de un catéter epidural colocado después detun golpe hiimedo, Sin embargo, no todos los pacie desarrollarén cefalea pospuncion y la punta del catéter puede estar muchos niveles lejos del defecto dural. Otra alternativa es inyectar un bolo de solucion salina a través del catéter epidural, pero no parece ser tan eficaz como el parche hemético. La mayoria de los médicos indican tratamiento conservador durante 12 a 24 ho un parche hematico en caso de cefelea pospuncién. G. Lesién neurolégica Quizd ninguna complicacién es mis desconcertante tesante que las manifestaciones neurolégicas persiste después de un bloqueo neuroaxial aparentemente de ru na en el que se descarta un hematoma o absceso epidural. Se pueden lesionar las raices nerviosas 0 la médula espi- nal. Esta iltima se puede evitar si el bloqueo neuroaxial se realiza debajo de L1 en adultos y L3 en nifios, Las newro- patias periféricas posoperatorias se pueden deber a trauma fisico directo sobre las raices nerviosas; aunque la mayor parte se resuelven de manera espontines, algunas son p ‘manentes, Algunas de estas manifestaciones se han relacio- nado con parestesias por la aguja o catéter, 0 con dolor du- rante la inyeccién, Algunos estudios han sugerido que los intentos multiples durante un bloqueo técnicamente difi- cil también son un factor de riesgo. Cualquier parestesia persistente debe alertar al médico para redirigir la aguja. En caso de relacionarse con dolor, se deben detener de inme- diato las inyecciones y retirar la aguja. La inyeccién dirt ta de la médula espinal puede causar paraplejia. Fl dafio del cono medular puede causar disfuncién sacra aislada, incluyendo parilisis de los musculos del biceps femoral, anestesia en la regin posterior del muslo, region gliitea 0 del primer dedo del pie y pérdida de la funcion dela veji- 32 0 intestino, Algunos estudios en animales sugieren que Jos eatéteres pueden causar inflamacién o incluso desmnic- linizacion del tejido nervioso. Se debe resaltar que no todas las manifestaciones new roldgicas que aparecen después de anestesia regional son resultado del bloqueo. Estudios acerca de las complicacio. nes han reportado casos de manifestaciones neurologicas posoperatorias que fueron atribuidas.a anestesia regional, cuando sélo se habia usado anestesia general, Datos neuro- logicos posparto como neuropatia cuténea femorolateral, monoplejia del pie y paraplejia, fueron idntificados antes dela era moderna de la anestesia, y siguen observindose aun sin anestésicos, Son menos claros los casos posanesté sicos complicados por patologias concomitantes como ate- roscleross, diabetes mellitus, enfermedad de discos inter- vertebrales y alteraciones medulares H,Hematoma medular o epidural ‘Amenudo, el traumatismo de las venas epidurales con una ‘aguja o catéter causa un sangrado menor en el conducto vertebral, aunque esto sucle ser benigno y autolimitado. Un hematoma medular clinicamente significativo puede ocurrir después de anestesia intradural o epidural, en espe- cial en presencia de alteraciones de la coagulacién o diate sis hemorrigica. La incidencia de dichos hematomas se ha caleulado en 1:150.000 blogueos epidturaes, y 1:220 000 anestesias intradurales, La mayor parte de los casos repor- Bloqueos intradwrales, epidurales y caudales * 313 tados son pacientes con coagulacién anormal secundaria a una enfermedad o a medicamentos. Algunos han enfatiza- do su relacién con un bloqueo técnicamente dificil 0 he- mitico, Se debe recordar que muchos hematomas han. ‘ocurrido inmediatamente después del retiro de un catéter epidural. Por tanto, la insercién y retiro de un catéter epi- dural son factores de riesgo. La lesion patologica a la médula espinal y nervios se debe a un efecto de masa sobre el tejido nervioso que causa, lesion por presion directa c isquemia. La necesidad de diag- néstico y tratamiento oportuno son priortarios si se desean, evitar secuelas neurolégicas permanentes. El inicio de los, intomas sucle ser mas stibito comparado con el absceso epidural. Los sintomas incluyen dolor agudo de espalda y piernas que progresa a parestesias y debilidad motora, ° disfuncidn del esfinter. Cuando se sospecha un hema- toma, se debe solicitar de inmediato un estudio de ima- gen (IRM, TC 0 miclografia) y una interconsults con un ncurocirujano, En muchos casos se han obtenido buenos, resultados en pacientes sometidos a descompresién qui rirgica dentro de las primeras 8 a 12 h. 'Es mejor evitar la ancstesia neuroaxial en pacientes con coagulopatia, trombocitopenia significativa, disfun- ci6n plaquetaria 0 aquellos que han recibido fibrinoliticos © tromboliticos 1, Meningitis y aracnoiditis: Puede haber infeccion del espacio subaracnoideo después, de un bloqueo neuroaxial como resultado de contamina- cin del equipo o soluciones inyectables, o por el arrastre de microorganismos desde la piel. Los eatéteres colocados pueden colonizarse por microorganismos que luego se pro fundizan causando infeccién, Afortunadamente, estos son La aracnoiditis, otra rara complicacién de la anestesia neuroaxial, puede ser infecciosa 0 no infecciosa. Clinica- mente se caracteriza por dolor y otras manifestaciones ineurolégicas que en estudios de imagen se observa, como agrupamiento de raices nerviosas. Se han reportado casos de aracnoiditis por detergente en preparaciones intradu- rales de procaina, y aracnoiditis lumbar por inyecci6n subaracnoidea de esteroides, pero se observa con mayor frecuencia después de cirugia o trauma medular. Antes del uso de agujas intradurales desechables, las soluciones ‘cdusticas limpiadoras causaban algunos casos de meningi- tis quimicas produciendo dao neurolégico grave. J. Absceso epidural FI absceso epidural es una complicacién rars, pero muy grave de la anestesia neuroaxial. La incidencia reportada varia ampliamente desde 16 500 a 1:500 000 bloqueos epidurales. La mayor parte de los casos reportados en la lx teratura son casos aislados. Varios estudios prospectives, que incluyeron mas de 140 000 bloqueos, no pudieron demostrar un solo caso de absceso epidural. Este puede ccurrir en pacientes que no recibieron anestesia regional; los factores de riesgo en dichos casos son traumatismo de cespalda, uso de drogas intravenosas y procedimientos newro- quinirgicos. La mayor partea de los casos relacionados con314» Anestesiologia clinica (Capitulo 16) anestesia involucraron el uso de catéteres epidurales: En. tuna serie reportada, hubo un promedio de cinco dias desde la insercién del catéter y el desarrollo de sintomas, aun- aque la presentacién se puede retrasar semanas. Existen cuatro etapas clinicas clasicas de los abscesos epidurales, aunque la progresién y tiempo de evolucion, puede varia. AI inicio, os sintomas incluyen dolor de es palda o vertebral que se intensifica con la percusién sobre Ja columna vertebral. En la segunda etapa se desarrolla dolor radicular o de raices nerviosas, La tercera e racteriza por alteraciones motoras 0 sensitivas, 0 de esfinter. La paraplejia o pardlisis caracterizan la cuarta etapa, Idealmente, el diagndstico se debe hacer en etapas tempranas. El pronéstico se relaciona con el grado de dis- funcién neurolégica al momento del diagnéstico. El dolor de espalda y fiebre después de la anestesia epidural deben alertar al médico sobre la posibilidad de un absceso epidu- ral. El dolor radicular © manifestaciones neurol6gicas re- smarcan la urgencia de investigar. Una vez que se sospecha un absceso epidural, se debe retirar el catéter epidural (en aso de seguir colocado) y se debe cultivar la punta. El sitio, de inyeccién se examina en busca de infeccion; en caso de ddrenar pus, es necesario enviarlo a cultivo y obtener hemo- crltivos Sila sospecha es alta y se han obtenido los cultives, se inicia tratamiento empirico con cobertura contra esta: filococos, ya que el microorganismo mas comin que causa absceso epidural es el S. aureus y S. epidermidis. Es indis- pensable una IRM o'TC para confirmar o descartar el diag. néstico. Se sugiere interconsultar lo antes posible al neu- rocirujano, Ademas de los antibidticos, el tratamiento del absceso epidural comprende descompresién (laminecto- mia), aungue se han reportado casos de drenaje percuté- neo con fluoroscopia o guiado por TC. Existen algunos reportes de pacientes sin signos neurolégicos que sélo se trataron con antibidticos Las estrategias sugeridas para evitar los abscesos epidu- rales son: 1) disminuir al minimo la manipulacién del caté- tery mantener un sistema cerrado cuando sea posible, 2) uso cde un micropore con fitro bacteriano (0.22 jum) y 3) retirar tun catéter epidural después de 96 h.o al menos cambiar el catétr, filtro y solucién cada 96 h, Aunque estas recomen- daciones parccen logicas, sigue sin comprobarse su utilidad. En ocasiones, el sistema se puede desconectar y el médico necesita decidir si retira el catéter 0 intenta reconectarlo, usando técnicas asépticas. No existen lineamientos univer- sales para la realizacién de un bloqueo epidural; algunos utilizan cubrebocas, bata y lavan bien sus manos antes de colocarse los guantes, ademas de realizar asepsia y antisep- sia de a piel y mantener un campo estéil. K, Rasgadura de un catéter epidural AL igual que cualquier catéter con Ta técnica de la aguja, existe riesgo de que se rasgue o rompa dentro de tejidos en caso de retirarlo a través de una aguja. En caso de que se tenga que retirar un catéter antes de que la aguja se saque completamente, ambos se deben retirar juntos. Cuando un catéter se rompe profundo dentro del espacio epidural, muchos expertos sugieren dejarlo y vigilar al paciente. Sin embargo, si la sotura ocurre en tejidos superficiales, en. especial Cuando es visible parte del catéter, se pueden aca rrear bacterias a lo largo del remanente del catéter, por Io que se debe remover quiriirgicamente. Complicaciones relacionadas con toxicidad farmacolégicas: A. Toxicidad sistémica La absorcién de grandes cantidades de anestésicos locales, pueden producir concentraciones séricas toxicas muy altas (véase aplicacién intravenosa). Es rara la absorcién exce: vva.a partir de bloqueos epidurales 0 caudales si no se ex: de la dosis maxima del anestésico local. B. Sintomas neurolégicos transitorios Descritos por vez primera en 1993, los sintomas neurolé- gicos transitorios, también conocidos como irritacién ra- dicular transitora, se caracterizan por dolor de espalda que se irradia a las piernas sin sintomas sensitivos © motores, después de un bloqueo intradural y que se resuelven dem nera espontanea en varios dias, Se relaciona con frecuencia con lidocaina hiperbérica (incidencia mayor a 11,996), pero también se ha reportado con tetracaina (1.6%), bupivacai- na (1.3%), mepivacaina, prilocaina, procaina y ropivacai subaracnoidea, También existen reportes de sintomas neu- rol6gicos transitorios después de la anestesia epidural. La incidencia de este sindrome es mayor en pacientes ambu: latorios (egreso temprano) posterior a cirugia en posicién de litotomia y menor en pacientes intemnados con otras po- siciones, Existen escasos reportes de sintomas neurol6gicos transitorios después del uso de lidocaina intradural por ce- sarea, Se cree que la patogénesis de los sintomas neurolé- gicos transitorios representa una reaccién secund: jente de la concentracién de los anestésicos CC. Neurotoxicidad por tidocaina El sindrome de cauda equina se relacioné con el uso de ca- téteres intradurales continuos (antes de que los desconti- nuaran) y Iidocaina al 5% (véase catéteres medulares). El sme de cauda equina se caracteriza por alteraciones intestinales y vesicales junto con evidencia de miltiples le- siones de raices nerviosas. Existe dafio tipo neurona moto- ra inferior con paresia de piernas. Los sintomas sensitivos pueden tener una distribucion en parches, comiinmente con un patrén de nervio periférico. El dolor puede ser si milaral debido a compromiso de raices nerviosas. Estudios animales sugieren que la acumulacién 0 “distribucién ané- mala” de las soluciones hipe:baricas de lidocaina pueden producir dao neurolégico de las raices nerviosas de la cauda equina. Sin embargo, existen reportes de sindrome de cauda equina después de dosis tnicas de lidocaina sin ‘complicaciones También se han reportado casos de sindrome dle cauda equina posterior a anestesia epidural, Estudios en animales sugieren que la extensa evidencia histologica de efectos adversos neurolégicos después de repetir tna in- yyeecién intratecal es como sigue, lidocaina = tetracaina > bupivacaina > ropivacainaj ! EXPOSICION DE UN CASO: t a, ANESTESIA NEUROAXIAL PARA } LITOTRIPSIA Un paciente masculino de 56 aftos acude para recibir lito- tripsia extracorpérea por ondas de choque por un cileulo renal de gran tamafo. El procedimiento implica sumergir al paciente en una tina Ilena de agua a través de la cual se dhrigen ondas de alta energia sobre el cileulo (capitulo 33). El paciente tiene antecedentes patologicos de colum- na de larga evolucién, y fue operado de fusion de colurnna cervical (C3 a C6) y laminectomia con fusion de la co- lumna lumbar (L3 2 L5). A la exploracion no puede flexionar ni extender el cuello y tiene una’ via aérea Mallampati clase IV (capitulo 5). £Qué tipos de anestesia son apropiados Por lo general, la littripsia de alta energia requiere anestesia, {general o neuroaxial. Una ventaia signiicativa de la aneste- sia general es que puede controlarse el movimiento dafragma- tico y el movimiento secundario del célcuo ajustando cl volu: men cotriente y la frecuencia resptratoria. Como siempre, la eleccién del tpo de anestesia se debe basar en las referencias dol paciente bajo consentimiento informado, Este paciente pre senta dificutades potenciales tanto para anestesia general ‘como regional. El movimiento limitado de la colureia cervical Junto con la anatoia de la via aérea hace dtl su intubacién y ventilacion. La induccién de anestesia general deberia ser Segura después de tener permeable la via aérea mediante luna intubacién con fibra éptica con el paciente despierto. La anestesia regional también presenta problemas, ya ‘que al paciente tuvo una cirugia de columna lumbar, regién en la que se realiza la anestesia neuroaxial con mayor frecuencia, ‘Algunos médicos consideran que una cirugia previa de colum- na es una contraindicacién relativa para anestesia neuroaxial Los cambios anatémicos posquirirgcos hacen que el bloqueo ‘sea todo un reto, y puede aumentar la probabiidad de falla, ppuncién dural accidental durante la anestesia epidural, pares- tesias y diseminacién impredecibie de los anestésicos locales. ‘Muchos mécicos piensan que el bloqueo neuroaxial se puede realizar con seguridad arriba 0 abajo del nivel de la cirugia. De hecho, una laminectomia lumbar puede faclitar la anestesia in tradural al nivel de ta cirugia, zSi el paciente elige ta anestesia neuroaxial, zeual Seria mas apropiada, la aneste: intradural 0 epidural? Muchos mécicos creen que la anestesia epidural es mas apro- fiada para la Hottipsia extracorpérea por ondas de choque. El uso de un catéter epidural puede permitic un mejor control del nivel sensitwo y duracién de la anestesia. La simpatectomia, asociada y descenso secundario en la presion arterial son mas graduales que con fa anestesia intradural. Debido a que el pa Cente serd colocado en una sila para el procedimiento, a anes- tesiaintradural puede relacionarse con un mayor grado de hipo- Bloqueos intradurales,epidurales y caudales * 315 tensién hasta que el paciente sea colocado en ta tina (capitu- lo 38), Con cualquier tipo de anestesia, a hipotensién grave debe tratarse de manera inmediata con liquidos intravenosos y vasoconstrctores; la bradicardia debe corregise con alront nna. Sentar al pacinte inmediatamente despues de anestesia intradural, también aumenta el riesgo de cefalea pospuncion dural. En caso de olagir anestesia intradural, el uso de una aguja de pequefio calibre (aguja punta de lapiz calibre 25 0 menos), puede ayudar a disminuir el riesgo de cefalea pos- puncién dural Después de explicar las opciones, el paciente parece entender los riesgos de ambos tipos de anestesia y desea recibir anestesia epidural. Se intenta colocar un catéter en el espacio intercostal L1-L2, pero se punciona accidentalmente la duramadre: zqué opciones tiene ahora? Las opciones incluyen inyectar una dosis intradural de anes: tésico local a través de la aguja epidural para inducir aneste- sia intradural, itentar fa anestesia intradural a un rivel mas bajo, suspender la anestesia regional y proceder con una in- tubacién con fibra dptica y paciente despierto. Si se va a ad- ministrar una dosis intradural de anestésico local, se deben dejar en su lugar por unos momentos la jeringa y guia para prevenir fuga posterior significativa del anestésico a través de Ln orifcio grande en la duramadke. Introducir un catéter epidu ral a través de fa aguja al espacio subaracnoideo permite ddosis acicionales, pero arriba de L1 conlleva cierto riesgo de lesién de la méduia espinal (cono medular). Sin confrmacién radiogratica, aun personal experimentado puede confundr el rivet real de insercion de la aguja por 1 0 2 niveles, por lo que el sitio de puncién dural podria ser tan ato como el espacio in tervertebral T11-T12, Aun cuando se introduce un catéter al espacio subaracnoideo debajo de L2, no deberia introducirse mas de 2 0 3 om para evitar lesién de la cauda equina, 4Cémo podria afectar una puncién dural la anestesia epidural o intradural subsiguiente? Un riesgo potencial de la anestesia epidural a un nivel adya: ‘conte a una gan puncién dural es la posibllidad de que cier- ta cantidad de anestésico local pueda pasar a través de la puncién dural hasta ol espacio subaracnoideo. Esto podiia producir un nivel de bloqueo sensitive y motor mayor al espe rado. Las dosis con aumentos graduales de anestésico local pueden ayudar a evitar este problema, Por el contrario, en teor puede disminuir el efecto de anestesias intradurales. subsi- uientes en un nivel adyacente. Como sélo se usa una peque- fla cantidad, una fuga de anestésico local con liquido cefalora- uideo a través de la puncién dural, en teoria puede limitar la istribuci6n cofaica de la solucién. Qué se puede hacer para prevenir ia cetalea medular? Los estudios sugieren que la adecuada colocacién de un ca- {ter epidural posterior a un tapén himedo en un nivel dife-