Nutrióloga Maria Fernanda Manzo Sánchez

Expediente Clínico Nutricional

Nombre:

Edad:

Estado Civil:

Teléfono:

¿A qué se dedica?:

Religión:

Domicilio:

Antecedentes Heredofamiliares (HDF)

Algún familiar cercano a usted presenta alguna de las siguientes enfermedades:
Diabetes Mellitus; Especifique tipo 1, tipo 2
Si No ¿Quién?
Diabetes Gestacional
Si No ¿Quién?
Insuficiencia Renal
Si No ¿Quién?
Hipertensión Arterial
Si No ¿Quién?
Cáncer; Especifique que tipo
Si No ¿Quién?
Dislipidemias
Si No ¿Quién?
Obesidad
Si No ¿Quién?
Enfermedades Cardiovasculares
Si No ¿Quién?
Nutrióloga Maria Fernanda Manzo Sánchez

Antecedentes patológicos personales

Signos y síntomas del paciente
 Presión
 Temperatura
 Oxigenación
 Frecuencia Cardiaca
 Padecimientos

¿Consume algún tipo de suplemento alimenticio?

Si No ¿Qué tipo?

Antecedentes Dietéticos
 ¿Cuáles son tus alimentos favoritos?

 ¿Qué alimento te causa alergia o malestar?

 En el siguiente recuadro realiza un recordatorio de todo lo que comiste las 24 horas antes
de hoy; Desayuno, comida y cena

 ¿Con que frecuencia consume cada grupo de alimentos?

Nutrióloga Maria Fernanda Manzo Sánchez

Antecedentes Bioquímicos
 Estudio de laboratorio previamente realizados
Si No

Antecedes de actividad física

 ¿Qué actividad física realizas?

 ¿Cuánto tiempo?

 ¿Con qué frecuencia?

Antropometría
 Peso:
 Talla:
 Circunferencia:
 Pliegues:

Plan Alimenticio