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Pruebas complementarias
9
Mark H. Stoler,Stephen S. Raab , y David C. Wilbur

9.1 Antecedentes
Las pruebas complementarias ahora se usan comúnmente en asociación con la citología cervical.
La prueba de VPH se ha convertido en un pilar del manejo de triaje para muestras equívocas y
como un componente o posible prueba independiente para la detección primaria. Además, el
futuro cercano también puede incluir pruebas inmunocitoquímicas como un método de selección
y detección, utilizando una serie de marcadores recientemente descubiertos asociados con el
desarrollo de cáncer y precáncer de cuello uterino. Si se realizan análisis complementarios en
asociación con la citología cervical, sus resultados deben formar parte del informe final. Este
capítulo aborda las consideraciones para el informe adecuado de las pruebas complementarias
junto con la citología cervical.

MH Stoler , MD (*)
Departamento de Patología, Sistema de Salud de la Universidad de
, Charlottesville
Virginia, 1215 Lee St. HEP Room 3032 EE. UU. , VA 22908 ,
correo electrónico: mhs2e@virginia.edu

SS Raab
Departamento de Medicina de Laboratorio, Universidad de
, Seattle
Washington, 1959 NE Pacific Street
, CO
e-mail:
98195raabss@gmail.com
, EE.UU

DC Wilbur , Maryland
Departamento de Patología , Hospital General de Massachusetts, Facultad de Medicina de Harvard,
Calle de la fruta 55, Bostón , MA 02114 , EE.UU
correo electrónico: dwilbur@partners.org

© Springer International Publishing Suiza 2015 R. Nayar, 287

DC Wilbur (eds.), The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology: Defi
nitions, Criteria, and Explanatory Notes, DOI 10.1007/978-3-319-11074-5_9

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288 MH Stoler et al.

9.2 Prueba complementaria de VPH

9.2.1 Introducción

En 2004, cuando se publicó la segunda edición de este Atlas, había una sola prueba de VPH
aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA). La redacción
de las pautas de detección y manejo en ese momento giraba en torno al reconocimiento de las
diferencias en la sensibilidad para las interpretaciones de la neoplasia intraepitelial cervical de
grado 2 o más grave (HSIL/CIN2+) entre la citología y las pruebas de VPH de alto riesgo (VPHar),
especialmente en el triaje de ASC- Citología ecográfica o una combinación de las dos pruebas
("cotesting") [ 1 - 3 ]. La mayor sensibilidad de las pruebas conjuntas permitió a las sociedades
profesionales recomendar la detección a intervalos de 3 años para las mujeres con pruebas conjuntas negativas.
La sensibilidad de la prueba de hrHPV se percibió como el problema de seguridad del paciente
más importante para permitir la extensión del intervalo de detección sin aumentar el riesgo de cáncer.
La especificidad no se consideró un problema de seguridad del paciente ni en el entorno
normativo ni en el de la práctica clínica porque el consenso en ese momento era que la
morbilidad de los tratamientos de escisión como el procedimiento de escisión electroquirúrgica
con asa (LEEP) era mínima.
Por el contrario, las pautas de detección de cáncer de cuello uterino de EE. UU. de 2012
enfatizan fuertemente la necesidad de equilibrar la sensibilidad y la especificidad de las pruebas
de detección y también equilibrar los daños y los beneficios de la detección [ 4 ]. Las directrices
que rigen el uso de las pruebas de VPH de alto riesgo en el manejo clínico de la detección y el
tratamiento del cuello uterino dependen totalmente del rendimiento clínicamente validado de
las pruebas de VPH utilizadas [ 5 ]. La dificultad de equilibrar la detección analítica con el
compromiso clínico de sensibilidad y especificidad para el precáncer de cuello uterino, la
neoplasia intraepitelial de cuello uterino de grado 3 (HSIL (CIN3)) y el cáncer (HSIL+/CIN3+)
ha sido ampliamente documentada por las numerosas fallas en la historia del desarrollo de la
prueba del VPH, la mayoría de los cuales han confundido una alta sensibilidad analítica con un
buen rendimiento clínico [ 6 ]. A diferencia de otros diagnósticos in vitro donde la sensibilidad
suele ser la única consideración, el objetivo de la detección clínica del VPH no es la detección
de todos los VPH; es la detección de niveles clínicamente relevantes de tipos de VPH de alto
riesgo (es decir, infecciones por VPH en puntos de corte analíticos que están altamente
correlacionados con la detección clínica de la mayoría (>90 %) de CIN3+/HSIL). La sensibilidad
analítica excesiva solo da como resultado un aumento del número de resultados falsos positivos
(disminución de la especificidad clínica) sin el beneficio de aumentar la sensibilidad clínica. Se
han publicado opiniones de expertos sobre lo que es o no una buena prueba de VPH en los
EE. UU., y la comunidad europea de pruebas también ha adoptado criterios similares. Los
principios anteriores se aplican a todas las pruebas de VPH, ya sea que las moléculas
detectadas sean ADN o ARN [ ,46 , 7 ].
El Sistema Bethesda no promueve ni desalienta el uso de ninguna marca específica de
prueba de VPH. Pero las guías de práctica actuales reconocen que clínicamente válido
La prueba del VPH es una parte integral de la práctica contemporánea [ 4, ,9 8].,

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9 Pruebas complementarias 289

9.2.2 Aplicaciones de la prueba del virus del papiloma humano de

alto riesgo (hrHPV) con o sin genotipificación

A partir de 2014, hay cuatro pruebas de hrHPV que están aprobadas por la FDA para su desempeño en
asociación con la citología cervical. Tres están basados en ADN y uno está basado en ARN.
Todas las aprobaciones de la FDA se han basado en datos que cumplen con los conceptos de validación
clínica enfatizados anteriormente. Al menos dos pruebas más se encuentran actualmente en ensayos
clínicos y, sin duda, la cantidad de pruebas disponibles seguirá aumentando.
La clasificación de un resultado de citología anormal mediante una prueba de hrHPV mejora de
manera efectiva el equilibrio entre sensibilidad y especificidad para la derivación colposcópica y la
detección de enfermedades prevalentes . Si bien ASC-US es la categoría de TBS más grande en la que
se establece esta utilidad, también se ha encontrado una utilidad seleccionada para otras categorías de
TBS, incluidas ASC H, LSIL en pacientes mayores y AGC.
La prueba conjunta se refiere a la realización de una prueba de VPH y una citología cervical en el
momento de la detección. Por lo tanto, las combinaciones de los resultados de las pruebas de VPH y
citología conducen a la derivación algorítmica a la colposcopia, con un seguimiento a corto plazo o un
examen de rutina a intervalos prolongados que se basan en el riesgo de precáncer o cáncer.
La detección primaria de VPH se refiere a la detección con una prueba de VPH y la realización de una
citología solo como parte del triaje de un resultado positivo. En 2014, la FDA de EE. UU. aprobó un
algoritmo de prueba primaria de VPH que incorpora tanto el genotipado como la citología como parte del
triaje para una prueba específica de VPH basada en la seguridad y la eficacia.
cacy datos presentados por el fabricante, y las directrices de gestión provisional posteriores se
, validación
desarrollaron [ 10, 11 ]. Se pueden esperar otros ensayos
en un futuro
clínicos
próximo.
que cumplan con estos criterios de

La genotipificación del VPH se refiere a la notificación selectiva de tipos de VPH individuales junto
con una prueba de alto riesgo combinada positiva. El concepto está impulsado por la idea de que la
presencia de tipos seleccionados en puntos de corte clínicamente válidos (p. ej., VPH 16 y 18) está tan
altamente asociada con un mayor riesgo de precáncer que tales pacientes deben ser remitidos a
colposcopia en lugar de seguimiento a corto plazo. . Por ejemplo, en asociación con un resultado positivo
para VPH 16, una mujer con citología negativa para lesión intraepitelial o malignidad (NILM) tiene un 10
% de probabilidad de tener HSIL histológica (CIN3+), y este riesgo es superior al 30 %. si la citología
concurrente es anormal. Ambos riesgos están por encima del umbral ASCCP actual para la remisión de
copias colpos [ 9, 12 ]. Por lo tanto, los algoritmos que utilizan el genotipado intentan refinar el equilibrio
entre sensibilidad y ,especificidad en comparación con las pruebas de VPH de alto riesgo sin genotipado.

9.2.3 Descripción del método de prueba y resultados

Los métodos de prueba deben describirse brevemente (p. ej., captura de híbridos, reacción en cadena de
la polimerasa, amplificación de ARN, etc.), y los resultados deben informarse de manera clara y concisa
al médico que realiza la solicitud. Para la prueba de VPH, los tipos específi cos detectados

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290 MH Stoler et al.

por el ensayo debe ser informado. Las pruebas deben restringirse a un espectro de tipos oncogénicos/de
alto riesgo según el consenso científico. No se ha demostrado relevancia clínica para la prueba de VPH
de bajo riesgo en la detección del cáncer de cuello uterino [ 13 ].

9.2.4 Informes de muestra para la prueba de VPH

El siguiente es un esquema de informes que se aplica de forma genérica a todas las aplicaciones anteriores
y se puede utilizar con cualquier prueba de VPH. Si no se usa el genotipado (en este ejemplo para 16/18),
los comentarios específi cos del genotipo no se aplican.
El ensayo de VPH se realizó utilizando el [ Nombre del ensayo ] [ Nombre del fabricante , Ciudad , Estado ].
Las pruebas de panel de alto riesgo de [ nombre del ensayo ] para los tipos de VPH: [ enumerar los tipos de
VPH ]. {si corresponde} Además, los resultados del genotipado del VPH informan la presencia de los
siguientes tipos específi cos dentro del panel {tipo de lista}.

• La tipificación de VPH de alto riesgo es NEGATIVA : Ninguno de los 13/14 tipos de VPH de alto riesgo se
detecta en el umbral clínicamente validado para la detección de HSIL de este ensayo. • La tipificación
de VPH de alto riesgo es POSITIVA : uno o más de los 13/14 tipos de VPH de alto riesgo se detectan en el
umbral clínicamente validado para la detección de HSIL de este ensayo (ahora elija uno de los indicados).

– La tipificación de VPH de alto riesgo es POSITIVA : solo se detecta el VPH tipo 16

– La tipificación de VPH de alto riesgo es POSITIVA : solo se detecta el VPH tipo 18
– La tipificación de VPH de alto riesgo es POSITIVA : tipos de VPH 16 y 18 detectados
– La tipificación de VPH de alto riesgo es POSITIVA : VPH de alto riesgo tipo 16 detectado con tipos
de VPH de alto riesgo adicionales detectados, distintos del VPH 16 o VPH 18 – La tipificación de
VPH de alto riesgo es POSITIVA : VPH de alto riesgo tipo 18 detectado con Tipos de VPH de alto
riesgo detectados, distintos del VPH 16 o VPH 18 – La tipificación del VPH de alto riesgo es
POSITIVA : Tipos de VPH de alto riesgo 16 y 18
detectado con tipos de VPH de alto riesgo adicionales detectados, distintos del VPH 16 o VPH 18

– La tipificación de VPH de alto riesgo es POSITIVA : Tipos de VPH de alto riesgo detectados, otros
que el VPH 16 o el VPH 18

Si usa Notas educativas y sugerencias, se puede agregar uno de los siguientes comentarios codificados a
cada resultado de VPH
• Utilice este comentario si se detectan VPH tipo 16 y / o tipo 18 .
– De acuerdo con las pautas de manejo de la Sociedad Estadounidense de Colposcopia y Patología
Cervical (ASCCP) de 2012, los resultados positivos que incluyen VPH tipo 16 y/o 18 deben
considerarse para una colposcopia inmediata, independientemente del resultado de la citología
concurrente. • Use este comentario si se detecta VPH de alto riesgo pero no se identifica como tipo
16 o
tipo 18 : .
según las pautas de manejo de la ASCCP de 2012, los resultados positivos para los tipos de VPH que
no sean 16 y 18 deben considerarse para una colposcopia inmediata cuando la citología concurrente
es anormal en un umbral de ASC-US o superior.

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9 Pruebas complementarias 291

• Use este comentario si NO SE DETECTA el VPH de alto riesgo .

– De acuerdo con las pautas de manejo de la ASCCP de 2012, un resultado negativo para la prueba de
VPH cuando se asocia con una citología NILM significa que el paciente tiene un resultado significativo.
No se justifica una probabilidad significativamente inferior al 1 % de una lesión HSIL (CIN3) y repetir
la prueba a intervalos reducidos.

9.3 Ensayos inmunoquímicos

Con una mejor comprensión de la patogénesis molecular de la neoplasia asociada al VPH, una variedad de
biomarcadores relacionados tienen utilidad en la identificación de lesiones intraepiteliales escamosas de alto
grado. Una conferencia de consenso reciente (LAST) desarrolló recomendaciones sobre cómo estos
biomarcadores podrían incorporarse en la práctica de la histopatología para aumentar la sensibilidad y la
reproducibilidad de la detección de HSIL (CIN3) en biopsias de tejido [ 14 ]. Aunque los datos no están tan
bien desarrollados para las muestras de citología, se ha demostrado que los mismos biomarcadores son útiles
en citología, particularmente para la detección sensible y específi ca de HSIL (CIN3) en el seguimiento de
muestras dudosas o en una función de detección primaria .

En la actualidad, los biomarcadores mejor estudiados son p16, ProExC y Ki67. p16 y ProExC son ambos
marcadores de un ciclo celular aberrante que se ha visto afectado por los efectos oncogénicos del VPH. Ki67
es un marcador de proliferación celular. p16 tiñe tanto el núcleo como el citoplasma; ProExC y Ki67 tiñen el
núcleo (Fig . 9.1a, b ). p16 ha demostrado ser eficaz para su uso en el triaje de pruebas de citología cervical
con

Fig. 9.1 Ejemplo de células de una lesión intraepitelial escamosa de alto grado de la misma muestra: ( a) Tinción de
Papanicolaou; ( b ) tinción inmunocitoquímica de p16 que muestra tinción tanto nuclear como citoplasmática. La
presencia de células positivas para p16 predice una lesión precancerosa y puede ser útil en la detección y clasificación
de muestras citológicas. ( LBP, SurePath )

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292 MH Stoler et al.

ASC-US y LSIL [ 15 ]. También se ha utilizado en bloques de celdas de muestras líquidas cervicales

residuales y ha demostrado ser sensible en la detección de HSIL en comparación con los resultados
de la biopsia [ 16 ]. ProExC ha demostrado utilidad en el triaje de células glandulares atípicas [ 16 17 ]
,
y ASC-H [ 18 ] y como seguimiento inmunocitoquímico/
prueba de citología después de la detección primaria de VPH [ 19 ]. Cuando se utiliza como
inmunotinción dual, se ha demostrado que p16 y Ki67 son tan sensibles a HSIL como las pruebas de
hrHPV y p16, solo [ 20, 21
detección de].HSIL,
p16/ki67 es más sensible,
en comparación con
con la una especificidad
citología no inferior,
cervical, cuando se usa para la
en una
función de detección.
Se ha sugerido que la detección con citología de doble tinción puede desempeñar un papel en las
mujeres más jóvenes en las que la prueba de hrHPV tiene limitaciones [ 22 ] (Fig. 9.2 ).
Cabe señalar que, al momento de escribir este artículo, ninguna de las pruebas inmunocitoquímicas
mencionadas anteriormente ha sido aprobada por la FDA para ninguno de los usos mencionados.
Por lo tanto, cualquier uso de estos marcadores requeriría una validación sustancial en el laboratorio
del usuario antes de la implementación clínica.

9.3.1 Notificación de datos moleculares/inmunoquímicos y citológicos

Resultados

Es preferible que los resultados de la citología y las pruebas complementarias se informen al mismo
tiempo para facilitar la comunicación y el mantenimiento de registros. Además, la correlación de

Fig. 9.2 Tinción inmunocitoquímica para p16 y Ki67 realizada juntas en el mismo portaobjetos (tinción doble):
p16 tiñe tanto el citoplasma como el núcleo ( marrón ) y Ki67 tiñe el núcleo ( rojo ).
Las células que muestran tinción combinada son un fuerte predictor de la presencia de una lesión intraepitelial
escamosa de alto grado. ( LBP, ThinPrep )

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9 Pruebas complementarias 293

Los resultados de las pruebas morfológicas y complementarias pueden ser una herramienta valiosa
para la educación en patología y la garantía de calidad continua. Sin embargo, no todos los entornos
de práctica clínica permiten la notificación integrada de resultados citológicos y moleculares. Si el
informe integrado no es factible, entonces el informe para cada tipo de resultado debe hacer referencia
al informe anterior o pendiente concurrente de la otra prueba cuando sea posible.

9.3.2 Informe de muestra para inmunocitoquímica adyuvante

Resultado

Adecuación :
Satisfactorio para la interpretación
Clasificación general :
Anomalía de células epiteliales, células escamosas
Interpretación :
Células escamosas atípicas: significado indeterminado

Nota : las tinciones inmunocitoquímicas para p16 y Ki67 (realizadas en combinación) muestran células
positivas con doble tinción.
Comentario : Se ha demostrado que la combinación de tinción dual de p16 y Ki67
se relacionan con la presencia de HSIL en muestras de biopsia posteriores.

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