Enfermedades Respiratorias

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012
Prevención, diagnóstico y tratamiento
1
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012
Prevención, diagnóstico y tratamiento.
ISBN en trámite
Primera edición, julio de 2012

Reservados todos los derechos. Se autoriza la reproducción parcial o total
de la información contenida en esta publicación, siempre y cuando se cite
la fuente. D.R.© Secretaría de Salud
Francisco de P. Miranda 177
Col. Merced Gómez
01600, México, D.F.
Impreso y Hecho en México
2
Directorio
Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud
Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez
Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Lic. Laura Martínez Ampudia
Subsecretaria de Administración y Finanzas
Mtro. David García Junco Machado
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Lic. Mikel Andoni Arriola Peñalosa
Comisionado Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios
Dr. Germán Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Romeo Sergio Rodríguez Suárez
Titular de la Comisión Coordinadora de los Institutos
Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dra. María de los Ángeles Fromow Rangel
Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculación y Participación Social
Lic. Fernando Álvarez del Río
Titular de Análisis Económico
Lic. Bernardo E. Fernández del Castillo
Coordinador General de Asuntos Jurídicos y Derechos Humanos
Lic. Carlos Olmos Tomasini
Director General de Comunicación Social
Coordinación Editorial
Dra. Vesta Richardson López Collada
Directora General del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Dra. Diana Leticia Coronel Martínez
Directora del Programa de Atención a la Salud de la Infancia y la Adolescencia
Dra. María Teresa Murguía Peniche
Directora del Área de Infancia
Dra. Velia Rosas Benítez
Supervisor Médico en Área Normativa.- Responsable del Programa Nacional de Enfermedades
Diarreicas e Infecciones Respiratorias Agudas
Dra. Lucia Álvarez Hernández
Infectóloga Pediatra. Asesora del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia
3
Comité Editorial
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Dra. Aurora Bautista Márquez
Directora de Prevención y Tratamiento del Cáncer en la Infancia y la Adolescencia
Dra. Ana María Santibáñez Copado
Coordinadora Nacional de Centros Estatales y Regionales de Capacitación
Dr. Carlos Darío Meneses Reyes
Coordinador Nacional de Supervisión de Infancia
Dra. Laura Margarita Tapia Muñoz
Supervisor Médico en Área Normativa.- Responsable del Programa de Prevención de Accidentes en el
hogar en el menor de 10 años y Urgencias Pediátricas
Lic. en Enf. María Teresa Tanguma Alvarado
Apoyo técnico de Coordinación de Mortalidad en la Infancia
Dra. Sollange Heller Roussant
Asesor Médico de Servicios Profesionales de la Dirección de Infancia y Responsable de Nutrición
Lic. Susana Torres Perera
Supervisor Paramédico en Área Normativa. Equipo de Nutrición
M. en C. Virginia Pegueros Fernández
Supervisor Paramédico en Área Normativa. Equipo de Nutrición
Dra. Patricia Solís Iniesta
Asesor Médico de Servicios Profesionales Dirección de Prevención y tratamiento del Cáncer en la
Infancia y la Adolescencia
Dra. Carolina Domínguez
Asesor Médico de Servicios Profesionales de la Dirección de Infancia
Dra. Gabriela Rivera Dávila
Dra. Ximena Margain Ojeda
Dr. Arturo Flores Cuevas
Dra. Ana Carla Argüelles Albarrán
Dra. Joyce Yvette Ojeda Méndez
Supervisor Médico en Área Normativa
Hospital Infantil de México “Federico Gómez”

Dr. Gerardo Blanco Rodríguez.- Subdirector de Asistencia Quirúrgica
Dra. Blanca Estela Del Río Navarro.- Jefe del Departamento de Alergia e Inmunología Clínica
Dra. María Cristina Díaz Barba.- Inmunóloga Pediatra
4
Instituto de Seguridad Social y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dra. Maria Isabel Solís Manzur.- Infectóloga Pediátra. Adscrita al Servicio de Urgencias Hospital Regional
"Adolfo López Mateos"
Petróleos Mexicanos
Dra. Ana Elena Limón Rojas.- Jefe de División de Pediatría del Hospital Central Sur PEMEX
Dr. Alberto Orozco Saucedo.- Adscrito al Servicio de Pediatría. Hospital Central Sur PEMEX
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud

Dr. Yehuda Benguigui.- Pediatra, especialista en Enfermedades Respiratorias con Maestría en Salud Publica.
Asesor en Salud Neonatal y de la Niñez de la Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la
Organización Mundial de la Salud, con sede en Washington, DC, EUA. Responsable por la Estrategia AIEPI
Dra. Amalia Elisa Ayala Montoya. Salud Familiar y Comunitaria (FCH). Organización Panamericana de la
Salud. Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS)
Dra. Marta Beltrán.- Pediatra. Consultora OPS/OMS en Enfermedades Transmisibles de la Infancia
Agradecimientos Especiales
M.S.P. Julieta Parga Alonso.- Secretariado Técnico del Consejo Nacional de Prevención de Accidentes
M. en C. Miroslava Porta Lezama.- Nutrióloga
Dr. Jorge Arturo Chávez Sáenz. Gastroenterólogo Pediatra
Dr. Joselito Hernández Pichardo.- Infectólogo Pediatra
Dr. Armando Magaña Cobos.- Alergólogo Pediatra
Dra. Gabriela Ramírez Osuna.- Inmunóloga Pediatra
Ing. Bioquímica Patricia Gabiño Noriega. Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE)
Lic. Jenny Maribel Cortés Ibáñez

Jefa de Departamento de Vinculación Operativa Institucional
Edgar de Lucio García
Asesor Profesional
5
Contenido
Introducción 7
Capítulo 1. Panorama epidemiológico de las infecciones respiratorias 8
1.1 Infecciones respiratorias agudas 8
1.2 Enfermedades respiratorias crónicas 11
Capítulo 2. Manejo de las infecciones respiratorias agudas en el primer
nivel de atención 14
Capítulo 3. Infecciones respiratorias agudas frecuentes en la infancia 24
3.1 Resfriado común 24
3.2 Rinitis alérgica 28
3.3 Influenza 34
3.4 Faringoamigdalitis 41
 Complicaciones de faringoamigdalitis 46
 Hipertrofia amigdalina 46
 Absceso retrofaríngeo 47
3.5 Sinusitis 50
3.6 Otitis 55
3.7 Laringitis, Laringotraqueítis (crup) y epiglotitis 62
3.8 Bronquiolitis 65
3.9 Bronquitis Aguda 68
3.10 Neumonía adquirida en la comunidad 70
 Definición 70
 Epidemiología 70
 Etiología 70
 Factores de riesgo 71
 Fisiopatología 71
 Cuadro clínico y diagnóstico 71
 Criterios de referencia 75
 Tratamiento 75
 Seguimiento de los casos 76
 Prevención 77
 Complicaciones de neumonía: derrame pleural 77
3.11 Tuberculosis 80
3.12 Tosferina 87
3.13 Difteria 93
3.14 Infecciones respiratorias agudas en el paciente oncológico pediátrico 95
Capítulo 4. Prevención de Infecciones Respiratorias 100
Capítulo 5. Capacitación a la mamá, al papá y al responsable del niño en la
prevención y atención en el hogar de las infecciones respiratorias 105
Capítulo 6. Información y evaluación de las infecciones respiratorias 110
6 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Introducción
Dentro de los programas de la Secretaría de en salud para las madres, padres y/o
Salud para el manejo de las enfermedades responsables de los y las menores de 5 años.
prevalentes de la infancia y la adolescencia, se
Esta herramienta es resultado de la participación
tiene entre sus objetivos el de elaborar comprometida y entusiasta de un grupo de
herramientas que coadyuven a la mejora de la profesionales del Centro Nacional para la Salud
calidad del servicio médico, otorgado a los
de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA) y
niños y niñas con enfermedades respiratorias, médicos reconocidos en la pediatría mexicana, a
siguiendo el Modelo de Atención Integrada de quienes se agradece su contribución en el
la Infancia.
presente Manual para la mejora de la práctica
En el mundo, las enfermedades respiratorias médica. La información concentrada en este
continúan siendo un problema de salud pública, mismo proviene de una revisión extensa de la
evidenciado por el incremento en la morbilidad bibliografía publicada a nivel nacional e
y mortalidad por neumonías, principalmente en internacional, adaptada a las características
los y las menores de 5 años. epidemiológicas de nuestro país.
México es un país apegado a los Lineamientos de Es recomendable que este documento sea
la Organización Mundial de la Salud, vinculados actualizado con un periodo no mayor a 5 años,
con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y de acuerdo a los avances de la medicina y los
gracias a intervenciones costo-efectivas, como la cambios epidemiológicos en México.
introducción de las vacunas antineumocócica y
Hib, en el esquema básico de inmunizaciones,
ministración de micronutrientes, como la Dra. Vesta L. Richardson López-Collada.
megadosis de Vitamina A en Semanas Nacionales Directora General del CeNSIA.
de Salud, además de favorecer las medidas
preventivas (lavado de manos, alimentación
adecuada y la promoción de lactancia materna),
ha logrado disminuir la mortalidad por neumonías
en un 80%, en relación a la tasa de 1990.
Sin embargo vemos contrastes en la expresión
de la morbilidad y mortalidad por infecciones
respiratorias agudas entre las entidades
federativas, en donde se ha identificado mayor
vulnerabilidad debido a falla en la identificación
de signos de alarma y factores de mal
pronóstico, diagnósticos tardíos, tratamientos
innecesarios o inoportunos en lo relacionado a
antimicrobianos, con las consecuentes
complicaciones e incremento de la mortalidad.
Este Manual proporciona los lineamientos
necesarios para estandarizar y facilitar el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades
respiratorias dirigido al personal de salud de
primer nivel de atención. Describe los conceptos
básicos necesarios que fortalecen la educación
Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento 7

Capítulo 1. Panorama mundial, patología que afecta a niñas, niños y
familias de todas las regiones, con mayor
epidemiológico de las prevalencia en África subsahariana y Asia
infecciones respiratorias meridional, originando apróximadamente 1.6
millones de muertes anuales en los menores de
cinco años, que representan el 18% de todas las
1.1. Infecciones Respiratorias defunciones en este grupo etario.
Agudas
Morbilidad por Infección Respiratoria
Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) son Aguda
afecciones del tracto respiratorio, generalmente
de etiología viral o bacteriana, que pueden Incidencia
producir un espectro que comprende desde En los últimos 10 años se presentó un
infecciones asintomáticas o leves hasta incremento en el número de casos reportados por
enfermedades graves y fatales, dependiendo del IRA en menores de 5 años, ya que para el año
patógeno causante, factores ambientales y del 2000 se registraron 92,702 casos por cada cien
huésped. mil niños de dicho grupo etario, a diferencia de lo
En el mundo las IRAs aún representan un serio presentado en 2009, año en el cual se reportó un
problema de salud pública. La morbi-mortalidad ascenso en el número de casos (95,136). Gran
por estas enfermedades se ubican entre los parte del aumento por IRAs se asoció a la
primeros 10 motivos de consulta, sobre todo en infección del virus de la influenza A H1N1
los países en desarrollo y en algunos grupos (Gráfica 1).
vulnerables como son los extremos de la vida. Respecto a los casos de neumonía y
Excepto durante el período neonatal, las IRAs son bronconeumonía en 2000 se reportaron 1411
la causa más común de enfermedad y mortalidad casos por 100 mil menores de 5 años, a diferencia
en niños menores de cinco años, quienes en de 2009 donde se obtuvo un reporte de 1420
promedio presentan de tres a seis episodios de casos por 100 mil menores de 5 años a nivel
IRA al año, independientemente de dónde vivan o nacional.
de su situación económica; siendo la neumonía la
principal causa de mortalidad infantil a nivel
Gráfica 3. Incidencia de IRAs en menores de 5 años; México 2000-2009
12,000,000 120000
10,000,000 100000
8,000,000 80000
Tasa de mortalidad *
Casos
6,000,000 60000
4,000,000 40000
2,000,000 20000
0 0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Año
Casos Tasa
* Tasa observada por 100,000 menores de 5 años; DGIS/SS información dinámica 1979-2009 CEI: J00X-22X.
Fuente: Anuarios de morbilidad 1984-2009, incidencia. SUIVE/DGED/Secretraria de Salud/Estados Unidos Mexicanos 2000-2009. CIE-10: J00-01, J02.8-2.9, J03.8-
J06,J20,J21 . En: http://w ww.dgepi.salud.gob.mx/anuario/html/anuarios.html; DGIS/ SS Informacón dinámica, defunciones 1979-2009., INEGI metadatos 15-02-11. En:
http://dgis.salud.gob.mx/cubos/; Proyecciones de la población de México, conteo 2005, 1990-2012 CONAPO . En: http://dgis.salud.gob.mx/cubos/

Entre los factores asociados a la incidencia de 4. Factores Genéticos: Son más susceptibles
IRAs destacan: los pacientes con antecedente de padecer
asma, fibrosis quística, displasia bronco-
1. Condiciones ambientales: Los cambios
pulmonar y algunos niños con inmuno-
ambientales como los frentes fríos,
favorecen patrones de conducta como el deficiencias selectivas, cardiopatías con-
uso de leña y carbón intradomiciliario génitas y ciertas características patogénicas
que incluyen modos de transmisión,
para mantener condiciones adecuadas de
temperatura, condicionando contami- transmisibilidad, factores de virulencia (por
nación ambiental y cambios en el epitelio ejemplo: genes que codifican toxinas) y
carga microbiana (tamaño del inoculo).
respiratorio que favorecen la sobre-
colonización por microorganismos y se
complica con alguna manifestación en la
Prevalencia
vía respiratoria. Durante el invierno e
inicio de la primavera existen mayores En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
posibilidades de registrar brotes epidé- (ENSANUT) 2006 se reportó una prevalencia
micos por los virus de la influenza, general de IRAs en niños menores de 10 años de
parainfluenza, rinovirus, adenovirus y 42.7%. Aproximadamente uno de cada dos niños
virus sincicial respiratorio entre otros; sin de un año o menos las presenta y su frecuencia
embargo, existen algunos virus cuya desciende conforme aumenta la edad. Sin
presencia es prácticamente todo el año. embargo, aún a los 9 años de edad una tercera
Los cambios ambientales generan parte de las y los niños se ve afectada por estas
inversión térmica y alteraciones en la infecciones.
calidad del aire que se respira, al igual que
el tabaco y sus derivados. En general, una cantidad importante de
2. Disponibilidad y efectividad de la complicaciones y muertes por IRAs se pueden
atención médica y medidas de prevención prevenir si las y los niños son atendidos
de infecciones para contener la diseminación oportunamente. De aquí la relevancia de que las
por ejemplo: vacunas, acceso a Centros de madres o responsables del cuidado de las y los
Salud, capacidad de aislamiento o niños proporcionen una atención adecuada en el
distanciamiento social. hogar e identifiquen apropiadamente la presencia
de signos de alarma.
3. Factores del huésped: Edad, tabaquismo,
capacidad del huésped para transmitir la
infección, nivel de nutrición, infección Mortalidad por Infección Respiratoria
anterior o concurrente con otros patógenos, Aguda en México 2010
condiciones clínicas subyacentes, así como la
presencia de atopias. Se ha reconocido que En 2010, se presentaron un total de 2,377
la deficiencia de complemento y la muertes debido a IRAs en menores de 5 años a
deficiencia de inmunoglobulina A nivel nacional, que representó un descenso en la
predisponen a la sobreinfección bacteriana tasa de mortalidad en este grupo poblacional a
por microorganismos capsulados, previa- causa de esta enfermedad 12.17%, durante el
mente conocidos. periodo 2000 a 2010 (Gráfica 2).

Gráfico 2. Tasa de mortalidad en menores de 5 años por IRAs; México 2000-2010
40
37.15
35.95
35
33.38
31.49
32.20 29.89
30
30.39
Tasa de mortalidad*
26.70 24.57
25
24.67 25.05
20
Nacional Lineal (Nacional)
15
10
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Año
*Tasa observada por 100,000 menores de 5 años; prelim inar-SEED 2010 Causa básica: J00X-22X; Inform ación dinámica1979-2009 CEI: J00X-22X.
Fuente: DGIS/SS, Inform acón dinámica defunciones 1979-2009., INEGI metadatos 15-02-11; preliminar-SEED 2010 , 29-04-11 . En:
http://dgis.salud.gob.mx/cubos/; DGIS, Inform acón dinámica. Proyecciones de la población de México, conteo 2005, 1990-2012 CONAPO
A pesar de la disminución en la mortalidad a causa que muestra la variación de datos que van de
de IRAs en menores de 5 años comentada en 2.69 a 53.40 defunciones por 100 mil menores
líneas previas, esta patología se ubica actual- de 5 años; indicando que la mitad de las
mente dentro de las 10 principales causas de defunciones a nivel nacional estuvieron
muerte en niños menores de 5 años. En 2010, los apróximadamente en 14.63 muertes por 100 mil
cambios en la tasa de mortalidad en este grupo de menores de 5 años.
niños a causa de IRAs se observan en la gráfica 3,
Gráfica 3. Tasa de mortalidad en menores de 5 años por IRAs, por entidad federativa. México,
2010
Cabe destacar la existencia de valores extremos

presentados en dos estados de la República
Mexicana, con un valor mayor de 45 defunciones
por 100 mil menores de 5 años (Figura 1).

Figura 1. Tasa de mortalidad por IRAs en menores de 5 años, por entidad federativa. México
2010
2.69 - 12.25
Q1 DF
12.26 - 14.63
Q2
14.64 - 24.95
Q3
25.04
Nacional
*Tasa observ ada por 100,0000 menores de 5 años; preliminar-SEED 2010 Causa básica: J00X-22X;
Fuente: DGIS/SS, Informacón dinámica preliminar-SEED 2010 , 29-04-11 . En: http://dgis.salud.gob.mx/cubos/;
DGIS/SS, Información dinámica. Proyecciones de la población de México, conteo 2005, 1990-2012 CONAPO
1.2. Enfermedades
Respiratorias Crónicas
Cientos de millones de personas en todo el
mundo sufren de enfermedades respiratorias
crónicas prevenibles. La prevalencia se muestra
en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Estimaciones de la Prevalencia por enfermedades respiratorias crónicas prevenibles.

Enfermedad respiratoria crónica Año estimado Prevalencia
Asma 2004 300 millones
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2000 210 millones
Rinitis Alérgica 1996-2006 400 millones
Otras enfermedades respiratorias 2006 500 millones
Modificado de: Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases. OMS/OPS. 2007.
Los síntomas respiratorios son el principal motivo paralela a la prevalencia. La alta mortalidad por
de consulta en las unidades de primer nivel de asma parece estar asociada a países donde el
atención. En la infancia tiene relevancia clínica el acceso a los servicios de salud y los medica-
asma, tanto por sus costos económicos de mentos es nulo y la terapia de control no está
diagnóstico y tratamiento, como por las secuelas disponible, comparado con otros países donde las
a largo plazo que, de no tratarse a tiempo, pueden muertes por esta patología han disminuido
ser parte de las estadísticas de enfermedad recientemente como resultado de mejora en el
obtructiva crónica en la edad adulta. desempeño del proceso de atención de la
enfermedad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
En México en los últimos 10 años los casos de
estima que anualmente mueren 250,000
asma han aumentado en la población de menores
personas por asma a nivel mundial. La tasa de de 5 años de edad. En el año 2000 se tenían
mortalidad es diferente entre los países y no es reportados 52, 258 casos (tasa de incidencia
456.9 por 100 mil habitantes) para el 2010, habitantes) lo que representa una incremento en
como dato preliminar, se registraron 78, 725 la tasa del 45.3% (Figura 1).
casos (tasa de incidencia de 835.8 por 100 mil
Figura 1. Incidencia y casos de asma en niños menores de 5 años en México (2000-2010)

90000 900
80000 800
70000 700
60000 600
50000 500
CASOS
40000 400 TASA
30000 300
20000 200
10000 100
0 0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General de Epidemiología/SSA. Compendios de
Anuarios de Morbilidad 1984-2010
El grupo de edad más afectado son los niños de 1 11,352 casos (tasa de incidencia de 601.8 por
a 4 años, ya que en el 2010 se observaron cada 100,000 niños de esta edad) (Figura 2).
67,373 casos (tasa de incidencia de 894.4 por
cada 100 mil habitantes menores de 5 años), en
comparación con los niños menores de 1 año, ya
que para este mismo periodo se presentaron
Figura 2. Comportamiento de asma por entidad federativa en menores de 5 años. México,

2010
TLAX
ZAC
BCS
QRO
COL
DRG
PUE
AGS
MOR
CAM
NAY
COAH
OAX
GUERR
CHIA
HGD
GTO
QROO
MICH
BC
SLP
SONO
SIN
CHIHU
VER
MEX
YUC
NL
TABS
TAM
JAL
DF
0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
Fuente: Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General de Epidemiología/SSA. Compendios de
Anuarios de Morbilidad 1984-2010

Para mayor información acerca del asma, consulte
el Manual de Atención de urgencias pediátricas en
el primer nivel de atención y el sitio web:
http://www.ginasthma.org/
Lecturas recomendadas: 4. From the Global Strategy for the Diagnosis

and Management of Asthma in Children 5
1. Álvarez HL, Enfermedades respiratorias, Rev
Years and Younger. Global Initiative for
Enfer infec Pediatr. 2005 Ene-Mar; 18(71).
Asthma (GINA) 2009. Disponible en:
2. Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance
http://www.ginasthma.org/
prevention and Control of Chronic
5. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R,
Respiratory Diseases. OMS/OPS. 2007.
Villalpando HS, Hernández AM, et. al.
3. Cardo DM, Murphy C, Otaiza F, Paton S,
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición.
Pessoa-Silva CL, Roth C, et.al. Prevención y
Secretaría de Salud/Instituto Nacional de
control de infección en enfermedades
Salud Pública. México. 2006.
respiratorias agudas con tendencia epidémica
6. Rendición de Cuentas en Salud 2007.
y pandémica durante la atención sanitaria:
Dirección General de Evaluación del
pautas provisionales. OMS/OPS. 2007.
Desempeño. Subsecretaría de Innovación y
Calidad. 1a ed. Disponible en:
www.dged.salud.gob.mx

Capítulo 2. Manejo de las dificultad respiratoria y cuya duración sea menor
de 15 días.
infecciones respiratorias Estos síntomas pueden o no estar asociados a
agudas en el primer nivel de síndrome infeccioso como fiebre, hiporexia,
atención ataque al estado general.
Las IRAs son ocasionadas en su mayoría por virus.
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) Se propagan por el contacto con secreciones en
representan la tercera causa mundial de superficies contaminadas o bien por contagio
morbimortalidad, siendo aún motivo frecuente de directo, de persona a persona a través de las
consulta médica en las unidades de salud y gotitas de secreciones de vías aéreas.
hospitales. Los factores predisponentes que favorecen la
Se define como IRAs a la presencia de uno o más presencia de infecciones respiratorias están
de los siguientes signos y síntomas: tos, rinorrea, relacionados al individuo y al entorno (Cuadro
estornudos, otalgia u otorrea, odinofagia, 2.1).
exudado purulento en faringe, disfonía, polipnea o
Cuadro 2.1 Factores predisponentes de las infecciones respiratorias agudas

Individuo Entorno
Menores de un año Asistencia a guarderías, estancias infantiles, escuelas, etc.
Lactancia materna insuficiente Contacto con personas enfermas de IRAs
Desnutrición Malas condiciones de vivienda (piso de tierra, ventilación deficiente, exposición a

humos)
Infecciones recurrentes
Tabaquismo pasivo
Hacinamiento
Clima: cambios ambientales extremos, caluroso-frío o seco-húmedo
Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Modificado de Guiscafré-Gallardo H. La atención integral del niño con infección respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med
Hospital Infantil, vol. 65, México, 2008.
A través del análisis de las autopsias verbales contribuir a la disminución de la mortalidad

relacionadas al diagnóstico y tratamiento de las infantil.
IRAs se han identificado áreas de oportunidad
A dicha estrategia se unieron 17 países de
para la mejora como: América Latina y el Caribe, entre ellos México,
1. Historia clínica incompleta. quien adapta el concepto a través del desarrollo e
2. Falla en la identificación de signos implementación de la estrategia de Atención
tempranos de neumonía. Integrada en la Infancia (AII), incorporando los
3. Abuso de uso de antibióticos y factores de mal pronóstico para enfermedades
antihistamínicos. diarreicas e infecciones respiratorias agudas,
4. Falta de seguimiento. obtenidos del análisis de las autopsias verbales.
5. Falla en la valoración nutricional. De tal manera que actualmente el modelo de AII
En la década de los noventa, la Organización se define como el conjunto de acciones que
proporciona el personal de salud a menores
Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las
de 10 años en cada asistencia a la unidad de
Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF, por
sus siglas en inglés) unieron esfuerzos para salud, independientemente del motivo de la
diseñar una estrategia de atención integrada de consulta e incluye identificación de factores
de mal pronóstico, evaluación clínica y
las enfermedades prevalentes de la infancia y
clasificación, tratamiento adecuado y
seguimiento, entro otros (Figura 2.1).

Figura 2.1 Modelo de Atención Integrada en la Infancia
I. Atención del motivo de consulta
Consulta completa (EDA, IRA, vacunación, control del

niño sano, etc.)
Paso 1.- Identificación de factores de mal pronóstico
Paso 2.- Evaluación clínica y clasificación
Paso 3.- Tratamiento adecuado
Paso 4.- Capacitación del responsable del menor en el
motivo de consulta
Paso 5.- Seguimiento de los casos
II. Vigilancia de la nutrición

III. Vigilancia de la vacunación.
IV. Estimulación temprana.
V. Prevención y diagnóstico de defectos al nacimiento.
VI. Detección oportuna del paciente con cáncer.
VII. Prevención de accidentes y violencia.
VIII. Capacitación al responsable del menor en EDA/IRA, nutrición,
vacunación, estimulación temprana, prevención de accidentes.
IX. Atención a la salud de la madre.
Modificado de: Enfermedades Diarreicas Agudas, Prevención, control y tratamiento, Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia, Secretaria de Salud, México, 2010
Para otorgar consulta de calidad al niño enfermo

menor de 5 años aplique el modelo de AII
tomando en cuenta los cinco pasos de la
consulta completa que se despliegan enseguida.

Identificación de factores de mal adecuado, como en el caso de la neumonía. Para
pronóstico (Paso 1). el niño menor de dos meses aplican diferentes
factores y la presencia de uno o más de ellos
Son aquellas variables biológicas y sociales que
permiten orientar el plan de tratamiento e indican tratamiento y seguimiento en 24-48
identificar a los niños que podrían presentar horas (Cuadro 2.2).
complicaciones graves si no se da el seguimiento
Cuadro 2.2 Factores de mal pronóstico
Menores de 5 años Menores de 2 meses de edad
 Desnutrición moderada o grave.  Madre primigesta, soltera.
 Menor de 2 meses.  Edad de gestación <37 ó >42 semanas de gestación.
 Muerte por IRAs en un menor de 5 años en la  Embarazo de alto riesgo.
familia.  Defectos al nacimiento.
 Dificultad para el traslado en caso de complicación.  Cardiopatías.
 Menor de un año con antecedente de bajo peso al  Atención del personal no capacitado.
nacer.  Hipoxia neonatal (sufrimiento fetal).
 Infecciones persistentes.  Trauma obstétrico.
 Cardiopatías.  Bajo peso al nacimiento.
 Madre analfabeta o menor de 17 años.  Lactancia materna ausente o ineficiente.
 Proceso infeccioso en el menor de 28 días.
 Retraso en el diagnóstico y manejo de padecimiento.
Modificado de: Moreno Espinosa S., García A., Gómez M., Hernández R., Hernández M., Macías M., et. al., Efectividad clínica en las
infecciones respiratorias agudas, Boletín de práctica médica efectiva, INSP, México, 2006.
Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados, Secretaria de Salud, México, 2002.
Evaluación clínica y clasificación (Paso 2). La evaluación de la polipnea, por su alta

El interrogatorio y exploración física deben ir sensibilidad y especificidad, es el signo
orientados a identificar o descartar datos de predictor más confiable para detectar
neumonía, incluyendo la frecuencia respiratoria, neumonía, útil en las zonas donde no se cuenta
cardíaca, temperatura, además de otoscopia con una radiografía para confirmar el diagnóstico
completa. El diagnóstico y clasificación de las (Cuadro 2.3).
IRAs se realiza con base en la definición
operacional.
Cuadro 2.3 Polipnea por grupo de edad
Edad Frecuencia respiratoria normal Polipnea
< de 2 meses 35-59 respiraciones por minuto 60 o más respiraciones por minuto
2 a 11 meses 25-49 respiraciones por minuto 50 o más respiraciones por minuto
1 a 4 años 20-39 respiraciones por minuto 40 o más respiraciones por minuto
Modificado de: Moreno Espinosa S., García A., Gómez M., Hernández R., Hernández M., Macías M., et. al., Efectividad clínica
en las infecciones respiratorias agudas, Boletín de práctica médica efectiva, INSP, México, 2006.

Recomendaciones para la exploración del infante
Cuenta inicial de la frecuencia respiratoria por un minuto. Haga una segunda lectura después de:
 Controlar la temperatura.
 Hidratarlo.
 Calmarlo.
 Ofrecer un chupón.
 Explorarlo cuidadosamente siguiendo el método de: inspección, palpación, percusión y
ausculatación.
 Se recomienda re-explorar al controlar la temperatura.
Identifique: Aleteo nasal, retracción xifoidea, tiraje intercostal, disociación toraco-abdominal o quejido.
Escuche: La presencia de estridor o sibilancias, estertores crepitantes, etc.
Una vez realizada la historia clínica se podrá 3.- El tratamiento se establece con base en la
determinar: categorización:
 IRAs sin neumonía: Plan A.
1.- Si se trata de una infección de vías  IRAs con neumonía, sin dificultad
respiratorias aguda. respiratoria: Plan B.
2.- Si se trata de una Infección de vías  IRAs con neumonia y dificultad
respiratorias, con o sin neumonía y la presencia o respiratoria: Plan C.
ausencia de dificultad respiratoria (Figura 2.2).

Figura 2.2 Guía para la evaluación y clasificación del niño o niña con infección respiratoria
aguda
¿El niño o niña presenta tos, rinorrea, otalgia, otorrea, NO

odinofagia, exudado purulento además de síndrome IRA
infeccioso de menos de 15 días de evolución? descartada
SI
Infección Respiratoria Aguda
¿Polipnea?
Cuente las respiraciones
en un minuto.
Observe tiraje NO SI
intercostal.
Escuche la presencia de
estridor o sibilancias.
Infección Respiratoria Infección Respiratoria Aguda

Aguda CON NEUMONIA
SIN NEUMONIA
¿Datos de dificultad respiratoria? (Aleteo nasal,
tiraje intercostal, retracción xifoidea, disociación
• Rinofaringitis toracoabdominal)
• Faringoamigdalitis
• Otitis
• Sinusitis NO SI
• Laringotraqueitis*
• Bronquitis
• Bronquiolitis* NEUMONIA LEVE NEUMONIA GRAVE
¿Factores de mal SI
pronóstico?
NO
PLAN A PLAN B PLAN C

*En caso de dificultad respiratoria o estridor en reposo, ameritan manejo en Plan C de tratamiento, a pesar de no ser neumonía.
Modificado de: Moreno Espinosa S., García A., Gómez M., Hernández R., Hernández M., Macías M., et. al., Efectividad
clínica en las infecciones respiratorias agudas, Boletín de práctica médica efectiva, INSP, México, 2006.

Tratamiento (Paso 3). b) Tratamiento específico:
La mayoría de las IRAs son de etiología viral,
Plan A por tanto no requieren de antibióticos, sólo
una pequeña proporciónes de etiología
Son todos aquellos niños o niñas que no tienen bacteriana.
datos de dificultad respiratoria y en los que se Remítase a los capítulos correspondientes
descartó la presencia de neumonía, el tratamiento para el tratamiento dirigido.
se realiza en el hogar y se basa en medidas de
Los casos de laringotraqueítis se clasifican en Plan
apoyo (Véase figura 2.3).
A por tratarse de un problema de origen viral; sin
embargo, cuando se encuentran datos de
a) Medidas generales: dificultad respiratoria o estridor en reposo, se
clasificará en Plan C.
• Incrementar la ingesta de líquidos.
• Mantener la alimentación habitual. Otro ejemplo es la bronquiolitis que también es
• Continuar con la lactancia materna. un padecimiento de origen viral, clasificado en
• En caso de otorrea, limpiar el conducto Plan A, en caso de presentar dificultad
auditivo externo con gasa o tela respiratoria, se clasifica en Plan C.
absorbente tres veces al día. No aplicar
gotas óticas y proteger con algodón al
bañarlo.
• Control del dolor, fiebre o malestar general:
- Control térmico en mayores de 2
meses: descubrir al menor y en 30
minutos verifique nuevamente la
temperatura, ofrezca líquidos a
temperatura ambiente para mantenerle
hidratado.
- Acetaminofén (paracetamol): 10-15
mg/kg/dosis cada 4-6 horas o,
- Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8
horas.
• Revalorar en 24 horas si presenta factores
de mal pronóstico.
• Educación a la madre con enfásis especial
en los signos de alarma.

Figura 2.3. PLAN A: IRAs sin neumonía
Rinofaringitis Laringotraqueítis Faringoamigdalitis Sinusitis Otitis
Rinorrea Disfonía Dolor faríngeo Fiebre Otalgia

Obstrucción nasal Tos traqueal Adenopatía cervical. Cefalea Otorrea < 2 semanas
Estornudos Estridor laríngeo Fiebre Congestión nasal Tímpano abombado
Tos Exudado faríngeo Descarga nasal anterior Fiebre
Odinofagia *En caso de dificultad blanquecino en placas, o posterior
respiratoria o estridor en
Cefalea ó irritabilidad reposo, categorizar en Plan
vesículas o úlceras Tos
Malestar general C. Halitosis
Bronquiolitis Penicilina benzatínica Amoxicilina 90 mg/kg/día Amoxicilina 90 mg/kg/día

combinada: c/8 h por 14-21 días c/12 h por 10 días
Sibilancias <27 kg: 600 000 UI IM
dosis única ¿No mejora en 48 horas? Si no mejora en 48 horas:
Bronquitis Disminución del ruido >27 kg: 1 200 000 UI IM Amoxicilina/ácido
respiratorio dosis única Amoxicilina/ácido clavulánico 90 mg/kg/día
Estertores En caso de alergia a la clavulánico 90mg/kg/día c/12 h por 10 días
bronquiales *En caso de dificultad penicilina: c/12 h por 14-21dias
Tos productiva respiratoria categorizar en Eritromicina 30-40
Plan C. mg/kg/día, 3 dosis por 10
dias
No prescribir antibiótico
Medidas generales Tratamiento antibiótico específico
Tratar la fiebre, dolor o malestar general.
¿Factores de mal
pronóstico?
CAPACITACIÓN AL NO SI EVALUACIÓN Y OBSERVACIÓN
RESPONSABLE DEL MENOR* CAPACITACIÓN AL RESPONSABLE
DEL MENOR*
*SIGNOS DE ALARMA:
Respiración rápida
Alta al domicilio Dificultad respiratoria
Quejido
Pus o secreción en el oído
Fiebre de difícil control
Dificultad para beber o amamantarse
Agravamiento del niño
Modificado de: Moreno Espinosa S., García A., Gómez M., Hernández R., Hernández M., Macías M., et. al., Efectividad clínica en las
infecciones respiratorias agudas, Boletín de práctica médica efectiva, INSP, México, 2006.
Plan B paciente. El antibiótico de primera elección

es:
En el Plan B se encuentran aquellos niños y niñas Amoxicilina 80- 90 mg/kg/día, dividido
que tienen polipnea, SIN datos de dificultad en 2 dosis, durante 7 a 10 días de
respiratoria, que pueden ser tratados en casa con tratamiento.
las siguientes recomendaciones (Véase figura
2.4). b) Control del dolor, fiebre o malestar general:
a) Iniciar tratamiento antibiótico ambulatorio, - Control térmico en mayores de 2
de acuerdo a las características clínicas del meses: descubrir al menor y en 30
minutos verifique nuevamente la
temperatura, ofrezca líquidos a
temperatura ambiente para Mientras se traslada al hospital, inicie con las
mantenerle hidratado. siguientes medidas:
- Acetaminofén (paracetamol): 10-15 a) Oxígeno, si se tiene disponible:
mg/kg/dosis cada 4-6 horas, o • Recién nacido: 0.5 litros por minuto.
- Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8 • Lactante: 2-3 litros por minuto.
horas.
b) Control de la fiebre:
c) En caso de sibilancias:
• Control térmico en mayores de 2 meses:
Salbutamol inhalado, aplicar dos disparos
descubrir al menor y en 30 minutos
con espaciador de aire o cámara
verifique nuevamente la temperatura,
espaciadora (aerocámara).
ofrezca líquidos a temperatura ambiente
Dosis: 0.02 mcgs por dosis, cada 20
para mantenerle hidratado.
minutos, 3 dosis.
• Acetaminofén (paracetamol): 10-15
Se valora en una hora:
mg/kg/dosis cada 4-6 horas, o
• Buena evolución: continuar con
• Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8
salbutamol oral o inhalado.
horas.
• Mala evolución: REFERIR.
Para el tratamiento específico de neumonía, c) Ante la presencia de sibilancias:
véase el capítulo correspondiente. Salbutamol inhalado. Aplicar dos disparos
Plan C con espaciador de aire o cámara
espaciadora (aerocámara) cada 20
Los niños que presentan datos de dificultad minutos (hasta tres veces).
respiratoria entran al Plan C y está inidicada la
referencia inmediata al hospital (Cuadro 2.4). d) Iniciar esquema de antibiótico:
• Ampicilina 200 mg/kg/día divido en 4
Cuadro 2.4 Signos de dificultad respiratoria dosis I.M. o,
• Amoxicilina/ácido clavulánico 100
 Aleteo nasal
mg/Kg/día dividido en 2 dosis I.M.
 Quejido respiratorio
 Tiraje intercostal
 Retracción xifoidea
 Disociación toracoabdominal
Modificado de: Moreno Espinosa S., García A., Gómez M., Hernández
R., Hernández M., Macías M., et. al., Efectividad clínica en las
infecciones respiratorias agudas, Boletín de práctica médica efectiva,
INSP, México, 2006.
Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados, Secretaria de
Salud, México, 2002.

Figura 2.4 PLAN B y C: IRAs CON NEUMONÍA
¿Datos de dificultad respiratoria?

(Aleteo nasal, quejido respiratorio, tiraje
intercostal, retracción xifoidea, disociación
toracoabdominal)
NO SI
NEUMONIA LEVE NEUMONIA GRAVE

*Laringotraqueítis/Bronquiolitis
c/datos dedificultad respiratoria
¿Factores de mal pronóstico?

(Desnutrición moderada, menor de 2 meses, antecedente familiar de
muerte por IRA en un menor de 5 años, bajo peso al nacer,dificultad para
el traslado, infecciones persistentes, madre analfabeta o menor de 17
años), cardiopatía. SI
NO
PLAN B PLAN C
REFERIR A SEGUNDO NIVEL

1.- Cuidados Generales
2.- Iniciar tratamiento médico 1.- Cuidados Generales
ambulatorio con antibiótico 2.- Iniciar tratamiento anitibiótico
3.- Tratamiento sintomático de 3.- Tratamiento sintomático de fiebre y
fiebre y sibilancias sibilancias
Modificado de: Moreno Espinosa S., García A., Gómez M., Hernández R., Hernández M., Macías M., et. al., Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas,
Boletín de práctica médica efectiva, INSP, México, 2006. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados, Secretaria de Salud, México, 2002.

Capacitación a la madre, padre y/o Seguimiento de los casos (Paso 5).
responsables del menor de 5 años Todos los casos de IRAs con neumonía, deberán
(Paso 4). ser revalorados dentro del lapso de 24 horas o
antes, si se presentan signos de alarma por IRAs;
Es importante poner enfásis en la madre, padre y los niños que no tienen neumonía pero tienen
responsables sobre los signos de alarma que factores de mal pronóstico se citarán de 24 a 48
eventualmente puede presentar un niño menor horas y el resto de pacientes serán evaluados a
de 5 años con IRA (Cuadro 2.5). las 72 horas para decidir el plan de tratamiento a
seguir.
Cuadro 2.5 Signos de Alarma en Infecciones
Respiratorias Agudas
Lecturas recomendadas:
 Respiración rápida. 1. Flores HS, Trejo y Pérez JA, Reyes MH, Pérez
 Tiraje intercostal. CR, Guiscafré GH. Guía clínica para el
 Quejido. diagnóstico, tratamiento y prevención de las
Infecciones Respiratorias Agudas. Rev.Med.,
 Cianosis. IMSS. 2003;41: S3-S14.
 Pus o secreción en el oído.
2. Guiscafré GH. La atención integral del niño
 Fiebre de difícil control. con infección respiratoria aguda: lo apropiado
 Dificultad para beber o amamantarse. y lo actual. Bol Med Hosp Infant Mex. 2008
 Agravamiento del niño. Jul-Ago; 65:249-260.
3. Kilgore D, Najm W. Common respiratory
Modificado de: Moreno Espinosa S., García A., Gómez M., Hernández
R., Hernández M., Macías M., et. al., Efectividad clínica en las diseases. Prim Care. 2010 Jun:37(2):297-
infecciones respiratorias agudas, Boletín de práctica médica efectiva, 324.
INSP, México, 2006.
Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados, Secretaria de 4. Niños y niñas bien desarrollados. Manual de
Salud, México, 2002. atención. Secretaria de Salud. México. 2002.
Durante la capacitación deberá poner enfásis en 5. Moreno-Espinosa S, García A, Gómez M,

la importancia de las recomendaciones para Hernández R, Hernández, M, Macías M, et. Al.
Efectividad clínica en las infecciones
prevenir las infecciones respiratorias, como: respiratorias agudas. Boletín de Práctica
 Favorecer la lactancia materna durante los Médica Efectiva. INSP 2006. Disponible en
primeros 6 meses de vida y dieta comple- http://www.insp.mx/nls/bpme
mentaria después de esta edad.
 Vigilar el estado nutricional del niño y corregir
en caso necesario.
 Mantener el esquema de vacunación al
corriente.
 Evitar fumar cerca de los niños y en la misma
habitación.
 Evitar la quema de leña y el uso de braseros
en habitaciones cerradas.
 Evitar los cambios bruscos de temperatura.
 Dar el aporte adecuado de líquidos, frutas y
verduras amarillas, rojas o anaranjadas, que
contengan Vitaminas “A” y “C”.
 Disminuir el hacinamiento.
 Ventilar la habitación de niño.
 Vigilar el crecimiento y desarrollo mediante la
consulta del niño sano.

Capítulo 3. Enfermedades etiológicos son: Mycoplasma pneumoniae,
Bordetella pertussis, Chlamydia, etcétera.
respiratorias frecuentes en
la infancia Cuadro 3.1.1 Agentes etiológicos comunes
del resfriado común
 Rinovirus
3.1 Resfriado común  Coronavirus
 Parainfluenza
Definición
 Influenza
Infección de etiología viral circunscrita a la vía  Virus Sincitial Respiratorio
aérea superior, principalmente a la nasofaringe,  Adenovirus
pudiendo extenderse a la laringe, tráquea y  Enterovirus
bronquios. Sus complicaciones más frecuentes se Modificado de: Arrol B., Common cold, Clinical Evidence
dan en las entidades anatómicas vecinas como 2008, vol. 06.
son los oídos y senos paranasales, caracterizada
por síntomas nasales, con presencia de malestar Patogenia
general y algunas veces fiebre. El mecanismo de transmisión es por contacto
Epidemiología con objetos contaminados y transmisión directa
a través de secreciones.
El resfriado común es una enfermedad universal
Posterior a la colonización del epitelio nasal, el
que afecta a todos los grupos etarios, siendo más
rinovirus desencadena los síntomas del resfriado
frecuente en pacientes preescolares, quienes son
a través de los siguientes mecanismos:
los principales reservorios del virus,
transmitiéndolo a los familiares que se 1. Estimula la liberación de mediadores
encuentran en contacto directo con ellos. químicos de la inflamación, lo que conlleva
Representa una de las principales causas de a incremento de la permeabilidad capilar,
consulta en el primer nivel de atención, que a su vez causa edema de la mucosa
ausentismo escolar y laboral, con una nasal ocasionando obstrucción nasal.
repercusión económica importante al prescribir También hay incremento de suero en el
medicamentos innecesarios, como son los moco, que se manifiesta como rinorrea.
antibióticos, antitusígenos, antihistamínicos, 2. El virus irrita a determinados receptores de
etcétera. la mucosa, provocando un estímulo
colinérgico que condiciona la producción de
Se estima que los niños padecen en promedio de moco expresado como rinorrea, tos y
3 a 8 episodios de resfriado al año y, aunque se broncoconstricción.
considera una enfermedad presente en todo el Cuadro clínico
año, la incidencia se incrementa en invierno y en
las épocas de lluvia. El rinovirus es más frecuente El periodo de incubación del virus es de uno a
en otoño y primavera y el coronavirus en dos días, posteriormente se presenta la
invierno. sintomatología característica del resfriado, con
duración en promedio de 7 días, siendo los
Esta relación con el ambiente frío se debe a que síntomas más intensos entre el tercero y quinto
los virus tienen una mayor supervivencia en día; aunque pueden durar hasta 2 semanas,
estos climas y en esta temporada hay una mayor sobre todo la tos.
tasa de contagio interpersonal, puesto que existe Los síntomas predominantes del resfriado
mayor tiempo de cohabitación en espacios común son:
cerrados.
 Rinorrea.
Etiología  Obstrucción nasal.
 Estornudos.
Es una enfermedad ocasionada por virus (Ver  Tos.
Cuadro 3.1.1), siendo los más frecuentes el
 Odinofagia.
rinovirus y el coronavirus. Otros agentes
 Cefalea.

 Malestar general. Diagnóstico
 Puede haber: dolor torácico, epífora, mialgias, El cuadro clínico del resfrío común es carac-
vómito, diarrea y dolor abdominal. terístico y autolimitado, por lo que no son
La obstrucción nasal es más frecuente en los necesarios exámenes auxiliares de diagnóstico.
lactantes, en quienes la respiración es Diagnóstico diferencial
exclusivamente nasal, lo que aunado al pequeño
calibre de la vía respiratoria, conlleva a datos de Rinitis alérgica: En los niños que presenten más
dificultad respiratoria que se presentan sobre de 3 a 5 cuadros por año, es necesario investigar
todo durante la lactancia o el sueño. La presencia antecedentes de alergia respiratoria y alimentaria
e intensidad de la fiebre puede ser muy variable, en la familia. La clínica se caracteriza por rinorrea
desde febrícula hasta fiebre de difícil control, acuosa, prurito nasal y estornudos, la tos no es
siendo el signo más frecuente en los lactantes. La habitual y, como dato importante, los síntomas
tos se debe a que la mayor cantidad de receptores ceden ante la administración de antihistamínicos.
se encuentran en la laringe, tráquea y bronquios, La duración del cuadro es mayor al del resfriado
los que se estimulan por la secreción de moco o común.
por goteo posnasal. Rinitis vasomotora: Se presenta como cuadro
El cuadro clínico puede tener algunas de obstrucción nasal intermitente que sólo
características que orientan hacia el agente responde de manera parcial a la administración
etiológico por ejemplo, los adenovirus presentan de esteroides tópicos.
cuadros más generalizados, conjuntivitis y puede Cuerpo extraño en vías aéreas: Se debe
haber hematuria; el virus de la influenza sospechar en los casos con rinorrea persistente,
frecuentemente se manifiesta con mialgias y el generalmente unilateral, con olor fétido y en
VSR afecta más a las vías respiratorias inferiores, ocasiones epistaxis. En estos casos la rinoscopia
con datos de hiperreacción bronquial. con el otoscopio permitirá descartar esta causa.
Complicaciones
Pólipos: Hay presencia de rinitis crónica, al
A pesar de ser una enfermedad autolimitada, un realizar la rinoscopia se pueden visualizar los
bajo porcentaje de niños puede presentar pólipos nasales.
complicaciones como otitis media o sinusitis. Es
difícil diferenciar si estas complicaciones son por Hipertrofia adenoidea: Hay obstrucción nasal
una sobreinfección bacteriana o solo una permanente y es característica la respiración oral
extensión por continuidad anatómica de la -sobre todo durante la noche-, halitosis y se
infección viral. asocia a infecciones respiratorias agudas
recurrentes.
Es sugestivo de complicación bacteriana el niño
que presenta: Otras enfermedades como el sarampión o la
tosferina presentan en su fase prodrómica, datos
 Otalgia persistente y/o permanente. de resfriado común, sin embargo, en estos casos
 Fiebre de más de 72 horas de duración. a los signos iniciales siguen rápidamente los
 Fiebre que inicia después de las 48 horas del síntomas propios de cada enfermedad.
inicio del resfriado.
 Fiebre intermitente que reaparece después de Tratamiento
un intervalo libre de más de 24 horas, El tratamiento debe dirigirse a la mejoría de los
posterior a la fiebre inicial. síntomas, bajo la premisa de que el resfriado
 Resfriado que no mejora después de 10 días común es una enfermedad viral y autolimitada,
de inicio de la sintomatología. sin que exista tratamiento específico para estos
 Rinorrea purulenta asociada a temperatura agentes, no requiere manejo con antimicro-
igual o superior a 39°C, de más de 3 días de bianos, a menos que se trate de una sobre-
duración. infección por causa bacteriana.
Los patógenos asociados con más frecuencia a
sobreinfección son: neumococo y Haemophilus
influenzae.

Cuidados generales - Antibióticos: son innecesarios en el
1.- Incrementar la ingesta de líquidos (agua, manejo del resfriado común, a menos de
jugos naturales, té). En los adolescentes y que se trate de una sobreinfección
adultos se recomienda ingerir ocho vasos por día bacteriana y, en este caso, el tratamiento
de agua con el objetivo de que las mucosas de la debe dirigirse a los patógenos implicados
nasofaringe se mantengan hidratadas y de esta con mayor frecuencia.
manera facilitar la expulsión de moco. Se deben
evitar las bebidas con cafeína ya que estas Prevención
pueden ocasionar deshidratación de las mucosas.
La prevención está enfocada a medidas
2.- Evitar la exposición a la contaminación higiénico-dietéticas como son:
ambiental y al humo de cigarrillos.
 Evitar el contacto con personas que padecen
3.- Iniciar el tratamiento de los síntomas lo más resfriado común sobre todo en el periodo
tempranamente posible para controlar la donde la contagiosidad es mayor (3-5 días).
rinorrea, los estornudos y la tos.  Lavado de manos, sobre todo después de
 Fiebre: tocar a personas con resfriado común u
En caso de fiebre, se debe orientar a los objetos que tengan contacto con las mismas.
responsables de los menores las medidas para  Mantener siempre la etiqueta respiratoria,
controlarla en el hogar como son: que significa cubrir con el ángulo interno del
antebrazo la boca y nariz al toser o
- Descubrir al menor y en 30 minutos estornudar.
verifique nuevamente la temperatura,
 Mantener una alimentación adecuada: buen
ofrezca líquidos a temperatura ambiente para
aporte de líquidos y cítricos.
mantenerle hidratado.
- En caso de no mejorar, administrar
medicamentos: Antipiréticos.
Dosis:
Acetaminofén: 10-15 mg/kg/dosis, cada 4-
6 horas, o
Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis, cada 6-8
horas.
 Rinorrea y congestión nasal:

Son los síntomas que motivan la consulta médica
con mayor frecuencia, sobre todo en lactantes,
en quienes la respiración es exclusivamente nasal
por lo que las siguientes medidas son efectivas
para su control:
- Tratamiento postural.
- Lavados nasales.
- Descongestivos nasales: está
contraindicado su uso en niños.
- Antihistamínicos: no están indicados de
primera intención. Los antihistamínicos
de primera generación están contra-
indicados por los efectos anticolinérgicos
(mareo, boca seca, cefalea), sedación, y
en algunos casos depresión respiratoria.
Los antihistamínicos de nueva generación
inducen poca o nula sedación y no son
anticolinérgicos. La prescripción estará a
cargo de un especialista.

Recuerde:
 El resfriado común es la infección respiratoria más frecuente y contagiosa en el ser humano.

 La etiología más frecuente es viral.
 El mecanismo de transmisión es por contacto con objetos contaminados y transmisión directa a
través de secreciones.
 Los síntomas más comunes son: rinorrea, obstrucción nasal y estornudos.
 El diagnóstico es clínico.
 El tratamiento consiste en:
• Cuidados generales.
• Control de los síntomas:
Fiebre: medios físicos y uso de antipiréticos.
Rinorrea y congestión nasal: Medidas generales.
 Los antibióticos son innecesarios.
 Las medidas de prevención como el lavado frecuente de las manos, ayudan a disminuir el
contagio.
4. Hernández DH. Resfrío común, En: Benguigui Y,
1. Arrol B. Common cold. BMJ Clinical Evidence. López-Antuñano FJ, Schmunis G, Yunes J.
2008. Disponible en Infecciones respiratorias en niños,
http://clinicalevidence.bmj.com OPS/OMS.1999.167-177.
2. De la Flori Brú J. Resfriado común. Pediatr 5. Hernández EA, Furuya MEY. Enfermedades
Integral. 2005;9(3):195-202. Respiratorias Pediátricas, 1ª. ed, El Manual
3. Hay W, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding Moderno, México. 2002.
RR. Diagnóstico y tratamiento Pediátrico. 18a.
ed. McGraw-Hill, 2008.

3.2 Rinitis alérgica En cuanto a la gravedad, se dividen en: leve o
moderada grave, dependiendo del impacto en la
Definición calidad de vida del enfermo.
El término rinitis se refiere a la inflamación de  Leve: Mantiene sueño normal, no hay
la mucosa nasal. Los síntomas que la alteración de las actividades diarias, los
caracterizan son rinorrea hialina, prurito nasal síntomas están presentes pero no graves.
u ocular, estornudos y congestión nasal. Estos  Moderada grave: Uno o más de los siguientes:
síntomas ocurren durante dos o más días alteraciones del sueño, impacto en las
consecutivos por más de una hora actividades diarias y síntomas de gravedad.
prácticamente todos los días.
Fisiopatología
Epidemiología
Fisiología y anatomía nasal
La rinitis alérgica (RA) es el tipo más común de
rinitis crónica. Es mixta en más del 50% de los Las infecciones (bacterianas o virales) y la
casos. A nivel mundial la prevalencia continúa inflamación alérgica dañan el aclaramiento
incrementándose. Algunos estudios sugieren que mucociliar. Ya que el tejido nasal está
la rinitis estacional se observa en un 10 a 20% de extensamente vascularizado, los cambios
la población general, con una prevalencia aún vasculares pueden ocasionar una obstrucción
mayor en la población pediátrica. nasal importante. La estimulación simpática
ocasiona vasoconstricción y una disminución de
En México la prevalencia en adolescentes fue del
la resistencia de la vía aérea. La estimulación
17.6% y en escolares de 12.1%. Estudios
parasimpática promueve la secreción de glándulas
epidemiológicos cruzados muestran que hasta
de la mucosa nasal y la congestión. La mayoría de
78% de los pacientes con asma son
los antígenos causales de la RA son alérgenos
diagnosticados con rinitis alérgica, y hasta un
inhalados. El del polvo casero, la caspa de animal
37% de los pacientes con rinitis estacional se
y los pólenes son los principales.
diagnostican posteriormente con asma.
Diagnóstico
La RA grave se ha asociado a una mala calidad de
vida, trastornos del sueño, apnea obstructiva del Una historia clínica detallada es vital para el
sueño y desempeño laboral y escolar deficiente. adecuado diagnóstico de la RA. Se debe pedir al
paciente que enumere sus síntomas principales,
Clasificación esto con el fin de elaborar el diagnóstico y el plan
La clasificación actual propuesta por ARIA de estudio y tratamiento (Tabla 3.2.1).
(Rinitis alérgica y su impacto en asma) la
divide en cuatro grupos; dependiendo del
tiempo de duración de los síntomas y su
gravedad o impacto en la vida diaria del
paciente.
 RA intermitente: Aquella que tiene síntomas

menos de 4 días a la semana y menos de 4
semanas.
 RA persistente: Aquella que tiene síntomas
más de 4 días a la semana y más de 4
semanas.

Tabla 3.2.1 Diagnóstico de Rinitis
Interrogar de forma dirigida:

• Síntomas principales: rinorrea, congestión, hiposmia, etc.
• Duración de los síntomas.
• Frecuencia: intermitentes, persistentes, con o sin exacerbaciones agudas.
• Factores desencadenantes y atenuantes.
• Síntomas asociados: sinusitis, conjuntivitis, odinofagia, ronquido nocturno, etc.
• Historia de asma, dermatitis atópica, síndrome de alergia oral o alergia a alimentos.
• Interrogar hábitos alimenticios.
• Exposición a alérgenos: hogar, deportes, ocupación, entretenimiento.
• Historia familiar de atopia, en los familiares de primer grado hace el diagnóstico de rinitis alérgica
mucho más probable.
• Medicamentos que ha utilizado: tipo, duración, apego y eficacia de los mismos incluidos los
simpaticomiméticos o descongestionantes tópicos.
• Impacto en la calidad de vida.
Síntomas Exploración física

Si el paciente refiere estornudos, prurito nasal o Los datos característicos que deben explorarse
palatino, el diagnóstico de rinitis alérgica es intencionadamente y que ayudarán a confirmar el
probable, se debe completar los datos diagnóstico de RA son:
interrogando si los síntomas son intermitentes o
persistentes, si se presentan en alguna temporada  Línea horizontal en el dorso de la nariz por el
del año en particular, si se incrementa en casa, en rascado constante, llamado “saludo alérgico”.
el trabajo o en vacaciones.  Ojeras.
 Edema de la conjuntiva bulbar.
La rinorrea puede ser sólo anterior u ocasionar  Petequias en el paladar.
descarga retronasal, se debe interrogar si ésta es  Por rinoscopia la mucosa nasal se encuentra
transparente o tiene algún color característico, la inflamada, color rosa pálido, puentes de
rinorrea transparente difícilmente será infecciosa. secreción hialina y los cornetes inferiores
Si es unilateral, esto es poco frecuente y debe aumentados de tamaño y de coloración pálida.
sospecharse una fuga de líquido cefalorraquídeo,  El cambio de coloración de la secreción hialina
una tumoración o un cuerpo extraño. a amarilla o verde y la mucosa eritematosa
debe hacer sospechar infección bacteriana o
La obstrucción nasal cuando es unilateral
viral.
generalmente se debe a una desviación del
tabique nasal o a un cuerpo extraño. La Los pacientes con enfermedad nasal crónica
obstrucción bilateral apoya más el diagnóstico de pueden experimentar disfunción de la trompa de
rinitis alérgica o pólipos nasales. Eustaquio por la inflamación constante que
ocasiona una obstrucción en el orificio de salida
Los síntomas oculares frecuentemente se asocian hacia la orofaringe de esta estructura y se puede
con la RA y particularmente con la rinitis encontrar:
estacional la cual se acompaña de prurito ocular
intenso, hiperemia conjuntival y lagrimeo, en  Las membranas timpánicas opacas y con
algunos casos se puede encontrar también pobre movimiento al realizar la otoscopia
quemosis y edema periorbitario. neumática o con líquido en oído medio.
 Datos de sinusitis: cefalea, halitosis, dolor
Algunos otros síntomas deben interrogarse de paranasal, frontal y fiebre.
manera intencionada como el ronquido nocturno,
trastornos del sueño o voz nasal, los que sugieren
obstrucción nasal crónica.

El paciente con RA frecuentemente presenta Las pruebas cutáneas son las más sensibles,
otros datos clínicos de atopia como dermatitis menos costosas y ofrecen la ventaja de resultados
o sibilancias. Ya que el asma es una patología en pocos minutos, deben realizarse por un médico
frecuentemente asociada la tos en estos especialista con las siguientes consideraciones:
pacientes obliga a descartar la presencia de un
problema bronquial concomitante. • Se requiere una historia clínica completa, ya
que los resultados deben correlacionarse con
Estudios de gabinete y laboratorio ésta.
Si se tiene la sospecha de estar ante un caso • Las reacciones pueden suprimirse con
de RA de difícil control, refiéralo a un segundo antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos y
o tercer nivel de atención para los estudios de esteroides tópicos no orales.
extensión, como rinoscopia, mediciones obje- • Las reacciones sistémicas a las pruebas de
tivas de la vía aérea nasal (flujo inspiratorio prick son raras; sin embargo el tratamiento de
nasal, rinometría acústica y rinomanometría), rescate debe estar disponible de manera
la endoscopia nasal, tomografía axial inmediata y el personal debe estar entrenado
computarizada (TAC), pruebas sanguíneas para reconocer los síntomas de una reacción
para patologías de base, análisis del fluido sistémica.
nasal para excluir una fistula de LCR, medición
del óxido nítrico espirado. IgE total y específica en suero:
La medición de IgE sérica específica es de utilidad
Pruebas de alergia en el diagnóstico de RA, es un método más
En la mayoría de los casos en primer nivel, el costoso, menos sensible y específico que las
tratamiento con antihistamínicos y o esteroides pruebas cutáneas, debe realizarse con las
nasales controlará los síntomas, sin embargo, los siguientes consideraciones:
pacientes mal controlados o con síntomas
persistentes puede beneficiarse de las pruebas • La IgE específica puede solicitarse si las
para identificar un alérgeno especifico, para lo que pruebas de Prick no están disponibles.
debe referirse a un segundo o tercer nivel de • Los niveles de IgE total no son diagnósticas.
atención. • Los niveles de IgE específica se correlacionan
Una vez identificados los alérgenos, es necesario burdamente con las pruebas cutáneas aunque
destacar que en el seguimiento se observe el ambos requieren interpretación correlacionada
apego a las indicaciones de modificación del a la historia del paciente.
ambiente como son:
Tratamiento
• Evitar convivencia con mascotas en caso de El tratamiento de la RA consta de tres aspectos
confirmación de los alérgenos de las mismas principales: la educación del paciente, la
como detonador. farmacoterapia y la inmunoterapia alérgeno-
• Evitar contato con pólenes de árboles o específica. El control ambiental es más
pastos, en conjunto con el tratamiento con controversial.
vacunas. Existen tres niveles de prevención que deben
• Uso de acaricidas en los pacientes adecuarse al proceso alérgico:
sensibilizados a ácaro como parte de una
combinación de control ambiental en la La prevención primaria se define como la
habitación. protección de la salud por medio de efectos
personales o comunitarios, por ejemplo,
La confirmación de que un alérgeno no es la alimentación adecuada, buen estado físico y
causa de la RA puede prevenir cambios en el estilo emocional, inmunizaciones y medio ambiente
de vida innecesarios y extender la investigación seguro.
de alergias. La prevención secundaria en el caso de la alergia,
se emplea en individuos que muestran una
Pruebas cutáneas de Prick sensibilización a alérgenos pero aún no hay
evidencia de enfermedad.

La prevención terciaria va a involucrar estrategias La clasificación de la rinitis, de acuerdo a
preventivas para el manejo de alergias esta- persistencia y gravedad de los síntomas, ha
blecidas. permitido un tratamiento por pasos (Figura
3.2.1).
Figura 3.2.1 Tratamiento de la rinitis alérgica
Evitar los alergenos inhalados Antihistamínicos H1 orales

Existen diferentes alérgenos asociados a RA, el Los antihistamínicos orales son efectivos contra
del polvo es el más frecuente; sin embargo a pesar los síntomas mediados por histamina (rinorrea,
de que el consenso general indica que al evitar los
estornudos, prurito nasal y síntomas oculares)
alérgenos habrá mejoría de los síntomas, la
pero son menos efectivos para la congestión. Los
utilización de varios métodos a la vez puede ser antihistamínicos de primera generación poseen
de mayor ayuda en pacientes seleccionados.
efectos colaterales significativos debido a sus
Tratamiento farmacológico propiedades sedativas y anticolinérgicas. Los
antihistamínicos de nueva generación inducen
El tratamiento farmacológico debe considerar los poca o nula sedación, no son anticolinérgicos. Su
siguientes factores: eficacia, seguridad, utilización a largo plazo (años) es segura. Estos
medicamentos costo-efectivos, preferencia del medicamentos son seguros y efectivos en la
paciente, objetivos del tratamiento, el probable población pediátrica.
apego a las recomendaciones, la gravedad y
control de la enfermedad y la presencia de
comorbilidades.

Tabla3.2.2 Recomendaciones de antihistamínicos y dosis
Edad Fármacos
Cetirizina Levocetirizina Desloratadina Ketotifeno
6-11 2.5 mg, 1 vez al día 1 mg cada 24 h
meses
12-24 2.5 mg cada 24h
2.5 ml cada 12 h
meses Se puede incrementar 2.5
1.25 mg cada 24 h (0.05mg/kg)
mg cada 12 h
1.25 mg cada 24 h
2-5 2.5 mg, 1 vez al día, se
años puede incrementar la dosis
5 mg al día
1 mg cada 12 h
>6 5-10 mg al día, cada 12 o 6 a 11 años: 2.5 mg cada 6 a 11 años: 2.5 mg cada
años- 24 h 24 h 24 h
adultos >12 años: 5 mg cada 24 h >12 años: 5 mg cada 24 h
Tomado de: Taketomo CK, Hodding JH, Kraus DM. Pediatric dosage handbook. 2010.
Antihistamínicos H1 tópicos
receptor, en la mucosa nasal, con riesgos
Los antihistamínicos intranasales son efectivos
para reducir prurito, estornudos, rinorrea y mínimos de efectos adversos. Son efectivos al
mejorar todos los síntomas de la rinitis así como
congestión nasal. Su inicio de acción es de 20
los síntomas oculares. Debido a su mecanismo de
minutos posterior a la administración, requieren
aplicación dos veces al día, en general son bien acción, la eficacia aparece entre 7 y 8 horas
tolerados. posteriores a la administración, pero la eficacia
máxima puede requerir hasta 2 semanas. Los
Glucocorticosteroides intranasales glucocorticoides intranasales en general son bien
tolerados y los efectos adversos son mínimos, no
Los glucocorticoides son el medicamento más graves, y se pueden utilizar a largo plazo sin
eficaz disponible para el tratamiento de la rinitis atrofia de la mucosa nasal a dosis recomendadas
alérgica y no alérgica. Las concentraciones del (Tabla 3.2.3).
medicamento se pueden obtener en los sitios del
Tabla 3.2.3 Dosis de esteroides intranasales

Niños >12 años: 1 o 2 disparos (48-84mcg) en cada fosa dos veces al día
(dosis total 168-336 mcg/día)
DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA
Niños 6 a 12 años: 1 disparo (42 mcg) en cada fosa dos veces al día para
un total de 168 mcg/día, hasta 2 disparos por fosa (336 mcg/día)
Niños >6años: un disparo (32 mcg) en cada fosa cuatro veces al día, hasta
BUDESONIDE
un máximo de 256 mcg/día (> 12 años) o 128 mcg/día (6 a 12 años)
Niños > 12 años: dos disparos (50 mcg/disparo) en cada fosa cuatro
CICLESONIDE
veces al día
Niños > 12 años: 2 disparos (58 mcg) en cada fosa dos veces al día, no
FLUNISOLIDE
exceder 8 disparos por fosa por día (464 mcg)
Niños > 12 años: dos disparos (55 mcg) en cada fosa cuatro veces al día
FUROATO DE FLUTICASONA
Niños 2 a 11 años: un disparo (27.5 mcg) en cada fosa cuatro veces al día
Niños > 12 años: 2 disparos (100 mcg) en cada fosa cuatro veces al día.
O un disparo (50 mcg) dos veces al día
FLUTICASONA PROPIONATO
Niños > 4 años: un disparo (50 mcg) por fosa por día, no exceder 2
disparos (100 mcg) por fosa por día
Niños >12 años: 2 disparos (100 mcg) por fosa cuatro veces al día
FUROATO DE MOMETASONA
Niños 2 a 11 años: un disparo (50 mcg) por fosa cuatro veces al día
Niños >12 años: 2 disparos (110 mcg) por fosa cuatro veces al día
Niños 6 a 12 años: un disparo (55 mcg) por fosa o 110 mcg cuatro veces
TRIAMCINOLONA al día
Hasta 2 disparos (110 mcg cada uno) por fosa o 220 mcg cuatro veces al
día

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3.3 Influenza Caso descartado de influenza: Se considera caso
descartado de influenza al que tenga resultado
de laboratorio negativo a ese virus.
Definición
Es una enfermedad viral contagiosa, prevenible Etiología
por vacunación, caracterizada por fiebre mayor a
38°C, tos y cefalea, acompañada de uno o más Virus de influenza
de los siguientes signos o síntomas: rinorrea, Es un virus RNA con sentido negativo, que
coriza, artralgias, mialgias, postración, contiene 8 segmentos de genes separados de
odinofagia, dolor torácico, dolor abdominal, RNA. Las 3 especies virales -VIA, VIB y VIC- son
congestión nasal, diarrea. patógenas para el hombre. El VIA infecta además
del hombre, a cerdos, caballos, mamiferos
En menores de cinco años de edad, se considera marinos, aves de corral y muchas especies de aves
como un signo cardinal la irritabilidad, en silvestres. El VIB infecta principalmente al
sustitución de la cefalea. hombre y el VIC además del hombre, en algunas
Definición operacional de caso: ocasiones se ha aislado en cerdos.
Caso sospechoso de Influenza: Que cumpla con El cuadro epidémico es causado por los tipos A y
los criterios de la definición o Infección B. Los virus del tipo A se subclasifican con base
Respiratoria Aguda. en 2 antígenos de superficie que son
Caso confirmado de Influenza: Cuando el hemaglutininas (HA) y neuraminidasas (NA);
resultado obtenido mediante Reacción en cadena con base en la respuesta serológica de
de polimerasa (en ingles Reverse transcriptasa anticuerpos a dichas proteínas se han
Polymerase Chain Reaction) punto final o identificado diferentes subtipos; pero los H 1, 2
RT.PCR en tiempo real (del ingles real time y 3 y N 1 y 2, son los más comunes en el
Reverse Transcriptase Polymerase Chain humano. El virus de la Influenza B también
Reaction rRT-PCR). puede ocasionar epidemias estacionales.
Caso de influenza confirmado por asociación Las pandemias y los brotes epidémicos anuales de
epidemiológica: Caso sospechoso de influenza, y gripe se producen como consencuencia de la
que haya estado en contacto con un caso variación de antigenos de la HA y posiblemente
confirmado en un periodo de hasta por 7 días, de la NA. La influenza pandémica es consecuencia
posterior al inicio de los síntomas del caso de las variaciones mayores, o sustituciones
confirmado. antigénicas, que implican la aparición de un nuevo
subtipo de virus.
La denominaciónde los virus de influenza incluye:

1.- Tipo antigénico: A, B o C.
2.- Origen geográfico
3.- Número de cepa en el laboratorio de origen
4.- Año de aislamiento
5.- Fórmula de sus antígenos superficiales: subtipo H
y subtipo N.
Ejemplos:
A/Fujian/411/2002 (H3N2)
1 2 3 4 5

Epidemiología hemaglutininas a los azúcares de ácido siálico de
la membrana celular de las células epiteliales
El virus de la Influenza ha sido responsable de mucosas de las fosas nasales, pulmones en los
varias pandemias en la humanidad, su virulencia mamíferos (más en nasofaringe y tráquea pues la
esta determinada por la habilidad de afectar a las afectación bronquiolar y alveolar se da sólo en los
células huésped o al estado del organismo de la casos graves) y del intestino en las aves. El
persona enferma, especialmente si existe epitelio de la vía respiratoria alta y baja activa sus
comorbilidad respiratoria crónica u otras que mecanismos locales de defensa y la cascada de la
alteren su inmunidad. Tiene comportamiento respuesta inflamatoria y la libe-ración de
estacional, con picos de actividad de diciembre a mediadores químicos explican toda la
marzo en climas templados, pero puede ocurrir sintomatología. La duración de la diseminación
antes o después de esta fecha. del virus depende de la gravedad de la
enfermedad y de la edad, generalmente el virus
México enfrentó una pandemia de Influenza A puede ser aislado de la garganta y área naso-
H1N1 en el 2009, la morbilidad se expresó desde faringea de exudados obtenidos dentro de los 2
el 1er. año de edad hasta los 49 años, y la primeros días de iniciada la enfermedad.
mortalidad afectó principalmente al grupo entre
los 20 y 39 años. No hubo diferencias signifi- Cuadro clínico
cativas respecto al sexo.
El niño presenta:
La enfermedad grave frecuentemente requiere de  Periodo de incubación de 1 a 2 días.
atención médica y hospitalización, contribuyendo  Fiebre.
sustancialmente a perdidas económicas.  Cefalea.
 Tos y rinorrea.
La transmisión primaria es de persona a persona
vía gotas de secreción respiratoria (particulas de  Mialgia.
más de 5 micrometros de diámetro) que son  Dolor retroocular.
expulsadas por las personas enfermas al toser o al  Fotofobia.
hablar. La transmisión es mayor en poblaciones  Dolor abdominal.
semi-cerradas en diversas instituciones. Los  Diarrea.
pacientes son mas infectantes en las primeras 24  Astenia y adinamia.
horas antes de comenzar los síntomas y durante
el periodo más sintomático. La dispersión del Nota: el niño puede tener fiebre que se asocia a
virus por las secreciones nasales suele cesar en crisis convulsivas, otitis media, laringo-
término de 7 días del comienzo de la enfermedad, traqueobronquitis y semejar cuadros de sepsis.
pero puede prolongarse en niños de corta edad y La duración del cuadro clínico es 5 a 7 días en la
sujetos inmunodeficientes. Otro mecanismo de mayoría de los casos, aunque la tos y la debilidad
transmisión es a través de fomites, ya que el virus pueden persistir por mas de 2 semanas.
permanece viable hasta dos horas, es sensible al
hipoclorito, soluciones yodadas y alcohol. No Complicaciones
existe estado de portador crónico.
Las presentan con mayor frecuencia los pacientes:
Las muertes asociadas a Influenza son de Menores de dos años
notificación obligatoria. La mortalidad en la Enfermedad pulmonar crónica (displasia
infancia ha sido atribuida a coinfección bacteriana broncopulmonar y asma)
por patógenos Gram positivos (estafilococo o Cardiopatía
estreptococo). Condición de embarazo
El cuadro clínico de influenza complicada se
Fisiopatología caracteriza por:
1) Dificultad respiratoria progresiva, disnea,
La replicación del virus comienza dentro de las disociación toracoabdominal, cianosis, taquipnea,
primeras 6 horas después del contacto y continua hipoxia.
al menos 24 horas después del inicio de la 2) Problemas neurológicos: alteración del
sintomatología. El virus se fija mediante nivel de conciencia, convulsiones.

3) Deshidratación. Diagnóstico
4) Coinfección bacteriana o replicación viral
persistente, manifestado clinicamente con fiebre Es clínico y por laboratorio.
alta por más de tres días, o por laboratorio
5) Empeoramiento de la enfermedad básica. Por clínica, la triada característica es: tos, cefalea y
fiebre, con una sensibilidad del 60%.
Los pacientes complicados deberán de recibir el
antiviral y los hospitalizados por neumonía Para Diagnóstico por laboratorio, ver tabla 3.3.1.
necesitarán antibiótico (ver sección de neumo- Las pruebas serológicas son de poca utilidad por
nía). En caso de mujeres embarazadas, se debe el tiempo de entrega de resultados (7 a 21 días).
consultar a especialista.
Generalmente se utilizan muestras de tracto
Es de intéres recordar que los pacientes sin respiratorio alto (nasal, nasofaríngeo) para la
factores de riesgo aparente, se pueden detección del virus. Se pueden hacer pruebas
complicar cuando enferman de influenza, de aquí rápidas y sencillas u otras que requieren
la importancia de dar seguimiento en las primeras laboratorios especializados, las Entidades
72 horas de iniciado el cuadro. Se deberá tener un Federativas tienen identificado el proceso a
especial cuidado en capacitar a la familia en signos realizar para la toma y envio de muestras.
de alarma (ver sección neumonía) y recordar la
relevancia que tiene la valoración por personal
médico si la fiebre persiste por más de 72 horas.
Tabla 3.3.1 Características de la pruebas diagnósticas para Influenza

Tiempo para el
Prueba Ventajas Desventajas
resultado
Prueba rápida de antigenos Menos de 30 Rápida, la técnica es fácil. Sensibilidad marginal,
(ELISA) minutos especialmente en adultos, no
distingue subtipos de Influenza
Inmunoflourescencia 1 - 4 horas Rápida y versatil No es una prueba disponible,
requiere un experto en el manejo
de la técnica
Biología molecular a través 4 - 24 horas Muy sensible, puede Requiere de un experto en el
de Reacción en Cadena de detectar otro tipo de manejo de la ténica
la Polimerasa (PCR) patogenos respiratorios.
Es prueba confirmatoria.
Cultivo en tejido celular 24 horas - 5 días Muy sensible , detecta Bajos resultados
otros virus respiratorios
Prueba de anticuerpos Varias semanas Alta especificidad y Labor intensiva, bajos resultados.
(muestra de sangre) sensibilidad
*Tipo de muestra: En todos los casos la muestra se obtiene a través de un exudado nasofaríngeo o aspirado bronquial
(sólo en pacientes intubados).
El procedimiento para la toma de la muestra adecuada para tomarlo y obtener una buena
respiratoria es el siguiente: muestra para la detección de virus respiratorios es
la siguiente:
Exudado nasofaríngeo:
 Recueste al paciente y eleve un poco su
Antes de tomar las muestras es indispensable cabeza, introduzca suavemente el hisopo de
llenar el formato de la historia clinica. rayon o dacron con mango flexible esteril,
paralelo al paladar, casi en su totalidad hasta
El exudado nasofaringeo se recomienda para llegar a la nasofaringe (apróximadamente 2.5
bebés y niños menores de 5 años, la forma cm. en adulto y un poco menos en niños); una

vez ahi, rote suavemente el hisopo para frotar • Control de la fiebre:
la pared de la nasofaringe (al frotar - Descubrir al menor y en 30 minutos
obtenemos celulas infectadas por el virus) y verifique nuevamente la temperatura.
retírelo cuidadosamente sin dejar de rotar. - En caso de no mejorar, administrar
 Introduzca la punta del hisopo en el tubo de medicamentos: Antipiréticos. Dosis:
ensayo que contiene medio de transporte o Acetaminofén: 10-15 mg/kg/dosis,
solucion salina al 0.85% esteriles, el resto se cada 4-6 horas, o
corta y se desecha; se cierra el tubo Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis, cada 6-8
perfectamente y se mantiene a 4°C. horas.
 Cada tubo se marca colocando una tela - No arropar en exceso al menor.
adhesiva (evite papel engomado, masking- • Reposo en casa.
tape o cinta adhesiva), en la cual se escribe el
nombre del paciente y la fecha de toma del 2.- Medicamentos:
exudado faringeo.
 Los tubos con las muestras deben mantenerse Ante la sospecha de Influenza no se recomienda
en refrigeración o en la hielera con la bolsa utilizar antibióticos profilácticos para prevenir
refrigerante si van a ser transportadas (Ver neumonías secundarias. Estos se encuentran
transporte de las muestras en lineamientos de indicados si existe sospecha de infección
envio de muestras, laboratorio InDRE). bacteriana.
Nota: Las muestras para aislamiento viral Existen medicamentos para el tratamiento
deben refrigerarse inmediatamente despues de y/o prevención de la Influenza, estos son:
ser tomadas y mantenerse entre 4°- 8° hasta derivados de amantadino (amantadina y
su arribo al laboratorio. rimantadina) y los inhibidores de la enzima
neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir), los
En niños mayores, adolescentes y adultos se dos últimos han demostrado su utilidad en la
puede tomar exudado faringeo y nasofaringeo reducción de los síntomas, sobre todo cuando
se indican en las primeras 48 horas; cuando se
indican después de las 48 horas también
Tratamiento pueden disminuir la mortalidad y acortar la
duración de la enfermedad (Ver Tabla 3.3.2).
1.- Cuidados generales:
Amantadina y rimantadina son antivirales
• Hidratación: Incrementar la ingesta de útiles para tratar influenza, sin embargo,
líquidos. durante el tratamiento puede desarrollarse
• No suspender la lactancia materna. rápida y espontáneamente resistencia cruzada
• Alimentación adecuada: Incrementar el entre ambos. Debido a los reportes de la
aporte de Vitamina C y Zinc. elevada resistencia, su uso para tratamiento y
profilaxis está restingido hasta nuevos
reportes de sensibilidad.

Tabla 3.3.2 Tratamiento y profilaxis de Influenza A y B
Edad < 12 meses 1-6 años 7-9 años 10-12 años 13-64 años >65 años
Zanamivir
(inhalado)
-Tratamiento de
Influenza A y B
Nota: La No No 10 mg
10 mg c/12 h 10 mg c/12 h 10 mg c/12 h
duración del recomendado recomendado c/12 h
tratamiento es de
5 días
-Profilaxis de
influenza A y B
Nota: La No No 10 mg
10 mg c/24 h 10 mg c/24 h 10 mg c/24 h
duración de la recomendado recomendado c/24 h
profilaxis es de
10 días
Oseltamivir
(Cápsulas y suspensión)
-Tratamiento - <1m:
Influenza A y B 2mg/kg/dosis
Nota: La cada 12 h - < de 15 Kg, 30 mg c/12 h
duración del 1-3m: - 15-23 Kg, 45 mg c/12 h
75 mg
tratamiento es de 2.5mg/kg/dosis - >23 a 40 Kg, 60 mg c/12 h 75 mg c/12 h
cada 12 h c/12 h
5 días - > de 40 Kg, 75 mg c/12 h
>3m-12m
3mg/Kg/dosis
cada 12 h
-Profilaxis de
influenza A y B - <de 15 Kg, 30 mg c/24 h
Nota: La - 15-23 Kg, 45 mg c/24 h 75 mg
3 mg/kg c/24 h 75 mg c/24 h
duración de la - >23 a 40 Kg, 60 mg c/24 h c/24 h
profilaxis es de - > de 40 Kg, 75 mg c/24 h
10 días
Medidas de Prevención 2.-Vacuna antiinfluenza

 Existen disponibles vacunas compuestas de
1.- Cuidados generales: virus de influenza inactivados. Dentro de
 Fomentar el correcto lavado de manos y la las vacunas inactivadas están las cons-
vigilancia del desempeño del proceso. tituidas por virus completos y las de virus
 Uso de alcohol en gel, existen dos fraccionados, éstas últimas se asocian con
excepciones para su uso: manos muy sucias menos eventos adversos. En México se
o con secreciones. utiliza la vacuna de virus inactivados, se re-
 Uso correcto de mascarillas en condiciones comienda mantenerse al tanto del compor-
especiales: tamiento del virus para generar vacunas de
- Personas enfermas acuerdo a la emergencia de cepas diferen-
- Quienes tengan contacto estrecho con tes (consultar sitio web: CDC on Infection
personas enfermas Control y
- Multitudes http: //www.cdc.gov/flu/weekly/)
 Ventilación de las habitaciones.
Composición: La vacuna de virus fraccionados,
 Limpieza frecuente en áreas comunes, con purificadas e inactivadas, está preparada en
higienizantes derivados del cloro, agua y huevos embrionados, contiene antígenos y las
jabón. cepas de la temporada de influenza.
 Distanciamiento social por 7 días.
 Mantener limpios pisos y superficies de uso Los frascos multidosis contienen timerosal
común. como preservativo y mínimas cantidades de
proteína de huevo. Cada dosis de 0.5 ml. de

vacuna contiene 15 mcg de hemaglutinina de C) Prevención de morbilidad:
cada una de las cepas recomendadas.
1. Trabajadores de la comunidad (bomberos,
Inmunogenicidad: La inmunidad después de la policías, etc.).
vacunación con vacuna inactivada rara vez 2. Individuos con alta exposición al virus
excede 1 año. Las vacunas son efectivas en (internados, escuelas, asilos y personal
proteger hasta 90% de los adultos sanos médico)
vacunados cuando la cepa vacunal es similar a 3. Personas que viajan frecuentemente
la circulante. (riesgo mayor de infección).
4. Cualquier persona que desee disminuir su
Indicaciones: riesgo de adquirir la enfermedad,
específicamente mayores de 6 meses.
A) Prevención de influenza en personas con
riesgo elevado de complicaciones y mortalidad: Contraindicaciones:
1. Mayores de 65 años de edad.  Personas que han presentado choque

2. Mayores de 6 meses de edad a 5 años. anafiláctico por el huevo u otros
3. Mayores de 6 meses de edad con componentes de la vacuna.
enfermedad crónica, cardiopulmonar,  Enfermedad febril aguda, debe ser vacunado
metabólica (diabetes y obesidad mórbida), hasta que los síntomas remitan.
hematológica y renal.  Antecedente de Guillan Barré en las últimas
4. Con inmunosupresión, incluyendo 6 semanas (sólo con la vacuna H1N1
infección por VIH. pandémica).
5. Residentes en instituciones (internados,  Menores de 6 meses de edad.
escuelas, asilos, etc.)
6. Mujeres embarazadas durante el segundo o  Enfermedad menor con o sin fiebre no es
tercer trimestre de embarazo (en una contraindicación para la administración
situaciones de alto riesgo). de la vacuna contra la gripe, especialmente
7. Personas de 6 meses a 18 años que entre los niños con leve infección de las vías
reciben tratamiento prolongado con respiratorias o rinitis alérgica.
aspirina (por riesgo de desarrollar
síndrome de Reye posterior a la Efectos adversos:
enfermedad por influenza).
Los efectos pueden comenzar entre las 6 y 12
horas después de la vacunación y duran de 1 a 2
B) Inmunización a potenciales transmisores de días, son mínimos y resuelven espontáneamente:
la infección a personas en alto riesgo: dolor en el sitio de aplicación de la vacuna. fiebre,
malestar general y mialgias.
1. Personal médico y paramédico: Personas en
contacto con individuos de alto riesgo. Menos del 1% pueden presentar: neuropatías,
2. Contactos domiciliarios de individuos de síndrome oculo-respiratorio, mielitis, púrpura.
alto riesgo.

Recuerde:
 La influenza es una enfermedad viral contagiosa, prevenible por vacunación y ocasionada por
el Virus de la Influenza.
 El virus de tipo A, se clasifica con base en 2 antígenos de superficie: hemaglutininas (HA) y
neuraminidasas (NA). Las variaciones en estos antígenos generan los brotes epidémicos
anuales y las pandemias.
 La transmisión es de persona a persona a través de gotas de secreción respiratoria que se
expelen al toser o estornudar, favorecido por el hacinamiento.También se transmite a través
de fomites, en los que el virus permanece viable hasta 2 horas.
 El periodo de incubación es de 1 a 2 días.
 La triada clínica característica es: fiebre mayor a 38°C, tos y cefalea.
 Otros síntomas son: astenia, adinamia, mialgias, dolor retro ocular, fotofobia, dolor abdominal
y diarrea.
 El diagnóstico es clínico y por laboratorio. La sensibilidad de la triada clínica es del 60%. El
diagnóstico confirmatorio es por PCR.
• Cuidados generales: lavado de manos, incremento en la ingesta de líquidos, aislamiento
social, ambientes limpios, uso de cubrebocas en niños mayores de 2 años.
• Antivirales: zanamivir, oseltamivir en casos complicados.
 La medida de prevención más efectiva es la vacunación anual.
Lecturas recomendadas: 10. Nicholson K. Influenza. The Lancet.

2003;362:1733-1745.
11. Rennels M, Meissner C. Reduction of the Influenza
1. Pickering LK. Influenza. Red Book. 2009, 28 ed. Burden in children. Pediatrics, 2002 Dec
400-412. 1;110(6):1246-1252.
2. Beigel JH. Influenza. Crit Care med. 2008;36: 12. Treanor JJ. Influenza virus. En: Mandel GL, Bennet
2660-2666. JL, Dolin R. Principles and Practices of Infectious
3. CDC, Influenza, Pink Book 2008, vol. 10. Diseases. Philadelphia. Churchill-Livingstone.
4. CDC, Prevention and control of Influenza, 2000.
Recommendations of the Advisory committee on 13. Vega BRS, Reyes TG. El virus de Influenza. Neumol
Immunization Practices (ACIP), 2008, vol. 57. y Cir de Tórax. 2007; 66.
5. Fedson DS, for the National Vaccine Advisory 14. Casos confirmados: Fuente de datos InDRE;
Committee report. JAMA. 1993;153: 2105- Defunciones: CONAMED.
2111.
6. Franco PC, Rodríguez MAJ, Santos PJI. Aspectos
clínicos y epidemiológicos de la Influenza. CIMEL.
2006; 11.
7. Gensheimer KF, Metlzer MI, Postema AS, Strikas
R. Influenza Pandemic Preparedness. Emerg Infect
Dis. 2003 Dic;9(12):1645-1648.
8. Secretaría de Salud. Influenza Generalidades. Plan
Nacional de Preparación y respuesta ante una
Pandemia de Influenza. México 2006.
9. Lu P, Bridges C, Euler G, Singleton J. Influenza
Vaccination of Recommended Adult Populations,
U.S., 1989-2005. Vaccine. 2008
Mar;26(14):1786-1793.

3.4 Faringoamigdalitis y sus La transmisión es por contacto estrecho
persona a persona, a través de las secreciones
complicaciones respiratorias o por las manos. Existen factores
de riesgo de interés epidemiológico:
Definición  Hacinamiento.
 Contaminación ambiental.
Es una enfermedad aguda febril con inflamación  Temporada invernal.
de los folículos linfoides de la faringe,
 Tabaquismo y exposición al humo del
involucrando a la mucosa y estructuras
tabaco.
subyacentes, caracterizada por la presencia de
eritema de más de cinco días de duración,  Contacto con pacientes con
edema, exudado, úlceras o vesículas en faringoamigdalitis aguda (FA) o con
amígdalas, incluye paladar blando, úvula y portadores asintomáticos de Streptococcus
acompañado de síntomas y signos generales. pyogenes.
Epidemiología Etiología
Es causa frecuente de consulta médica, afecta a Los virus causan el 80% de las FA en menores
todos los grupos etarios, la incidencia se sitúa en de 3 años. La Tabla 3.4.1 muestra los
grupos de 3 a 15 años de edad, no hay principales microorganismos.
diferencia de género. Los casos se presentan
todo el año, y algunos microorganismos son más
frecuentes al final de la primavera e invierno.
Tabla 3.4.1 Principales agentes etiológicos de la faringoamigdalitis
Bacterias Virus
Streptococcus pyogenes y otros del grupo C y G. Adenovirus.
Arcanobacterium haemolyticum. Epstein-Barr.
Mycoplasma pneumoniae. Coxsackie A.
Chlamydophila pneumoniae. Herpes simple 1 y 2.
Chlamydophila psittaci. Influenza.
Neisseria gonorrhoeae. Rinovirus.
Corynebacterium diphteriae. Coronavirus.
Otros: Yersinia, Treponema, Francisella. Citomegalovirus.
Fusobacterium necrophorum. Virus de inmunodeficiencia humana.
Modificado de: Wessels R. M., Streptococcal Pharyngitis, N. Engl. J. Med., 2011, vol. 364.
Cuadro Clínico En la siguiente tabla se indican las diferencias

clínicas según la etiología.
La faringoamigdalitis se clasifica en aguda y
crónica.
Faringoamigdalitis aguda
Es la inflamación de la pared faríngea y los
tejidos linfáticos circundantes, la etiología es
viral en el 80% de los casos, y dentro de las
bacterias de interés epidemiológico es el S.
pyogenes por las complicaciones clínicas que
presenta.

Tabla 3.4.2 Criterios clínicos y analíticos a considerar en el diagnostico presuntivo de
faringoamigdalitis aguda
Datos Clínicos Viral Bacteriana
Comienzo súbito No Sí
Fiebre Sí, ++ Si, +++
Cefalea Leve Sí
Odinofagia Leve Moderada a intensa
Tos Sí No
Rinorrea Si No
Náuseas y vómito Sí Si
Diarrea Sí No
Dolor abdominal (Adenitis Sí Sí
mesénterica)
Exudado en placas, blanquecino Escaso, localizadas en diferentes sitios Amarillento, purulento
Petequias en paladar No Sí
Vesículas o úlceras en orofaringe Sí (Ejemplo: Coxsackie, ECHO, Herpes y No
Varicela Zóster)
Linfadenopatia cervical anterior Si Sí, blanda y dolorosa en
ángulo mandibular
Conjuntivitis Eritematosa Granulosa
Exantema Sí Sí, escarlatiforme
LABORATORIO
Leucocitosis No Sí, con desviación a la
izquierda
Linfocitosis Habitual No
Linfocitos atípicos Sí, mononucleosis por virus Epstein Barr No
ASL* No Sí, tarda en elevarse
Modificado de: Cenjor C. J. A., García-Rodriguez R. A., Ramos A., Cervera J. M. T., Asensi F., Cañada J. L., et. al., Documento de
consenso sobre tratamiento antimicrobiano de la Faringoamigdalitis, Acta Otorrinolaringol. Esp., 2003, vol. 53.
*Antiestreptolisinas
Debido a la dificultad y el interés epidemiológico su fácil abordaje se describen en la siguiente tabla

inherente a las infecciones por S. pyogenes, para las diferencias clínicas por grupo etario.
Tabla 3.4.3 Características clínicas de la infección estreptocócica por grupo etario

Lactantes (10-15%) Preescolares (30%) Escolares (50%)
Irritables pero no agudamente Lenguaje nasal sin rinorrea mucoide. Signos locales y sistémicos que
enfermos. Halitosis. disminuyen a las 24 horas.
Fiebre baja e irregular. Descarga retronasal mucoide. Eritema faríngeo de moderado a
Descarga nasal serosa. Eritema faríngeo difuso. grave.
Narinas escoriadas. Dolor al abrir la boca. Lengua roja con papilas agrandadas.
Respuesta dramática a la Ganglios cervicales anteriores Paladar blando eritematoso.
penicilina. dolorosos. Odinofagia.
Fiebre. Otitis media asociada. Exudado en amígdalas o faringe
Vómitos. Inicio súbito: fiebre (90%) y cefalea (30%).
Dolor abdominal. (50%) Ganglios cervicales anteriores
dolorosos.
Tomado de: Rodríguez S. R., Infecciones agudas de las vías respiratorias altas, En Benguigui Y., López A. F. J., Schmunis G., Yunes J.,
Infecciones Respiratorias en Niños, AIEPI, Washington, OMS/OPS, 1999.
Faringoamigdalitis crónica
calidad de vida, por lo que el médico debe
Dentro de las faringitis crónicas debe llamar la reconocer el factor de riesgo causal y referir al
atención la amigdalitis hipertrófica ya que el médico especialista.
componente obstructivo mecánico deteriora la

La hiperplasia amigdalina, particularmente en los 1. Clínico: Ver criterios clínicos en Tabla 3.4.2
niños menores de 5 años, ocasiona mayores
problemas obstructivos que repercuten en la La importancia del diagnóstico radica en
calidad de vida y por ello deben referirse conocer si se trata de una infección por S.
tempranamente al especialista. pyogenes, donde el espectro clínico puede ser
de leve a grave. Para facilitar el diagnóstico se
Diagnóstico diseñó un sistema de puntuación clínica que se
El diagnóstico de FA se establece de acuerdo a muestra en la Tabla 3.4.4
los criterios clínicos y de laboratorio.
Tabla 3.4.4 Sistema de puntuación clínica y probabilidad de cultivo faríngeo positivo para S.
pyogenes
Criterio Puntaje*
Fiebre (temperatura >38°C) 1
Tos ausente 1
Ganglios cervicales anteriores sensibles e inflamados 1
Amígdalas inflamadas y/o con exudado 1
Edad de 3 a 15 años 1
Edad de 15 a 45 años 0
Edad > 45 años -1
* Un puntaje de 0 o una puntuación negativa se asocia con un riesgo de 1 a 2.5%
1 punto= se asocia con un riesgo de 5 a 10%.
2 puntos= se asocia con un riesgo de 11 a 17%
3 puntos= se asocia con un riesgo de 28 a 35%
4 o más puntos= se asocia con un riesgo de 51 a 53%.
Modificado de: Wessels R. M., Streptococcal Pharyngitis, N. Engl. J. Med., 2011, vol. 364.
Interpretación de la tabla:
B) Cultivo faríngeo.
• 0-1 puntos, poca probabilidad de cursar con
una FA por S.pyogenes.
Se recomienda la toma de cultivo faríngeo en
• 2 a 3 puntos, hay mayor riesgo de presentar todos los pacientes con FA, aunque los
FA por S. pyogenes, se sugiere la toma de síntomas y signos de la enfermedad se
cultivo, esperar resultado microbiológico consideren típicos. Es la prueba de oro para la
para inicio de tratamiento. detección del S. pyogenes, la muestra se
• > 4 puntos, riesgo alto de FA por S. obtiene de las criptas amigdalares y de la
pyogenes, se recomienda el inicio del pared posterior de la faringe con un hisopo
tratamiento empírico y toma de cultivo. estéril, con precaución de no tocar otras zonas
de la cavidad oral, debe ser abundante. La
2. Laboratorio especificidad es del 90-95% y la sensibilidad
es del 99%. Las indicaciones para la toma de
A) Pruebas rápidas de detección de antìgenos. cultivo son:
La muestra se obtiene de la faringe posterior y • Antecedentes de fiebre reumática, tanto en
de las amígdalas, para extraer el carbohidrato los niños como en los contactos próximos.
de la pared celular del S. pyogenes. Tiene una
• Valorar el estado de portador de S. pyogenes.
especificidad de 95% y sensibilidad de 89-
90%. La prueba negativa no excluye la
No está indicado ante la sospecha de absceso
presencia de S. pyogenes, por lo que es
periamigdalino. El resultado se obtiene en 24-
necesario tomar el cultivo faríngeo para
48 horas.
corroborar el resultado.

C) Determinación de anticuerpos. • Realizar colutorios con agua salada en un
vaso con agua y ¼ de cucharada de
La determinación de antiestreptolisinas es un bicarbonato.
estudio que no se indica de manera rutinaria,
ya que no es útil para el diagnóstico inmediato En el caso de la FA de etiología viral, además
debido a que se requiere al menos 7-14 días, de las medidas mencionadas previamente, es
después del inicio de los síntomas para generar esencial el manejo sintomático durante los
e identificar los anticuerpos en sangre. primeros tres días, sobre todo para el control
de la fiebre y el dolor.
Las indicaciones para solicitar determinación • Paracetamol. Niños: 10-15 mg/kg/dosis
de antiestreptolisinas (ASL) son: vía oral cada 6-8 horas. Adolescentes y
• Historia familiar de fiebre reumática. adultos: 500 mg, vía oral cada 8 horas, o
• FA durante un brote de fiebre reumática o
glomerulonefritis post-estreptocócica. • Naproxeno. Niños: 10 mg/kg/dosis vía
• FA en una comunidad cerrada o semicerrada oral cada 12 horas. Adolescentes y adultos:
durante un brote de FA estreptocócica. 250 mg, vía oral cada 12 horas.
Tratamiento En caso de sospecha de FA por S. pyogenes,

Los objetivos fundamentales del tratamiento se tienen las siguientes opciones:
son:
Betalactámicos
1. Erradicar la presencia del agente causal.
Las pautas terapéuticas van dirigidas a Penicilina
eliminar el estreptococo, dadas las
La penicilina intramuscular favorece la
complicaciones como fiebre reumática y adherencia al tratamiento, el dolor en el sitio
glomerulonefritis post-estreptocócica.
de inyección es una de las causas por la que
los médicos son reacios a prescribir esta
2. Prevenir las complicaciones supuradas preparación, pero la adición de procaínamida a
agudas como: absceso periamigdalino, la inyección, disminuye esta molestia. En
absceso retrofaríngeo y linfadenitis cervical
México se ha utilizado para el tratamiento de
supurada, celulitis, neumonía, meningitis. la FA estreptocócica, una preparación de
penicilina G benzatínica asociada a 300.000
3. Evitar el contagio.
unidades de penicilina procaína y 300.000
Con el tratamiento el cultivo es negativo unidades de penicilina G potásica. En un
en 97% de los casos en las primeras 24 estudio realizado en este país, se constató que
horas, con la consecuente disminución del
cuando se administraban 600.000 unidades
riesgo de contagio entre familiares y
de esta combinación a niños menores de 6
compañeros. años y 1 200 000 unidades a niños mayores,
el éxito clínico (definido como la desaparición
4. Acortar el curso clínico de la FA.Siempre y
completa de signos o síntomas en el día
cuando se instaure de forma precoz. décimo posterior al inicio de la terapia y su no
presentación para el día 21) fue de 98%;
Cuidados generales
mientras que el éxito bacteriológico (definido
Tanto si se trata de una infección viral o como la desaparición del estreptococo el
bacteriana, las medidas generales que se undécimo día posterior al tratamiento y su no
recomiendan para el manejo de los síntomas de reaparición para el día 21) fue de 88%.
FA son los siguientes:
• Incremento de la ingesta de líquidos. Aminopenicilinas
• Mantener una alimentación adecuada, en el En este rubro se encuentra a la ampicilina y la
caso de odinofagia se recomienda ofrecer los amoxicilina, las cuales presentan una eficacia
alimentos en pequeñas cantidades, prefe- semejante a la de la penicilina para el
rentemente suaves o líquidos. tratamiento de la FA por S. pyogenes.

La combinación de amoxicilina con ácido Macrólidos
clavulánico ha resultado útil en la erradicación Están indicados en los casos de alergia a la
del S. pyogenes.
penicilina. El más utilizado es la eritromicina;
sin embargo es importante señalar que se han
Cefalosporinas identificado cepas de S. pyogenes resistentes a
El uso de las cefalosporinas se encuentra este fármaco, por ello sólo deben utilizarse en
indicado para la erradicación de S. pyogenes, casos seleccionados.
sin embargo, se hace hincapié en que la
penicilina es el tratamiento de primera El Cuadro 3.4.1 contiene las dosis de los
elección. antibióticos mencionados previamente.
Cuadro 3.4.1. Regímenes de tratamiento recomendados para la faringoamigdalitis

estreptocócica
Medicamento Dosis y vía de administración Comentarios
< 27 kg: 600,000 UI intramuscular, Indicado para la prevención de
dosis única fiebre reumática.
Penicilina G benzatínica
>27 kg: 1, 200,000 UI intramuscular, Con mayor adherencia al
dosis única tratamiento.
< 27 kg: 250 mg vía oral cada 8-12 h
por 10 días
Penicilina V
>27 kg: 500 mg vía oral cada 8-12 h
por 10 días
40 mg/kg/peso cada 12 h, dosis
Suspensión oral más aceptable
Amoxicilina máxima 500 mg por día, durante 10
que la penicilina.
días
30-40 mg/kg/día vía oral cada 6-8 h
Eritromicina En casos de alergia a la penicilina.
por 10 días
20 mg/kg/dosis cada 12 h, dosis
Cefalexina
máxima 500 mg, durante 10 días En casos de alergia retardada a la
30 mg/kg/día vía oral cada 24 h, dosis penicilina.
Cefadroxilo
máxima 1 g durante 10 días
Aprobado por la FDA (del inglés
Federal Drugs Administration)
12 mg/kg/día, cada 24 h, dosis
Azitromicina para el curso de tratamiento de 5
máxima 500 mg durante 5 días
días, a dosis más bajas hay mayor
tasa de fracaso terapéutico.
10-15 mg/kg/día, cada 12 h durante
Claritromicina
10 días
La suspensión oral tiene un sabor
desagradable, puede estar
10 mg/kg/dosis vía oral, cada 8 h asociada con una mayor
Clindamicina
dosis máxima 300 mg, durante 10 días incidencia de colitis por
Clostridium difficile. La
resistencia varía de 2 a 20%.
Modificado de: Wessels RM. Streptococcal Pharyngitis. N Engl J Med. 2011, vol. 364.
Tras un tratamiento antibiótico específico y con

apego al mismo, se observa mejoría en las 48
horas subsiguientes.
Se considera portador al individuo que presenta
una o más de las siguientes características:
• Cultivo positivo, ausencia de sintomatología.
• Cultivo positivo, presenta sintomatología,
pero no hay respuesta inmunitaria.
El S. pyogenes es el microrganismo presente en Complicaciones de Faringoamigdalitis
los portadores. El estado de portador es más
frecuente en la etapa escolar. El tratamiento de Hipertrofia amigdalina
los portadores está indicado ante las siguientes
situaciones: Definición
• Historia familiar de fiebre reumática. Se entiende como el aumento de tamaño del
• En los brotes de fiebre reumática o tejido linfoideo sin infección persistente y por
glomerulonefritis post-estreptocócica. tanto, salvo casos extremos, podemos aceptarlo
• Contagio intrafamiliar por S. pyogenes. como fisiológico.
Entre las pautas de tratamiento para la Epidemiología

erradicación del estado de portador se propone: El aumento en el tamaño y en la función del
a). penicilina G benzatínica, b). penicilina V, c). tejido amigdalino es mayor entre los 4-10 años
clindamicina, a dosis establecidas en el cuadro de edad, en el caso de la amígdala palatina
3.4.1. permanece hasta los 20-30 años en que
El tratamiento quirúrgico (tonsilectomia, comienza a declinar en forma lenta y progresiva
amigdalectomía) constituye una indicación (involución amigdalina), con descenso principal-
relativa y se relaciona con el fracaso terapéutico y mente de la función de células B.
recurrencia de los cuadros.
Etiopatogenia
Criterios de referencia En el Anillo de Waldeyer (AW) la amígdala
palatina y las adenoides o faríngeas son las de
Se recomienda referir al siguiente nivel de mayor tamaño y más activas, ya que
atención, a todos aquellos pacientes que constantemente están expuestas a una gran
presenten uno o más de los siguientes variedad de antígenos exógenos del aire y los
síntomas asociados a FA: alimentos.
 Cianosis.
 Estridor. La infección bacteriana estimula todo el sistema
 Sialorrea. inmunocompetente amigdalino, teniendo estos
 Disfagia. órganos dos funciones al mismo tiempo; uno de
 Dificultad respiratoria. tipo inmune y otro como reservorio infeccioso.
 Epiglotitis. El desbalance entre estas dos funciones da como
resultado la enfermedad. Estos órganos
 Absceso periamigdalino o retrofaríngeo. fácilmente se inflaman y prácticamente siempre
 Posibilidad de complicaciones no existe una inflamación de bajo nivel y que puede
supurativas, como fiebre reumática y considerársele fisiológica. En la hipertrofia
glomerulonefritis. amigdalina existe una menor captación del
antígeno y menor activación linfocitaria del AW,
Seguimiento situación que se mantiene e incluso puede
Se recomienda citar al paciente en 48-72 agravarse con el tiempo, a amigdalitis crónica.
horas posterior a su consulta para la Mientras en los procesos agudos de amigdalitis
revaloración. recurrente se establece la cascada de la
inflamación, seguida por la recuperación
Pronóstico intercrisis; en la amigdalitis crónica, dicho proceso
se encuentra alterado, manifestándose el
Cuando se realiza el diagnóstico adecuado y se
desbalance con la persistencia del estado
instaura el tratamiento de manera temprana,
inflamatorio.
el pronóstico es bueno, ya que esto garantiza
la disminución del riesgo de presentar
complicaciones.

Cuadro clínico Así mismo cuando se han agotado las posibi-
En la mayoría de los pacientes pediátricos, es lidades terapéuticas y el paciente cumpla con
criterios de amigdalitis hipertrófica debe ser
posible hacer el diagnóstico de obstrucción de la
referido al especialista para estudios comple-
vía aérea alta secundaria a hipertrofia amigdalina
por medio de la historia clínica y de la mentarios ya que posiblemente sea candidato a
exploración física. cirugía.
Síntomas diurnos: respiración oral crónica, Son indicaciones de referencia las siguientes:
obstrucción nasal, pronunciación nasal, hiposmia,  Cuadros obstructivos respiratorios que
halitosis, disminución del apetito y pobre desem- se asocie a hipoxia, déficit respiratorio
peño escolar. pulmonar crónico, hipertensión pul-
monar o cor pulmonale.
Síntomas nocturnos: ronquidos, respiraciones  Síndrome de apnea obstructiva del
superficiales aumentadas en frecuencia, apneas, sueño asociada o no a obesidad, déficit
sueño no reparador, posiciones anormales muscular, etc.
durante el sueño, sonambulismo, terrores  Alteraciones de la deglución y el
nocturnos, diaforesis, enuresis y hablar dormidos. lenguaje que generan rinolalia e hipo
nasalidad y disfagia para sólidos,
La apnea en el niño puede producir muerte súbita ocasionalmente para líquidos.
nocturna, secuelas neurológicas, complicaciones  Desarrollo dento-facial anómalo o mal
cardíacas, deformidad torácica y transtornos del oclusión dental; en los niños las
desarrollo. anormalidades deforman el rostro, por
respiración oral crónica.
Diagnóstico
Pronóstico
Se realiza mediante la historia clínica y la Los niños con síndrome de apnea obstructiva,
exploración física. Aunque las amígdalas enuresis, etc. generalmente muestran mejora
hipertróficas pueden ser observadas en la de la calidad de vida y todas las actividades
exploración física, el tamaño absoluto no se propias de la edad, con el tratamiento
asocia al grado de obstrucción (Ver figura 1). quirúrgico, si éste es indicado.
Absceso retrofaríngeo
Definición
Es una infección de ganglios secundaria a la
extensión de infección localizada en la orofa-
ringe, también por traumatismo, infección dental
u osteomielitis. Tienen tres fases: celulitis,
flemón y absceso.
Epidemiología
Frecuentes en niños menores de 3-4 años y con
mayor incidencia en los varones. Los ganglios
Figura 1: Crecimiento amigdalino y adenoideo con abombamiento y
rechazo del paladar blando retrofaríngeos involucionan después de los 5
años, lo que condiciona que la infección sea
Tratamiento menos frecuente en niños mayores o adultos.
El tratamiento con antimicrobianos es el indicado Etiopatogenia

para amigdalitis aguda. Las medidas preventivas
aplican para todo caso de enfermedad Posterior a una infección respiratoria hay
respiratoria: aseo de manos, distanciamiento inflamación y necrosis de los ganglios hasta la
social, buena alimentación y suficientes líquidos. formación de absceso y la mayoría de los casos
se originan en la amígdala. Los microorganismos
de la flora residente son los que ocasionan
abscesos con mayor frecuencia, como el  Tomografía computarizada: Es el método
Streptococcus viridans. En lactantes son es- de gabinete mas confiable, debe realizarse
treptococos patógenos y Staphylococcus con medio de contraste y determina la
aureus. extensión, espacios afectados, presencia de
gas o líquido, si es único o multiloculado,
Cuadro clínico afectación a vasos sanguíneos y ayuda a
diferenciar entre celulitis y absceso. Certeza
Las manifestaciones son: fiebre, irritabilidad, diagnóstica y correlación clíncia mayor a
sialorrea, disfagia, odinofagia, dolor y rigidez 85%.
de cuello, tortícolis.
 Resonancia magnética: Es más sensible,
En casos graves puede haber: sin embargo no siempre está disponible
• Voz aflautada. en los servicios de urgencias.
• Rinolalia e hiponasalidad.
• Estridor. Tratamiento
• Dificultad respiratoria.
• Aspecto tóxico. 1.- Cuidados Generales:
 Manejo de la vía aérea: Primordial en los
A la exploración física se encuentra: abulta- pacientes, en caso de compromiso de la
miento en la pared faríngea posterior, linfa- vía aérea debe ser llevado inmediatamente
denitis cervical. La revisión debe realizarse con a quirófano antes de ser examinados.
 Iniciar hidratación intravenosa.
gentileza, sobre todo en el niño pequeño, ya que
 Evitar revisión orofaríngea hasta valoración
puede agravar la dificultad respiratoria y
provocar un espasmo laríngeo por ruptura del por el especialista.
absceso.
2.- Medicamentos:
Diagnóstico Analgésicos:
 Paracetamol 15 mg/kg/dosis.
La importancia del diagnóstico temprano radica
en la sospecha del clínico y la referencia Antibioticoterapia: Inicie antimicrobiano a la
oportuna del paciente, ya que de no tratarse brevedad con:
rápidamente pueden comprometer la vía  Penicilina Sódica Cristalina a 50,000
respiratoria poniendo en peligro la vida. UI/kg intramusuclar o intravenoso, o
dicloxacilina 100-200 mg/kg/día, cada
El diagnóstico es clínico y por gabinete, para 6-horas vía intravenosa.
este útlimo es necesario referir al paciente al  Clindamicina 10 mg/kg/dosis, cada 6
segundo o tercer nivel de atención. Dentro de horas, intramuscular o intravenosa.
los estudios de gabinete se recomiendan: La duración del tratamiento es 10-14 días.
 Rayos X: Se considera útil la radiografía Criterios de referencia:

lateral de cuello, se observa un aumento
de partes blandas prevertebrales, mayor  Paciente con riesgo elevado de:
de 7-14 mm, pérdida de lordosis cervical Obstrucción de la vía aérea y ruptura
y aire en tejidos blandos retrofaríngeos. del absceso con aspiración de pus,
mediastinitis y muerte.
 Ultrasonografía: Útil para determinar el
volumen cervical y si el contenido es Pronóstico
sólido o líquido, aunque no determina la
presencia de celulitis. Sirve para las Más del 50% de los casos pueden ser tratados
punciones guiadas. exclusivamente con antibiótico, sin requerir
drenaje quirúrgico.

Recuerde:
 La FA es la inflamación de los folículos linfoides de la faringe, con presencia de eritema, edema, exudado,
úlceras o vesículas en amígdalas que se extienden a paladar blando y úvula.
 Se clasifica en:
Aguda: etiología viral en el 80% de los casos, las características clínicas varían de acuerdo al grupo etario
afectado. De las bacterias el S. pyogenes tiene importancia por las complicaciones post-infecciosas.
Crónica: es la que ocasiona obstrucción mecánica de la vía aérea.
 Recuerde considerar siempre como diagnóstico diferencial la FA por S. pyogenes. Aplique cuadro de puntuación.
 El cultivo faríngeo es el estándar de oro para el diagnóstico.
 El tratamiento antimicrobiano esta encaminado a:
1) erradicar el agente causal,
2) prevenir las complicaciones agudas y crónicas,
3) evitar el contagio y
4) acortar el curso clínico de la enfermedad.
 La penicilina es el tratamiento de primera elección para la FA por S. pyogenes.
 Las principales complicaciones de la FA son:
Hipertrofia amigdalina.
Absceso retrofaringeo.
Crónicas como glomerulonefritis postestreptocócica y fiebre reumática.
9. Cenjor CJA, García Rodríguez RA, Ramos A,

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3.5 Sinusitis Epidemiología
Los niños tienen aproximadamente entre 6 y 8

Definición infecciones virales de la vía respiratoria alta al
año. Se estima que del 6 al 13% de las
Es la inflamación del revestimiento de la mucosa infecciones respiratorias altas virales en los
de uno o más senos paranasales. Es común que niños, se complican con un cuadro de sinusitis
en las infecciones respiratorias altas exista bacteriana aguda. En Estados Unidos se reportan
inflamación que resuelve espontáneamente, sin aproximadamente 20 millones de casos de rino-
embargo la sinusitis bacteriana aguda ocurre sinusitis bacteriana aguda anualmente y es la
cuando hay una infección sobreagregada en los quinta causa por la que se prescriben antibió-
senos paranasales. ticos. En México los datos reportados son de
series pequeñas relacionadas a prevalencia de
Clasificación microorganismos.
Aguda: los síntomas se resuelven completa- Etiopatogenia
mente en menos de 30 días.
Subaguda: los síntomas se resuelven comple- Los senos paranasales son generalmente
tamente entre 30 y 90 días. estériles. Debido a que la mucosa de la vía
Recurrente: más de tres episodios agudos de respiratoria es continua, los senos se pueden
menos de 30 días de duración, separados por contaminar con las bacterias que colonizan la
intervalos de más de 10 días sin síntomas en un mucosa nasal y la nasofaringe. Cuando se altera
período de 6 meses o más de 4 episodios en un el aclaramiento mucociliar, los senos pueden ino-
período de 12 meses. cularse con un gran número de microorganismos
Crónica: episodios de inflamación que duran más y la infección se desarrolla causando inflamación
de 90 días, con síntomas persistentes (tos, y obstrucción del complejo osteomeatal. Los
rinorrea, halitosis, obstrucción nasal). En caso de patógenos predominantes en la sinusitis son:
sinusitis crónica, se debe identificar una condi- Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
ción no infecciosa relacionada, como alergia, influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis
fibrosis quística, enfermedad por reflujo gastro- (Ver Gráfica 3.5.1).
esofágico o contaminantes ambientales.
Gráfica3.5.1 Patógenos asociados a sinusitis bacteriana aguda en niños
Modificado de: Otolaryngol Head Neck Surg, 2000, y Rodríguez, S. R., Infecciones agudas de las vías respiratorias altas, En
Benguigui, Y., López, A. F. J., Schmunis G., Yunes, J., Infecciones Respiratorias en Niños, AIEPI, Washington, OMS/OPS,
1999.

Cuadro clínico En caso de estar ante un paciente con alguna
complicación, refiera al segundo o tercer nivel de
• Persistencia de los síntomas de infección atención para evaluación por el especialista.
respiratoria aguda alta.
• Fiebre. Diagnóstico
• Cefalea.
• Congestión nasal. Clínico: Se realiza por medio de la historia
• Descarga nasal anterior o posterior, que puede clínica y la exploración física.
ser acuosa, serosa, mucoide o purulenta. • Historia Clínica: Interrogar la presencia,
• Tos de predominio nocturno, seca o secretora. duración y curso de la sintomatología
• Halitosis. previamente descrita.
• Dolor faríngeo. • Exploración física: Se observa descarga nasal
• Malestar general: mialgias, astenia, adinamia. anterior o posterior purulenta, fiebre,
sensibilidad sinusal, edema y eritema de los
Los síntomas persistentes pueden ser los mismos, cornetes nasales con descarga mucopurulenta,
sin mejoría por más de 10 días, pero duran menos puede haber edema periorbital.
de un mes.
Los síntomas de gravedad son: fiebre alta > 39°C, Gabinete:
drenaje nasal purulento, ataque al estado general. • Rayos X: El estudio radiográfico indicado es
El tercer escenario consiste en mejora de la serie de senos paranasales (Cadwell, Watters
infección respiratoria alta y al séptimo día hay y lateral de cuello), la radiografía anormal no
fiebre y empeoramiento de los síntomas distingue entre causa viral, bacteriana u otra;
respiratorios. los resultados deben correlacionarse con los
hallazgos clínicos.
Complicaciones Los hallazgos comunes son: opacidad com-
pleta, engrosamiento mucoso de al menos 4
Los niños con sinusitis bacteriana aguda no mm y nivel hidroaéreo (Figura 3.5.1). Ante la
tratada están en riesgo de presentar sospecha de complicaciones o falta de
complicaciones graves como celulitis orbitaria o respuesta al tratamiento el paciente debe
periorbitaria, trombosis séptica del seno referirse al siguiente nivel de atención para
cavernoso, meningitis, osteomielitis, absceso estudios complementarios como la tomo-
epidural, empiema subdural y absceso cerebral, grafía computarizada (Figura 3.5.2).
entre otras.
Fig. 3.5.1 Radiografía de Watters que muestra una opacidad Fig. 3.5.2 Tomografia computarizada de senos paransales:
del 50% del seno maxilar izquierdo y desviación del tabique Muestra nivel hidroaéreo de más de 4 mm y opacidad total del
con opacidad de los etmoidales. seno maxilar derecho.

La recomendación de la Academia Americana Antibióticos:
de Pediatría y el Colegio Americano de La rinosinusitis viral no complicada generalmente
Radiología es que el diagnóstico de sinusitis se resuelve sin tratamiento entre 7 y 10 días. La
no complicada se realice únicamente por sinusitis bacteriana requiere tratamiento con
clínica, ya que las imágenes radiográficas no antimicrobiano para disminuir el riesgo de
son necesarias. complicaciones orbitales e intracraneales. El éxito
en el tratamiento antibiótico depende de la
Bacteriológico: administración del antibiótico apropiado en un
El estándar de oro para el diagnóstico de sinusitis momento oportuno. Es importante conocer el
bacteriana aguda es el cultivo por aspiración patrón de sensibilidad de los patógenos más
sinusal, con desarrollo de más de 104 UFC/ml de frecuentes en la región.
un patógeno significativo. Es un procedimiento
invasivo que debe ser realizado por el especialista La amoxicilina es la primera línea de
y está indicado ante la sospecha de complica- tratamiento, como tratamiento ambulatorio.
ciones o falla terapéutica. Los esquemas recomendados se indican en la
Tabla 3.5.1.
Tratamiento
El tratamiento coadyuvante disminuye las
1.- Medidas Generales: molestias locales y las más recomendadas e
 Incrementar ingesta de líquidos. inocuas son:
 Mantener la vía respiratoria limpia.  aseos nasales con solución salina,
 Las habitaciones deben ventilarse diario.  descongestionantes tópicos o sistémicos,
 Evitar aeroalérgenos.  esteroides intranasales, para el uso de estos,
consulte al especialista.
2.- Medicamentos:
Antipiréticos:
Para el control de la fiebre y dolor se recomienda:
 Paracetamol: 10-15 mg/kg/dosis cada
4-6 horas, o
 Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6-8
horas mientras hay molestias.
Tabla 3.5.1 Tratamiento de la sinusitis

Primera línea tratamiento Segunda línea Tratamiento** Tercera línea tratamiento
(Alergia a penicilina)
Amoxicilina/clavulanato 90
mg/kg/día, VO c/12 h
Claritromicina 15 mg/kg/día VO c/12 h
ó
Amoxicilina 90 mg/kg/día, ó
Cefuroxima 30 mg/kg/día VO
VO c/8 h (casos Azitromicina 10 mg/kg/día c/24 h
c/12 h
seleccionados)* ó
ó
Clindamicina 30-40 mg/kg/día VO c/6 h
Ceftriaxona 50 mg/kg/día IM
c/24 h. ***
La duración del tratamiento es de 14 ó 7 días más a partir de la resolución de los síntomas.
Revaloración a las 48-72 horas para valorar respuesta a tratamiento.
Combinar tratamiento antibiótico con tratamiento complementario.
* En casos de enfermedad no severa, sin sospecha de complicaciones, en pacientes que no acuden a guardería y que no han
recibido tratamiento antibiótico en los 90 días previos.
** Niños con enfermedad grave, que acuden a guardería y que han recibido tratamiento antibiótico en los 90 días previos, o
niños que fallaron a primera línea de tratamiento
*** Puede iniciar por 72 horas y posteriormente continuar con cefuroxima VO para completar 14 días.

Prevención Pronóstico
Medidas higiénico-dietéticas: La sinusitis aguda resuelve en la mayoría de los
 Lavado de manos frecuente. casos cuando es detectada y tratada oportuna-
 Disminuir el contacto persona a persona mente.
cuando cursan con proceso infeccioso.
 Evitar el hacinamiento. Criterios de referencia:
 Favorecer ambientes libres de tabaco.  Complicaciones intracraneales o en órbita.
 Mantener alimentación adecuada.  Necesidad de aspiración sinusal.
 Promover la vacunación contra:  Aislamiento de patógenos resistentes o poco
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus comunes en el aspirado.
influenzae e Influenza.  Diagnóstico o sospecha de inmuno-
 Derivar al especialista para la aplicación deficiencia.
de vacunas alérgeno-específicas en los  Sinusitis recurrente.
casos necesarios.
Recuerde:
 La sinusitis es la inflamación del revestimiento de la mucosa de uno o más senos paranasales

generalmente por infecciones.
 Se clasifica en:
Aguda: síntomas de <30 días de duración.
Recurrente: más de 3 episodios de <30 días de duración, separados por intervalos de >10 días sin
síntomas en un periodo de 6 meses, o >4 episodios en 12 meses.
Crónica: episodios >90 días de duración con síntomas persistentes.
 Los patógenos predominantes en la sinusitis son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus

influenza no tipificable y Moraxella catarrhalis.
 El cuadro clínico: fiebre, cefalea, congestión nasal, descarga nasal anterior o posterior (acuosa,
serosa, mucoide o purulenta).
 Los síntomas graves son: fiebre >39°C, drenaje nasal purulento y ataque al estado general.
 Las complicaciones son: celulitis periorbitaria, orbitaria, trombosis séptica del seno cavernoso,
meningitis, osteomielitis, absceso epidural, empiema subdural y absceso cerebral.
 El diagnóstico se puede hacer con base en criterios clínicos, sin la necesidad de imágenes
radiográficas.
 Gabinete: rayos x (opacidad completa, engrosamiento mucoso al menos de 4 mm., niveles

hidroaéreos).

Medidas generales.
Antibioticoterapia.
 Las medidas preventivas disminuyen la incidencia de enfermedad.

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3.6 Otitis infecciones micóticas pero también puede ser de
origen alérgico o ser una manifestación de
dermatitis. La otitis aguda es en el 90% de los
Definición casos unilateral y el pico de incidencia máxima va
de los 7 a los 12 años y disminuye después de los
La otitis media es la presencia de derrame en el 50 años y se asocia con climas húmedos, cálidos,
oído medio con inflamación de la membrana trauma local y uso de audífonos o protectores
timpánica (TM), se acompaña de: fiebre, óticos.
irritabilidad o dolor de oídos.
Factores de riesgo
La otitis media aguda (OMA) es una inflamación
asociada con la acumulación de líquido en el oído  Infección respiratoria previa viral puede
medio (derrame) o descarga a través de la encontrarse hasta el 40% de los casos.
membrana timpánica (otorrea).
 Bajo peso al nacer.
La miringitis es la inflamación de la capa externa  Ausencia de alimentación al seno
materno.
de la membrana timpánica que puede ocurrir sola
o asociada a inflamación del conducto adutivo  Exposición pasiva al tabaco.
externo.  Factores ambientales.
 Niños menores de 2 años: la respuesta
La otitis externa (OE) es la inflamación del inmune contra polisacáridos bacterianos
conducto auditivo externo, frecuentemente no esta plenamente desarrollada.
bacteriano, puede ser aguda (<6 semanas) o  Hacinamiento.
crónica (>3 meses) y necrosante o maligna.  Asistencia a la guardería.
 Sexo masculino.
Epidemiología  Defectos congénitos: paladar hendido,
síndrome de Down.
La otitis media es un problema de salud
pública que afecta a 1 de cada 4 niños  Otras condiciones: desviación de la nariz,
menores de 10 años, particularmente entre los pólipos, hipertrofia adenoidea, úvula
3 meses y 3 años de edad. El pico de bífida, sinusitis.
prevalencia de OMA es de los 6 a los 18  Uso de biberón.
meses. Los lactantes y los preescolares son la  Nivel socioeconómico bajo.
población que presenta mayor riesgo de OMA.  Inmunodeficiencias: leucemia, síndrome
En México, durante los últimos cinco años la de Wiskott-Aldrich, VIH, deficiencias
OMA se ha mantenido entre las primeras siete inmunológicas primarias específicas de
causas de morbilidad dentro del grupo de IgG y sus fracciones.
menores de cinco años de edad.
Etiología
La OMA es la infección bacteriana más expandida
y representa el 13% de los motivos de consulta La otitis media aguda usualmente es causada por
en pediatría y el 31% de las prescripciones de Streptococcus pneumoniae en 20 a 40%,
antibióticos. La frecuencia de la OMA disminuye Haemophilus influenzae no tipificables del 20 al
después del segundo año de vida y cerca de dos 30%, Moraxella catarrhalis 10-15%. H.
terceras partes de los niños de 3 años ya han influenzae puede ser productor de betalacta-
presentado un episodio de OMA y uno de cada masas y el S, pneumoniae penicilinoresistente.
tres ha presentado más de 3 episodios. Son raros los casos en los que se aíslan
Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia
La otitis externa afecta hasta el 10% de la pneumoniae, que van asociados a neumonía.
población en algún momento de su vida. La causa
más frecuente de otitis externa aguda es por La otitis externa es causada hasta en un 50% por
infección bacteriana y afecta a 4 de cada 1,000 Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
personas al año en los países desarrollados. La aureus y otras bacterias aeróbicas y anaeróbicas.
forma crónica ocurre mas comúnmente por

La incidencia de infecciones micóticas es del 10% sensación obstructiva y la incomodidad al
y menos del 5% se atribuye a forunculosis, herpes deglutir. Esta fase dura entre 2 y 3 días.
zoster y otras condiciones no especificadas.
C. Supurativa: Hay disminución de la fiebre
Patogénesis y el dolor, y otorrea a través del
conducto auditivo externo (CAE),
La patogenia de la OMA consiste en la interacción inicialmente serosanguinolento para
entre las características del huésped, los factores posteriormente tornarse mucopurulento
de virulencia de los microorganismos y de los y fétido. La otoscopia, después de la
factores ambientales. limpieza, revela una perforación
puntiforme y generalmente pulsátil. Esta
En la gran mayoría de los casos está relacionada es la fase más prolongada y puede durar
con el mal funcionamiento de la trompa de hasta 8 días o más. Posteriormente, en la
Eustaquio, que afecta la ventilación de la caja fase de resolución, un bajo porcentaje
timpánica, el drenaje de sus secreciones y puede llegar a mastoiditis, que consiste
protección contra las secreciones faríngeas, que a en la propagación de la infección a las
su vez condiciona obstrucción e infección por mastoides y que se manifiesta con un
proliferación bacteriana. paciente febril, otorrea viscosa, aumento
de dolor, rubor en la zona mastoidea y
En el niño o niña, algunas características aspecto tóxico.
anatómicas y funcionales de la Trompa de
Eustaquio, de la base del cráneo y de la faringe, Algunos pacientes pueden presentar conjun-
hacen que las funciones de la primera se vean más tivitis purulenta y a menudo se asocia a
frecuentemente afectadas. Otro factor favore- infección por H influenza no tipificable.
cedor de OMA es la inmadurez del sistema
inmunitario. La gran mayoría de estos síntomas son
inespecíficos y, a menudo, son el resultado de
En el recién nacido, especialmente aquellos que una infección viral del tracto respiratorio en
han tenido un manejo invasivo en el periodo asociación con infección del oído. Por lo tanto,
perinatal, las infecciones del oído pueden la presencia o ausencia de síntomas no es útil
generarse por vía hematógena y causadas para predecir derrame del oído medio con
principalmente por microorganismos Gram- inflamación de la membrana timpánica, siendo
negativos. la evaluación clínica fundamental para el
diagnóstico.
Cuadro clínico
Los síntomas de la otitis externa aguda (OEA)
La evolución habitual de la OMA incluye 3 son similares a los descritos en la OMA, en el
fases: estadio grave el dolor es intenso, se exacerba
con la presión del trago, el lúmen del canal
A. Hiperémica: Fase inicial caracterizada por está obstruido y puede existir celulitis
fiebre, otalgia y la otoscopia con hiperemia auricular, parotiditis, adenopatías e incluso
de varios grados. Esta fase puede durar de 1 pérdida de la audición.
a 2 días. En los lactantes los síntomas
pueden ser menos localizados y consistir en La otitis externa crónica (OEC) se caracteriza
irritabilidad, vómito, malestar y diarrea. por presencia de prurito, incomodidad y
eritema en el canal externo, otorrea serosa,
B. Exudativa: La otalgia y fiebre se hacen más mucoide o purulenta y fétida; la mayoría de las
intensas y a la otoscopia se encuentra veces con disminución o pérdida de la
formación de mocopus en la cavidad del audición.
oído medio produciendo abombamiento,
edema y opacificación de la membrana
timpánica. Frecuentemente se observa que
se manipulan digitalmente los pabellones
auriculares para contrarrestar la molesta

Diagnóstico
El diagnóstico de la OMA es clínico, a través
de una adecuada historia clínica y un examen
físico completo.
La otoscopia neumática es un método de rutina

para observar la movilidad, transparencia, color,
vascularidad y posición de la membrana timpánica
así como las anormalidades en el oído medio. La
otoscopia de un oído infectado incluye exudado
en la membrana amarillento o rojo, bulas
asociadas a la disminución de la movilidad de la
membrana timpánica con abombamiento de la
misma que impide la adecuada visibilidad de los
elementos osiculares. Al comienzo, la OMA se Figura 3.6.1. Otitis Media Aguda con eritema peritimpánico y del
manifiesta por un tímpano rosado con dilatación conducto, abombamiento de la membrana timpánica y presencia
de los vasos del mango del martillo y luego en un de exudado.
segundo estado el tímpano se torna espeso, de
color violeta, y los relieves de los huesecillos
desaparecen (Figura 3.6.1). El abombamiento
hacia fuera de la membrana revela colección de
líquido, pero puede no ser evidente en el lactante.
La otitis perforada traduce la ruptura de tímpano
y se acompaña de una secreción purulenta a
través del conducto auditivo externo (Ver Figura
3.6.2).
Figura 3.6.2. Otitis Externa Aguda con disminución del

conducto auditivo por descamación epiteliar, cerumen y
descarga purulenta.

Los exámenes de audiometría establecen el grado Tratamiento
de afectación en la agudeza auditiva. La
timpanometría y la reflectometría acústica deben 1. Cuidados Generales:
ser utilizadas cuando la otoscopia neumática no  Incrementar ingesta de líquidos.
es exacta debido a una exploración difícil o a una  Mantener la vía respiratoria despejada,
anatomía anormal. indicar al responsable del paciente como
limpiar el conducto auditivo.
La toma de cultivos está indicada en las  Promover lactancia materna.
siguientes circunstancias:  Favorecer el ambiente libre de aero-
 Presencia de síntomas generales que alérgenos.
sugieran enfermedad grave.  Indique la posición de Fowler al dormir
 Sospecha de complicaciones tales como para disminuir la sintomatología.
mastoiditis, celulitis, meningitis o absceso
cerebral. 2. Medicamentos:
 Hospedero inmunocomprometido. Tratamiento del dolor o fiebre.
 Fracaso terapéutico.  Acetaminofén o Ibuprofeno.
 Recién nacidos con otitis.  Antihistaminicos y descongestionantes:
Los beneficios son limitados para el
Complicaciones tratamiento de la OMA, sin embargo son
recomendables cuando existe un fondo
Las complicaciones asociadas a otitis son: alérgico como etiología.
 Otitis media recurrente.  Tratamiento tópico con corticoesteroides
 Mastoiditis. o antibióticos no está recomendado de
 Celulitis periorbitaria. rutina.
 Meningitis.
 Trombosis del seno cavernoso. Antibióticos: Los objetivos de iniciar antimi-
 Encefalitis focal otógena. crobiano son: cura clínica, evitar complicaciones y
eliminar las bacterias del oído medio.
 Empiema subdural.
 Hipoacusia. Se encuentran indicados en las siguientes
 Sordera. situaciones:
 Parálisis facial.  <2 años.
 Laberintitis serosa aguda.  >2 años que no responden a manejo
sintomático en las primeras 48-72 horas,
El absceso cerebral se presenta predominan- asegurando un buen seguimiento (ver
temente como complicación de la otitis crónica. Tabla 3.6.1).
También se ha notificado en otitis subagudas,
posteriores a meningitis otógena, petrositis o
tromboflebitis. Su mortalidad puede ser de hasta
30%. La trombosis del seno lateral ocurre cuando
la infección penetra el seno; clínicamente se
presenta con persistencia de fiebre, escalofríos y
datos de hipertensión endocraneana. Puede
ocasionar focos sépticos a distancia. El
diagnóstico se confirma con TAC con medio de
contraste o resonancia magnética. Refiera para su
tratamiento.

Tabla 3.6.1 Antimicrobianos recomendados en otitis
1ª. Elección Comentario 2ª. Elección Comentario
Espectro para S.pneumoniae
Amoxicilina – Ácido de sensibilidad intermedia y
clavulánico 90 mg/kg/día patógenos productores de
Espectro para c/12 h por 10 días BLES*.
S.pneumoniae incluyendo
sensibilidad intermedia o
Amoxicilina 90 Espectro para S.pneumoniae,
mg/kg/día c/12 h por 10 Cefuroxima 30 mg/kg/día H.influenzae, Moraxella y S.
días Si el paciente ha recibido c/12 h por 10 días aureus.
antibiótico en los últimos 3
meses o acude a guarderia o Comparado con cefuroxima
tiene un mejor sabor, aunque
Cefdinir 14 mg/kg/día una leve disminución de
c/12-24 h por 10 días (dosis cobertura para S.
tope: 600 mg) pneumoniae y Haemophilus.
Indicados en alergia a la
Cefuroxima 30 mg/kg/día
Azitromicina 10 mg/kg/día penicilina.
c/12 h por 10 días
c/24 h por 5 días
o Indicados en alergia a la
o
Cefdinir 14 mg/kg/día penicilina
Claritromicina 15 mg/kg/día Los macrólidos han mostrado
c/12-24 h por 10 días
c/12 h por 10 días menor eficacia que la
(dosis tope: 600 mg)
amoxicilina/ácido
clavulánico.
*Betalactamasas
Todos los tratamientos son por vía oral.
Modificado de: Guideline for the Diagnosis and Management or Acute Otitis Media. Alberta Clinical Practice Guideline working group. 2008.
Aunque la duración de la terapia de la amoxicilina  >3 cuadros de otitis en 6 meses.

es controvertida, el consenso es que en menores  >4 cuadros de otitis en 12 meses.
de 6 años el esquema se mantenga 10 días y en  Sospecha de colesteatoma (retracción de
niños mayores de 5 años de 5 a 7 días. El uso de la membrana timpánica).
un régimen corto parece disminuir la resistencia
 Mastoiditis.
del neumococo y el estado de portador después
del tratamiento, esto es relevante porque la flora  Paladar hendido y malformaciones cráneo-
residente determina el agente patógeno del faciales.
próximo cuadro de OMA.  Otitis externa maligna: No responde al
tratamiento en una semana, persistencia
En el caso de otitis crónica por causada por de la otalgia, edema local, microabscesos
microorganismos multiresistentes y hongos y exudados en el conducto auditivo.
debe de referirse al especialista.
Prevención
Tratamiento quirúrgico: Este se indica en caso La característica que más influye en el
de complicaciones y debe ser realizado por el tratamiento es el cuidado de los niños sin
especialista. Los procedimientos más frecuentes importar el grupo etario.
son:
 Timpanocentesis. La prevención consiste en:
 Tubos de ventilación. 1.- Educación al personal de salud, la
 Mastoidectomía. comunidad y la familia:
 Drenaje de abscesos.  Favorecer ambientes libres de
aeroalérgenos.
Criterios de referencia  Evitar el humo de tabaco y leña.
 Lavado de manos.
 OME >3 meses con pérdida de la audición
>20 decibeles.  Evitar el uso de biberón cuando el lactante
este acostado.
 Favorecer la lactancia materna. Seguimiento
 Vigilar la nutrición.
Normalmente los síntomas de OMA deben
 Evitar trauma local.
resolverse después de las 72 horas de iniciado el
 Acidificación de los conductos y tratamiento antibiótico. La secreción purulenta
mantenerlos secos. puede persistir por un mes en el 50% de los
pacientes y hasta 3 meses en el 10% de los niños
Vacunación a pesar de la cura bacteriológica, luego entonces
Con el advenimiento de la vacuna conjugada de la persistencia de fluido en el oído medio después
neumococo, se observó efecto benéfico sobre de un esquema completo de antibiótico no es
la proporción de aislamientos resistentes de S. indicación para continuar o escalar el tratamiento
pneumoniae por la disminución del estado de a antimicrobianos de segunda elección.
portador y los serotipos relacionados a la
vacuna. Las cepas incluidas en las vacunas El plazo de una visita de seguimiento para
disponibles incluyen varios serotipos. La niños asintomáticos con riesgo elevado debe
aplicación de la vacuna conjugada de ser de 3 semanas y 6 a 8 semanas para todos
neumococo es de 0.5 ml intramuscular, el los demás.
esquema nacional recomendado es: 2, 4 y 12
meses. Casos de otitis recurrente:
Identificar otitis recurrente, que es aquel niño que
tiene 3 o más episodios de OMA en los últimos 6
La administración de la vacuna antiinfluenza
ha demostrado ser eficaz para reducir la meses, o 4 o más episodios en el último año; y
OMA en niños, algunos estudios reportan una vez identificado, modificar los factores de
riesgo previamente mencionados. Estos pacientes
que la vacuna inactivada trivalente contra
deben referirse al especialista.
influenza disminuye la incidencia de otitis
media asociada a influenza en los niños en En caso de otitis recurrente, se recomienda
aproximadamente 30%. evitar el uso de antimicrobianos profilácticos
ya que se incrementa el riesgo de desarrollar
resistencia asociada.
Recuerde:
 La otitis es una infección frecuente en niños.
 La otitis media es causada principalmente por S. pneumoniae y H. influenzae.
 El cuadro clínico se puede dividir en tres fases:
Hiperémica: fiebre, otalgia e irritabilidad, otoscopia con hiperemia.
Exudativa: Otalgia y fiebre intensas. Otoscopia formación de moco y pus, abombamiento,
edema y opacificación de la membrana timpánica.
Supurativa: Ceden los síntomas al romperse la membrana timpánica. Existe otorrea
macroscópica, inicialmente serosanguinolento, posteriormente mucopurulento y fétido.
 Diagnóstico, es clínico con ayuda de la otoscopia neumática.
 Se puede complicar con: otitis media recurrente, mastoiditis y celulitis periorbitaria.
 Tratamiento: todos los niños menores de 2 años requieren antibiótico y revaloración a las 48
horas. Los mayores de dos años que no mejoran a las 48 horas, requieren tratamiento
antibiótico.
 Los objetivos del tratamiento son: limitar los signos y síntomas, prevenir complicaciones y
eliminar la bacteria del oído medio.
 Los criterios de referencia son: pérdida clínica de la audición, otitis recurrente,
malformaciones craneofaciales y presencia de complicaciones graves.
 Las medidas preventivas incluyen medidas higiénico-dietéticas y vacunas.

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3.7 Laringitis, laringotraqueitis Patogenia
(crup) y epiglotitis El microorganismo causante del crup infecta el
epitelio de la mucosa nasal y faríngea y
Definición después se disemina de forma local hacia la
laringe y la tráquea causando edema de la
Existen condiciones de las vías aéreas superiores región y el cuadro clínico característico de
en los niños -laringitis, laringotraqueítis (crup) y disfonía, tos y estridor inspiratorio.
epiglotitis- que sin compartir etiología y clínica se
mezclan como términos en la literatura y la El dato anatómico del crup es la disminución del
atención primaria en servicios de urgencias es el calibre de la traquea a nivel subglótico, esta
mismo. porción de la traquea es rodeada por un anillo de
cartílago rígido por lo que, cualquier inflamación
Laringitis: Enfermedad infecciosa aguda de las ocasiona la disminución del calibre. Además de la
vías respiratorias altas. Es la causa más fre- obstrucción fija, puede ocurrir una obstrucción
cuente de obstrucción de la vía aérea en la dinámica de la traquea extratorácica por debajo
infancia. del anillo cartilaginoso si el niño hace esfuerzo,
llora o se agita, esta obstrucción ocurre como
Laringotraqueítis (CRUP): se refiere a la infla- resultado de la combinación de la presión
mación de la laringe y la traquea. No existen negativa alta en la traquea extratorácica distal y la
signos de vía aérea inferior, es característica la tos flacidez de la pared de la tráquea del niño. En los
disfónica. casos graves la vía aérea subglótica reduce hasta
1-2 mm. Las cuerdas vocales y el tejido laríngeo
Laringotraqueobronquitis: es la extensión del también pueden inflamarse, afectando la
proceso inflamatorio a la vía aérea baja, de mayor movilidad de las cuerdas.
gravedad y con alta probabilidad de sobre
infección bacteriana a nivel pulmonar. Cuadro clínico
Epiglotitis: Es la infección localizada en el Su inicio es gradual, con irritación nasal,

cartílago epiglótico y de la porción supraglótica de congestión y coriza, posteriormente evoluciona a
la laringe. La inflamación de la epiglotis provoca tos seca o ronca, disfonía, estridor inspiratorio y
efecto de válvula en la inspiración y obstrucción dificultad respiratoria que puede ser brusca en el
grave o total de la vía aérea superior. caso de crup o lenta y progresiva en el caso de
laringitis. Los síntomas persisten de 3 a 7 días con
Epidemiología mejoría gradual.
Ocurre de forma más frecuente entre los 6 y En los casos leves se presenta disfonía,
los 36 meses de edad, puede presentarse en congestión nasal y hay faringitis leve. Conforme la
menores de 3 meses y en la edad preescolar, obstrucción progresa hay estridor, taquipnea y
pero es muy raro después de los 6 años. Más espiración prolongada.
en otoño y a principios del invierno. Se estima
que afecta aproximadamente al 3% de los El estridor ayuda a clasificar a la laringotraqueítis
niños menores de 6 años anualmente. en leve, moderada y grave.
 Leve: Tos sin estridor en reposo. No hay
Etiología tiraje y hay buena ventilación.
 Moderada: Hay estridor en reposo, tiraje
Su etiología es viral siendo Parainfluenza 1 y 2 los leve, hipoventilación leve y saturación de
más frecuentes en niños, seguidos de adenovirus, O2 >95%.
Virus Sincitial Respiratorio y bacterias como  Grave: Estridor en reposo, tiraje moderado a
Mycoplama pneumoniae y Haemophilus grave, hipoventilación moderada y
influenzae. saturación de O2 <94%. Puede llegar a
cianosis, hipoxia, insuficiencia respiratoria e
incluso la muerte.

Diagnóstico Dosis para inhalador con cámara
espaciadora: 200 mcgr por inhalación cada
Es clínico. En la exploración física se pueden 6 horas. Dosis máxima 800 mcg en 24 h.
encontrar signos de dificultad respiratoria: tiraje
supraesternal, intercostal y subcostal, con mayor Adrenalina ampolleta de: 1:1000 (1mg/ml),
o menor hipo ventilación, dependiendo de la Se utiliza para nebulizar con una dosis de 3 ml
gravedad del caso. Se debe valorar el aspecto de adrenalina 1:1000 más 2 ml de solución
general del paciente, identificar estridor en salina al 3%. Nebulizar por 10 minutos con
reposo, signos vitales, oximetría de pulso, reposo de 20 minutos, hasta completar 3
estabilidad de la vía aérea y estado neurológico, nebulizaciones. El que requiere más de dos
que facilitará la clasificación de la gravedad del dosis debe estar hospitalizado para monitoreo
cuadro. de signos vitales. En estos casos refiera al
paciente una vez estabilizado.
Diagnóstico diferencial
Si dispone de epinefrina racémica, la dosis es
Por la gravedad que implica debe realizarse el 0.05 ml/kg/dosis (máximo 0.5 ml) diluido en
diagnóstico diferencial con epiglotitis por Hib, que 3 ml de solución salina, nebulizar por 15
se caracteriza por fiebre alta, disfagia, babeo, minutos.
estridor leve y facies tóxicas y requieren traslado
inmediato al hospital. Actualmente esta condición 3.- Micronebulizaciones frías: Es coadyuvante
es poco frecuente debido a la implementación de para disminuir el edema subglótico y proporciona
la vacuna. otros beneficios como: reduce la sequedad de la
superficie mucosa, fluidifica secreciones y
Otros son: traqueítis, absceso retro faríngeo, proporciona sensación de bienestar y tranquilidad
cuerpo extraño, edema angioneurótico y al niño o niña y a sus padres.
laringomalacia (especialmente en menores de 6
meses). Los estudios de imagen, como la Los pacientes con manifestaciones leves se
radiografía, no se requieren en la mayoría de los pueden tratar de manera ambulatoria; los
casos. pacientes con manifestaciones de moderada a
graves o con progresión rápida requieren de
Tratamiento tratamiento hospitalario.
1.- Medidas Generales: Criterios de egreso:
 Tranquilizar al niño y evitar que llore.
 No explorar la orofaringe si el niño no Sin estridor en reposo, oximetría normal, buen
colabora. intercambio de aire, coloración normal, nivel
 Tranquilizar a la familia y explicarle la de conciencia normal, tolerancia vía oral,
evolución del cuadro. familiares confiables. Citar en 24 horas.
2.- Medicamentos: Criterios de referencia

La piedra angular del tratamiento son los
esteroides y la epinefrina nebulizados.  Laringitis grave. Previo al traslado, inicie
con dexametasona a 0.15 mg/kg oral o
Corticoesteroides: Pueden ser por vía oral, IM, nebulización de L-adrenalina 3 mg/2
intramuscular o nebulizada. ml solución salina con O2 a flujos bajos
 Dexametasona: 0.15 mg/kg en dosis (4-6 L/min).
única o según la evolución del caso, cada  Alteración del estado de conciencia.
6 horas.  Cianosis.
 Budesonida: Se prefiere en niños mayores  Estado tóxico.
que colaboran, dosis para nebulizar:
0.25 mg cada 12 horas o 0.5 mg. Cada
24 horas, más 2 ml. de solución salina.

Pronóstico requieren de hospitalización, y de estos, el 1 al
6% requieren de intubación. La mortalidad es
Es bueno, en la mayoría de los niños los muy rara, ocurriendo en el 0.5% de los niños
síntomas remiten en 3 días, en algunos puede que requieren intubación.
prolongarse hasta 1 semana. Menos del 5%
Recuerde:
 Laringitis, laringotraqueitis y epiglotitis son enfermedades infecciosas e inflamatorias de las

vías respiratorias altas, frecuente en los niños, que comparten el cuadro clínico y de diversa
etiología.
 El cuadro clínico es gradual, con irritación nasal, congestión y coriza, que evoluciona a tos seca
o ronca, disfonía y estridor inspiratorio.
 Clasificación:
Leve: tos sin estridor en reposo. No hay dificultad respiratoria.
Moderada: estridor en reposo, tiraje leve, hipoventilación leve.
Grave: Estridor en reposo, tiraje de moderado a grave, hipoventilación moderada. Puede
haber cianosis, hipoxia, insuficiencia respiratoria e incluso hasta la muerte.
 El diagnóstico es clínico.
 El tratamiento consiste en cuidados generales y medicamentos como esteroides y la
adrenalina.
 Refiera al paciente si presenta: laringitis grave, alteración del estado de conciencia, cianosis
persistente y estado tóxico.
Lecturas recomendadas: 7. Russell K, Wiebe N, Saenz A. et. al.

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3.8 Bronquiolitis Patogenia
La gravedad de la infección por los virus depende

Definición de las características patogénicas de los agentes
infecciosos, la vulnerabilidad del hospedero y el
Es un episodio de inflamación de las vías medio ambiente. La inoculación viral se lleva a
respiratorias bajas (bronquios y bronquiolos) cabo en la superficie de la mucosa nasal. Luego
presumiblemente inducida por virus, en meno- del periodo de incubación de cuatro a cinco días,
res de 24 meses de edad. el paciente presenta síntomas de tos y rinitis, que
Se considera una de las principales causas de pueden autolimitarse, de no suceder así, el
morbilidad en los lactantes, y motivo de con- inóculo viral involucra las vías respiratorias bajas,
sulta frecuente en el primer nivel de atención. generando inflamación aguda, edema y necrosis
del epitelio de células que recubren las vías aéreas
Etiología pequeñas, lo que favorece el aumento en la
producción de moco y bronco-espasmo, que
Es una enfermedad causada predominantemente caracteriza a la bronquiolitis.
por virus, siendo los más frecuentes: Virus
Sincicial Respiratorio (VSR) serotipos A y B (20- Cuadro clínico
40% de los casos), Rinovirus, Parainfluenza,
Adenovirus, Influenza, Metapneumovirus, Se caracteriza por:
enterovirus, Bocavirus, Coronavirus, Polioma-  Tos.
virus. Una baja porporción es causada por
 Dificultad respiratoria.
Bordetella pertussis, Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma pneumoniae y Morexella  Retracción costal.
catarrhalis.  Estertores gruesos difusos o roncus.
 Sibilancias.
Epidemiología  Precedido de un cuadro gripal.
La mayor incidencia es en la temporada invernal, Típicamente los síntomas son más graves entre el
de noviembre a marzo, lo cual coincide con el 3º y 5° día y se caracterizan por incremento en el
comportamiento estacional de VSR, es conve- esfuerzo respiratorio, dificultad respiratoria a la
niente destacar que este virus se asocia a alimentación y apnea.
traqueobronquitis y neumonía.
La fiebre puede o no estar presente y no suele
Alrededor del del 10% de los lactantes ser muy alta, en caso de ser mayor a 39°C, se
presentan un cuadro de bronquiolitis con un debe evaluar cuidadosamente al paciente
pico entre los 2 y 6 meses de edad; requieren tratando de excluir otros diagnósticos, como
hospitalización al menos del 2-5% de los la neumonía.
menores de 12 meses y el 50% de niños con
antecedente de bronquiolitis tendrán A la exploración física se observa fatigado y con
episodios de sibilancias recurrentes. La taquipnea, respiraciones superficiales, utilización
bronquiolitis es más frecuente en individuos de los músculos accesorios de la respiración,
del sexo masculino. aleteo nasal, retracción xifoidea, tiraje intercostal
y disociación toraco-abdominal, hiperresonancia a
Los factores de riesgo que predisponen a una la percusión, sibilancias con o sin la presencia de
forma más grave de bronquiolitis son: displasia estertores crepitantes, distensión abdominal por
broncopulmonar, prematuridad, cardiopatías desplazamiento de los diafragmas secundario a
congénitas, asma, fibrosis quística, lactancia atrapamiento de aire en los pulmones.
materna ausente o insuficiente, asistencia a
guarderías, hacinamiento y exposición a Diagnóstico
ambientes contaminados (humo y tabaco).
El diagnóstico es clínico, no son necesarios los
métodos rápidos de detección de antígeno de
VSR. La radiografía de tórax está indicada sólo en

duda diagnóstica, enfermedad cardiopulmonar o En el siguiente cuadro encontrará la clasificación
empeoramiento. de la gravedad de la bronquiolitis.
Cuadro 3.8.1 Clasificación de la bronquiolitis

Dato clínico LEVE MODERADA* GRAVE*
Incremento marcado:
Normal a
Frecuencia FR>70x´ <6 meses
discretamente Incrementada
respiratoria FR>60x´ 6-12 meses
incrementada
FR>40x´ >12 meses
Estridor traqueal Retracción torácica marcada
Esfuerzo Retracción torácica
Aleteo nasal Aleteo nasal
respiratorio media
Retracción torácica moderada Estridor
No requiere oxígeno
Saturacion de SO2 < 90%, que no corrige con el
suplementario SO2 90-95%
oxígeno O2
SO2 > 95%
Normal o ligeramente Alimentación normal en un 50- Inapetente. Requiere manejo
Alimentacion
disminuida 75% intravenoso
Apnea Nula Puede tener episodios Se incrementan los episodios
Modificado de Clinical Practice Guideline: Bronchiolitis.2008. *Son criterios de referencia al hospital
Factores de riesgo y valoración de la gravedad dosis respuesta, ya que los β2 agonistas pueden
tener efectos secundarios como taquicardia,
Los parámetros relacionados con mayor temblor, palidez, vómitos; por ello no es
gravedad son: prematuridad, comorbilidades recomendable su uso rutinario.
asociadas (enfermedad pulmonar crónica,
inmunodeficiencias, alteraciones neurológicas y La adrenalina muestra mayor eficacia en la
cardiopatías con alteración hemodinámica), mejoría de síntomas rápidamente visibles. La
niño menor o igual a 3 meses y rápida dosis es: 3 ml de adrenalina 1:1000 más 2 ml
progresión de los síntomas y apnea. Si el de solución salina al 3%, dos nebulizaciones
paciente presenta cianosis y alteraciones del de 3 ml en un intervalo de 30 minutos, si el
estado de conciencia requiere traslado paciente presenta mejoría, se egresa con cita
inmediato, previa estabilización. en 24 horas.
Tratamiento  Corticoesteroides
Se ha demostrado a nivel mundial que el
1.- Medidas Generales: tratamiento con esteroides sistémicos no ofrece
 Hidratación adecuada: administrar líquidos ningún beneficio en pacientes con bronquiolitis,
frecuentemente en pequeñas cantidades, si sin embargo, se tiene en consideración en
las condiciones clínicas del paciente lo aquellos que presentan enfermedad grave o bien,
permiten. con factores de riesgo para desarrollar asma.
 Oxigeno en caso necesario. Los corticoesteroides inhalados tampoco han
 Mantener limpia la vía respiratoria. demostrado utilidad en el tratamiento de la bron-
 Posición Fowler. quiolitis.
 Evitar exposición a humo y tabaco.
 Informar a los padres adecuada y Prevención
oportunamente de la evolución del paciente.  Lavado de manos.
 Alimentación adecuada.
2.- Medicamentos:  Evitar lugares conglomerados.
 Distanciamiento social del paciente enfermo.
 Broncodilatadores
 Palivizumab (anticuerpo monoclonal contra
Los β2 agonistas producen una mejoría discreta
el VSR): 15 mg/kg intramuscular cada mes
con poca repercusión clínica, por lo que se sugiere
por cinco meses de mayor presencia de VSR,
administrar una dosis inhalada de broncodilatador
es eficaz para la prevención de ingresos
y valorar la continuidad en el uso de acuerdo a la
hospitalarios en niños de alto riesgo:

a. Prematuros de 29-32 semanas de Pronóstico
gestación y menores de 6 meses antes
del inicio de la estación de VSR. Bueno, se resuelve entre 7 y 10 días. Los niños
b. Prematuros de 28 semanas o menos, si con factores de riesgo tienen un curso más
tienen hasta 12 meses de edad al inicio prolongado. Se deben vigilar complicaciones
estacional del VSR y prescrito por como neumonías, atelectasias y otitis supuradas
neonatólogos o especialistas. en las dos semanas subsecuentes a la
c. Niños menores de 2 años con displasia convalecencia. La mortalidad es inferior a 1%.
broncopulmonar. Pueden desarrollar cuadros de sibilancias
d. Pacientes menores de 2 años de edad recurrentes.
con cardiopatía congénita y con com-
promiso hemodinámico.
El palivizumab no interfiere con las vacunas.
Recuerde:
 La bronquiolitis es una enfermedad aguda de las vías respiratorias bajas, frecuente en menores
de 24 meses de edad, de etiología predominantemente viral.
 Los virus más frecuentemente asociados son: VSR, rinovirus, parainfluenza y adenovirus.
 El cuadro clínico se caracteriza por: tos, dificultad respiratoria, retracción costal, estertores
gruesos difusos, sibilancias espiratorias y fiebre.
 El diagnóstico es clínico, puede apoyarse con la radiografía de tórax.
 En el tratamiento se utilizan broncodilatadores y los esteroides pueden coadyuvar la evolución.
 Son criterios de referencia: dificultad respiratoria, SO<92%, apneas, rechazo al alimento,
letargia, bronquiolitis moderada con entorno familiar inadecuado.
 La prevención se basa en los cuidados generales.
 El palivizumab es eficaz en la prevención de infección grave por VSR en niños de alto riesgo,
como es la prematuridad, cardiopatía congénita y la displasia broncopulmonar.
Lecturas recomendadas: http://pediatrics.aapublications.org/cgi/co

ntent
1. Callen BM, Torregrosa B. MJ, Bamonde RL. 5. Manschban JM, Camargo C. Respiratory
Bronquiolitis Asociación Española de Viruses in Bronchiolitis and Their Link to
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en:www.aepap.org/gvr/protocolos.html
2. Carbonell EX, Cintora CR, Claret TG,
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3. Couto, SC, Délia C. Bronquiolitis. En:
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4. Huntzinger A, Publishes recommendations
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bronchiolitis, Pediatrics. 2006. Disponible
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3.9 Bronquitis Aguda puede tornarse productiva con esputo claro o
purulento y puede acompañarse de dolor urente
retroesternal, frecuente en niños mayores y se
Definición exacerba con la tos. Los niños degluten el
esputo, lo que puede producirles vómitos. Las
La bronquitis aguda (BA) es la inflamación secreciones se van haciendo menos espesas
abrupta y difusa de la mucosa bronquial que se gradualmente en 5 a 10 días, al tiempo que
expresa en forma aguda o subaguda con tos, desaparece la tos. El episodio dura 2-3 semanas,
secretora o no secretora, de 2 a 3 semanas de y en una cuarta parte de los pacientes puede
duración y suele acompañarse de síntomas de persistir más de un mes, esta situación de
vías aéreas superiores y ataque al estado general. hiperrespuesta bronquial puede acompañarse de
disnea y sibilancias.
Epidemiología
En la exploración física la auscultación es normal
Se estima una incidencia de 50 a 60 casos por en menos de la mitad de los casos y el resto
1,000 habitantes por año, afectando a todos presenta roncus, sibilancias, alargamiento del
los grupos etarios principalmente niños, puede tiempo espiratorio u otros signos de obstrucción
aparecer en cualquier época del año pero su bronquial.
mayor frecuencia es en invierno.
Diagnóstico
Etiología
El diagnóstico es clínico y fácil de establecer,
Entre el 50 y 90% de los episodios de BA son de difícil de confirmar y encaminado a descartar
origen viral. Los más frecuentes son los virus la presencia de neumonía. El síntoma clave es
Parainfluenza 1 y 3, Influenza A y B, Virus la tos.
Sincicial Respiratorio (VSR) y Adenovirus.
Menos del 10% son de etiología no viral como: Laboratorio
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneu- Los estudios microbiológicos están indicados en
moniae y Bordetella pertussis. casos graves o cuando se sospeche de etiología
Existen infecciones bacterianas del epitelio bacteriana o con fines epidemiológicos.
respiratorio como complicación de una infección
viral previa y los microorganismos que suelen Gabinete
estar implicados son: Streptococcus La radiografía de tórax es útil para descartar
pneumoniae, Staphylococcus aureus, presencia de neumonía u otras infecciones respi-
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. ratorias.
Fisiopatología Diagnóstico diferencial
El epitelio traqueobronquial es invadido por el La aparición de tos crónica o repetida en un niño
agente infeccioso, con la activación de células debe llevar al clínico a buscar patologías
inflamatorias y liberación de citocinas. En ese pulmonares o sistémicas de base, como hiper-
momento hay fiebre y malestar general. La sensibilidad de los receptores de la tos tras una
inflamación del bronquio puede durar varias infección, enfermedad reactiva de la vía respi-
semanas, condicionando un cuadro de hiper- ratoria (asma), sinusitis crónica, bronquitis,
respuesta bronquial vagal, que coincide con la traqueítis por infección crónica, tabaquismo
regeneración del epitelio bronquial, mani- (niños mayores y adolescentes), bronquiectasias,
festado por tos prolongada de 1 a 3 semanas fibrosis quística, aspiración de cuerpo extraño,
de duración. enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE),
síndrome coqueluchoide, tosferina, traqueo-
Cuadro clínico malacia, tumores endobronquiales, tuberculosis
endo-bronquial, neumonitis por hipersensibilidad,
El niño inicialmente presenta síntomas ines-
infecciones micóticas, irritantes inhalados e
pecíficos de una infección respiratoria alta, como
irritación del conducto auditivo externo.
rinitis y conjuntivitis. Después de 3 a 4 días
aparece tos frecuente, cortante y seca, que
Tratamiento Beta 2 agonistas.
Salbutamol en nebulizador dos dosis cada 8
1.- Cuidados generales: horas.
 Hidratación adecuada.
 Humidificación de la vía aérea. Salbutamol en aerosol en cámara espaciadora
 Ambiente libre de aeroalérgenos. cada 6 horas, por una o dos semanas.
 Reposo en casa.
Antimicrobianos:
 Aislamiento social.
Dado que la mayoría de casos de BA son causados
por virus, no es recomendado su uso. Excepto en
2.- Medicamentos:
los casos de bronquitis por Bordetella pertussis
(ver capítulo correspondiente).
Antitérmicos
Paracetamol 10-15 mgs/kg/dosis vía oral
cada 4-6 horas o Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis
vía oral cada 6-8 horas.
Recuerde:
 La bronquitis aguda es la inflamación abrupta y difusa de la mucosa bronquial que se expresa en

forma aguda o subaguda con tos, secretora o no secretora.
 Entre el 50 y 90% son de etiología viral, siendo los más frecuentes: parainfluenza 1 y 3,
influenza A y B y VSR.
 La infección respiratoria alta con rinitis y conjuntivitis precede habitualmente a la bronquitis.
 La exploración física puede ser normal o presentar sibilancias, espiración prolongada u otros
signos de obstrucción.
 El diagnóstico es clínico, dirigido a descartar la presencia de neumonía.
 El tratamiento se basa en cuidados generales, antitérmicos y antitusígenos.
 Los antimicrobianos están indicados ante la alta sospecha de B. pertussis.
 Refiera al paciente con tos de dos a tres semanas de evolución.
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5. Goodman MD. Bronchitis. En: Kliegman.
Tratado de pediatría. Nelson, 17ª ed.,
Elsevier Saunders, Philadelphia, 2011.

3.10 Neumonía adquirida en la
En México se realizó un análisis de la mortalidad
comunidad por esta causa en el periodo comprendido entre
1990 y 2007, observándose un comportamiento
Definición descendente en un 75% en los menores de 20
años. Al interior de este grupo de edad se reporta
Es la inflamación del parénquima pulmonar, que más del 90% de las muertes ocurrió en los
provocada por el crecimiento de microorganismos menores de 5 años, sin embargo, la disminución
que afecta a diferentes grupos de personas y de la mortalidad en los menores de 5 años fue de
condiciona cuadros clínicos variados. Cuando la 75%, resultado de las medidas costo-efectivas
infección no se adquiere en hospitales y afecta a implementadas en el país como: prevención de
la población abierta se llama neumonía adquirida infecciones respiratorias, disminución de la
en la comunidad (NAC). Puede ser lobar, desnutrición, promoción de lactancia materna y la
segmentaria o de focos multiples. implementación de vacunas que proporcionan
protección ante los principales microorganismos
De acuerdo a la OMS, se utiliza el término de relacionados a la NAC.
neumonía cuando el paciente presenta polipnea,
signo clínico que se define como el incremento de Etiología
la frecuencia respiratoria normal de acuerdo al Se considera a los virus los causantes en
grupo etario (ver tabla 3.10.1), que permite aproximadamente 40% de las NAC, y el
establecer el diagnóstico de manera rápida y Streptococcus pneumoniae es responsable de
efectiva. La polipnea es considerada signo aproximadamente 22-47% de los casos. Entre
predictor de neumonía en los casos en los que no otras causas se encuentra Staphylococcus aureus,
se dispone de la radiografía de tórax, con Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneu-
sensibilidad del 74% y especificidad del 67%, moniae y Chlamydia pneumoniae. En el cuadro
asociado a tiraje intercostal. 3.10.1 se pueden identificar las causas por grupo
de edad.
Epidemiología
La NAC es una de las principales causas de

muerte en los menores de 5 años a nivel
mundial, constituyendo un problema de salud
pública sobre todo en los países en vías de
desarrollo. De acuerdo con la OMS, cada año se
presentan aproximadamente 156 millones de
episodios nuevos. La NAC es la responsable de
aproximadamente el 19% de todas las
defunciones entre los menores de 5 años,
principalmente en la región de África sub-
sahariana y lo inaceptable de este problema, es
que en la mayoría de los casos son muertes que
se pueden evitar. En Latinoamérica en 2002 se
registraron casi 70,000 defunciones pediátricas
por IRA, de estas 18,000 fueron ocasionadas
por Streptococcus pneumoniae; tasa de
morbilidad de 51/100,000 menores de cinco
años y letalidad del 8%.
La NAC a nivel mundial causa alrededor de 1.9

millones de muertes en menores de 5 años, cifra
que puede estar subestimada, ya que muchas de
estas ocurren en el hogar, no reciben atención
médica y en consecuencia, no hay registro de la
mortalidad.

Cuadro 3.10.1 Principales agentes etiológicos de neumonía por grupo etario
Recien nacido 3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 años > 5 años
Bacterias: Bacterias /otros Bacterias /otros Bacterias /otros
S. agalactiae microrganismos: microrganismos: microrganismos:
E. coli S. pneumoniae S. pneumoniae M. pneumoniae
L. monocytogenes C. trachomatis H. influenza tipo b* S. pneumoniae
S. aureus B. pertussis H. no tipificable C. pneumoniae
T. pallidum S. aureus M. pneumoniae
L. monocytogenes Virus:
Virus: Virus: Influenza A y B
VSR Virus: VSR
Citomegalovirus VSR Parainfluenza
(CMV) Parainfluenza Influenza A y B
Adenovirus, Rinovirus y
Metaneumovirus (< de 2 a)
* En países con elevada cobertura vacunal contra Hib, el descenso de casos fue significativo.
Factores de riesgo cianosis, quejido inspiratorio y aleteo nasal. La

hipercapnia es rara, salvo en neumonias muy
 Desnutrición. extensas y en pacientes graves con enfermedad
 Peso bajo al nacer (< 2500 g). pulmonar previa. La capacidad vital puede
 Lactancia materna ineficaz durante los reducirse en proporciones mayores a la extensión
primeros 4 meses de vida. de la neumonía debido a la dismi-nución de la
 Falta de inmunización contra el sarampión y movilidad torácica y distensibilidad pulmonar por
pertussis. perdida del surfactante.
 Contaminación en domicilio.
Cuadro clínico y diagnóstico
 Madre joven e inexperta.
 Madre analfabeta. El diagnóstico es clínico, e independietemente del
 Asistencia a guardería. microorganismo causal, si identifica un niño con
 Hacinamiento. fiebre, taquipnea y estertores crepitantes se
 Medio ambiente libre de a tábaco y carbón. diagnóstica neumonía. La OMS recomienda la
 Comorbilidades: asma, cardiopatías, reflujo valoración de polipnea como signo predictor de
gastroesofágico, fibrosis quística, reflujo, neumonía, tal como se describe en la siguiente
displasia broncopulmonar, inmunode- tabla.
ficiencia adquirida y anemia de células
falciformes. Tabla 3.10.1. Rangos de frecuencia
 Deficiencia de vitamina A y Zinc. respiratoria por edad
Edad Polipnea
 Búsqueda de atención médica tardía y
evaluación médica inadecuada. < de 2 meses > 60 respiraciones por
minuto
Fisiopatologia 2 - 12 meses > 50 respiraciones por
minuto
La NAC inicia con una colonización de la mucosa 12 - 48 meses > 40 respiraciones por
de la nasofaringe seguida de una infección en las minuto
vías respiratorias inferiores con repercusión Modificado de: Ranganathan, CS., Sonnappa, S. pneumoniae and
sistémica. La infección pude ser adquirida en la other respiratory infections. Pediatr Clin N Am, 2009. 56: 135-156
comunidad o nosocomial.
La ocupación alveolar por el exudado

inflamatorio condiciona que las zonas pulmonares
afectadas estén perfundidas pero no adecuada-
mente ventiladas, lo que determina la aparición
de hipoxemia, como respuesta a esta hay
hiperventilación secundaria (polipnea) y alcalosis
respiratoria. Son signos de mal pronóstico la
Los signos y síntomas de la neumonía son En el neonato las manifestaciones suelen ser
variables y dependerán de la edad del paciente y inespecíficas, puede debutar con grados variables
del agente causal, en general, las manifestaciones de compromiso respiratorio, crisis de apnea,
clínicas las podemos agrupar en 5 categorías: cianosis, clínica de sepsis (rechazo al alimento,
letargia, hipotonía, vómitos, distensión abdo-
1.- Manifestaciones inespecíficas: fiebre, minal, palidez, cianosis, hipotermia o fiebre), o
escalofrío, mal llenado capilar, cianosis, cefalea, datos de choque séptico.
malestar general, síntomas gastrointestinales e
irritabilidad. La evaluación del paciente con sospecha de
neumonía inicia con una buena historia clínica,
2.- Manifestaciones de las vías respiratorias que le permitirá clasificarlo en leve y grave,
inferiores: polipnea, disnea, respiración super- vea el diagrama 1 para toma de decisiones.
ficial, quejido, tos, expectoración de esputo, dolor
torácico, aleteo nasal, tiros intercostales. Neumonía leve
3.- Signos de neumonía: son inespecíficos y van 2 meses a 5 años: En estos casos, no se observa
a depender del síndrome pleuropulmonar que tiraje intercostal, pero se encuentra al menor con
se integre en ese momento, el más frecuente es polipnea. El tratamiento puede ser ambulatorio.
el síndrome de condensación, caracterizado por
tiraje intercostal, disminución de los movi- Neumonía grave
mientos de amplexión y amplexación del
hemitórax afectado, soplo tubario, Todo menor de 2 meses es considerado
pectoriloquia y estertores crepitantes, sobre paciente grave, además de los siguientes signos
todo en preescolares y escolares. En lactantes, clínicos: convulsiones, somnolencia anormal o
suele ser más difícil la integración de síndromes. dificultad para despertar, estridor en reposo,
rechazo al alimento, sibilancias, fiebre o
4.- Signos de derrame pleural: asimetría torácica, hipotermia y polipnea. Ante la presencia de uno
disminución de los movimientos respiratorios, o más de estos datos, se debe referir
frote pleural, incremento de la matidez a la inmediatamente al hospital.
percusión, disminución del murmullo vesicular,
egofonía y signo de la curva parabólica de 2 meses a 5 años: Los niños que tienen tiraje
Damasou. intercostal presentarán polipnea y conforme
progresa la dificultad respiratoria, hay fatiga, que
5.- Signos de infección extrapulmonar: las se expresa como tiraje intercostal sin polipnea. Se
manifestaciones pueden ser cutáneas, recomienda tomar en consideración los siguientes
neurológicas, hepáticas, cardíacas y renales. Por signos de gravedad en la clasificación de caso:
ejemplo las infecciones por estafilococo aleteo nasal, quejido y cianosis.
ocasionan abscesos de piel o de tejidos blandos; el
neumococo causa otitis media, sinusitis o Los casos de neumonía grave deben ser
meningitis; a su vez H. influenzae puede referidos de manera inmediata.
ocasionar pericarditis y epiglotitis; Neisseria
meningitidis causa petequias o artritis y,
finalmente, Mycoplasma, puede cursar con
exantema, mialgias, artralgias, eritema multi-
forme y alteraciones neurológicas.

Diagrama 1: PLAN B y C: IRAs CON NEUMONÍA
¿Presenta datos de dificultad respiratoria?

(Aleteo nasal, quejido, tiraje intercostal, retracción
xifoidea, disociación toracoabdominal, estridor)
NO SI
Neumonía leve Neumonía grave

o
*Laringotraqueítis, bronquiolitis con datos de
dificultad respiratoria
¿Hay factores de mal pronóstico?
(Desnutrición moderada, menor de 2 meses, muerte por IRA en
un menor de 5 años en la familia, dificultad para el traslado,
bajo peso al nacer, infecciones persistente, madre analfabeta o
menor de 17 años)
No Si
SI
NO
PLAN C
PLAN B REFERIR A SEGUNDO NIVEL

1.- Cuidados Generales
1.- Cuidados Generales 2.- Iniciar tratamiento anitibiótico. Vea
2.- Iniciar tratamiento médico tabla 3
ambulatorio con antibiótico. Vea 3.- Tratamiento sintomático de fiebre y
tabla 3 sibilancias
3.- Tratamiento sintomático de
fiebre y sibilancias
Modificado de: Moreno Espinosa, S., García, A., Gómez, M., Hernández, R., Hernández, M., Macías, M., et. al., Efectividad clínica en las infecciones respiratorias
agudas, Boletín de práctica médica efectiva, INSP, Agosto 2006.
Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados, Secretaria de Salud, 2002
Guiscafré-Gallardo, H. La atención integral del niño con infección respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual, Bol. Med. Hosp. Infantil, México, 2008, vol. 65: 249-
260
La neumonía bacteriana, con mayor frecuencia fiebre, cefalea y mialgias. En recién nacidos, los
por Streptococcus pneumoniae, se caracteriza principales agentes etiológicos son virales y los
por: fiebre, dificultad respiratoria progresiva, agentes adquiridos en el canal de parto como los
taquipnea y apariencia toxémica. La neumonía gramnegativos y C trachomatis ocupan un lugar
estafilocócica es poco frecuente, suele ser de importante (Véase Cuadro 3.10.2).
focos múltiples y acompañarse de datos de
choque séptico o algún foco a distancia.
Si se presentan sibilancias en niños pequeños

se debe sospechar de etiología viral.
Los niños escolares y adolescentes pueden
presentar infección por Mycoplasma
pneumoniae, caracterizada por la presencia de

Cuadro 3.10.2 Diferencias clínicas de neumonía según etiología
Bacteriana Viral Atípicos
• Fiebre >38.5°C • Lactantes y niños pequeños • Escolares
• Polipnea • Sibilancias • Tos
• Tos • Fiebre <38.5 °C • Afebril
• Datos clínicos de • Retracción xifoidea • Sibilancias
consolidación • Hiperinflación • Expresiones cutáneas: eritema
• Tiraje intercostal • Frecuencia respiratoria normal o multiforme (M pneumoniae)
• Retracción xifoidea elevada • Pericarditis, miocarditis
• Radiografía: datos de • Radiografía: datos de atrapamiento • Anemia
consolidación, bulas, aéreo, con descenso del diafragma • Radiografía con infiltrado
abscesos o derrame derecho y puede haber intersticial, consolidación lobar y
microatelectasias adenopatía hiliar
Modificado de: British Thoracic Society of Standards of Care Committee, B.T.S. Guidelines for the management of community
acquired pneumonia in childhood, Thorax 2002, 57.
Consenso de la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica sobre Neumonía Adquirida en la Comunidad, 2010.
Estudios de diagnóstico auxiliares - Alveolar, se observan radio opacidades

alveolares lobares o segmentarias, en pre-
Radiografía de tórax sencia de broncograma aéreo y son de
Útil para identificar el tipo y extensión de la etiología principalmente bacteriana.
neumonía y la presencia de complicaciones como - Intersticial, es difuso, con engrosamiento
derrame, bulas y cavitaciones. Se definen dos peribronquial y datos de sobredistensión
patrones radiológicos principales: alveolar e pulmonar, se relaciona con etiología viral o
intersticial. atípica.
Ver figuras 3.10.1, 3.10.2 y 3.10.3
Figura 3.10.1 Radiografía de tórax normal. Figura 3.10.3.- La radiografia de tórax muestra imagen
de consolidación basal izquierda.
Laboratorio clínico
Si tiene acceso a pruebas de laboratorio clínico
se recomienda realizar:
Biometría hemática: en casos de neumonía

bacteriana generalmente hay una cuenta
leucocitaria >15000 cel/mm3 con predominio de
polimorfonucleares y en algunos casos trom-
bocitosis y velocidad de sedimentación globular
(VSG) acelerada. En la neumonía de origen viral,
Figura 3.10.2 Radiografía de tórax que muestra infiltrado la cuenta leucocitaria puede ser normal, sin
alveolar e intersticial en un niño con leucemia linfoblástica predominio de celularidad, aunque pueden estar
aguda y neumonía por Pneumocystis sp.
incrementados los linfocitos. En el caso de  Comorbilidad asociada: cardiopatía,
atípicos, puede haber datos de anemia hemolítica displasia broncopulmonar, asma, des-
y coagulación intravascular diseminada. nutrición, VIH, etc.
 Datos de sepsis.
Proteína C Reactiva (PCR): es un reactante  Datos de meningitis.
agudo inespecífico, que se incrementa en caso de
 Datos clínicos de neumonía de focos
procesos infeccioso o inflamatorio, y cabe señalar
múltiples o derrame.
que no ayuda a determinar la etiología de la
neumonía, pero si a evaluar la gravedad de la  Crisis convulsivas.
misma.  Saturación O2 <92% al ambiente.
Electrolitos séricos y química: indicados en casos Tratamiento

de neumonía grave y en pacientes con deshi-
dratación grave por hiponatremia secundaria a la 1.- Cuidados Generales:
secreción inadecuada de hormona antidiurética  Alimentación adecuada.
común en estos casos.  Incremento en la ingesta de líquidos.
 Mantener las vías permeables limpias.
Microbiologia. Niños con sepsis grave:  Medio ambiente libre de aeroalérgenos.
a. Hemocultivo: Se debe realizar en todos los
niños hospitalizados con sospecha de 2.- Medicamentos:
neumonía bacteriana, sin embargo solo en un Antipiréticos.
10%-25% de los casos se aisla el patógeno. Paracetamol: 10- 15 mg/kg/dosis cada 6-8
horas o Ibuprofeno 10 mgs/kg/dosis cada 6-
b. Cultivo de líquido pleural: En aquellas neu- 8 horas.
monías con derrame, la punción pleural se
encuentra indicada y el análisis del líquido
pleural ayuda a determinar el agente causal de Antibióticos
la misma.
El tratamiento de la NAC se indica con base en
c. Adenosín desaminasa (liquido pleural, >45 la clasificación de la gravedad, e incluye una
U es valor diagnóstico para tuberculosis). serie de decisiones al respecto, como:
 ¿Requiere iniciar antibiótico?
d. Citología del líquido de derrame y frotis.  ¿Qué antibiótico y que vía de ministración?
 ¿Cuándo cambiar el tratamiento?
e. Antígenos virales por ELISA, inmuno-  ¿Cuánto debe durar el tratamiento?
fluorescencia directa e indirecta y reacción
en cadena de la polimerasa (secreciones Para evitar caer en el uso indiscriminado de
respiratorias o células de nasofaringe). antibióticos, es importante identificar y diferen-
ciar entre etiología viral y bacteriana.
Criterios de referencia
Antes de iniciar el tratamiento de NAC, debe
En las unidades de primer nivel de atención, analizarse la historia clínica, los datos de
no hay acceso a los estudios de gabinete y laboratorio (si se cuenta con ellos), la
laboratorio, por ello la clínica es la mejor epidemiología microbiológica, los patrones de
herramienta para decidir oportunamente resistencia de la región, la farmacodinamia y
cuales niños deben referirse al siguiente nivel farmacocinética del antimicrobiano que se
de atención. indicará.
Los criterios de referencia aplican para todos En caso de historia de S. pneumoniae tolerante o
los niños con neumonía grave: resistente a penicilinas en la región, se deberá
 Niños < de 2 meses. iniciar ampicilina a dosis altas o con beta-
 Datos de dificutad respiratoria. lactámicos como las cefalosporinas de tercera
 Rechazo a la vía oral. generación (Ver tabla 3.10.2).

Haemophilus influenzae tipo B, ha disminuido Las neumonías por microorganismos atípicos,
considerablemente su prevalencia debido a la son causa cada vez más frecuente de NAC, C.
implementación de la vacunación dirigida desde pneumoniae en menores de 5 años y M.
1997. pneumoniae en escolares y adolescentes. No
son sensibles a las penicilinas ni cefalosporinas.
Tabla 3.10.2 Antibióticos en neumonía de acuerdo al grupo etario

Neumonía leve Neumonía grave
Edad 1ª. Elección 2ª. Línea ante falla 1ª. Elección 2ª. Línea ante falla de
de elección elección
Recién nacido* El RN con neumonía se clasifica en Eritromicina o
Ampicilina +
neumonía grave. Claritromicina*** +
Aminoglucosido o
Cefalosporina de 3ª.
Penicilina *****
Generación
1 a 3 meses* El lactante menor de 3 meses se clasifica en Ampicilina +
Cefotaxima** +
neumonía grave Aminoglucosido o
Dicloxacilina o
Cefuroxima +
Vancomicina****
Eritromicina*** o
Claritromicina***
3 meses a 5 Cefuroxima o
años Ampicilina o Ampicilina o Ceftriaxona** o
Amoxicilina Acetil-cefuroxima o Amoxicilina /Ac. Ceftazidima o
Eritromicina*** o Clavulánico o Dicloxacilina
claritromicina*** Cefuroxima (Vancomicina****) +
Aminoglucósidos
Mayores de 5 Amoxicilina + Cefuroxima +
Cefuroxima Cefotaxima o
años Eritromicina*** o eritromicina*** o
Ampicilina Ceftriaxona**
Claritromicina***. claritromicina***
* Estos dos grupos etarios corresponden a neumonía grave e inician su primera dosis de tratamiento antes de referirlos.
**Todas las cefalosporinas de 3ª. Generación, vancomicina, linezolid o quinolonas deben ser prescritas por el médico especialista. *** SI
sospecha de atípicos. ****Si sospecha de resistencia a dicloxacilina (meticilina). *****Sospecha de sífilis, estretococo grupo B.
Una vez que se eligió el esquema antibiótico,

aségurese de administrarlo en dosis, vía
adecuados y establecer la duración del mismo.
Ver tabla 3.10.3.
Además del tratamiento antimicrobiano debe

orientarse a la madre en los signos de alarma,
con el fin de evitar complicaciones y disminuir
la morbimortalidad por esta causa.
Seguimiento de los casos
En caso de neumonía leve debe citarse a los 2

días para ser valorado, con el propósito de iden-
tificar datos de:
Complicación.- fiebre persistente, dificultad
respiratoria, rechazo al alimento, debe referir al
hospital.
Mejoría.- Afebril, mejoría de síntomas respira-
torios, come mejor, continúe mismo tratamiento
por 5 a 7 días más.

Tabla 3.10.3 Dosis recomendada de antibióticos en el tratamiento de la neumonía
Antibiotico Dosis (mg/kg/24 h) Intervalos (h) Vía de administración
Amikacina 15-22.5 24 IV-IM
Amoxicilina 90-100 6-8 VO
Amoxicilina/Ac. 100 8 IM
Clavulánico 50 8 VO
< de 7 días: IM IV
< 2 kg 100 mg/kg/día 12 IM IV
>2 kg 150 mg/kg/día 8
> de 7 días:
< 1.2 kg 100 mg/kg/día 12 IM IV
1.2-2 kg 150 mg/kg/día 8 IM, IV
Ampicilina >2 kg 200 mg/kg 6 IM, IV
Niños y escolares:
200 mg/kg/día 6 IM, IV
50-75 mg/kg/día 6 VO
Adolescentes:
0.5-3 g 6 IM, IV
1g 6 VO
Cefotaxima 100-200 6-8 IV
Ceftazidima 90-150 8 IM, IV
Cefuroxima 75-150 8 IM, IV
Ceftriaxona 50-100 12 IM, IV
Acetil- Cefuroxima 20-40 12 VO
Claritromicina 15 12 VO
TMP/SMX 8-10 sobre TMP 12 VO-IV
< 40 kg 25-50 6 VO
Dicloxacilina
> 40 kg 500 mg 6 VO
Eritromicina 50 6-8 VO
Gentamicina 7.5 24 IV ó IM
Penicilina G procaínica 25,000-50,000 U 12-24 IM
Penicilina G sódica 100,000-200,000 U 4-6 IV-IM
La duración del tratamiento en neumonía leve es de 10 días. En los casos moderados o graves la duración es de 2 a 3
semanas, dependiendo de las complicaciones asociadas.
Dx. diferencial Complicaciones de neumonía

Bronquiolitis, Sx. Löefller, quilotórax, Derrame Pleural
tuberculosis y defectos congénitos. Definición
Prevención Es el cúmulo de líquido entre la pleura parietal y la
visceral ocasionada por diversos mecanismos y
1.- Cuidados generales: que puede provocar insuficiencia respiratoria.
 Lavado frecuente de manos.
 Nutrición adecuada. Para su estudio se divide en:
 Aislamiento social en caso de enfermedad.  Trasudados: habitualmente ocurren por
 Vacunación oportuna y completa en todos incremento de la presión capilar pulmonar
los grupos de edad, especialmente contra: secundario a insuficiencia cardiaca
influenza, S. pneumoniae, H. Influenzae congestiva o a una disminución de la
b, B. pertussis, sarampión y BCG. presión oncótica en síndrome nefrótico,
patologías renales o cirrosis hepática,
suelen ser bilaterales.
 Exudados: por incremento en la
permeabilidad capilar o inflamación como se
observa en la neumonía, tumoraciones,
traumatismos o a una lesión del conducto
torácico o patología congénita de los
linfáticos que suelen afectar un hemitórax.
Cuadro clínico Citología de líquido pleural: para medir glucosa,
Cuando el derrame es pequeño no suele dar amilasa, pH, DHL (deshidrogenasa láctica) y
celularidad que permiten diferenciar trasudado de
síntomas, estos inician cuando el derrame
exudado (Ver tabla 3.10.4).
empieza a comprimir el pulmón y se manifiesta
por dificultad respiratoria, aleteo nasal, retracción
xifoidea e intercostal, tos, disnea, taquipnea, El examen microbiológico es útil para
tinción de Gram, Ziehl Neelsen y cultivo.
ortopnea, cianosis, puede haber dolor torácico,
fiebre y fatiga al comer. Otras pruebas especificas como: Adenosín
desaminasa (ADA), mayor a 45 UI, apoya el
Los hallazgos en la exploración física son diagnóstico de tuberculosis o los lípidos en
compatibles con signos de derrame pleural como: líquido pleural a 110 /dl, compatibles con
asimetría torácica, disminución de los movi- quilotórax.
mientos respiratorios, frote pleural, incremento de
la matidez a la percusión, disminución del
murmullo vesicular, egofonía y signo de la curva
parabólica de Damasou.
Tabla 3.10.4 Estudio citológico de líquido pleural

Tipo de
Ph Glucosa Proteínas DHL Aspecto Células
líquido pleural
Igual o menor Xantocromico
Trasudado 7.5 Igual a la sérica Igual a la sérica < de 10 6
de 3 gr rojizo
< o = a 60 > 200 U/
7.2 o < >de 10 6
mg/dl >500 U derame
Si 7.0 Amarillo o > de 10 9 es
Exudado < a 40 mg/dl > a 3 gr complicado,
requiere turbio putrido derrame
requiere tubo requiere tubo
tubo pleural paraneumónico
pleural pleural
Diagnóstico Tratamiento
Ante la sospecha de un derrame, debe referir al
El diagnóstico es clínico, radiográfico y por
punción. siguiente nivel de atención para complementar
diagnóstico y continuar con tratamiento.
Radiografía: se deberá tomar una placa de tórax Pronóstico
de pie postero-anterior y lateral y el derrame es
Depende de la causa que originó el derrame,
visible cuando rebasa los 200 ml, con de su diagnóstico y tratamiento oportuno.
borramiento de los senos costodiafragmático y
cardiofrénico, si la cantidad es mayor se aprecia
opacidad de la base y una curvatura hacia la
parrilla costal, el líquido puede llegar a cubrir todo
un hemitórax desviando el mediastino y corazón
hacia el lado sano y aplanando el diafragma.
El ultrasonido es útil para identificar bandas de

fibrina que indican tabicamiento. La tomografía
axial computada permite diferenciar un proceso
neumónico de un absceso y la cantidad de líquido
libre.

Recuerde:
 La neumonía es una de las principales causas de mortalidad en niños menores de 5 años.

 Se denomina NAC si es adquirida en la población abierta.
 La polipnea es el signo predictor de neumonía.
 La etiología es viral en cerca de 40% de los casos y el resto principalmente por S. pneumoniae y
atípicos (diversos % según la edad).
 Se sospecha clínicamente neumonía cuando el niño presenta fiebre, polipnea y estertores
crepitantes.
 Para el diagnóstico y tratamiento oportuno se clasifica en:
Neumonía leve: polipnea sin datos de dificultad respiratoria.
Neumonía grave: polipnea con datos de dificultad respiratoria.
 La radiografía de tórax es útil para identificar el tipo, extensión y posibles complicaciones como
derrame ó neumonía de focos múltiples.
 El tratamiento consiste en cuidados generales, control de los síntomas y antimicrobianos.
 Instar al personal de salud y la comunidad a la aplicación de vacunas contra influenza, neumococo, H.
influenza, B. pertussis, sarampión y BCG.
 Complicaciones: derrame pleural, absceso y sepsis.
 Refiera todos los menores de dos meses y pacientes con neumonía grave y aquellos que presenten
datos de derrame pleural o sepsis.
Lecturas recomendadas: Respiratorias Pediátricas. 1ª. Ed. El

Manual Moderno, México; 2002.
1. Abramo TJ, Beers SL, Pleural effusions. 9. Karam BJ. Neumonía adquirida en la
Pediatr Emerg Care. 2007; 23(5); 330- comunidad. En: Karam BJ. Neumología
334. Pediátrica, 4ª. Ed, McGraw-Hill
2. Blanco RG, Montalvo MA. Infecciones Interamericana. México; 2008.
pleuropulmonares. En: Nieto ZJ, Bracho 10. Martínez FM, Hernández,CC, Baltazar
BE. Cirugía para el pediatra. McGraw-Hill TJA. Procalcitonina, un marcador de
Interamericana. México; 2001. sepsis. Rev Anest Méx. 2004;16.
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de Infectología Pediátrica sobre 1998.
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Panam Salud Publica.2011;29(6). practical guidelines for Outpatient care.
8. Hernández AE, Furuya MMEY. 1995.
Neumotórax en el niño, Enfermedades

3.11 Tuberculosis por exposición prolongada durante el amaman-
tamiento, hacinamiento, contactos adultos bacilí-
feros como en el caso de maestros, trabajadores
Definición de la salud, choferes, etc.
La tuberculosis (TB) es una enfermedad 2.- Susceptibilidad a la infección. Los niños
infecciosa y contagiosa, causada por el complejo menores de 3 años tienen una vulnerabilidad
Mycobacterium tuberculosis y principalmente por muy alta, la que aumenta en la pubertad y
M. tuberculosis o bovis; la mayoría de las veces adoles-cencia. Los niños inmunocomprometidos
están afectados los pulmones; también puede por desnutrición, bajo peso o VIH, tienen mayor
diseminarse a diferentes órganos y sistemas. La probabilidad de infectar y desarrollar formas
mortalidad es mayor en menores de 5 años y en graves y fatales de la enfermedad. El periodo
personas con inmunodeficiencia. Las formas para que se desarrolle enfermedad clínica
graves se pueden prevenir por vacunación. comprende generalmente 10 a 12 meses
después de la infección.
Epidemiología
La notificación de los pacientes con meningitis
El mecanismo de transmisión es por vía aérea, a tuberculosa es inmediata, y otras formas de TB es
través de gotas de secreciones emitidas por las de 1 a 4 semanas.
personas con TB pulmonar, al toser, estornudar,
hablar, escupir o cantar; basta inhalar una Definición de caso de TB: toda persona con
pequeña cantidad de bacilos para contraer la cuadro clínico compatible con TB en todas sus
infección. formas, que cumpla además con los siguientes
criterios:
A nivel mundial un tercio de la población está
 Antecedente epidemiológico de contacto.
infectada con el bacilo de la TB; de estas personas,
una de cada 10 desarrollará TB activa en algún  Convivencia con caso bacílifero.
momento de su vida. Los individuos afectados  Reactor positivo al PPD, con o sin ante-
por el VIH están expuestos a un riesgo mucho cedente de vacunación.
mayor.  Baciloscopia positiva.
 Aislamiento de micobacteria por cultivo.
La OMS estima que, en el mundo, la TB en el niño  Detección de genes de micobacterias por
representa del 5 al 30 por ciento de todos los métodos de biología molecular (PCR o
casos de TB; señala que en las regiones con amplificación de RNA).
incidencia mayor al 15 % existe pobre control de  Reporte histopatológico (tejidos o
la TB al no identificar ambientes baciliferos autopsia) compatible con TB.
oportunamente  Más estudios de gabinete como
radiografía de tórax en posición posterior,
En México, la TB infantil representa el 11 % del anterior y lateral (ver abajo hallazgos),
total de casos reportados; las formas clínicas más tomografía computarizada con datos de
frecuentes son: la pulmonar y ganglionar y la más hidrocefalia, ultrasonido renal o urografía
grave es la TB meníngea o miliar. excretora compatible con TB. Radiografia
de columna vertebral anteroposterior con
Los estados con las tasas más altas de destrucción de vertebras o ultrasonido
enfermedad son: Baja California, Tamaulipas, Baja abdominal que indique imágenes compa-
California Sur, Guerrero, Chiapas y Nayarit. La tibles con tabicaciones, conglomerados-
tasa nacional es de 3.7 casos por cada 100,000 ganglionares, calcificaciones hepato o
menores de 18 años. espleomegalia.
Riesgo de infección
Depende de los siguientes factores:

1.- Exposición prolongada con gotas infec-
tantes: niños en contacto con madre bacilífera,

Etiología pinnipedi y M. caprae). La enfermedad causada
por M. tuberculosis es la más importante desde
La TB puede deberse a cualquiera de los 6 el punto de vista de salud pública y su reservorio
microorganismos que integran el complejo es el humano. En el cuadro 3.11.1 encontrará
Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis, M. las principales características de este patógeno.
bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M.
Cuadro 3.11.1 Principales características biológicas de M. tuberculosis.

 Se transmite de persona a persona.
 Es un bacilo ácido alcohol resistente (BAAR), delgado, de 1-4 micrometros de diámetro.
 No tiene toxinas, puede persistir en estado de latencia.
 Es aerobio.
 Multiplicación lenta, factor que favorece su tendencia a la cronicidad.
 Virulencia variable, lo que explica algunas de sus características patogénicas.
 Posee numerosos antígenos capaces de despertar gran variedad de respuestas
inmunológicas en el hospedero.
 Resistente al frío y desecación, sensible a la luz solar, calor y luz UV.
Patogenia puede ser bacílifero e integrarse a la cadena de

transmisibilidad.
Después del periodo de incubación de 2 a 12
semanas, el bacilo alcanza los alvéolos Las manifestaciones clínicas más frecuentes son:
pulmonares donde son fagocitados por fiebre habitualmente vespertina por más de dos
macrófagos en cuyo interior permanecen y se semanas, con escalofrío, tos crónica de más de 3
replican cada 25 horas. En esta etapa los semanas (más frecuente en preescolar o escolar),
macrófagos no destruyen al bacilo en multi- pobre o ninguna ganacia de peso en los últimos 3
plicación, ya que estos tienen mecanismos de meses, hiporexia o anorexia. Menos frecuente:
evasión eficientes. El progreso de la infección es apatía, cuadros diarreicos de repetición, astenia,
limitado, por la inducción de la inmunidad adinamia. En los niños menores de dos años las
adaptativa mediada por la respuesta celular manifestaciones pueden corresponder a
(dependiente de células T), por ello, cualquier neumonía con mala evolución a pesar de
factor endógeno o exógeno que lo altere favorece tratamiento antimicrobiano adecuado, dificultad
la multiplicación bacilar y la aparición de respiratoria, sibilancias recurrentes y en ocasiones
enfermedad, por ejemplo, en la desnutrición o síndrome coqueluchoide, explicado por alguna
inmunodeficiencias primarias. Es importante linfadenomegalia para bronquial.
subrayar que la respuesta inmunológica a M.
tuberculosis se demuestra mediante la reacción Otros datos importantes son: neumonía con
local a la aplicación de PPD desde la segunda pobre respuesta al tratamiento antimicrobiano y
semana de la infección. La respuesta humoral no linfadenopatia cervical mayor a 2.5 cm de
es relevante en la protección contra M. diámetro por más de 4 semanas y sin respuesta a
tuberculosis. tratamiento antibiótico.
Cuadro clínico Al inicio los signos pulmonares pueden ser

mínimos, posteriormente se pueden encontrar
La TB primaria es más frecuente que la estertores bronquioalveolares, sibilancias uni o
reinfección, es una enfermedad sistémica cuya bilaterales o bien disminución del murmullo
principal expresión clínica es la pulmonar. En vesicular.
menores de 5 años la TB es paucibacilar, por lo
que el niño no es transmisor de la enfermedad;
sin embargo, conforme aumenta la edad,

La TB pulmonar se divide en: Clínico y epidemiológico
 TB endobronquial: El crecimiento Se basa en el cuadro clínico referido más el
ganglionar mediastinal o hiliar origina antecedente de convivencia en ambiente ba-
compresión extrínseca de la pared cilífero, o residir en zonas de alta incidencia de
bronquial, con erosión, edema, hiperemia tuberculosis.
y ulceración de la mucosa y formación de
tejido de granulación, ocasionando Radiografía
obstrucción parcial o total de la luz Es indispensable realizar radiografía de tórax en
bronquial que produce atelectasia del posiciones postero-anterior y lateral en todos los
segmento afectado, neumonía o fístula, lo niños que se sospeche TB pulmonar. Los
cual explica la presencia de caseum principales hallazgos son: linfangitis, linfadenitis,
endobronquial. atelectasia, neumonía de lóbulo medio derrames
 Neumonía tuberculosa: Se manifiesta al o en apariencia “normal”, lo que significa que la
final del periodo de incubación y habitual- ausencia de imágenes no descarta el diagnóstico.
mente se acompaña de pocos síntomas,
es indistinguible de otras neumonías y se Prueba cutánea de PPD (PPD por sus siglas
caracteriza por la persistencia de inflama- del inglés Purified Protein Derivative)
ción del lóbulo afectado. Puede acompa- Un resultado positivo indica infección por M.
ñarse de derrame y paquipleuritis. tuberculosis o bovis y aparece después de 2-
12 semanas del contagio. Consiste en la
TB y Síndrome de Inmunodeficiencia aplicación intradermica de 0.1 ml del derivado
Adquirida (SIDA) proteínico purificado (2 ó 5U) en la región
En el último quinquenio ha sido evidente con anteroexterna del antebrazo, en la unión del
mayor frecuencia la coinfeccion de TB y SIDA. La 1/3 medio con el superior. La lectura se lleva
asociación se encuentra entre 14 y 35 % en a cabo a las 72 horas a través de la
adultos y 10% en niños. Los síntomas de TB observación de la induración cutánea que se
pulmonar en enfermos con SIDA son similares a mide en sentido transversal. En caso de
los no coinfectados. En la EF, se puede encontrar inmunodeficiencia se recomienda utilizar
además candidiasis mucocutánea, linfadenopatias testigo.
mediastinales y derrames. La respuesta a la
prueba de PPD es 30 % reactora y se considera Interpretación de la prueba: Es considerado
de importancia para el diagnóstico 5 mm. Los reactor o positivo si la induración es mayor o igual
pacientes coinfectados pueden ser BAAR nega- a 10 mm. En pacientes con desnutrición grave,
tivos. El tratamiento es igual que en los no niños en contacto con casos de tuberculosis
coinfectados, con opción a prolongarlo por 9 bacilífera y pacientes que recientemente son
meses cuidando especificamentre la interaccion reactores al PPD y condición de VIH/SIDA son
de la rifampicina con los antiretrovirales. El considerados reactor o positivo si la induración es
paciente con VIH tiene un riesgo de enfermedad a 5 mm.
por TB de 30-50% en el primer año de VIH.
Métodos bacteriológicos
Diagnóstico diferencial En general la bacteriología no ayuda mucho para
el diagnóstico de TB infantil. Sin embargo
Los diagnósticos diferenciales más frecuentes siempre deberán tomarse muestras para cultivo
son: neumonía adquirida en la comunidad, de expectoración o esputo, jugo gástrico o tejido
bronquiectasias, asma, alveolitis extrínseca, de biopsia y líquidos de pleura, cefalorraquiedeo,
neumonía por aspiración y fibrosis quística. etc., mismas que deberán ser enviados de
inmediato al laboratorio de referencia.
Diagnóstico
Para estudio de esputo o expectoración inducida
El diagnóstico de TB se fundamenta en la historia se envían tres muestras y al menos una a cultivo
clínica, antecedentes epidemiológicos, hallazgos en medio de Löwenstein-Jensen, que es un medio
radiológicos, resultado de las pruebas de labora- a base de huevo y el de Middlebrook 7H10 y
torio como PPD, microbiología y la biología 7H11.
molecular.

Para estudio del contenido gástrico deben médico especialista. Son criterios de referencia al
tomarse en ayuno y de preferencia acostado y especialista:
hospitalizado. Si la toma de la muestra es como  Los niños menores de 5 años con tos, fiebre
externo, el paciente deberá llegar en ayuno y y escalofríos, de más de dos semanas de
mantenerse acostado 4–6 h para obtener una evolución.
buena muestra. También son útiles los  Coinfección por VIH.
especímenes de aspirado bronquial o lavado  Complementar diagnóstico.
bronquial. Los cultivos pueden ser positivos
 Requiera tratamiento quirúrgico (biopsias,
desde el 10 al 40% dependiendo del desempeño
drenaje de derrames, colocación de sistema
del proceso de la toma de muestra.
de derivación ventrículo-peritoneal, etc.).
Métodos de biología molecular
Estas pruebas se realizan en laboratorios de Ante la presencia de complicaciones.
referencia, sus principales aplicaciones son:
Requieren hospitalización los casos con:
 PCR (por sus siglas en ingles, Polimerase
Chain Reaction). Para la detección directa  Problema de diagnóstico o tratamiento de
del DNA de M. tuberculosis en muestras TB.
clínicas o para confirmar que los BAAR  Presentación grave de TB en cualquiera de
observados o aislados son efectivamente M. sus formas en pacientes inmunodeprimidos.
tuberculosis.
 PCR-RFLP (por sus siglas en inglés: Tratamiento
Restriction Fragment Lenght Poly-
El objetivo del tratamiento es interrumpir la
morphism) o PCR, secuenciación para la
cadena de transmisibilidad de M. tuberculosis,
identificación de especie de micobacterias
lograr la curación, prevenir las complicaciones y
no tuberculosas.
evitar la muerte. Los esquemas de tratamiento
 La sensibilidad de estas pruebas en niños es deberán ser indicados por especialista. La fase
de 25 y 83% y especificidad de 100%. Una intensiva del tratamiento primario consta de 60
PCR positiva en la infancia es indicativa de dosis con cuatro fármacos que se administran
infección reciente o enfermedad. La diariamente: Isoniazida (H), rifampicina (R),
serología es útil en el niño y compaginado pirazinamida (Z), etambutol (E) o estrepto-
con la epidemiologia y el cuadro clínico. micina (S). La fase de sostén es de 45 dosis con
dos fármacos (H y R), tres dosis por semana (de
Otras pruebas: preferencia prescribir fármacos combinados). En
 Cuantificación de adenosin desaminasa caso de que el enfermo suspenda el tratamiento
(ADA): los niveles de ADA para TB perito- por lo menos 30 días se considera abandono y
neal y pleural, están por arriba de 40 U/ml; deberá iniciar retratamiento primario y bajo
en líquido cefalorraquídeo de 7 U/ml. estricta supervisión médica.
 Respuesta favorable a la prueba terapéutica
con antituberculosis. En el tratamiento para niños menores de 8
años indique fármacos separados y por kilo de
Criterios de referencia peso sin pasar de las dosis máximas. Es
importante destacar que el etambutol no tiene
En general en la atención de la TB pulmonar no contraindicaciones y puede prescribirse en la
complicada, el seguimiento se lleva a cabo en el menores de edad (Ver Tabla 3.11.1).
primer nivel de atención, previa valoración por el

Tabla 3.11.1 Fármacos de Primera Línea
Dosis Diaria Dosis Intermitentes, 3/semana
Fármacos adolescentes niños adolescentes
niños mg/kg reacciones adversas
mg/kg mg/kg dosis tope
10-15
Isoniazida Neuropatía periférica,
hasta 300 mg 5-10 20-30 mg 600-800 mg
(H) hepatitis
oral
Hepatitis,
Rifampicina 15 hasta 600 Hipersensibilidad,
10 20-30 mg 600 mg
(R) mg oral Interacciones
medicamentosa
Pirazinamida 25-30
20-30 50 mg 2.5 g Gota, Hepatitis
(Z) hasta 2 g oral
20-30 hasta Alteración de la

Etambutol 15-25 50 2,400 mg
1.2 g oral visión
(E)
Nefrotoxicidad y
Estreptomicina 20-30 15-25 30 1g
ototoxicidad
(E)
Fuente: Estándares para la Atención de la Tuberculosis en México. SSA. 2009

Guía práctica para el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en niños, niñas y adolescentes, 2011
Tratamiento coadyuvante especialista y paralelamente al Comité Nacional

Los esteroides se indican en casos de: derrame para considerar tratamiento de segunda línea.
pleural, TB pericárdica, peritoneal, miliar,
meníngea y reacción paradójica en coinfección Medidas de prevención
por VIH.
Cuidados generales:
Farmacorresistencia  Mantener a los niños aislados del adulto
Debe sospecharse farmacorresistencia en todo enfermo bacilífero hasta negativizar sus
paciente con TB que curse con recaída, pruebas. El niño menor de 5 años,
abandono de un esquema de tratamiento habitualmente no es contagioso para la
primario, cuando el niño es contacto de comunidad.
paciente multifarmacoresistente confirmado.  Mantener una nutrición adecuada.
En todos los casos en que se sospeche  Vigilar estrechamente crecimiento y
farmacorresistencia deberá referirse al médico desarrollo.

Profilaxis, indicada en: Vacunación con BCG
 Recién nacido en contacto con enfermos La vacunación con BCG es una primoinfección
con TB activa. dirigida y controlada. La vacuna BCG es una
 Suspender la lactancia por 3 semanas vacuna de bacilos atenuados de M. bovis,
cuando el contacto es la mamá. elaborada con cultivos desecados de varias cepas
 Niños menores de 5 años de edad en de Calmette-Guerin.
contacto con pacientes con TB. Las vacunas de BCG disponibles en México son de
cepa Danesa 1331, cepa Glaxo 1077, cepa
 Niños de 5 a 15 años de edad reactores al
Francesa 1773P2, cepa Tokio 172 y cepa
PPD, sin datos de enfermedad que sean
Montreal.
contactos de pacientes con TB activa.
 Niños mayores de 5 años no reactores al Indicaciones
PPD y que sean contacto de paciente con
TB activa.  En recién nacidos sanos que vivien en países
 Niños de cualquier edad reactores recientes donde la TB es un problema de salud pública,
al PPD sin antecedente de BCG. o en niños PPD no reactores que viven en
 En condiciones de inmunodeficiencia pri- zonas endémicas.
maria o secundaria, en contacto en los  Ya preparada la jeringa con el biológico,
últimos tres meses con un caso sospechoso aplican 0.1 ml por vía intradérmica en la
o activo de TB. región deltoidea a 2 cms por debajo de la
articulación acromio-clavicular.
Se recomienda ampliar la información en: Guía
Práctica para el diagnóstico y tratamiento de Se recomienda ampliar información en: Manual
tuberculosis en niños, niñas y adolescentes de de Vacunación 2008-2009, Secretaria de Salud.
CENAPRECE, 2011.
Recuerde:
 La TB es una enfermedad infecciosa, contagiosa, ocasionada por el complejo Mycobacterium

tuberculosis.
 En México, la TB infantil representa el 11% del total de casos reportados, siendo las formas
clínicas más frecuentes: pulmonar y ganglionar y las más graves la meníngea y miliar.
 La TB en el niño se considera un indicador indirecto del control de la TB en adultos.
 El cuadro clínico de TB pulmonar se caracteriza por baja de peso, fiebre, tos crónica, diarreas,
astenia y adinamia.
 Ante la sospecha clínica de TB meníngea, el tratamiento antituberculosis debe iniciarse de
inmediato.
 El diagnóstico es clínico, radiológico, epidemiológico y microbiológico.
 El niño es paucibacilar, sin embargo, deben tomarse las muestras de secreciones para cultivo y
baciloscopia.
 Una baciloscopia, cultivo negativo o PPD no reactor, no descarta el diagnóstico de TB en
niños.
 El tratamiento es combinado con cuatro fármacos, para evitar selección de cepas resistentes.
 Medidas de control: aplicación de BCG, investigación y estudio epidemiológico de contactos
para identificar la fuente de contagio y quimioprofilaxis con isoniazida a los susceptibles.

1. Banfi A, Ledermann W, Cofré J, CohenJ,
Santolaya ME. Enfermedades Infecciosas
en Pediatría. 3ª ed. Editorial
Mediterráneo; 2004.
2. Datos sobre la Tuberculosis. Disponible
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http://www.who.int/features/factfiles/
tuberculo sis/es/index.html
3. Secretaría de Salud. Estándares para la
atención de la Tuberculosis en México.
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4. Farga CV, Caminero JA. Tuberculosis. 3ª
ed. Mediterráneo, 2011.
5. González S N, Torales T AN, Gómez BD.
Infectología clínica pediátrica. 7ª ed.
México: Editorial McGraw-Hill. 2008.
6. Secretaría de Salud. Guía Práctica para el
diagnóstico y tratamiento de tuberculosis
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Nacional de Vigilancia Epidemiológica y
Control de Enfermedades. 2011.
7. Herchline T. Tuberculosis: Diferencia
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8. Karam BJ.Tuberculosis. En: Neumología
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9. Norma Oficial Mexicana NOM-006-
SSA2-1993, Para la Prevención y control
de la Tuberculosis en la Atención primaria
a la salud.
10. Red Book. Informe del Comité de
Enfermedades Infecciosas. Ed.
Panamericana. 2009.
11. Stop Tb Partnership. The global plan to
stop Tb. 2006-2015. Disponible en:
http://www.stoptb.org/globalplan/asse
ts/docum ents/GlobalPlanFinal.pdf
12. Villalba CJ. Tuberculosis: un problema de
actualidad. Gaceta Médica. México.
2003; (139).

3.12 Tosferina
Toxinas
Definición
 Citotoxina traqueal (CTT): Es un disacárido
La tosferina (literalmente llamada “tos de tetrapéptido; in vitro es tóxico para las
fiera” o también conocida como “pertusis” o células ciliadas de tráquea cuyas
“coqueluche” es una enfermedad respiratoria consecuencias son ciliostasis, inhibición de la
aguda altamente contagiosa causada por síntesis del DNA y muerte celular. In vivo sus
Bordetella pertussis, de comportamiento efectos culminan en parálisis del sistema de
endémico epidémico y prevenible por barrido mucociliar con eliminación de
vacunación. algunas células ciliadas y favorece la
producción de Interleucina 1 y óxido nítrico.
Etiología Sus efectos pueden ser la causa de los
síntomas iniciales de la tos ferina.
La bacteria pertenece al género Bordetella al que
también pertenecen B. parapertussis y B.
bronchioseptica, es un cocobacilo pequeño Gram  Toxina de adenicilciclasa (TAC): Es una
negativo que mide 0.3 a 0.5 micrometros de proteína de superficie y puede ser liberada a
ancho por 1 a 1.5 micrometros de largo, no móvil las células fagocíticas durante el proceso de
y encapsulado. Tiene afinidad por las células ingestión bacteriana. Interfiere con la
ciliadas del epitelio nasofaríngeo y del árbol fagocitosis, es inmunógena, no la contienen
traqueobronquial, pero no invade las células de la las vacunas actuales.
submucosa ni pasa al torrente sanguíneo. Crece
en medio de Bordet-Gengou o el de Regan-Lowe.  Toxina pertussis (TP): Es una exotoxina que
Produce moléculas de adhesión en su superficie a través de la ribosilación de ADP altera las
las cuales se adhieren a las células ciliadas del funciones de ciertos tejidos con efectos
epitelio respiratorio, así como toxinas las cuales reconocidos, sensibilizante a la histamina,
causan los síntomas de la enfermedad. estimula la liberación de la insulina con
hipoglucemia transitoria y no significativa, es
Moléculas de adhesión y tóxinas mitógena y produce linfocitosis y hemaglu-
tinación. Por ser altamente inmunógena está
 Hemaglutinina filamentosa de adhesión incluida en todas las vacunas.
(HFA): Favorece la adherencia del
microorganismo al epitelio ciliado. Es  Lipolisacárido o endotoxina: Tiene un efecto
inmunógena, se correlaciona con protección similar a las bacterias Gram negativas, es
en niños vacunados o que ya han sufrido la inmunógeno y contribuye a las reacciones
infección. locales inmediatas de dolor y fiebre posterior
a la aplicación de vacunas de células com-
 Aglutinógenos o fimbrias: Son antígenos de pletas.
superficie que estimulan la producción de
anticuerpos aglutinantes. Se han identi-  Tóxina termolábil (dermonecrótica): Puede
ficado 6 tipos, de los cuales 1 a 3 se influir en el estadio inicial de la enfermedad.
encuentran en la mayoría de las cepas por lo
que se han incorporado en las vacunas Epidemiología
acelulares.
La tos ferina es una enfermedad considerada a
 Pertactina: Proteína externa de la membrana nivel mundial un problema de salud pública. La
de la bacteria, de 69 kDa con propiedades OMS estima que existen medio millón de
inmunógenas incorporada a las vacunas defunciones por esta causa al año, la tasa de
acelulares. ataque es de 80 a 90%, la vía de transmisibilidad
es mediante gotitas expulsadas a través de las
vías respiratorias, a partir de hermanos mayores o
 Factor de colonización traqueal: Puede estar adultos, principalmente los padres, con un cuadro
implicado en la llegada de la bacteria al leve o atípico. El único reservorio es el ser
tracto respiratorio.

humano y la bacteria es incapaz de sobrevivir en también participan la citotoxina traqueal y la
el ambiente por periodos largos. toxina dermonecrótica. La B. pertussis no es
invasiva y las manifestaciones son explicadas
La presentación, distribución y frecuencia de por su efecto único en el endotelio respiratorio
la tosferina, están relacionadas con factores de con disrupción de la función o muerte celular.
riesgo entre los que destacan:
 Bajas coberturas de vacunación Como consecuencia de la destrucción o
 Desnutrición disfunción ciliar, el aclaramiento normal del
 Hacinamiento árbol pulmonar se ve comprometido.
 Nivel cultural de las poblaciones
La alteración del proceso de depuración del
 Distribución del biológico tracto respiratorio, permite la acumulación de
 Incremento de susceptibles material mucoide y la obstrucción subsecuente
de bronquios y bronquiolos condicionando
La tosferina es una enfermedad de atelec-tasias y enfisema. Las bronconeumonías
notificación inmediata. Para su reporte tome secundarias suceden por sobrecrecimiento
en cuenta las siguientes definiciones: bacteriano en las secreciones retenidas. Las
 Caso probable: Paciente que cumple los secreciones densas o espesas son la causa de los
criterios de diagnóstico clínico sin apoyo episodios de tos paroxística acompañada de
microbiológico y no se ha podido relacionar vómito. El silbido se genera por respuesta a un
epidemiológicamente a un caso definitivo. espasmo prolongado y la intención de inspirar a
 Caso confirmado: Paciente que cumpla con través de las cuerdas vocales que se elonga
los criterios diagnósticos y tenga después de la relajación y la anoxia.
confirmación por laboratorio o se halla
asociado epidemiológicamente con un caso La encefalopatía es secundaria a la anoxia y
con diagnóstico microbiológico. microhemorragias generadas durante los
episodios de tos paroxística.
La tasa de mayor incidencia se encuentra en La muerte sobreviene posterior a un cuadro de
los niños menores de 5 años y el grupo más tosferina más bronconeumonía, hipoxia y
afectado, son los menores de 1 año, y de desnutrición.
éstos, los menores de 6 meses. Hay repunte Manifestaciones clínicas
en niños de 10 a 14 años. La mortalidad de
tosferina es de 1/100,000 en el grupo de 0- Se caracteriza por la presencia de accesos
12 meses. violentos de tos de tipo espasmódico,
paroxístico cianozantes que finalizan con un
La transmisibilidad es mayor durante el periodo silbido inspiratorio llamado “canto de gallo”.
catarral, las dos primeras semanas del periodo Las manifestaciones clínicas clásicas en
paroxístico. El periodo de incubación es en un lactantes y niños comprenden 3 fases:
rango de 7 a 21 días, con tratamiento apropiado catarral, paroxística y convalecencia.
los cultivos nasofaríngeos son negativos después
del quinto día. La enfermedad no genera Fase catarral:dura entre 7 y 10 días, y se
inmunidad permanente, por lo que deberá caracteriza por fiebre moderada, lagrimeo,
vacunarse al niño una vez recuperado. congestión conjuntival, tos y rinorrea. El cultivo
nasofaríngeo es positivo en un alto porcentaje.
En México se reportó un brote en el año 2009,
que afectó principalmente a los estados de: Fase paroxística: Tiene una duración de 4-6
Nuevo León, Sonora, Tamaulipas y Jalisco. semanas o prolongarse hasta 8 semanas, la tos
progresa en frecuencia y gravedad tornándose en
Patogenia tos espasmódica, cianozante y emetizante, con
silbido inspiratorio final. Los accesos pueden
Después de que alcanza el epitelio respiratorio llegar hasta 20 ó 30 en 24 horas, y desen-
es necesario que la bacteria evada las defensas cadenarse ante cualquier estímulo como aire,
del hospedero, principalmente por medio de deglución, ruidos, ejercicio, etc. Entre cada
las toxinas pertussis y adenilato ciclasa pero

episodio de tos, el paciente luce bien. En esta 2. Sistema nervioso central (SNC): La
etapa la biometría hemática muestra linfocitosis y encefalopatía hipóxica asociada a tosferina,
el cultivo nasofaríngeo es positivo durante las se estima que sucede entre 1:12,000 casos,
primeras dos semanas. La bronconeumonía y la siendo más frecuente en niños de 0-12
encefalopatía son complicaciones que ocurren meses. Puede asociarse a hemorragias
más frecuentemente en la fase paroxística. La cerebrales, convulsiones, obnubilación, coma
desnutrición - cuando está presente- se exacerba y muerte. Las secuelas permanentes como
por la pobre ingesta y vómitos durante la crisis convulsivas, retraso en el desarrollo y
enfermedad (Figura 3.12.1). paresias son situaciones frecuentes.
Los niños de 0-6 meses presentan cuadros 3. Malnutrición: Exacerbada por los vó-
atípicos, caracterizados por apneas, que lleva a mitos frecuentes y la pobre ingesta,
hipoxia y a menudo crisis convulsivas, aislados favorecen la mala evolución de niños con
periodos de tos, sin silbido y la convalecencia tosferina.
es más prolongada. La biometría hemática
cursa con leucocitosis y linfocitosis. 4. Otras: hernia diafragmática o abdominal,
epistaxis, hemorragias faciales y recaida
Entre los adolescentes y adultos jóvenes, la tos de la tos paroxística ante infecciones
dura hasta 10 semanas y se puede complicar con virales subsecuentes.
trastornos del sueño, incontinencia urinaria,
neumonía, fracturas y desmayo con diaforesis Diagnóstico diferencial
asociados con la tos.
Bronquiolitis, neumonía por aspiración, resfriado
común, infección respiratoria por adenovirus,
influenza, fibrosis quística, neumonía intersticial,
asma, neumonía por M. pneumoniae y C. pneu-
moniae.
Diagnóstico
El diagnóstico es por cuadro clínico, apoyado en

los siguientes datos de laboratorio y gabinete:
Laboratorio.
Biometría hemática: Con linfocitosis en el 50-
Figura 3.12.1 Fase paroxística de tosferina: accesos de tos 70% de los casos, leucocitosis con cuentas de
espasmódica, cianozante, emtizante. 20-40,000 mm.3, rara vez de 50-100,000 mm.3,
Fase de convalecencia: Puede durar desde sin embargo en niños y en personas parcialmente
semanas hasta meses, inicia con la disminución de inmunizadas con anticuerpos para la toxina
la intensidad de la tos, los paroxismos son aislados pertussis, la linfocitosis no ocurre, como también
y el paciente puede recaer ante cualquier estímulo se observa en neonatos y en adolescentes.
físico o cualquier otra infección viral. Para reiniciar
inmunizaciones esperar 4-8 semanas. Cultivo: El diagnóstico por cultivo no siempre
es posible, porque es un microorganismo difícil
Complicaciones de obtener, la toma de muestra para cultivo es
con un hisopo de rayon o de dacrón, con asa
Las compliaciones más frecuentes son las flexible de la mucosa nasofaríngea o por
siguientes: aspirado bronquial, se coloca en medio de
1. Aparato respiratorio: neumonía, bronco- Regan-Lowe para su transporte o sembrado
neumonías, atelectasias, enfisema, neu- directo en medio de Bordet-Gengou, Regan-
motórax, otitis media y reactivación de la Lowe y en Stainer-Scholte modificado. La
tuberculosis. muestra debe ser tomada en el periodo
catarral o en las primeras 3 semanas de tos.

Reaccion en cadena de la polimerasa (PCR) para Tratamiento
indetificación de DNA: La prueba muestra la
presencia de 10 microorganismos, la sensibilidad 1. Cuidados generales:
es mayor que el cultivo. En casos de brote la PCR  Administración suficiente de líquidos.
en tiempo real ha demostrado mayor efectividad.  Impedir el ayuno prolongado.
Puede haber falsos positivos por contaminación  Apoyo y monitorización de los accesos
del espécimen en el consultorio o en el en una sala de urgencias o de
laboratorio. Es práctico utilizar la misma muestra observación:
nasofaríngea para el cultivo. Aplicar oxígeno.
Soporte respiratorio
ELISA: Serología para medir IgG e IgA específicos Vigilancia estrecha para identificar
para B. pertussis, en particular anticuerpos contra apnea, cianosis o hipoxia
hemaglutinina. El incremento del100% o más de  Garantizar aporte nutricional adecuado
los anticuerpos contra IgG o IgA de la toxina para la edad.
pertussis entre la fase aguda y la fase de
convalecencia es indicativo de infección y son de 2. Medicamentos:
mucha utilidad en el reconocimiento de pertussis Antitusígenos: No se consideran efectivos; sin
con cutivos negativos. embargo el benzonatato es una opción por la
buena respuesta terapéutica.
En la Tabla 3.12.1 pueden observarse las ventajas
de cada técnica de laboratorio. Dosis: 50 mg/dosis cada 8 horas, en supositorios
o perlas, durante las dos semanas de tos
Tabla 3.12.1 Utilidad de los diferentes paroxística.
métodos diagnósticos de acuerdo a la fase
de la enfermedad Corticoesteroides: En caso de encefalopatía
FASE Catarral Paroxística Convalecencia
hipóxica se recomienda utilizar a 0.5 mg/kg, cada
Método 8 horas, durante 48 horas.
Cultivo ++ -/+ -
PCR ++ ++ - Bloqueadores β-2 adrenérgicos: Salbutamol,
Serología -/+ ++ ++
disminuye el número e intensidad de paroxismos,
a dosis de 0.3-0.7 mg/día en nebulizador.
Imagen Antimicrobianos: Para indicar medicamento,

vea la tabla 3.12.2.
En la radiografía se pueden observar imágenes
compatibles con atelectasia, infiltrados para-
hiliares similares a los observados en la neumonía
viral, imágenes de bronconeumonía y, menos
frecuente, la clásica imagen de “corazón peludo”.
Criterios de referencia
 Niños menores de un año.
 Tosferina complicada con neumonía.
 Crisis de apnea, cianosis o hipoxia.
 Deshidratación.
 Pacientes mayores de 6 meses con
comorbilidades asociadas: asma, fibrosis
quística, cardiopatía congénita, displasia
broncopulmonar.

Tabla 3.12.2 Dosis de los medicamentos usados en el tratamiento de la tosferina
Edad ERITROMICINA CLARITROMICINA AZITROMICINA
40-50 mg/kg/día, cada 6
< 1 mes No recomendada 10 mg/kg/día, por 5 días
horas por 14 días
40-50 mg/kg/día, cada 6 15 mg/kg/día, cada12 horas
1 a 5 meses 10 mg/kg/día, por 5 días
horas por 14 días por 14 días
1er. día: 10 mg/kg/día (máximo 500
40-50 mg/kg/día cada 6
6 meses a 15 mg/kg/día cada12 horas mg/día)
horas por 14 días, sin exceder
14 años sin exceder 1 gr/día 2do. a 5to. día: 5 mg/kg/día,
2 gr/día
(máximo 250 mg/día)
500 mg cada 6 horas por 14 500 mg cada 12 horas por 1er. día: 500 mg/día
Adultos
días 14 días 2do. a 5to. día: 250 mg/día
Prevención acelular en el esquema de primovacunación

incluída en la pentavalente a los 2, 4, 6 y 18
La prevención esta dirigida a: meses de vida, con un refuerzo con DPT de los 4
1. Disminuir la transmisibilidad a través de a los 6. En casos de mayor prevalencia de
aislamiento de gota. tosferina en la región debe implementarse el
2. Identificación y seguimiento de los esquema acelerado a las 6, 10 y 14 semanas
individuos expuestos por 3-4 semanas. (termina en 3 meses y medio), con refuerzos a
3. Ofrecer quimioprofilaxis a personas que los 18 meses y 4 años. La eficacia de la vacuna es
trabajan en guarderías, mujeres embara- alrededor del 96%, después de 3 aplicaciones en
zadas, niños preescolares. serie.
4. Fomentar el lavado de manos y usar
etiqueta respiratoria. Efectos secundarios de la vacuna
Los efectos ocasionados por la DPT (vacuna
Vacunación de células completas) son:
 Locales: dolor en el sitio de inyección,
Indicada en: enrojecimiento y edema.
 Todos los niños en edades vulnerables.  Sistémicas: Fiebre de >38°C, irritabilidad,
 Niños menores de 7 años que no están somonolencia y anorexia, episodios de
inmunizados o tienen esquema incompleto, hipotensión - hiporrespuesta (hipotermia,
se debe completar el esquema. cianosis, diaforesis y poca respuesta a
 Adolescentes de 11-18 años, deben recibir estímulos externos). Las crisis convulsivas se
un refuerzo de DPT. presentan en 1 de 750 vacunados.
 Vacunación universal que incluya adoles-
centes, adultos, individuos en contacto con Aunque las complicaciones referidas son menos
menores de 12 meses, personal de salud y frecuentes con la vacuna DPaT, es necesario
mujeres embarazadas. vigilar los efectos adversos.
En México se encuentran disponibles las Contraindicaciones:

siguientes vacunas:  Reacción anafiláctica inmediata.
 DPT+HB+Hib (fuera del programa nacional)  Niño con enfermedad febril grave (diferirla
 DPaT/VIP+Hib transitoriamente).
 PT, pertactina, FHA, combinada con tétanos  Trastornos neurológicos progresivos.
y difteria
 PT, FHA, pertactina + fimbrias 2 y 3 (fuera Pronóstico
del programa nacional)
En el Sector Salud se cuenta con DPaT/VIP+Hib Con tratamiento y diagnóstico oportuno, la
(pentavalente acelular) para niños de 6 semanas recuperación es completa.
a 6 años. La estrategia vacunal actual se ajusta a
las recomendaciones internacionales y consiste en
la administración de la vacuna antipertussis

Recuerde:
 Es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por B. pertussis, es

prevenible por vacunación y de notificación obligada.
 El hombre es el único reservorio, la tasa de ataque en susceptibles es de 80-90%.
 La transmisibilidad es por gotitas de secreción a través de la vía respiratoria.
 La enfermedad no genera inmunidad permanente.
 El periodo de incubación es de 7 a 21 días.
 Las manifestaciones clínicas clásicas se agrupan en:
Fase catarral: 7-10 días, fiebre moderada, lagrimeo, congestion conjuntival, tos y rinorrea.
Fase paroxística: 4-6 semanas, la tos espasmódica, cianozante y emetizante, se presenta
en accesos, de 20-30 en 24 horas, con silbido inspiratorio final característico “canto de
gallo”.
Fase de convalecencia: semanas a meses, disminuye la intensidad de la tos, paroxismos
aislados.
 En neonatos y adolescentes los cuadros son atípicos.
 Se complica con: neumonía, encefalopatía hipóxica, desnutrición y baja inmunidad celular.
 El antibiótico de elección es eritromicina.
Lecturas recomendadas: 9. Pickering LK. Tosferina. En: Red Book,

Enfermedades Infecciosas en pediatría.
1. ACIP Recommendations MMWR. 27a ed. Edit Panamericana. 2009.
2008/57 (04)1-47, 51. 10. Wirsing von König, Halperin S, Riffelmann
2. Álvarez HL. Tosferina. En: Karam BJ. M, Guiso N. Pertussis of adults and
Neumología Pediátrica. 4ªed. Mc Graw infants. Lancet Infect Dis. 2002
Hill Interamericana. México 2008. Dec;2:744-750.
3. Secretaría de Salud. Manual de 11. Guidelines for Preventing Health-Care–
Vacunación 2008-2009. Centro Nacional Associated Pneumonia, 2003. Disponible
para la Salud de la Infancia y la en: www.cdc.mmwr/pdf/rr/rr53d3.pdf
Adolescencia, SSA.
4. Grupo de expertos en vacunación contra
tosferina. Consenso para el diagnóstico
clínico y microbiológico y la prevención
de la infección por Bordetella pertussis.
Salud Pública. México.2011;53:57-65.
5. Advisory Committee on Immunization
Practices. Disponible en:
http://www.cdc.gov/vaccines/recs/pro
visional/downloads/use-of-Tdap-
inhcp.pdf
6. Moreno–Pérez D, Baquero-Artigao F,
Gonzalo de liria C, Cilleruelo OM. Tos
ferina. En: Protocolos diagnósticos
terapéuticos de la AEP. Infectología
Pediátrica, 2009.
7. Mortimer E A, Cherry J D. Pertussis
(whooping cough). En: Gershon, AA,
Hotez PJ, Katz SL. Krugman´s Infectous
diseases of children. 11a. ed. Mosby,
2004.
8. Pertussis syndrome. En: Kliegman RM,
Marcdante KJ, Jenson HB, Behrsman RB.
Nelson essentials of Pediatrics. Elsiever,
2007.499-501.

3.13 Difteria pasa al torrente sanguíneo y provoca las
manifestaciones a distancia, como la miocarditis,
Definición nefritis y neuritis.
Enfermedad aguda de las amígdalas, faringe, Cuadro Clínico

laringe y nariz, de tipo infeccioso de fácil trans-
misibilidad y prevenible por vacunación. Difteria faríngea
Es la forma clásica, puede ir acompañada de
Definiciones operacionales de caso
otras localizaciones, respiratorias o no. Al
Caso probable: Persona con o sin fiebre, dolor principio la faringe tiene aspecto congestivo,
de garganta, presencia de membrana adherente, pronto se tornan placas blancas pequeñas que
en la úvula, paladar blando, amígdalas, faringe o crecen formando una membrana adherente
nariz, con o sin linfadenoapatía cervical. La blanco grisácea que puede cubrir toda la
membrana es difícil de desprender, sangra y se faringe incluidas las amígdalas, la úvula y el
regenera. paladar blando, los intentos para desprender la
Caso confirmado: caso probable con aislamiento membrana provocan sangrado. Se acompaña
del bacilo diftérico con prueba de toxigenicidad de adenomegalias cervicales y aumento de los
positiva o con asociación epidemiológica con un tejidos blandos circundantes, dando lugar al
caso confirmado. denominado “cuello de toro”, indicativo de
Caso compatible: Caso probable al que no se le infección grave.
realizó seguimiento o no se confirmó por labora-
torio ni se demostró asociación epidemiológica Difteria nasal
con caso confirmado. Se caracteriza por secreción nasal mucopurulenta,
en la que a veces se observan estrías de sangre, se
Etiología puede formar una membrana blanca en el
tabique, lo cual es poco frecuente.
Es producida por Corynobacterium diphtheriae,
bacilo pleomórfico, inmóvil, Gram-positivo, no Difteria laríngea
produce esporas, se clasifica en toxigénico y no
toxigénico; existen cuatro tipo de cepas. Es más frecuente en niños de 4 años, se presenta
como ronquera progresiva, tos perruna y estridor.
Epidemiología Puede causar la muerte por obstrucción laríngea.
Enfermedad de notificación inmediata, que se Difteria cutánea
presenta en los meses más fríos y afecta
principalmente a niños no inmunizados menores Esta infección es causada por bacilos productores
de 5 años. o no de toxinas, es más frecuente en los trópicos
El hombre es el único reservorio. El mecanismo de y a menudo se ha relacionado con pobreza y
transmisión es a través de gotitas de secreción hacinamiento. Las personas con difteria cutánea
respiratoria o por contacto de lesiones cutáneas. son fuente de infección.
El periodo de incubación es de 2 a 7 días. El
periodo de transmisibilidad es de 2 a 4 semanas. Diagnóstico
La letalidad por difteria respiratoria es del 5-10%.
La enfermedad no confiere inmunidad, por lo que Se realiza mediante cultivo, la muestra se debe
deberá vacunarse el paciente, una vez tomar antes del inicio de antibióticos y se
recuperado. siembra en medio selectivo de telurito.
Patogenia Diagnóstico diferencial

La exotoxina es el principal factor patogénico, Faringitis bacteriana estreptocócica o vírica,
en la aparición de la difteria. C. diphtheriae Angina de Vincent, monucleosis infecciosa,
requiere ser infectado por un corinebacteriófago candidiasis y sífilis. En casos de difteria laríngea
que contiene el gen tox, para producir la toxina. se debe descartar epiglotitis por Hib, espasmo,
Dicha tóxina producida en la membrana diftérica cuerpo extraño y laringotraqueitis viral.
Complicaciones  Penicilina procaínica a 25-50,000 U/Kg/
día en niños, cada 12 horas IM o
Son locales y sistémicas.  Eritromicina 50 mg/kg/día, máximo 2 gr
Locales: obstrucción por la membrana y extensión cada 6 horas V. O
de la membrana causando neumonía y obs- Los tratamientos continúan durante 14 días.
trucción, otitis y sinusitis.
Prevención
Sistemicas: Miocarditis temprana aparece
entre el 3o. y 7o. día, suele ser mortal. La 1.- Manejo de contactos.
miocarditis tardía es menos grave y aparece a 2.- Verificar a través de la cartilla de vacuna-
la 2a. semana de la enfermedad. ción esquema completo, de lo contrario iniciar
Otras son neuropatía periférica tóxica, que o completar las dosis necesarias.
aparece entre las 2 y 8 semanas después de la 3.- Evaluar el estado de vacunación de los
enfermedad, se caracteriza por parálisis de contactos para completar y/o reforzar en
músculos oculares, extremidades y diafragma. quienes lo necesiten las dosis de vacuna
antidiftérica.
Tratamiento 4.- Antibióticos profilácticos:
Penicilina benzatínica 600,000 UI/
El tratamiento está dirigido a evitar la mortalidad, Kg/día, para < 6 años.
por lo que se debe pensar en: Penicilina benzatínica 1,200,00 UI/
1.- Reconocer la enfermedad. kg/día, para >6 años, o
2.- Aplicar la antitoxina diftérica oportunamente Eritromicina 40 mg/kg/día en niños,
3.- Aislar al paciente para disminuir la por 7-10 días.
transmisibilidad 5.- Si el cultivo de las muestras de un contacto
4.- Disminuir los estímulos externos es positivo, se trata como caso de difteria.
5.- Iniciar tratamiento inmediato con 6.- Vigilancia y seguimiento de los casos para
antimicrobiano, después de la toma de cultivo detectar nuevos enfermos durante 7 a 10
faríngeo y cutáneo. días.
Antibióticos:
Recuerde:
 La difteria es una enfermedad respiratoria aguda altamente contagiosa causada por
Corynobacterium diphtheriae.
 Las complicaciones más comunes son: obstrucción respiratoria, miocarditis y mielopatía.
 La forma clínica más frecuente es la respiratoria.
 La vacunación universal ha traído un descenso en la incidencia y letalidad por difteria.
 La enfermedad no produce inmunidad permanente.
 El paciente es contagioso durante los primeros cuatro días con antimicrobiano.
 El diagnóstico diferencial debe incluir FA estreptocócica y faringitis por Epstein-Barr.
 El tratamiento de elección es penicilina.
Lecturas recomendadas: 3. Manual de Vacunación, 2008-2009, Centro

Nacional para la Salud de la Infancia y la
1. Control de la difteria, tosferina y el tétanos, Adolescencia.Secretaria de Salud.
Haemphilus influenzae tipo B, hepatitis B, Guía 4. Pickering, L. K., Difteria en Red Book
práctica, Organización Panaméricana de la Enfermedades Infecciosas en pediatría, edición
Salud. 2006. 27, Panamericana, 2006.
2. Dirección Seccional de Salud de Antioquía. 5. Tratamiento de enfermedades infecciosas,
Protocolos de vigilancia epidemiológica, Guías Organización Panamericana de la Salud, 2007-
integrales de atención, 2006, Medellín, 2008.
Colombia.

3.14 Infecciones respiratorias supervivencia, y reducir la morbilidad y la
mortalidad en los pacientes oncológicos pediá-
agudas en el paciente tricos.
oncológico pediátrico
Los pacientes con cáncer, en especial aquellos
Generalidades que padecen leucemia y linfomas, experimentan a
Las infecciones son la principal causa de lo largo de su tratamiento oncológico eventos de
morbilidad y mortalidad en los niños con cáncer, disminución de glóbulos blancos o leucocitos, en
debido a las alteraciones que sufre el sistema particular de los neutrófilos. Estos eventos son
inmunológico a consecuencia de la enfermedad conocidos como neutropenia, (menos de 500
subyacente (en este caso el cáncer) y su cel/µl, incluyendo polimorfonucleares y bandas);
tratamiento (tipo y fase de quimioterapia, lo cual explica que tengan mayor predisposición a
trasplante de médula ósea, radioterapia). Sin enfermedades de tipo infeccioso (Ver Figura
embargo los avances en el tratamiento de los 3.14.1).
procesos infecciosos han permitido mejorar la
Figura 3.14.1 Interacción de factores que contribuyen al desarrollo de neutropenia
SISTEMA DE
MONOCITOS FAGOCITOSIS INMUNIDAD
Y MACRÓFAGOS CELULAR
BARRERAS FLORA
MECÁNICAS NEUTROPENIA COLONIZANTE
INMUNIDAD
ESTADO
ESPLENECTOMÍA HUMORAL Y
NUTRICIONAL
COMPLEMENTO
PRESENCIA INTENSIDAD Y TIPO

DE CÁNCER DE TRATAMIENTO
Tomado y adaptado de: De Pizzo, P. A., Poplack, D. G., Principles and Practice of Pediatric Oncology,
Fifth Edition, Ed. Lippincott, 2006, Williams and Wilkins.2006; 41:1270.
Es por ello que los agentes patógenos causantes cuando la neutropenia es profunda (neutrófilos
de los procesos infecciosos en estos pacientes totales son menos a 100 células por/ml) ó
inmunocomprometidos son muy diversos e prolongada (dura más de 7 días).
incluyen: bacterias, hongos, virus y protozoarios.
A menor número de neutrófilos y a mayor Las alteraciones en el sistema inmune de los niños
duración de la neutropenia, mayor predisposición con cáncer previamente mencionadas, pueden
a padecer una infección. El riesgo es mayor ocasionar que las manifestaciones clínicas

derivadas de una infección no sean evidentes o Factores de Riesgo
incluso sean imperceptibles. En muchas
ocasiones, la fiebre puede ser el único dato que Son muchos los factores que pueden contribuir a
oriente al clínico a sospechar una infección, ya que un paciente pediátrico con cáncer desarrolle
que la respuesta inflamatoria ante una infección un proceso infeccioso, por lo que será importante
es de poca intensidad, detalle de interés para el individualizar en cada uno de los casos los
médico no familiarizado con la atención de factores de riesgo y la enfermedad oncológica
pacientes oncológicos pediátricos y por ello puede subyacente (tipo de neoplasia, intensidad y
omitir un proceso infeccioso poco evidente, duración de la quimioterapia y/o radioterapia
retrasando la referencia y el tratamiento. recibida), con la finalidad de poder intervenir de
forma temprana ante la aparición de síntomas,
En resúmen, todo paciente pediátrico con cáncer establecer la gravedad de la infección, determinar
que recibió quimioterapia y presenta fiebre, puede si el manejo médico será intrahospitalario o
estar cursando con una infección y será necesario ambulatorio y elegir de forma racional el esquema
iniciar un abordaje diagnóstico y referencia antibiótico adecuado. La Tabla 3.14.1 muestra
adecuados y oportunos. algunos factores de riesgo para el desarrollo de
infecciones que pueden presentarse en el niño
con cáncer.
Tabla 3.14.1 Factores de riesgo para el desarrollo de infecciones en el paciente pediátrico con
cáncer
Al interrogatorio:
 Antecedente de infecciones invasoras graves.
 Mal estado nutricional.
 Uso prolongado de corticoesteroides.
 Uso previo de antimicrobianos.
 Antecedente de esplenectomía.
 Hospitalización prolongada.
 Antecedente de fiebre durante los primeros 10 días posterior al inicio de la quimioterapia.
 Fases de quimioterapia intensa como inducción a la remisión o reinducción.
A la exploración física:
 *Mucositis oral y/o anal.
 Presencia de un proceso infeccioso identificado.
 Datos de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis o choque séptico.
Por laboratorio:
 Neutropenia profunda ( menos de 100 neutrófilos totales) y prolongada (mayor de 7 días de duración)
Tomado y Modificado de: González Saldaña. Infectología Pediátrica.7ma Edición, Mc Graw-Hill Interamericana, 2004.
*Mucositis: Es secundaria al uso de: citosina de arabinósido (ARA-C), metotrexato, 5-fluorouracilo. Se expresa como odinofagia y
disfagia. Involucra la cavidad oral y se puede extender a carrillos, paladar, faringe, gíngivas o tejido periodontal y ser tan grave que
requiera analgésicos sistémicos y suspensión de la alimentación. Esta mucositis, sumada a la neutropenia, incrementa el riesgo de
infección por bacterias gram-negativas, estreptococos y anaerobios.
Atención del paciente pediátrico con

cáncer y fiebre hay infección localizada frecuentemente es la vía
aérea superior. Deberá de investigarse si la fiebre
El paciente con cáncer, fiebre y neutropenia se es de origen infeccioso o por medicamentos,
considera una emergencia médica, de no ser actividad tumoral y/o uso de hemoderivados.
atendido adecuada y oportunamente puede
evolucionar a enfermedad grave incluyendo la En ocasiones los pacientes con cáncer y
muerte. Para indentificar la causa de la fiebre se neutropenia pueden cursar con una infección en
requiere de historia clínica y exploración física ausencia de fiebre; en estos casos se deberá
detallada e intencionada, ya que el 45% de los prestar especial atención en otros signos y
eventos febriles en los niños con cáncer no síntomas (como dolor localizado, inestabilidad
evidencian foco infeccioso. Sin embargo, cuando hemodinámica, dificultad respiratoria, etc.)

sugestivos de infección sistémica o localizada. El Otitis media aguda (OMA)
abordaje diagnóstico y terapéutico debe ser el Los procesos infecciosos del oído en los niños
mismo que el de un paciente con fiebre y
inmunodeprimidos suelen ser recurrentes o
neutropenia por lo que es obligado su traslado al
persistentes y refractarios a esquemas antimicro-
siguiente nivel de atención para valoración por el bianos convencionales; a lo anterior se suma la
especialista. obstrucción de la trompa de Eustaquio secundaria
al daño por radiación.
Infecciones respiratorias agudas superiores
en el paciente pediátrico con cáncer Las manifestaciones clínicas son similares o
Generalidades iguales a las de un paciente inmunocompetente y
los microorganismos causales son los habituales:
En este tipo de pacientes cuentan los mismos S. pneumoniae, H. influenzae y con menor
factores de riesgo que en niños sanos, sin participación Moraxella catarrhalis. Pseudo-
embargo, debido a que aquellos cursan con dife- monas, Candida y Aspergillus, causan otitis
rentes grados de inmunosupresión, los datos crónica y eventualmente mastoiditis que
clínicos pueden pasar desapercibidos. En los casos requieren ser referidos para tratamiento.
con neutropenia posquimioterapia, los datos a la
exploración física son escasos, poco alarmantes y Sinusitis
podrían confundir al personal de salud.
Los pacientes con leucemia o con neutropenia y
Rinofaringitis aguda los que han recibido un trasplante de médula ósea
tienen más riesgo de desarrollar sinusitis fúngicas,
El curso de una rinofaringitis es similar al niño con más frecuencia causadas por Aspergillus spp,
habitualmente sano, sin embargo, se deberá mucoráceas y Fusarium spp.
prestar atención a los signos que sugieran sobre-
infección bacteriana temprana e identificar focos Los pacientes con obstrucción de los senos
contiguos o a distancia, como otitis media o paranasales por la presencia de un tumor
neumonía. (carcinoma nasofaríngeo, Linfoma de Burkitt,
Rabdomiosarcoma, por ejemplo) tienen un
Faringoamigdalitis mayor riesgo de desarrollar sinusitis agudas y
crónicas.
En el caso particular del niño con cáncer la
frecuencia de las infecciones sigue siendo de
El enfermo con cáncer que no presenta
etiología viral. Los virus de la familia Herpes están
obstrucción nasal o neutropenia presenta las
involucrados con mayor frecuencia en caso de mismas manifestaciones clínicas de sinusitis que
faringoamigdalitis y gingivoestomatitis y se
el niño habitualmente sano o inmunocom-
acompaña de lesiones vesiculares, fiebre y mal
petente; en pacientes con neutropenia, los
estado general (ver Figura 3.14.2). Entre los síntomas no son tan evidentes por lo que debe
microorganismos más comunes se describen: S. considerarse entre los diagnósticos diferenciales la
pyogenes, S. aureus, S. viridans, anaerobios
etiología fúngica, sobre todo si se han utilizado
facultativos, P. aeruginosa, Candida, etc. El antibióticos de amplio espectro. En la exploración
diagnóstico se establece por datos clínicos y física deben buscarse úlceras o costras en los
apoyo bacteriológico.
cornetes.
Para diagnóstico complementario, el trata-

miento y seguimiento de estos casos, los
pacientes deben ser referidos.
Figura 3.14.2 Gingivoestomatitis herpética

Infecciones respiratorias agudas inferiores Cuadro clínico
en el paciente pediátrico con cáncer. Las manifestaciones clínicas son semejantes en el
Consideraciones en los niños con cáncer hospedro con cáncer y en el habitualmente sano.
Para considerar todas las posibilidades diagnós- El paciente con neutropenia y neumonía, puede
ticas de una infección respiratoria aguda inferior desarrollar sepsis por microorganismos oportu-
en el niño con cáncer se deberá tomar en cuenta: nistas como Aspergillus spp, Candida, o gram
negativos.
 Conteo de neutrófilos.
El diagnóstico es por clínica e imagen radiográfica,
 Antecedentes de afección pulmonar previa ya sea Rx de tórax o tomografía, estudios de
(como tuberculosis, aspergilosis, etc.). extensión que requieren de referencia y
 Afecciones pulmonares similares o asociadas valoración por el especialista (Fig. 3.14.3).
(neumonitis por radiación, infiltración tumo-
ral, afección pulmonar de origen cardíaca,
por ejemplo: insuficiencia cardíaca).
 Antecedentes epidemiológicos y/o predis-
ponentes: antecedente de intubación endo-
traqueal, tiempo de egreso hospitalario,
contacto con tosedores crónica.
 Tiempo de instalación del cuadro respira-
torio.
 Síntomas respiratorios específicos.
 Afección extrapulmonar y/o sistémica.
 Valoración radiológica.
 Estudios de extensión.
Etiología Figura 3.14.3 Radiografía de tórax que muestra infiltrado

alveolar e intersticial en un niño con leucemia linfoblástica
En el paciente con cáncer y neutropenia, la aguda y neumonía por Pneumocystis sp.
etiología más frecuente durante los primeros 10
días de neutropenia es la infección bacteriana Tratamiento
producida por entero bacterias, Streptococcus
En caso de sospecha de neumonía en el
pneumoniae o Haemophilus influenzae y,
paciente con cáncer, en esquema activo de
raramente, por un agente causal de neumonía
quimioterapia, deberá ser enviado a la unidad
atípica. Las infecciones virales son de mayor
médica de segundo nivel para el inicio del
gravedad con alta morbi-mortalidad, por ejemplo:
protocolo de estudio y tratamiento. Inicie
infección por metapneumovirus o virus influenza.
tratamiento de acuerdo al esquema que se
indica en el capítulo de neumonía.
Posterior a 10 días de neutropenia (neutropenia
prolongada), el diagnóstico debe incluir
infecciones por hongos como Aspergillus
fumigatus, Candida y bacilos gram negativos no
fermentadores como Pseudomonas aeruginosa.
Otros gérmenes menos frecuentes son
Pneumocystis jiroveci y Nocardia asteroides, sin
embargo en estos pacientes no es rara la co-
infección (viral -CMV-, bacteriana,
micobacterias o fúngicas) u otras entidades
nosológicas que pueden simular neumonía como
el edema pulmonar, la atelectasia pulmonar, la
neumonitis por radioterapia, quimioterapia o
infecciones nosocomiales.

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Capítulo 4. Prevención de entre los de mayor impacto en el control de
enfermedades está el lavado de las manos.
Infecciones Respiratorias
1. Lavado de manos
4.1 Cuidados Generales e Lavarse las manos es algo sencillo de hacer y es la
mejor forma de prevenir las infecciones y
Higiene enfermedades. Mantener las manos limpias
previene enfermedades en la casa, la escuela y el
El mecanismo de transmisión de las infecciones trabajo. En la casa, puede prevenir la propagación
respiratorias es de persona a persona a través de de infecciones entre los miembros de la familia y,
secreciones de nariz y boca, principalmente al en ocasiones, en toda la comunidad. La regla
toser, estornudar o hablar. Los espacios con básica en la casa es lavarse las manos antes de
mayor riesgo de contagio son aquellos lugares preparar los alimentos y después de manipular
cerrados tales como: guarderías, escuela, cines, carne de res y de ave crudas, antes de comer,
teatros, auditorios y similares. después de cambiar pañales, después de toser,
estornudar o sonarse la nariz con pañuelos
Para la prevención de las infecciones respiratorias desechables y después de ir al baño.
agudas existen una serie de medidas básicas y de
bajo costo que se pueden llevar a cabo para Descripción del procedimiento:
reducir la frecuencia de las infecciones.
1. Mojar las manos con jabón y agua corriente.
Algunas de estas medidas se relacionan principal- 2. Frotar las manos de 15 a 20 segundos,
mente con los buenos hábitos de higiene personal incluyendo debajo de las uñas y los espacios
y en el hogar. entre los dedos. Recuerde lavar el dedo
pulgar.
Existen procedimientos higiénicos muy sencillos 3. Enjuagar las manos con agua corriente y
que contribuyen a disminuir el riesgo de contagio; secar, preferentemente con toalla de papel.
2.- Frotar la palma sobre 3.- Frotar ambas palmas

1.- Frotar las palmas
el dorso izquierdo y cruzando los dedos
vigorosamente
viceversa
4.- Frotar el dorso de los 5.- Pulgar derecho con mano izquierda y
dedos flexionados para cada viceversa
mano
Se recomienda lavar las manos:  Antes de tocarse o frotarse ojos, nariz o

 Después de toser o estornudar. boca.
 Después de tocar manijas y barandales  Al llegar a casa.
públicos, botones de elevador, después de
haber tocado objetos como llaves, monedas, En caso de no disponer de agua y jabón, puede
billetes, objetos de oficina de uso común: utilizar alcohol en gel.
teclados de computadora, impresoras, má-
quinas de escribir, engrapadoras, etc.

2. Educar a los niños y adultos para toser y El humo de tabaco favorece la inducción y
estornudar adecuadamente exacerbación de asma bronquial en niños y
Los niños aprenden con el ejemplo, por ello adultos
desde a el primer año de edad enseñe que al
toser o estornudar debe cubrirse nariz y boca 5. Evitar la quema de leña o el uso de braseros
con un pañuelo desechable o con el ángulo (anafres) en habitaciones cerradas
interno del codo. Nunca se cubra con las manos, El ambiente contaminado altera los mecanismos
ya que los virus o bacterias permanecen en ellas. de defensa del tracto respiratorio como son los
Tire el pañuelo desechable en una bolsa de cilios o vellosidades que mueven las secreciones
plástico, amárrela y deposítela en el bote de mucosas, evitando la implantación de bacterias y
basura y si es de tela debe lavarse frecuen- otros microbios que pueden ocasionar infecciones
temente. Evite escupir al aire libre. respiratorias agudas.
3. Mantener limpios los juguetes y otros 6. Ventilar la habitación del niño

objetos del hogar La habitación del niño debe ventilarse abriendo la
La desinfección tiene el propósito de evitar la puerta o la ventana, con el cuidado necesario para
diseminación del virus de la enfermedad de un no exponerlo a corrientes de aire. Los recién
lugar a otro mediante personas, equipos, mobi- nacidos y los niños pequeños pierden con
liario o utensilios. Para remover los microobios en facilidad el calor del cuerpo, por ello es importante
diferentes áreas, deberán usarse siempre deter- mantenerlos abrigados y calientes, pero sin que se
gentes (agua jabonosa) o desinfectantes especí- acaloren. Los enfriamientos también alteran el
ficos. funcionamiento de los cilios por ello se deben
evitar los cambios bruscos de temperatura.
Se recomienda:
 Limpiar con solución de cloro los juguetes, Recordarle al familiar:
manijas, material didáctico de plástico,  En tiempos de frío, mantener abrigados a
madera, hule, colchonetas de hule, etc., y los niños.
todo el mobiliario de la casa que es  Evitar el hacinamiento para disminuir la
manipulado por el enfermo, así como transmisión de estos padecimientos.
superficies con las que tiene contacto.
 Las colchonetas y los materiales de tela Otras medidas de prevención que se promueven a
deberán lavarse preferentemente con agua través de los programas sanitarios son: lactancia
caliente y jabón cada tercer día y secarlos al materna exclusiva, vigilancia e intervención
sol. nutricional, vacunación y control del niño sano.
 Los espacios donde se consumen alimentos,
así como los utensilios para prepararlos y 7. Vacunación
consumirlos deberán limpiarse con agua, A través de la revisión de la cartilla de vacunación,
jabón y desinfectarlos con solución de cloro. verifíquese que el esquema de vacunación esté
 Colocar bolsas de plástico en todos los botes completo según la edad. En caso contrario, se
de basura. recomienda aplicar las siguientes vacunas o sus
refuerzos:
4. Evitar el hábito de fumar cerca de los  contra la tuberculosis
niños  anti influenza
La exposición al humo de tabaco es causa de  conjugada anti neumococo
múltiples trastornos de la salud, que se presentan  antineumococcica polivalente
particularmente desde el nacimiento. Los fuma-  contra difteria y tos ferina
dores pasivos tienen un riesgo aumentado de
 Haemophilus influenza tipo b
presentar cáncer de pulmón y mama. En niños
expuestos al humo de tabaco existe un mayor
Explique al familiar las características clínicas y
número de síntomas respiratorios agudos y
complicaciones de la enfermedad que se evita
crónicos, infecciones respiratorias bajas, otitis
con la vacuna, por ejemplo:
media y síndrome de muerte súbita del lactante.

La influenza es una enfermedad viral aguda muy El objetivo principal del apoyo nutricio en
contagiosa que se presenta con mayor intensidad pacientes con enfermedades respiratorias es la
durante los meses de octubre a mayo. Los niños y optimización del crecimiento y desarrollo, para
las personas mayores pueden presentar complica- favorecer una mejor evolución de la patología de
ciones graves como la neumonía o exacerbación base, de la calidad de vida a largo plazo y prevenir
de cuadros bronquíticos y asmáticos, sinusitis y secuelas y patologías crónicas, por ello requiere de
otitis media. evaluación nutricia de rutina.
El Streptococcus pneumoniae (neumococo), Evaluación nutricional

puede causar sepsis, bacteremia, sinusitis,
conjuntivitis, meningitis bacteriana, neumonía Incluye:
bacteriana y otitis media aguda. La infección 1. Interrogatorio nutricional que puede
del cerebro pone en riesgo la vida del niño. realizarse con un recordatorio de 24 horas,
frecuencia semanal de alimentos o encuestas
Tos ferina, es común entre los niños de alimentarias detalladas, en las que deben
cualquier zona, principalmente en los menores considerarse los hábitos, horarios y registro de
de cinco años de edad no vacunados. Las ingesta de alimentos.
complicaciones de esta infección incluyen
crisis convulsivas, neumonía, encefalopatía. La 2. Exploración física completa dirigida a buscar
enfermedad es más grave en los menores de datos de deficiencias de vitaminas o desnutrición.
un año de edad. En niños y adultos vacunados 3. Evaluación antropométrica periódica de peso,
regularmente el padecimiento es más leve. talla para edad y peso para talla en niños menores
de 5 años y peso, talla e índice de masa corporal
en mayores de 5 años.
4.2 Manejo nutricio del
paciente con Recomendaciones nutricionales
enfermedades respiratorias Son prioridad las siguientes recomendaciones
alimentarias para pacientes con enfermedad
Los niños que cursan con enfermedades respira- respiratoria:
torias agudas, como neumonías, o crónicas como  No suspender la alimentación.
son asma, displasia broncopulmonar y otras
 Consumir abundantes líquidos.
enfermedades, tienen riesgo de presentar
desnutrición aguda o crónica.  En los lactantes, no suspender la lactancia
materna.
Los principales mecanismos involucrados son: 1.  Proporcionar la alimentación habitual, en
Disminución de la ingesta por rechazo al pequeñas fracciones, más veces durante el
alimento, anorexia, dificultad respiratoria y día.
administración de medicamentos y, 2. Aumento  Preferir alimentos con alto contenido de
de requerimientos por infección, inflamación, vitamina A y C.
estrés y mayor trabajo respiratorio.  Preferir alimentos regionales con una
orientación alimentaria previa.
En los bebés prematuros con displasia bronco-  Promover la ingesta de alimentos con
pulmonar, el mayor compromiso nutricional proteínas de alto valor biológico.
ocurre en los tres primeros años de vida, por una
ingesta oral deficiente, mayores requerimientos El fraccionar la dieta en un número mayor de
calóricos y restricción hídrica inicialmente y comidas en el día es una medida útil que
posteriormente por dificultades de succión y permite un vaciamiento gástrico completo e
deglución, reflujo gastroesofágico y periodos de intermitente, sin mayor apetito y no reduce el
hipoxemia al alimentarse o durante el sueño, aporte de calorías.
además de infecciones recurrentes y frecuente-
mente acidosis tubular renal.

Se recomienda aumentar el consumo de verduras Lactancia materna exclusiva
y frutas que aportan antioxidantes como los
betacarotenos y vitamina C. Son alimentos ricos La lactancia materna exclusiva por 6 meses
en vitamina C: verduras, principalmente crudas protege contra infecciones respiratorias
como chile poblano, hojas de chaya, chile, agudas (IRA) mediante mecanismos que
colecitas de bruselas, pimiento rojo, coliflor, incluyen sustancias antivirales y antibacte-
brócoli, tomate verde, habas verdes, huazontles, rianas, células inmunológicamente activas y
etc., y frutas como guayaba, kiwi, zapote negro, estimulantes del sistema inmune de los
mango, limón, mandarina, papaya, fresa, toronja, lactantes.
naranja, tejocote, melón y otras.
Dentro de las proteínas de la leche materna se
Son alimentos ricos en vitamina A (carotenos): encuentra la lactoferrina, con efecto bactericida,
verduras, como zanahoria, quelites, jitomate, que interacciona con las paredes de los
acelgas, tomates, espinacas, berros, romeritos, microorganismos, desestabilizándolas y causando
verdolagas, nopales, huazontles, calabaza su muerte, la inmunoglobulina A (IgA) secretora,
amarilla, aguacate, etc., y frutas, como tejocote, que forma anticuerpos capaces de unirse a virus y
mango, chabacano, melón, mandarina, plátano bacterias, impidiendo la penetración a la mucosa
macho, ciruela, guayaba, plátano tabasco, intestinal y la lipasa materna estimulada por sales
mamey, higo, zarzamora, guanábana, papaya y biliares, que posee actividad antimicrobiana. Los
otras. oligosacáridos de la leche materna actúan como
prebióticos, por lo que estimulan la producción de
Son alimentos ricos en zinc: Todas las legumi- bifidobacterias que protegen al lactante de
nosas (frijoles, alubias, lentejas, habas), atún, infecciones intestinales y respiratorias.
sardinas, frutos secos, carne pícada, germen de
trigo, hígado, yema de huevo desecada, carne de Suplementación de vitamina A
res y queso, entre otros.
Su ministración se realiza dentro del marco de las
En lactantes con displasia broncopulmonar se Semanas Nacionales de Salud, con la aplicación
debe garantizar una lactancia materna exclusiva, de megadosis a todos los niños menores de 5
y si es posible, fortificar la leche materna con años. Este es un micronutrimento esencial para la
productos que incrementan su aporte calórico, de integridad del sistema inmunológico, con dos
vitaminas y minerales y en algunos casos con efectos principales:
suplementación con fórmulas lácteas especiales  Aumenta la inmunidad no específica,
para prematuros. En adultos con enfermedad manteniendo la integridad biológica y física
pulmonar crónica existen evidencias de que del tejido epitelial como primera barrera a la
fórmulas con alto contenido de grasas y bajo en infección,
carbohidratos disminuyen la producción de CO2 y  Aumenta la efectividad de la respuesta
el trabajo ventilatorio. Sin embargo, esto no es inmune a la infección, tanto humoral como
adecuado para lactantes, porque el aumentar celular, una vez que la barrera epitelial ha
grasas y reducir carbohidratos condiciona una sido dañada.
composición desbalanceada y no existe evidencia
de mejoría en crecimiento, por lo que se Suplementación de zinc
recomienda incrementar calorías con mayor
aporte de carbohidratos en forma de polímeros de Una revisión de la biblioteca Cochrane 2008, de
glucosa (miel de maíz) y mayor concentración de suplementación de zinc para la prevención de
las fórmulas indicadas. neumonía en niños de 2 a 59 meses de edad,
concluyó que la suplementación de zinc se asocia
Prevención con una reducción en la incidencia y prevalencia
de neumonía, por lo que es posible que esta
Las intervenciones nutricionales que contribuyen suplementación sea útil. Se recomienda favorecer
a reducir la morbilidad y mortalidad por la ingesta de alimentos ricos en este micro-
enfermedades respiratorias, especialmente las nutriente.
infecciones son:

Suplementación de vitamina C
La vitamina C es y ha sido ampliamente utilizada

como profilaxis y tratamiento de las IRA, con o
sin prescripción médica. Su acción benéfica se
basa en impedir que desciendan los niveles de
ácido ascórbico de los leucocitos, ya que la
actividad bactericida de los leucocitos poliformo-
nucleares parece depender del adecuado nivel del
ácido ascórbico, que estimula varios mecanismos
bioquímicos. En un estudio realizado en Chile, se
demostró menor duración los síntomas de las IRA
en los escolares tratados con Vitamina C,
sugiriendo un efecto favorable del ácido
ascórbico. Verífique la dosis en el Manual de
Nutrición de la Secretaría de Salud.
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Capítulo 5. Capacitación a la con el fin de saber qué conocimientos
poseen y cuales son las prácticas habituales
mamá, al papá y al responsable frente a la enfermedad, identificando las
del niño en la prevención y adecuadas e inadecuadas.
 Felicitar por las prácticas correctas
atención en el hogar de las identificadas y aconsejar mejores prácticas
infecciones respiratorias cuando identifique las no adecuadas.
 Recordar que cada persona tiene un ritmo
Actualmente las infecciones respiratorias siguen de aprendizaje diferente, dedíquele el
siendo un problema importante de salud pública, tiempo necesario a la mamá, papá o
ya que la neumonía se encuentra dentro de las 5 responsable que lo requiera.
principales causas de mortalidad en los menores  Favorecer un ambiente de confianza,
de cinco años. animar al grupo a expresar sus dudas.
 Utilizar un lenguaje sencillo, evitando los
Dentro de las acciones que se realizan para términos médicos que son muy complejos.
disminuir la morbimortalidad se encuentra el  Verificar que en caso de prescribir anti-
fortalecimiento de la capacitación en promoción biótico, haya sido comprendido el uso de lo
de la salud, dirigida a la identificación de mismo (presentación del fármaco, dilución,
síntomas y signos de alarma, manejo del horarios amigables y apego).
paciente en el hogar y la prevención de  Solicitar el apoyo de un traductor de la
enfermedades. La capacitación es permanente y región, en caso de comunidades indígenas.
debe realizarla todo el personal de salud que  Centrar la capacitación en los temas de
tiene relación con el paciente: promotores mayor riesgo, sobre todo en la identifi-
sociales, auxiliares de salud, enfermeras, cación de factores de mal pronóstico e
médicos, trabajadores sociales, etc. identificación de signos de alarma.
 Verificar que la capacitación es compren-
La capacitación puede ser:
dida con preguntas como explíqueme,
 Individual: Es la utilizada durante la atención cuénteme, describa, etc.
del motivo de consulta, durante el cual se
 Insistir en el valor que tiene la participación
debe enfatizar en el reconocimiento de
de la madre, padre y/o responsable en el
signos de alarma. Es importante aprovechar
proceso de curación del niño, por el amor y
esta consulta para dar información clara y
cuidado que estos brindan.
breve.
 Reforzar la capacitación con materiales
 Grupal: Que se divide en
gráficos, como trípticos, rotafolios, carteles,
Informal: cuando los padres y/o res-
videos, etc.
ponsables se encuentran en la sala de
espera en las unidades de salud u otros
sitios de reunión. Evaluación de la capacitación
Formal: Es la que se lleva a cabo dentro
del marco del Club de Madres o bien, en Simultánemente a la capacitación se debe
grupos que se forman para enfatizar la evaluar el aprendizaje de la mamá, papá y/o
capacitación en un tema específico. responsable de los niños mediante preguntas
de verificación, ya que estas permiten aclarar
Recomendaciones para el capacitador los conceptos emitidos y corregir los errores.
 Asumir una actitud de respeto y entendí- Al final de la capacitación, el familiar será

miento ante los conocimientos relacionados capaz de:
al proceso de salud-enfermedad.  Diferenciar entre infección de vías respira-
 Mostrar actitud de servicio torias altas (resfriado común, otitis, faringo-
amigdalitis) de las infecciones de vías
 Recordar que los padres tienen conocimien-
respiratorias bajas.
tos de acuerdo a las características
culturales y sociales propias de su región,  Identificar los datos de neumonía: respira-
por lo que debe propiciarse la comunicación ción aumentada y hundimiento de costillas.

 Reconocer los signos de alarma de las El cuestionario consta de 10 preguntas, con
infecciones respiratorias. sus respectivas respuestas. El valor total del
 Describir las medidas preventivas exámen es 100%, para considerar a una
relacionadas a infecciones respiratorias. mamá, papá o responsable capacitado, se
 Describir las medidas de la atención en el debe cubrir el 80%, de lo contrario, es
hogar en caso de infecciones respiratorias necesario repetir la capacitación. En caso de
agudas. que la mamá, el papá o el responsable del niño
 Mencionar las vacunas que ayudan a no cumplan con el criterio para considerarlos
prevenir las infecciones respiratorias. habilitados, identifique las fallas, trate de
aclarar las dudas al respecto en ese momento
Puede ser de ayuda utilizar un cuestionario de y programe otra reunión para capacitación e
verificación de aprendizaje (Cuadro 1) que se invite a más miembros de la familia.
aplicará al término de la capacitación.
C UADRO 1. CUESTIONARIO DE VERIFICACIÓN DEL APRENDIZAJE EN INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

Nombre de la unidad de salud:_________________________________________________________
Nombre del capacitador:_____________________________________________________________
Nombre de la mamá, papá o responsable:_________________________________________________
Fecha de la capacitación:_____________________________________________________________
Instrucciones: Responda cada una de las preguntas mostradas a continuación marcando con una X la o las respuestas correctas:
1.- ¿Cuáles son los síntomas del resfriado común (catarro) (Considere el punto si contesta 3 opciones)
Respuesta: - Secreción abundante en la nariz
- Tiene la nariz tapada por la secreción
- Estornuda frecuentemente
- Tiene fiebre
- Esta irritable
2.- ¿Cómo sabe que su hijo está enfermo de la garganta?(Considere el punto si contesta 2 opciones)
Respuesta: - Tiene fiebre
- Tiene dolor cuando come o toma líquidos
- Tiene tos con flemitas
- Tiene diarrea o vómito
3.- ¿Cómo sabe que su niño está enfermo del oído?(Considere el punto si contesta 3 opciones)
Respuesta: - Tiene fiebre
- Tiene dolor en el oído, cabecea
- Se agarra mucho la oreja
- Le sale agüita o pus por el oído
- Está irritable
4.- ¿Cuál es la complicación más grave de estas enfermedades?
Respuesta: - La neumonía
5.- ¿Cómo sabe que su niño se está agravando? (Considere el punto si contesta 5 opciones)
Respuesta: - Respira rápido
- Se le hunden las costillas
- Se queja
- Se ve morado o azul alrededor de la boca
- Tiene pus o secreción en el oído
- Tiene fiebre de difícil control
- No puede o se cansa al beber o amamantarse
6.- ¿Cómo sabe que su niño tiene neumonía? (Debe contestar las dos respuestas para dar el punto)
Respuesta: - Respira muy rápido
- Se le hunden las costillas
7.- ¿Cuáles son las medidas para prevenir las infecciones respiratorias? (Considere el punto si contesta 3 opciones)
Respuesta: - Lavarse las manos
- Tener una alimentación adecuada
- Tomar mucha agua
- Evitar los cambios bruscos de temperatura
- Darle a los niños la vitamina A
8.- Si su niño tiene tos por más de dos semanas, ¿Qué debe hacer?
Respuesta: - Acudir a la unidad de salud y solicitar que el médico lo revise
9.- ¿Qué vacunas protegen a su hijo de las infecciones respiratorias? (Considere el punto si contesta 2 opciones)
Respuesta: - BCG (tuberculosis)
- Neumococo
- DPT (difteria y tosferina)
- Anti-influenza
10.- ¿Conoce la “etiqueta respiratoria”? En caso afirmativo, describa la técnica
Respuesta: - Al toser o estornudar, se debe cubrir nariz y boca con un pañuelo desechable o con el ángulo interno del codo
Calificación: Capacitado No capacitado

Información para la capacitación padres o responsables del niño sepan qué hacer
en el hogar y cómo tienen que hacerlo.
Ante un niño con IRA emita recomendaciones
sobre la atención en el hogar (ver cuadro).
Asegúrese que al concluir la capacitación los
Atención en el hogar
Alimentación adecuada
 Continuar con la alimentación habitual.
 No suspender la lactancia materna.
 Aumentar la ingesta de líquidos, evitando las bebidas industrializadas como jugos y refrescos.
 Proporcionar alimentos y bebidas ricos en vitamina A y C: frutas y verduras de colores obscuros y
anaranjados.
Cuidados Generales
 Mantener ventiladas las habitaciones de los niños, evitando corrientes de aire y cambios bruscos de
temperatura.
 Favorecer medio ambiente con aire limpio, evitando la quema de leña y el uso de braseros en habitaciones
cerradas.
 Evitar fumar en la habitación donde duerme el niño.
 Mantener limpia la vía aérea del niño: limpie las fosas nasales, favorezca la expectoración de secreciones.
 Realizar cambios frecuentes de posición mientras el niño esté acostado.
 Controlar la fiebre por medios físicos.
 Evitar el contacto con personas enfermas.
 Favorecer el lavado de manos frecuente y la etiqueta respiratoria.
Consulta oportuna
Acudir a la unidad de salud si el niño presenta los siguientes signos de alarma:
 Respiración rápida.
 Tiraje intercostal (Se le hunden las costillas).
 Quejido.
 Cianosis peribucal (Coloración morada o azulada).
 Pus o secreción en el oído.
 Fiebre de difícil control.
 Dificultad para beber o amamantarse.
 Agravamiento del niño.
Explique la diferencia entre infección respiratoria Niño con tos

aguda alta y baja. Mencione que la tos y el catarro
son los síntomas más frecuentes de las infec- Explicar que:
ciones respiratorias y que si no se cuidan de  La tos es un mecanismo de defensa, una
manera adecuada, pueden complicarse con la reacción natural que permite proteger los
neumonía, de ahí la importancia de mencionar los pulmones contra partículas extrañas y la
signos de alarma y verificar su aprendizaje. acumulación de flemas y moco; es decir,
ayuda a eliminar las impurezas y a despejar
En cuanto al manejo de los síntomas, es las vías respiratorias.
importante explicar a los padres cual es el origen  El niño mejorará en pocos días, pero que la
de ellos, como se muestra a continuación. tos puede continuar por 1 a 2 semanas.
 Infórmele que una bebida para la tos puede
hacerlo sentir bien de manera temporal, no
atacará el problema real y puede compli-
carse.

 Los jarabes contra la tos son de alto precio y Al término de la consulta:
no siempre ayudan al niño, algunos  Pregunte las dudas y aclare los datos que
contienen ácido acetilsalicílico que está el familiar no comprenda.
contraindicado en menores de 18 años.  Refuerce las medidas generales del
 Infórmele que no todos los niños con tos o tratamiento de las IRA.
con resfriado necesitan antibióticos.  Refuerce los signos de alarma de las IRA.
 Informe que los antiobioticos no son anti
Niño con tos por mas de dos a tres fiebre.
semanas
Cuidados de oído y nariz
Lo que el capacitador debe saber:
 Los niños con tos persistente por más de dos Oído
a tres semanas requieren de una historia
clínica completa y un interrogatorio dirigido Explicar la técnica para secar el oído al menor:
para investigar tuberculosis u otras causas.  Enrolle un pedazo de algodón, hasta formar
 Pregunte si hay alguien en la familia que una mecha.
padezca tuberculosis.  Introduzca girando suavemente.
 Verifique la presencia de cicatriz en el  Retire y reemplace con otra mecha o coto-
hombro derecho. nete hasta que salgan limpios.
 Observar si hay pérdida de peso o no hubo
incremento ponderal en los últimos 2 meses. Nariz
 Linfadenomegalias cervicales o axilares.
Explicar la técnica para mantener la vía aérea
 Fiebre persistente.
limpia:
 Diaforesis.
 Muéstrele cómo hacer una mecha con
Si cumple con alguno de los criterios algodón humedecido con agua.
mencionados valore si hay signos de gravedad  Pídale que coloque la mecha en la nariz del
para referirlo u hospitalizarlo e iniciar protocolo de niño y retire las secreciones.
estudio de tos crónica y descartar: tuberculosis o  Cuando la secreción es muy seca, indíquele
asma. que aplique de 1 a 3 gotas de agua en cada
fosa nasal y aspire con una perilla.
Explicar que:  Procure tener limpia la nariz antes de tomar
 Si el niño presenta tos por más de dos los alimentos y de dormir.
semanas de evolución, deben llevarlo a la
unidad de salud para que el médico lo revise Administración de medicamentos
de manera completa.
Se debe capacitar a los padres y responsables de
Niño con fiebre los menores al término de la consulta en:
Los padres y responsables de los menores se  Apego al tratamiento: En los casos de
inquietan cuando los niños tienen fiebre, antibiótico señalar la importancia de ter-
siendo esta una de los principales motivos de minar el esquema a pesar de que haya
consulta. mejoría para evitar complicaciones, como
sepsis y generar resistencia antimicrobiana.
Explicar que:  Indicaciones especificas en la ministración de
 La fiebre es un mecanismo de defensa del medicamentos: Especificar si el medicamen-
organismo que indica que el niño es capaz de to se puede combinar con alimentos como
combatir la infección.
azúcar, jarabes, papillas, jugos, etc., para
 Un niño no necesita antibióticos solo por
que tiene fiebre. favorecer la ingesta por parte de los
menores. Muestre y explique al familiar la
 Evite abrigar mucho al niño.
forma de ministrar los medicamentos, por
 Indique control de la fiebre por medios
físicos y antitérmicos por vía oral o rectal a ejemplo, con jeringa, pipeta o gotero.
dosis habituales.  Verificar la comprensión de las indicaciones
por parte de los padres y responsables.

Capacitación dirigida a los niños Los mensajes deberán enfocarse a:
 Explicar cómo se transmiten las enferme-
Si bien las infecciones respiratorias tienen dades respiratorias, utilizar un lenguaje
mayor gravedad en los menores de 5 años, los sencillo, evitando términos médicos.
niños en edades mayores pueden fomentar la  Explicar la importancia de alimentación
salud en el hogar y servir como pequeños adecuada y de la ingesta de líquidos.
promotores de salud, o en el caso de los
 Favorecer la ingesta de líquidos.
adolescentes, realizar las actividades de capa-
citación a la población, además de favorecer el  Fomentar las medidas higiénico-dietéticas
autocuidado. como el lavado de manos y la etiqueta
respiratoria.
Se recomienda hacer grupos pequeños de  Explicar la importancia de las vacunas.
acuerdo a la edad, por ejemplo:
 Menores de 6 años.
 7 - 8 años.
 9 - 10 años.
 Adolescentes.
Recuerde al familiar:
Que para prevenir las infecciones
respiratorias las acciones son:
 Lactancia materna
 Nutrición adecuada
 Lavado de manos
 Esquema de vacunación al corriente
 Etiqueta respiratoria
 Identificación oportuna de signos de
alarma
1. Arenas LM, Hernández TI, Jasso VR, Sotres

VA. Promoción de la salud e infecciones
respiratorias agudas en México, Revista Inst
Nal Enf Resp, México, 1999; vol.12.
2. Secretaría de Salud. Enfermedades Diarreicas
Agudas: Prevención, control y tratamiento.
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y
la Adolescencia. México. 2010.
3. García RN, Gussinyer CM, Gussinyer CS,
Carrascosa LA. Niños en movimiento,
Manual del(a) educador(a). Ergon.
Barcelona 2011.
4. Offit PA, Offit BF, Bell LM. Breaking the
antibiotic habit. John Wiley and sons, INC.
New York 1999.
5. Romero HC, Vaca MMA, Bernal ADA.
Creencias sobre infecciones respiratorias
agudas en niños menores de cinco años:
estudio etnográfico en dos comunidades
indígenas del estado de Oaxaca. Rev. Inst Nal
Enf Resp Mex. 1999, Oct-Dic;12(4): 250-
261.

Capítulo 6. Información y A través del subsistema de Prestación de
evaluación de las infecciones Servicios, se capta información referente a los
respiratorias servicios otorgados a la población demandante.
Estos datos son concentrados mensualmente

utilizando como fuente las hojas diarias del
Información médico de cada unidad aplicativa de la SS en
las 32 entidades federativas y a su vez
Para la prevención y control de las Enfermedades enviado en forma de concentrado por cada
Respiratorias, el sistema de información es de estado, a la Dirección General de Información
vital importancia, ya que permite identificar: en Salud (DGIS).
 Las actividades que se desarrollan en las
unidades de salud.
 La construcción de estadísticas a partir de Expediente clínico
esta información.
El expediente clínico, documento legal escrito
 Y su utilización para fomentar u orientar
posibles cambios en las estrategias del por el médico tratante, aporta elementos
programa. indispensables para el diagnóstico y trata-
miento del paciente. En la evaluación de la
La Secretaría de Salud (SS), a través del Sistema calidad de la atención, ya que incluye datos de
Unico de Información en Salud (SINAIS) carácter confidencial médico legal y es la base
promueve la notificación de casos e integra la para la asistencia, docencia e investigación
información estadística de mortalidad, morbilidad médica y de salud pública. Para familiarizarse
e invalidez; además de registros demográficos, con el expediente clínico se recomienda la
económicos, sociales y ambientales vinculados a lectura de la Norma Oficial Mexicana 168-
la salud. También toma en consideración los SSA1-1998
recursos físicos, humanos y financieros disponi-
bles para la protección de la salud de la población Notificación de casos nuevos
y su utilización.
De acuerdo a la Clasificación Internacional de
Una fuente básica es la unidad de primer nivel de Enfermedades (CIE), décima revisión, los casos
atención, de donde se obtienen datos de servicios de enfermedad respiratorias sujetos a vigilancia
otorgados y daños a la salud, que se incorporan a epidemiológica se enlistan en el Cuadro 6.1.
los niveles superiores y finalmente al SINAIS. Dos
de los instrumentos importantes en este flujo de Los datos obtenidos de casos nuevos de
información son la hoja diaria del medico y el enfermedad respiratoria, permiten a los niveles
expediente clínico. inmediatos superiores conocer la morbilidad
mensual, por grupo de edad y por municipio o
Estos documentos, son utilizados como fuente localidad. Esta información, facilita observar el
primaria para las supervisiones y evaluaciones de comportamiento de la enfermedad e identificar
los componentes de la estrategia de Atención de manera oportuna un aumento inusual de casos
integrada. y tomar las decisiones sanitarias pertinentes.
Instrumentos de información en salud
Hoja diaria del médico
Este documento permite conocer datos de

morbilidad (casos) y contribuye al registro de la
vigilancia epidemiológica. El medico (a) asignado
debe completarlo con letra legible, sin omitir
ningún renglón y de acuerdo al instructivo del SIS
(Sistema de Información en Salud o su equiva-
lente institucional) vigente.

Cuadro 6.1 Enfermedades respiratorias sujetas a vigilancia epidemiológica
Clasificación
Enfermedad Internacional de
Enfermedades
J00-J06, J20, J21
Infecciones Respiratorias Aguda: Altas excepto
J02.0 y J03.0
Rinofaringitis aguda(resfriado común) J00
Sinusitis aguda J01
Faringitis aguda J02
Faringitis estreptococo J02.0
Faringitis aguda debido a otros organismos especificados J02.8
Faringitis aguda sin especificar J0.9
Amigdalitis aguda J03
Amigdalitis aguda debida a otros microorganismo especificados J03.8
Amigdalitis aguda no especificada JO3.9
Laringitis J04
Laringitis aguda J04.0
Traqueítis aguda J04.1
Laringotraqueítis aguda J04.2
Laringotraqueobronquitis y epiglotitis aguda J05
Laringotraqueobronquitis aguda
J05.0, JO5.1
Epiglotitis aguda
Infecciones agudas de las vías respiratorias superiores de sitios múltiples o no
J06
especificados
Bronquitis aguda J20
Bronquitis aguda o subaguda (con broncoespasmo u obstrucción) J20.9
Bronquiolitis aguda J21
Otitis media aguda serosa H65.0
Otra otitis media aguda no supurativa H65.1
Gripe y Neumonía J09-19
Neumonía viral, no clasificada en otra parte J12
Neumonía debida a Streptococcus pneumoniae J13
Neumonía debida a Hemophilus influenzae J14
Neumonía bacteriana no clasificada en otra parte J15
Neumonía debida a otros microorganismos infecciosos, no clasificados en otra parte J16
Neumonía en enfermedades clasificada en otra parte J17
Neumonía, organismo no especificado J18
Faringitis estreptocócica J02
Amigdalitis estreptocócica J03
(+) Influenza J10-J11
(+) Síndrome Grave Agudo Respiratorio U04.9
*Tosferina A 37
Asma J44-46
* Notificación inmediata de caso.
(+) Hacer estudio epidemiológico.
Notificación de las defunciones

Para la adecuada vigilancia epidemiológica y
La Secretaría de Salud requiere contar con la análisis de la mortalidad de las enfermedades
información generada por Instituto Nacional de respiratorias en los menores de cinco años, es
Estadística, Geografía e Informática (INEGI) de necesario realizar dos acciones específicas:
manera oportuna y permanente para el  Recolección activa y análisis de los certifi-
seguimiento epidemiológico y ejecución de cados de defunción.
acciones específicas de control.  Realización y análisis de autopsias verbales.

Certificado de defunción Requisitos para la elaboración de la autopsia
verbal:
Los certificados de defunción se recolectan de
las oficialías de registro civil semanalmente, ya Que se realizada:
que se usan con fines estadísticos, legales y 1.- Por personal capacitado preferentemente
epidemiológicos. Las variables registradas en no médico.
el certificado de defunción, de interés para el 2.- Con participación de personal de la
análisis epidemiológico de la mortalidad por jurisdicción y de la localidad correspondiente.
enfermedad respiratoria son: 3.- Como consecuencia de un certificado de
 Del fallecido: nombre, fecha de nacimiento, defunción cuya causa básica incluya alguna
sexo, edad, residencia habitual y calidad infección respiratoria aguda.
como derechohabiente. 4.- Prioritariamente con base en defunciones
 De la defunción: fecha y lugar de ocurrencia, ocurridas en municipios de riesgo.
si tuvo atención durante la enfermedad y 5.- Entre 15 y 30 días posteriores a la
causa. Ver formato en el siguiente sitio: defunción, mediante información proporcio-
http://www.dgis.salud.gob.mx/certificados nada por la madre o el familiar que estuvo,
/cdefuncion.html durante la enfermedad, con el niño fallecido.
Autopsia Verbal (AV)

Municipios de riesgo
La autopsia verbal, es la entrevista que se
practica a la madre o responsable del fallecido Datos mínimos recomendados para determinar
durante su último padecimiento y que se los municipios de riesgo:
emplea como un instrumento de apoyo para la 1. Datos demográficos: población menor de 5
vigilancia y análisis de la mortalidad, para años por edad y sexo,
ratificar o rectificar la causa de muerte e 2. Consolidados: periódicos de Datos (mensual o
identificar fallas en el proceso de atención. anual):
Se utiliza un cuestionario y la información  Número total de casos por enfermedad
obtenida debe ser utilizada para incidir en respiratoria aguda en niños menores de 1
estrategias de atención comunitaria, en año de edad y de 1 a 4 años.
general a nivel primario, con mayor énfasis en  Número total de casos por enfermedad
mejorar los procesos de atención en el hogar y respiratoria aguda en niños menores de 5
los servicios de salud de primer y segundo años de edad.
nivel.  Número total de casos por sexo en menores
de 1 año de edad, de 1 a 4 años y menores
Para su elaboración se utiliza la ténica de de 5 años de edad.
entrevista, ésta va dirigida a la madre o  Número de muertes ocurridas en menores
responsable del menor fallecido e incluye de un año de edad, de 1 a 4 años y menores
preguntas relacionadas a antecedentes de enfer- de 5 años por enfermedad respiratoria
medad en el fallecido, nivel socioeconómico y aguda.
escolaridad de la madre o responsable del menor.
 Número de muertes por sexo en menores de
Investiga las manifestaciones clínicas de la
5 años.
enfermedad, permite integrar sindromes. Se
indagan los eventos antes de la muerte. Se  Casos por lugar de ocurrencia (localidad).
registran las intervenciones de la madre u otras
personas que vieron al paciente. La información deberá obtenerse de las fuentes
oficiales establecidas: Hoja diaria, expediente
Se enfoca en signos y síntomas, fácilmente clínico, SINAVE, SUAVE, INEGI, CONAPO, SIS.
reconocibles y en los procesos asociados, con
el fin de identificar la causa de muerte; además
permite evaluar el proceso de atención de la
enfermedad e identificar factores de riesgo de
muerte.

Evaluación Indicadores de evaluación
La evaluación de los programas de salud y Meta

cada una de las estrategias implementadas, De acuerdo al Programa Nacional para la
debe ser una práctica continua que permita Reducción de la Mortalidad Infantil 2007-
analizar las diferentes acciones de salud para la 2012, se pretende alcanzar la siguiente meta
toma de decisiones con oportunidad y más para el 2012:
aún cuando se esperan resultados de estas  Reducir las defunciones por enfermedades
intervenciones sobre grupos de individuos con respiratorias en niños menores de 5 años en
mayor susceptibilidad a las enfermedades. un 25% con relación a 2006 (reducción
anual de 4.2%), que equivale a una
Debe programarse el presupuesto para la reducción de 1.5 puntos de tasa anual.
evaluación en cada entidad federativa y los
resultados de la misma, identificar oportunidades
En los municipios seleccionados deberán
de mejora.
intensificarse las acciones de prevención y
capacitación descritas en este manual.
Deberá estar en agenda a los 3 meses de haber
iniciado una nueva acción o permanentemente
cada semestre o cuatrimestre, de acuerdo a los
eventos o emergencias que surjan en cada
entidad federal o municipio.
Impacto intermedio:
Construcción
Definición en Salud Numerador
Indicador Resultados esperados
Pública Denominador
Reducir las defunciones por
Tasa de mortalidad Número de niños menores Número de muertes en menores de 5 enfermedades respiratorias
por enfermedad de 5 año que mueren por años por enfermedad respiratoria agudas en <5 años en 25% con
respiratoria aguda enfermedad respiratoria aguda. relación a 2006 que equivale a
en menores de 5 aguda por cada 100,000
una reducción de 1.5 puntos de
años . menores de cinco años. Niños menores de menores de 5 años. tasa anual.
De proceso:
Construcción
Definición en Salud Numerador
Indicador Resultados esperados
Pública Denominador
Porcentaje de niños
menores de un año con Número de consultas de primera vez por Más de 70% de los niños con
Porcentaje de niños IRA en < de un año con tratamiento infección respiratoria aguda
infección respiratoria
menores de un año sintomático recibirán tratamiento
aguda que recibirán
con tratamiento sintomático en la consulta de
tratamiento sintomático
sintomático por IRA. Total de consultas de primera vez por primer nivel de atención.
en la consulta de primer
nivel de atención. IRA en < de 1 año
Porcentaje de niños Número de consultas de primera vez por El 95% o más de los niños con
Porcentaje de niños menores de un año con IRA en el <de un año con tratamiento criterios para recibir
menores de un año infección respiratoria baja antibiótico. tratamiento antibiótico
con tratamiento que recibirán tratamiento adecuado al manual de
antibiótico por IRA antibiótico en la consulta Número total de consultas de primera atención de infección
baja de primer nivel de vez con neumonía en menores de un respiratoria aguda, recibirán
atención. año. este tipo de tratamiento.

Acciones de prevención y control Lecturas recomendadas:
Las acciones que se listan a continuación además 1. Consejo Nacional para el Control de las
de realizarse deberán de informarse por el Enfermedades Diarreicas. Informe de Actividades
personal de salud con la finalidad de mejorar la 1993-1994. Septiembre-Octubre; 36(5).
vigilancia epidemiológica por enfermedad 2. Dirección General de Epidemiología. Secretaria de
respiratoria aguda en menores de 5 años de edad. Salud. Programa de Acción, Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica, SINAVE. 2da. Ed. 2001.
La información será recopilada a través de los 3. Secretaría de Salud. Dirección General de
sistemas formales establecidos y notificada a Estadística e Informática, México. Indicadores.
sus niveles inmediatos superiores: Salud Pública. Méx. 2000; 42:359-367.
 Número de autopsias verbales realizadas por 4. Consejo Nacional de Vacunación. Guía
defunción de Enfermedad Respiratoria Metodológica para la programación de Metas.
Aguda. México 1998.
5. Certificado de defunción. Disponible en:
 Número de estudio de casos por enfermedad
http://www.dgis.salud.gob.mx/certificados/cdefu
respiratoria aguda realizados
ncion.html
6. Secretaría de Salud. Indicadores de Evaluación
Infancia. Programa Nacional de Salud 2007-2012.
Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la
Adolescencia. 2007.
7. Ley General de Salud. Últimas reformas publicadas
D.O. F. 14-07-2008.
8. Secretaría de Salud. Manual de Información y
Evaluación, Programa de Atención a la Salud del
Niño. México, 1998.
9. Martínez H, Reyes H, Tomé P, Guiscafré H,
Gutiérrez G. La autopsia verbal: una herramienta
para el estudio de la mortalidad en niños. Bol. Med.
Hospital Infantil. México. 1993 Ene; 50 (1): 57 – 63.
10. Consejo Nacional de Población. Índices de
Marginación 2005. Metodología de Estimación de
Índice de Marginación, Anexo C. INEGI. 2000.
11. Nongkynri B, Anand K, Kapoor SK, Use of Verbal
Autopsy by Health Workers in Under-five Children
Indian. Pediatrics. 2003. 40:766-767.
12. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994,
Para la Vigilancia Epidemiológica. D.O.F. 17
Noviembre 1994.
13. Norma Oficial Mexicana. NOM-168-SSA1-1998, del
Expediente Clínico. D.O. F. 30 Septiembre de 1999.
14. Resolución por la que se modifica la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente
Clínico, Publicado el 22 de agosto del 2003.
15. Tomé P, Reyes H, Rodríguez L, Guiscafré H,
Gutiérrez G. Muerte por Diarrea Aguda en Niños:
Un estudio de factores pronósticos. Salud Pública
Mex 1996,38:227-235.
16. Tomé P, et.al. Autopsia verbal en niños con
infección respiratoria y diarrea aguda, Análisis del
proceso enfermedad–atención–muerte, Bol Med.
Hospital Infantil, México 1993; 50 (1): 7-15.

Este tiraje consta de 30,000 ejemplares y fue
impreso en
Soluciones Gráficas Lithomat, S.A. de C.V.,
5 de febrero 494-B Col. Algarín, México, D.F.
Tels.: 5519-3298 y 5538-1025,
Julio de 2012

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Manual de Enfermedades Respiratorias 2012

Prevención, diagnóstico y tratamiento

Primera edición, julio de 2012

Impreso y Hecho en México

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Hospital Infantil de México “Federico Gómez”

Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud

Dra. Marta Beltrán.- Pediatra. Consultora OPS/OMS en Enfermedades Transmisibles de la Infancia

M. en C. Miroslava Porta Lezama.- Nutrióloga

Dr. Jorge Arturo Chávez Sáenz. Gastroenterólogo Pediatra

Dr. Joselito Hernández Pichardo.- Infectólogo Pediatra

Dr. Armando Magaña Cobos.- Alergólogo Pediatra

Dra. Gabriela Ramírez Osuna.- Inmunóloga Pediatra

Lic. Jenny Maribel Cortés Ibáñez

6 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento 7

8 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento 9

Cabe destacar la existencia de valores extremos

10 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Cuadro 1. Estimaciones de la Prevalencia por enfermedades respiratorias crónicas prevenibles.

Figura 1. Incidencia y casos de asma en niños menores de 5 años en México (2000-2010)

Figura 2. Comportamiento de asma por entidad federativa en menores de 5 años. México,

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000

12 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Lecturas recomendadas: 4. From the Global Strategy for the Diagnosis

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento 13

Cuadro 2.1 Factores predisponentes de las infecciones respiratorias agudas

Lactancia materna insuficiente Contacto con personas enfermas de IRAs

Desnutrición Malas condiciones de vivienda (piso de tierra, ventilación deficiente, exposición a

Clima: cambios ambientales extremos, caluroso-frío o seco-húmedo

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

A través del análisis de las autopsias verbales contribuir a la disminución de la mortalidad

14 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

I. Atención del motivo de consulta

Consulta completa (EDA, IRA, vacunación, control del

II. Vigilancia de la nutrición

Para otorgar consulta de calidad al niño enfermo

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento 15

Evaluación clínica y clasificación (Paso 2). La evaluación de la polipnea, por su alta

16 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Escuche: La presencia de estridor o sibilancias, estertores crepitantes, etc.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento 17

¿El niño o niña presenta tos, rinorrea, otalgia, otorrea, NO

Infección Respiratoria Aguda

Infección Respiratoria Infección Respiratoria Aguda

PLAN A PLAN B PLAN C

18 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento 19

Rinorrea Disfonía Dolor faríngeo Fiebre Otalgia

Bronquiolitis Penicilina benzatínica Amoxicilina 90 mg/kg/día Amoxicilina 90 mg/kg/día

Plan B paciente. El antibiótico de primera elección

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento 21

¿Datos de dificultad respiratoria?

NEUMONIA LEVE NEUMONIA GRAVE

¿Factores de mal pronóstico?

REFERIR A SEGUNDO NIVEL

22 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Durante la capacitación deberá poner enfásis en 5. Moreno-Espinosa S, García A, Gómez M,

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento 23

24 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento 25

 Rinorrea y congestión nasal: