CAPÍTULO

Rinitis  Descargar PDF
 Sheryl Beard MD

Terapia actual de Conn's 2021 , 53-57

 Cerrar el modo de lectura

 DIAGNÓSTICO ACTUAL
 • 
La rinitis se presenta como congestión nasal, estornudos,
picazón, rinorrea y drenaje posnasal.
 • 
Los pacientes con prurito palatino y nasal deben ser
considerados por enfermedad alérgica.
 • 
La rinitis alérgica se confirma mediante pruebas cutáneas
positivas y reactividad IgE.
 • 
Los pacientes con rinitis no alérgica carecen de evidencia
alérgica de la enfermedad.
 • 
Las condiciones de rinitis no alérgica tienen múltiples
presentaciones.
 TERAPIA ACTUAL
 • 
La terapia de evitación debe ser el tratamiento de primera
línea para todas las formas de rinitis.
 • 
Los antihistamínicos orales de segunda generación tienen
una buena eficacia terapéutica para la rinitis alérgica.
 • 
 Los corticosteroides intranasales son el pilar del
tratamiento de la rinitis no alérgica y la rinitis alérgica de
moderada a grave.
 • 
Se debe considerar la consulta con un especialista en
alergias en casos con múltiples fracasos del tratamiento.
 • 
Los pacientes cuya rinitis alérgica no está controlada con
múltiples terapias deben ser considerados para
inmunoterapia.

Introducción
La rinitis se define como la inflamación de las membranas
mucosas nasales. La rinitis se presenta como congestión nasal,
estornudos, picazón, rinorrea y secreción posnasal; se puede
dividir en rinitis alérgica y no alérgica. La rinitis mixta tiene
componentes de enfermedad alérgica y no alérgica. La rinitis
alérgica es una inflamación nasal mediada por IgE a alérgenos
ambientales. La rinitis no alérgica se define por síntomas
perennes no mediados por IgE. La rinitis no alérgica comparte
síntomas con la rinitis alérgica, pero solo se puede distinguir
mediante pruebas de alergia negativas. La rinitis no alérgica
también se conoce como rinitis no alérgica perenne, rinitis
idiopática y rinitis vasomotora.
La mayoría de las investigaciones aún clasifican la rinitis
alérgica según su estacionalidad o su naturaleza perenne. La
rinitis alérgica estacional es causada comúnmente por alérgenos
del polen; La rinitis alérgica perenne es causada principalmente
por los ácaros del polvo y la caspa de los animales. La rinitis
alérgica se puede clasificar además en leve, moderada o
grave. La rinitis leve es una rinitis que no afecta el trabajo, la
escuela, el funcionamiento diario ni el sueño. La rinitis
moderada a grave interfiere con las actividades de la vida diaria,
la calidad de vida y / o el sueño. La rinitis grave es tan marcada
que el funcionamiento normal no puede tener lugar sin
tratamiento. La rinitis alérgica episódica ocurre con la
exposición esporádica de aeroalergenos inhalados que no se
encuentran típicamente en los ambientes interiores y exteriores
habituales del paciente.
Las pautas sobre rinitis alérgica y su impacto en el asma:
revisadas en 2010 (ARIA) desaconsejaban el uso de los términos
rinitis estacional y perenne en favor de la rinitis intermitente y
persistente. La rinitis intermitente se puede definir como
síntomas nasales que duran menos de 4 semanas y menos de 4
días a la semana. La rinitis persistente es una rinitis que dura
más de 4 semanas o más de 4 días a la semana.
No existe una clasificación estándar para la rinitis no
alérgica. Una variedad de afecciones se presenta con síntomas
similares y se denominan rinitis no alérgica. La rinitis no
alérgica incluye rinitis vasomotora, rinitis gustativa, rinitis no
alérgica con síndrome de eosinofilia (NARES), rinitis
ocupacional, rinitis hormonal, rinitis inducida por fármacos y
rinitis atrófica. Otra entidad clasificada dentro o fuera de la
rinitis no alérgica es la rinitis infecciosa.
La rinitis alérgica local es una entidad de nueva definición que
se encuentra en pacientes no atópicos. La rinitis alérgica local se
caracteriza por reacciones inflamatorias locales que incluyen
eosinófilos locales e IgE localizada en respuesta a
aeroalergenos. La rinitis alérgica local no muestra reacciones
significativas a la prueba de punción cutánea y los pacientes
tienen reacciones de IgE sistémicas negativas a los
aeroalergenos.
Algunos pueden ver la rinitis como una enfermedad trivial, pero
supone una carga económica significativa para la sociedad. Los
costos directos e indirectos estimados para la sociedad de la
rinitis fueron de alrededor de $ 11.58 mil millones en 2002.

Epidemiología / Factores de riesgo

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES II y III)
sugiere que la prevalencia general de la sensibilidad a la IgE
podría estar aumentando. De los pacientes evaluados para la
rinitis en los Estados Unidos, el 43% (58 millones de personas)
tiene una enfermedad alérgica, el 23% (19 millones de personas)
tiene una enfermedad no alérgica y el 34% (26 millones de
personas) tiene rinitis mixta. El setenta por ciento de los
pacientes alérgicos desarrollan la enfermedad en la infancia (20
años o menos) en comparación con los pacientes con rinitis no
alérgica, el 70% de los cuales desarrollan la enfermedad en la
edad adulta. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con
rinitis no alérgica tienen rinitis vasomotora y un tercio tienen
NARES. La rinitis no alérgica tiene un predominio femenino.
La prevalencia de la rinitis alérgica local se desconoce en gran
medida. En un pequeño estudio de pacientes con rinitis, la
prevalencia de rinitis alérgica local fue del 25,7%, la rinitis no
alérgica fue del 11,2% y la rinitis alérgica fue del 63,1%. La rinitis
alérgica local se asocia con asma y conjuntivitis y, por lo
general, comienza en la niñez.

Fisiopatología
Alérgico
La rinitis alérgica es el resultado de una reacción alérgica de
hipersensibilidad de tipo I mediada por IgE en respuesta a un
alérgeno inhalado. Los alérgenos son proteínas derivadas de
partículas en suspensión en el aire, incluidas las heces de los
ácaros del polvo, el polen, la caspa de los animales y las
partículas de las cucarachas. Las células presentadoras de
antígeno (APC) engullen los alérgenos en la nariz y los
descomponen en péptidos antigénicos. Las APC presentan estos
péptidos a células T vírgenes (   0). Las células T   0 se
TH H

diferencian una vez activadas, en

el subtipo T   2. Los linfocitos T   2 generan citocinas que
H H

regulan los linfocitos B y secuestran las células inflamatorias

(incluidos los eosinófilos).
Los linfocitos B producen IgE. La IgE se adhiere a los
mastocitos y basófilos y los sensibiliza. Una vez sensibilizadas y
las células expuestas al alérgeno, los mastocitos y basófilos se
degranulan. La desgranulación de estas células libera una gran
cantidad de mediadores que incluyen histamina y
prostaglandina. La histamina estimula los receptores de
histamina tipo I (H1) en las terminaciones nerviosas que causan
prurito, estornudos y aumento de las secreciones. Estos
síntomas constituyen la respuesta de fase temprana de la rinitis
alérgica. La respuesta de fase temprana ocurre minutos después
de la exposición al alérgeno y se disipa en 1 hora.
Los eosinófilos producen IL-5, que actúa para promover la
activación y supervivencia de otros eosinófilos. Los eosinófilos
también producen productos tóxicos que dañan las células
mucosas locales. El daño causado por estas células es lo que
constituye la reacción de fase tardía. La reacción de fase tardía
ocurre varias horas después de la exposición al alérgeno y se
caracteriza por congestión nasal.

Rinitis no alérgica
La mucosa nasal tiene dos funciones principales; uno atrapa las
partículas inhaladas a través de la producción de moco y el
segundo es humidifica el aire inhalado a través de un sistema
vascular complejo. Las glándulas mucosas y el sistema vascular
están regulados por los sistemas nerviosos parasimpático y
adrenérgico. Los nervios sensoriales son estimulados por
irritantes en la nariz mediante el uso de un receptor sensorial
llamado nociceptor. La señal nociceptiva genera un reflejo
neural en el sistema nervioso central (SNC) que controla el tono
simpático y parasimpático en la mucosa nasal. La estimulación
parasimpática da como resultado la producción de moco. La
estimulación simpática provoca vasoconstricción, que vacía las
cavidades venosas. La falta de tono simpático provoca
congestión venosa y congestión nasal.
La rinitis no alérgica sintomática es una exageración de un
mecanismo defensivo normal. La inflamación en la nariz
provoca una regulación positiva de esta actividad neural, lo que
resulta en una respuesta exagerada (también conocida como
hiperreactividad neural). Los nervios eferentes parasimpáticos
hiperreactivos desencadenan la activación glandular en la
mucosa nasal, lo que conduce a la vasodilatación y la
producción de moco. La producción excesiva de moco
anteriormente causa rinorrea y posteriormente causa goteo
posnasal. Esta hiperreactividad puede deberse a componentes
estructurales o funcionales de la mucosa nasal alterados por
factores genéticos o patológicos. Los mecanismos exactos de las
condiciones de rinitis no alérgica son poco conocidos debido a
sus múltiples presentaciones.
Rinitis infecciosa / rinosinusitis
La sinusitis aguda (rinosinusitis) ocurre con mayor frecuencia
como una complicación de las infecciones virales de las vías
respiratorias superiores (URI). Las URI virales causan edema
de la mucosa nasal, que conduce a la obstrucción de las
aberturas de los senos nasales y al deterioro ciliar. Las bacterias
proliferan en el moco estancado, así como en el entorno de baja
tensión de oxígeno de las cavidades sinusales. La rinosinusitis
crónica es el resultado de una obstrucción y / o disfunción
prolongada de los senos nasales. La inflamación crónica
conduce a infecciones crónicas de bajo grado.

Prevención
El control ambiental de los alérgenos puede mejorar la gravedad
de la rinitis alérgica y puede reducir la necesidad de
medicamentos. El control ambiental debe ser minucioso si se
busca tratamiento, pero los efectos beneficiosos totales del
cambio pueden llevar semanas o meses. La enfermedad leve
generalmente se puede tratar con medidas de evitación. Por lo
general, no es posible evitar por completo los alérgenos, en
particular el polen.
La reducción de la exposición a los alérgenos de los ácaros del
polvo se puede hacer de las siguientes maneras: quitar
alfombras y juguetes blandos, usar fundas impermeables al
alérgeno para colchones y almohadas, aspirar las camas
semanalmente y lavar la ropa de cama a 60 grados Celsius (140
grados Fahrenheit). Evitar la caspa de las mascotas solo se
puede manejar de manera efectiva quitando a la mascota y
limpiando cuidadosamente todas las alfombras, muebles y
colchones.

Manifestaciones clínicas
Si el paciente presenta síntomas de prurito palatino, prurito
nasal, síntomas oculares o estornudos, se debe considerar una
causa alérgica.
La presentación de la rinitis no alérgica depende del tipo de
rinitis no alérgica. En general, los pacientes con rinitis no
alérgica carecen de otras afecciones alérgicas.
El paciente con rinitis vasomotora presentará
predominantemente obstrucción nasal y rinorrea. Por lo
general, los síntomas se desencadenan por la temperatura, el
ejercicio y los estímulos ambientales (olores, humo y polvo).
Los pacientes con NARES generalmente tienen síntomas más
intensos que los pacientes con rinitis vasomotora o con
enfermedades alérgicas. Los pacientes con NARES presentan
paroxismos de exacerbaciones que incluyen estornudos,
rinorrea acuosa, prurito nasal, congestión y algo de
anosmia. Los pacientes con NARES tienen eosinófilos en un
frotis nasal, pero carecen de otra evidencia alérgica mediante la
prueba de punción cutánea.
Quienes padecen rinitis gustativa se quejan de congestión nasal
y rinorrea asociadas con la ingestión de alimentos y, a veces, de
bebidas alcohólicas.
La formación de costras nasales, la sequedad y el hedor son las
características de la rinitis atrófica. Estos hallazgos se deben a la
atrofia de las células glandulares. Los pacientes tendrán
cavidades nasales anormalmente anchas y pueden tener
metaplasia escamosa.
Los pacientes con rinitis ocupacional tienen componentes de
enfermedad alérgica y no alérgica. Los pacientes presentan
congestión nasal y rinorrea provocada por una exposición
ocupacional. Los síntomas están presentes durante el servicio y
generalmente mejoran fuera del entorno de trabajo. Las
sustancias que provocan síntomas incluyen productos químicos
irritantes, polvo de grano, ozono, antígenos de animales de
laboratorio y madera. A menudo, la rinitis ocupacional coexiste
con el asma ocupacional.
La rinitis hormonal se manifiesta como congestión nasal
durante el embarazo o el ciclo menstrual. Las mujeres
embarazadas tienen seis veces más probabilidades de tener
rinitis y sinusitis que las mujeres no embarazadas. La rinitis
generalmente se resuelve dos semanas después del parto.
La rinitis inducida por medicamentos ocurre con ciertos
medicamentos. Los inhibidores de la ECA, los inhibidores
selectivos de la fosfodiesterasa-5, los antagonistas de los
receptores alfa y la fentolamina son desencadenantes
comunes. Los pacientes presentan rinorrea y congestión nasal.
La rinitis medicamentosa es una condición que se presenta con
una congestión severa. Es causada por el uso prolongado y
repetitivo de descongestionantes nasales tópicos. También se
puede asociar con el consumo de cocaína.
La rinitis anatómica es más probable en pacientes que
presentan síntomas nasales unilaterales.
La rinitis infecciosa se presenta con sensibilidad de los senos
nasales, eritema de la mucosa, drenaje posnasal y, a veces,
edema periorbitario.

Diagnóstico
El diagnóstico de rinitis alérgica, rinitis no alérgica y rinitis
infecciosa se basa en gran medida en la anamnesis y la
exploración física. Se pueden realizar otras pruebas de
diagnóstico para ayudar a proporcionar un diagnóstico más
definitivo o para descartar otras causas.
La rinitis alérgica se confirma mediante la reactividad de la IgE
a la sensibilidad al alérgeno ambiental mediante pruebas
cutáneas. Cuando la prueba de punción cutánea es difícil de
interpretar o si no es factible, se puede utilizar la prueba de IgE
específica de alérgenos en suero. Los frotis nasales que buscan
eosinófilos no se recomiendan para uso rutinario en el
diagnóstico de rinitis alérgica.
Otras pruebas disponibles para la evaluación de la rinitis
incluyen endoscopia nasal, rinomanometría e imágenes
radiológicas. La endoscopia nasal con fibra óptica se reserva
para aquellos con síntomas atípicos o una respuesta inadecuada
al tratamiento. La rinomanometría mide la obstrucción del flujo
de aire en las vías respiratorias superiores. La rinomanometría
proporciona una medición objetiva de la congestión nasal. La
rinomanometría se utiliza para evaluar la respuesta clínica a las
intervenciones y evaluar la gravedad anatómica, como en
pacientes con apnea obstructiva del sueño. Las imágenes
radiológicas, como la tomografía computarizada (TC) y las
imágenes por resonancia magnética (IRM), se utilizan para
evaluar la estructura anatómica. Las imágenes pueden no
correlacionarse bien con la función nasal y son caras.
Si un proveedor sospecha una fuga de líquido cefalorraquídeo
(LCR), se puede evaluar la rinorrea para detectar la proteína
beta transferrina, que está presente solo en el LCR.

Historia
La mejor herramienta de diagnóstico en la evaluación de la
rinitis es la historia. Debe obtenerse información sobre la
evaluación y el tratamiento previos. Un historial familiar
positivo de rinitis apunta a una enfermedad alérgica. La historia
de los síntomas debe incluir preguntas sobre la
congestión; estornudos rinorrea; dolor de garganta; garganta
seca; tos; ojos con picazón, enrojecimiento o lagrimeo; cambios
de voz; síntomas de drenaje de los senos nasales; presión o
dolor; ronquidos; dolor de oído o pérdida de audición; y
dificultad para oler.
Al recopilar los detalles de cada síntoma, evalúe el inicio (como
los de la infancia), la frecuencia (episódica versus continua), el
patrón (estacionalidad), las características de las secreciones,
los desencadenantes, la gravedad (para incluir la evaluación de
la calidad de vida) y la evaluación geográfica asociada. ubicación
o entorno (hogar versus trabajo). Una vez que se identifica un
desencadenante, es necesario recopilar aún más el historial para
evaluar la posibilidad de modificar la exposición.

Examen físico
Como ocurre con cualquier proceso patológico, el examen físico
proporciona pistas sobre el diagnóstico. Si bien el examen físico
en pacientes con rinitis debe centrarse en la mucosa nasal, se
deben examinar otras áreas corporales para descartar otros
procesos. Por ejemplo, las membranas timpánicas deben
examinarse en busca de movilidad, retracción, eritema y
disfunción de la trompa de Eustaquio.
El examen de los ojos en la rinitis alérgica puede mostrar que la
conjuntiva tiene edema, eritema y / o empedrado. El lagrimeo
excesivo podría ser otro hallazgo. El oscurecimiento de la piel de
los párpados inferiores es frecuente en las enfermedades
alérgicas y también se denomina "brillos alérgicos".
La mucosa nasal alérgica y no alérgica puede tener un aspecto
similar. La mucosa nasal puede aparecer turbia con un aspecto
azulado o estar eritematosa. Puede haber un exceso de moco
claro acuoso. La hipertrofia de cornetes es otro hallazgo de la
exploración física en la rinitis. Otros hallazgos de la mucosa
nasal a buscar son pólipos nasales, sinusitis, desviación del
tabique, perforación del tabique y formación de costras.
Buscar facies alargadas, respiración bucal y un arco alto en el
paladar puede proporcionar una pista de la gravedad de la
obstrucción nasal. Las amígdalas y las adenoides deben
examinarse para detectar agrandamiento. El drenaje nasal
posterior y la formación de adoquines en la orofaringe son
hallazgos frecuentes en los pacientes con rinitis.
El examen de la piel proporciona información útil en el paciente
con rinitis. La dermatitis atópica o la urticaria pueden ser
hallazgos asociados con la enfermedad alérgica. Se debe evaluar
la piel para detectar dermatografismo. Los pacientes con
dermatografismo no pueden ser evaluados en busca de
enfermedades alérgicas mediante la prueba de punción cutánea.

Diagnóstico diferencial
Muchas afecciones patológicas diferentes pueden presentarse
de manera similar a la rinitis. Las condiciones a tener en cuenta
al evaluar y tratar a un paciente por rinitis incluyen: pólipos
nasales, síndrome de discinesia ciliar, anomalías anatómicas
como tabique desviado o tumores, hipertrofia de cornetes
nasales, rinorrea del líquido cefalorraquídeo, reflujo
faringonasal, trastornos sistémicos como la enfermedad de
Wegener, aspirina intolerancia y otros efectos secundarios de
los medicamentos.

Tratamiento
En general
Las pautas actuales para el tratamiento de la rinitis no tienen en
cuenta el costo. Sin embargo, los objetivos del tratamiento
individual deben basarse en factores como la edad, la vía de
administración preferida (es decir, nasal frente a la oral), la
gravedad, la estacionalidad, los efectos secundarios, el costo, el
beneficio de las condiciones comórbidas y el inicio de la
acción. Por ejemplo, el inicio de la acción es una consideración
importante para un individuo que tiene más síntomas
episódicos. Además, los pacientes individuales responden de
manera diferente a los regímenes de tratamiento dentro de un
grupo determinado.

Evitación
Debido a la falta de evidencia de alta calidad, la implementación
de medidas de evitación se basa en gran medida en las
recomendaciones del panel. Además, la naturaleza ubicua de los
alérgenos puede limitar la eficacia de las medidas de
evitación. Para los ácaros del polvo, puede resultar beneficioso
revestir las almohadas y la ropa de cama con materiales
resistentes a los ácaros del polvo. El polen es estacional y se
puede minimizar manteniendo las ventanas cerradas, usando
aire acondicionado y limitando la exposición al aire libre. El uso
de filtros de partículas en el hogar también puede ayudar a
reducir la carga general de alérgenos de polen y polvo. Evitar los
sótanos y reducir la humedad del hogar puede reducir la
cantidad de exposición al moho que reciben los pacientes. La
evitación de mascotas solo se puede lograr librando a la casa de
la mascota por completo. Otras medidas menos efectivas
incluyen limitar la exposición de la mascota a la casa y / o el
dormitorio.

Corticosteroide intranasal (INS)

Los corticosteroides intranasales son el tratamiento de primera
línea para la rinitis alérgica de moderada a grave y la mayoría de
las condiciones de rinitis no alérgica. Todos los síntomas de la
rinitis alérgica pueden tratarse con INS. Las preparaciones de
corticosteroides intranasales budesonida en aerosol (Rhinocort
Aqua), propionato de fluticasona acuoso (Flonase) y
beclometasona acuosa (Beconase AQ) tienen una indicación de
tratamiento de la Administración Federal de Medicamentos
(FDA) para la rinitis no alérgica. Los efectos secundarios de los
corticosteroides intranasales incluyen irritación, sangrado y
perforación del tabique nasal; Rara vez, se observa candidiasis
local con el uso de INS. Son seguros de usar durante el
embarazo. Ninguna preparación de SIN es más eficaz que
ninguna otra preparación ni tiene diferencias importantes con
respecto a ella. El INS tiene una supresión insignificante del eje
hipotalámico-pituitario-suprarrenal y la carga sistémica es
clínicamente insignificante.

Anticolinérgico intranasal (IP)

El bromuro de ipratropio (Atrovent), un anticolinérgico
intranasal específico, inhibe la función parasimpática en la
mucosa nasal. El bloqueo parasimpático reduce la salida de
secreciones de las glándulas seromucus en la nariz. El ipratropio
se puede utilizar en el tratamiento de la rinorrea acuosa
anterior, pero tiene un papel muy limitado en la reducción del
goteo posnasal, la congestión nasal o los estornudos. El
ipratropio tópico antes de la ingestión de alimentos se puede
utilizar como tratamiento previo de la rinitis gustativa y es
eficaz en el tratamiento del resfriado común y la nariz del
esquiador. Los efectos secundarios de la IP incluyen sequedad
nasal, ardor, irritación, congestión nasal, dolor de cabeza y boca
seca.

Antihistamínico intranasal (INA)

Azelastine (Astelin) es un aerosol nasal aprobado por la FDA
para la rinitis alérgica y vasomotora. El aerosol intranasal de
olopatadina (Patanase) ha sido aprobado para la rinitis alérgica
estacional. INA tiene un inicio de acción más rápido que los
corticosteroides intranasales. INA debe tomarse dos veces al día
para obtener el máximo beneficio clínico y puede beneficiar a
las personas con congestión nasal. INA no produce una
cantidad significativa de sedación, pero los efectos secundarios
incluyen dolor de cabeza, epistaxis, sabor amargo e irritación
nasal.

Cromolín nasal
Cromolyn (NasalCrom) debe considerarse para la rinitis leve
temprana, pero no debe considerarse un tratamiento de primera
línea en la rinitis alérgica. El cromolín nasal se puede utilizar
antes de la exposición al alérgeno para la profilaxis de la rinitis
alérgica episódica. Cromolyn en su mayoría carece de efectos
secundarios. Cromolyn inhibe la desgranulación de los
mastocitos y se administra de tres a cuatro veces al
día. Cromolyn tiene una utilidad muy limitada para las
condiciones de rinitis no alérgica.

Solución salina nasal

El uso de solución salina nasal para irrigar las cavidades nasales
puede eliminar la mucosidad, mejorar el movimiento ciliar,
mejorar la apertura de los senos nasales y eliminar las
partículas alérgicas e irritantes. Existen varios dispositivos que
incluyen: la olla neti, una botella de plástico adaptada por vía
nasal y un irrigador de pulso. La evidencia sugiere que la
solución salina hipertónica proporciona un beneficio modesto
sobre la solución salina isotónica, aunque podría ser más
irritante.

Descongestionantes tópicos
Los descongestionantes tópicos reducen la congestión, pero no
tienen ningún efecto sobre la picazón, los estornudos o la
rinorrea. La oximetazolina (Afrin), un descongestionante tópico
común, causa vasoconstricción nasal. La vasoconstricción puede
causar hipoxemia e inflamación tisular, lo que lleva a una
congestión nasal de rebote grave. No se recomienda el uso
continuo de descongestionantes tópicos porque pueden causar
rinitis medicamentosa.

Antihistamínicos orales
Los antihistamínicos orales bloquean los receptores H1, lo que
reduce la picazón nasal y palatina, la rinorrea, los estornudos, la
conjuntivitis y la urticaria. La congestión nasal no se trata bien
con antihistamínicos orales. Los antihistamínicos orales de
primera generación son poco selectivos para los receptores
H1. Los efectos sedantes de estos antihistamínicos resultan de
cruzar la barrera hematoencefálica; se han relacionado con
accidentes laborales y contribuyen a la pérdida de funciones en
el trabajo y la escuela. Por estas razones, los antihistamínicos de
primera generación tienen una utilidad limitada. Los
antagonistas H1 de segunda generación tienen una excelente
evidencia de eficacia terapéutica. Estos medicamentos pueden
tener algún papel en el tratamiento de la rinitis no alérgica
debido a sus propiedades anticolinérgicas, pero se deben tener
en cuenta estas propiedades sistémicas, incluidas las
membranas mucosas secas, visión borrosa, estreñimiento,
taquicardia y retención urinaria. Una combinación de
tratamiento con corticosteroides intranasales con
antihistamínicos orales puede ser eficaz para los estornudos y la
rinorrea en NARES.

Antagonistas de los receptores de leucotrienos

(LTRA)
Los antagonistas de los receptores de leucotrienos se estudiaron
originalmente para el tratamiento del asma. El único LTRA
aprobado por la FDA para el tratamiento de la rinitis alérgica es
montelukast (Singulair). Montelukast es clínicamente eficaz en
la rinitis alérgica estacional y perenne. Montelukast está
aprobado para niños mayores de 6 meses y tiene una
clasificación de categoría B para el embarazo. El antihistamínico
oral loratadina (Claritin) y montelukast tienen una eficacia
similar y pueden tener un beneficio adicional cuando se usan
juntos. Aunque es raro, montelukast se ha asociado con un
comportamiento psiquiátrico adverso, incluida la tendencia al
suicidio. Los ARLT no tienen ningún papel en la rinitis no
alérgica.

Descongestionantes orales
Los descongestionantes orales como la pseudoefedrina reducen
la congestión nasal. Los descongestionantes orales tienen
restricciones de venta en muchos estados. Los efectos
secundarios incluyen insomnio, anorexia, irritabilidad y
palpitaciones. La elevación de la presión arterial rara vez es una
preocupación en pacientes hipertensos controlados o en
pacientes normotensos. Los descongestionantes orales deben
considerarse un tratamiento de última línea para las afecciones
de rinitis no alérgicas.

Corticosteroides sistémicos
Hay pocos estudios disponibles que apoyen el uso de esteroides
sistémicos en el tratamiento de la rinitis. Los corticosteroides
orales pueden tener una función en la rinitis resistiva grave,
pero no como tratamiento de primera línea. El uso a corto plazo
de 5 a 7 días de corticosteroides orales es el estándar, pero no
deben usarse por más de 3 semanas debido al riesgo de efectos
adversos. Los esteroides orales deben usarse como tratamiento
de primera línea para la poliposis nasal grave, un subconjunto
de la rinitis anatómica. Los esteroides sistémicos no deben
usarse en niños o mujeres embarazadas. Las inyecciones intra-
turbinas de corticosteroides no tienen ninguna función en el
tratamiento de la rinitis. Los corticosteroides parenterales están
contraindicados debido a sus efectos a largo plazo.

Cirugía
La cirugía puede reducir la obstrucción nasal causada por la
desviación del tabique, la hipertrofia de los cornetes o la
hipertrofia de las adenoides. Los procedimientos que se pueden
realizar incluyen polipectomía nasal, septoplastia, cirugía
reductora de cornete hipertrófico, adenoidectomía y cirugía
endoscópica de los senos nasales. Se pueden seccionar dos
nervios para disminuir la inervación parasimpática de la
mucosa nasal: el nervio vidiano, mediante resección
endoscópica; y el nervio etmoides anterior, a través de la
electrocoagulación, que conduce a la reducción de las
secreciones nasales.

Anti IgE
Omalizumab (Xolair) es un anticuerpo monoclonal disponible
para el tratamiento del asma mal controlada, pero podría tener
un papel en el tratamiento de la rinitis alérgica. 
1

1 No aprobado por la FDA para esta indicación.

El omalizumab se une a la IgE, lo que dificulta su relación con

las células inflamatorias. El omalizumab solo se une a la IgE
circulante y no a la IgE. Debido a su alto costo, los informes de
anafilaxia y su formulación única inyectable, el omalizumab
tiene un papel limitado en el tratamiento de la rinitis alérgica.
Inmunoterapia
La inmunoterapia con extracto de alérgenos se ha utilizado en el
tratamiento de enfermedades alérgicas respiratorias desde 1911
y su eficacia se ha documentado desde la década de 1970. La
cantidad de alérgeno en cada dosis de inmunoterapia se
incrementa lentamente con cada dosis hasta que se alcanza una
fase de mantenimiento. La inmunoterapia es un tratamiento
eficaz para la rinitis alérgica y es el único tratamiento que se ha
demostrado que altera el curso de la enfermedad
alérgica. Existe un debate sobre qué forma de inmunoterapia es
superior. Las contraindicaciones de la inmunoterapia incluyen
el uso de betabloqueantes debido a complicaciones en el
tratamiento de la anafilaxia y enfermedades subyacentes no
controladas, como el asma no controlada.
La inmunoterapia subcutánea utiliza la forma inyectable de
extracto de alérgeno. El tratamiento adecuado generalmente
consiste en un curso de inmunoterapia de 3 a 5 años. La
inmunoterapia subcutánea está indicada en aquellos pacientes
para los que la medicación y las medidas de evitación son
inadecuadas, así como en aquellos con pocos alérgenos
relevantes. El riesgo inherente de la inmunoterapia subcutánea
es la anafilaxia sistémica, por lo que se dosifica en el consultorio
del médico. La tasa de reacciones locales en la inmunoterapia
subcutánea es de 0,6 a 58% y las reacciones sistémicas es de
0,06 a 0,9%. El riesgo de muerte es de 1 por cada 2,5 millones
de inyecciones. La mayoría de los planes de seguro cubren la
inmunoterapia subcutánea.
Los estudios de inmunoterapia de ruta local (no inyectada),
muchos de los cuales se llevaron a cabo en Europa, solo se han
realizado en adultos. Las vías locales de inmunoterapia incluyen
sublingual, local nasal, oral y bronquial. Las indicaciones de la
inmunoterapia de ruta local son las mismas que las de la
inmunoterapia subcutánea.
La inmunoterapia sublingual fue aprobada por la FDA en abril
de 2014. Las formulaciones de inmunoterapia sublingual en los
Estados Unidos son de dosis baja en comparación con las que se
usan en Europa, pero tienen alérgenos limitados disponibles. El
perfil de riesgo es bajo y, por tanto, se puede dosificar en
casa. La tasa de reacciones locales con inmunoterapia
sublingual es de 0,2 a 97% y las reacciones sistémicas es de
0,056%. No se han informado muertes con el uso de
inmunoterapia sublingual. Algunos proveedores médicos de
alergias usan extractos subcutáneos (acuosos) como terapia
sublingual, pero este es un uso no indicado en la etiqueta.
El uso de inmunoterapia nasal local se usa principalmente en
Europa. La inmunoterapia oral y bronquial no está respaldada
por pruebas.

Vigilancia
El proveedor debe considerar la posibilidad de suspender el
tratamiento cuando se hayan controlado los síntomas del
paciente. La puntuación total de síntomas nasales [TNSS] es
una evaluación subjetiva de los síntomas específicos del
paciente, que incluyen rinorrea, congestión nasal, estornudos y
prurito, y se puede utilizar para evaluar la eficacia de los
medicamentos. También se puede utilizar el Cuestionario de
calidad de vida sobre rinoconjuntivitis. La consideración de la
derivación a un alergólogo podría extenderse a los pacientes que
han tenido un curso prolongado, infecciones secundarias,
pólipos u otras afecciones comórbidas, como sinusitis crónica y
asma, o si se considera la inmunoterapia.

Complicaciones
La rinitis se asocia con múltiples complicaciones que incluyen
fatiga, deterioro de la función cognitiva, pérdida de
productividad, dolor de cabeza y alteraciones del sueño. Los
pacientes con enfermedad leve pueden experimentarlos en
forma leve. Los pacientes con enfermedad de moderada a grave
pueden experimentar estas complicaciones además del
deterioro de las actividades, el ocio y el funcionamiento laboral
o escolar.

Referencias
 Brozek J., Bousquet J., Baena-Cagnani C., et. al .: Pautas
de rinitis alérgica y su impacto en el asma (ARIA): revisión
de 2010. J Allergy Clin Immunol 2010; 126: págs. 466-
476.
 Ver en el ArtículoCross Ref

 Chaaban M., Corey J .: farmacoterapia de la rinitis y la

rinosinusitis. Facial Plast Surg Clin North Am 2012; 20:
págs. 61-71.
Ver en el ArtículoCross Ref

 Cox L., Compalati E., Canonica W .: ¿La inmunoterapia

sublingual se convertirá en un método de tratamiento
aprobado en los Estados Unidos? Curr Allergy Asthma
Rep 2011; 11: págs. 4-6.
Ver en el ArtículoCross Ref

 Dykewicz M .: Manejo de la rinitis: pautas, base de

evidencia y enfoque clínico sistemático para lo que
hacemos. Immunol Allergy Clin North Am 2011; 31: págs.
619-634.
Ver en el ArtículoCross Ref

 Greiner A., Meltzer E .: Descripción general del

tratamiento de la rinitis alérgica y la rinopatía no
alérgica. Proc Am Thorac Soc 2011; 8: págs. 121-131.
Ver en el ArtículoCross Ref

 Rondon C., Campo P., Galindo L., et. al .: Prevalencia y

relevancia clínica de la rinitis alérgica local. Alergia
2012; 67: págs. 1282-1288.
Ver en el ArtículoCross Ref

 Seidman MD, Schwartz SR, Bonner JR, et. al .: Guía de

práctica clínica: rinitis alérgica. Cirugía de cabeza y cuello
de otorrinolaringol 2015; 152: págs. S1-S43.
Ver en el ArtículoCross Ref

 Settipane R., Charnock D .: Epidemiología de la rinitis:

alérgica y no alérgica. Clin Allergy Immunol 2007; 19:
págs. 23-34.
Ver en el Artículo
 Sin B., Togias A .: Fisiopatología de la rinitis alérgica y no
alérgica. Proc Am Thorac Soc 2011; 8: págs. 106-114.
Ver en el ArtículoCross Ref

 van Cauwenberge P., Bachert C., Passalacqua G., et. al .:

Declaración de consenso sobre el tratamiento de la rinitis
alérgica. Academia Europea de Alergología e Inmunología
Clínica. Allergy 2000; 55: págs. 116-134.
Ver en el ArtículoCross Ref

 Wallace D., Dykewicz M .: El diagnóstico y tratamiento de

la rinitis: un parámetro de práctica actualizado. J Allergy
Clin Immunol 2008; 122: págs. S1-S84.
Ver en el ArtículoCross Ref

 Young-Yuen Wu A .: Inmunoterapia: vacunas para

enfermedades alérgicas. J Thorac Dis 2012; 4: págs. 198-
202.
Ver en el Artículo