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Atención de apoyo en cáncer (2022) 30:5571–5575
https://doi.org/10.1007/s00520-022-06894-x
EDITORIAL
¡Se acabó el dolor del cáncer! (Si lo quieres)
antoine lemaire1· José Rodríguez2
Publicado en línea: 21 de febrero de 2022
© Los autores, bajo licencia exclusiva de Springer-Verlag GmbH Alemania, parte de Springer Nature 2022
Introducción
1969. John Lennon y Yoko Ono sorprendieron al mundo con su
ahora legendaria campaña, “¡La guerra ha terminado! (Si lo
quieres)". Este mensaje simple, pero poderoso y provocador,
realizado cuando la Guerra de Vietnam estaba en pleno apogeo,
transmitió un increíble movimiento pacifista internacional que
destacó una cosa: podemos elegir detener la guerra, si eso es lo
que queremos.
2022. ¿Podemos hablar de una guerra contra el dolor del cáncer? En
la literatura internacional sobre el tema, la expresión se repite
sistemáticamente y es muy elocuente. Mientras que la incidencia del
cáncer aumenta constantemente [1], las cifras de dolor oncológico no
mejoran. A pesar del considerable progreso científico y terapéutico, este
ha sido el caso durante varias décadas.2, 3]. Según la Organización
Mundial de la Salud, “En 2018, hubo un estimado de 18 millones de
nuevos casos de cáncer y 10 millones de muertes por cáncer en todo el
mundo. La carga global pronosticada se duplicará a alrededor de 29 a 37
millones de nuevos casos de cáncer para 2040, con los mayores
aumentos en los países de bajos y medianos ingresos” [1]. Dado lo que
sabemos sobre la prevalencia del dolor por cáncer, independientemente
de la etapa de la enfermedad, así como de su presencia en los
sobrevivientes de cáncer [2,3], por lo tanto, nos vamos a enfrentar a un
verdadero desafío en términos de salud pública, sobre todo porque las
desigualdades entre países ya son considerables [1]. Todos nuestros
artículos sobre el tema deploran estas cifras y las utilizan como punto de
partida de un problema de escala que nos gustaría resolver de una vez
por todas—, en nuestro papel de profesionales de la salud en el manejo
del dolor oncológico, un tema aún muy subestimado y infratratados,
incluso en situaciones paliativas [1–5]. Aunque muchos artículos
científicos se centran en proponer
* antoine lemaire
lemaire-a@ch-valenciennes.fr
1 a una entidad nosológica multimórfica que ha cambiado y está en
Departamento de Oncología y Especialidades Médicas,
Hospital General de Valenciennes, Valenciennes, Francia
2 adaptarnos, tener éxito y finalmente invertir las curvas y mejorar de
Unidad de Cáncer de Cabeza y Cuello, Hospital General de
Valenciennes, Valenciennes, Francia
modelos cada vez más detallados y exhaustivos para entender el dolor
oncológico multimórfico y tratar de mejorar la situación que viven
nuestros pacientes oncológicos [6], aún existe una brecha entre la teoría
y la vida real, entre el conocimiento científico y su aplicación en el
campo. En la práctica clínica, los equipos de atención médica
multidisciplinarios involucrados en la atención de apoyo aún luchan
diariamente para obtener un acceso temprano a los pacientes como un
medio para mejorar el manejo del dolor del cáncer. Pero, ¿contra quién
o contra qué estamos luchando? ¿Y qué armas tenemos?
Las lecciones de la pandemia de COVID
Recientemente, la crisis del COVID nos sumió a todos brutalmente
en una pandemia mundial sin precedentes. Si bien la epidemia aún
está presente al momento de escribir este artículo, la ciencia supo
adaptarse de manera verdaderamente notable, incluso en
situaciones de emergencia, permitiendo crear, innovar y encontrar
sinergias para erradicar el problema tanto en términos de gestión
de la crisis sanitaria y prevención, en particular con protocolos de
tratamiento y vacunas [7]. Los actores clave de la medicina y del
sector sanitario en el sentido más amplio del término demostraron
a la sociedad su notable agilidad y capacidad de adaptación ante un
cambio brutal que requería respuestas operativas rápidas. En
muchos países, las autoridades públicas implementaron estrategias
de financiación y asistencia sanitaria para frenar la pandemia.
Desafortunadamente, no todos los países se beneficiaron de esta
eficiencia debido a sus creencias, por ejemplo, oa la ausencia de
buena voluntad política por parte de ciertos líderes, oa los bajos
niveles económicos nacionales. Por definición, un virus es capaz de
mutar y adaptarse a su entorno para sobrevivir; paralelamente, esta
aptitud requería un cambio a nuestro nivel si íbamos a ser capaces
de resistir a nivel social.
Este fue probablemente nuestro primer desafío cuando
evocamos el dolor del cáncer: nuestra capacidad de cambiar frente
constante cambio.6,8]. Esto implica nuestro deseo de cambiar para
manera sostenible la calidad de vida de nuestros pacientes.
Vol.:(0123456789)
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Esta pandemia de COVID ha demostrado notablemente la
importancia de un enfoque colaborativo internacional en
términos de salud pública, además de su posterior despliegue
en cada país en relación con sus propias realidades.
El dolor del cáncer ha cambiado: multimorfismo en
el corazón de la estrategia analgésica global
Si queremos resaltar los elementos de comprensión y análisis,
es necesario asumir que el cáncer, sus tratamientos y el dolor
oncológico han cambiado en las últimas décadas. Hoy, cuando
hablamos de cáncer, podemos describir esquemáticamente
varios tipos de situaciones, ya sean inaugurales, evolutivas o
recurrentes:
• cáncer considerado curativo, cuyos tratamientos a
menudo se combinan y harán posible la cura;
• cáncer metastásico u oligometastásico crónico, que resulta en
una enfermedad crónica que requiere un manejo terapéutico
complejo a largo plazo;
• cáncer con evolución paliativa, para el que los tratamientos
específicos no son suficientemente efectivos; este tipo de
cáncer puede evolucionar más o menos rápido, según su
agresividad;
• cáncer curado, cuyas secuelas, sin embargo, pueden tener muchas
repercusiones crónicas en términos de salud, en particular el dolor
como consecuencia de la enfermedad y sus tratamientos en los
supervivientes del cáncer.
Por naturaleza, el dolor puede estar presente en todas las etapas de
la enfermedad e incluso después de los tratamientos contra el cáncer. La
OMS modeló recientemente tres tipos de atención para clasificar la vía
para los pacientes con cáncer.1]: “Los cuidados de apoyo, de
supervivencia y paliativos deben integrarse en servicios de salud más
amplios, con una comunicación clara entre los diferentes niveles de
atención para mejorar los resultados generales y la eficiencia”. Sin
cuestionar estas tres entidades, que tienen el mérito de poner en
marcha el contexto de atención que debemos implementar a lo largo de
la enfermedad, independientemente de su evolución, podemos
considerar estas tres entidades como parte integral del cuidado de
apoyo [9]. “La atención de apoyo y de supervivencia debe ampliarse para
promover la finalización del tratamiento y la reintegración en los lugares
de trabajo y las comunidades. Los cuidados paliativos deben ser una
prioridad en todos los países” [1].
Frente a estos cánceres, los tratamientos también se han
beneficiado de grandes avances que, para determinados tipos de
cáncer, han cambiado radicalmente el pronóstico de la enfermedad
aportando precisión terapéutica: cirugía oncológica (con una amplia
gama de abordajes mini-invasivos), radioterapia (cada vez más
dirigida, por ejemplo, con estereotaxis o terapia de protones),
quimioterapia, terapias dirigidas, inmunoterapia y hormonoterapia.
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Paralelamente a este progreso, el dolor del cáncer también ha cambiado y se ha vuelto más complejo: en una serie de
artículos [6,10–dieciséis], describimos el concepto de dolor oncológico multimórfico. “Desde un punto de vista etimológico, el
término multimórfico se refiere a la posibilidad de adoptar varias formas al mismo tiempo y de cambiar de forma. Este término
nos parece adecuado a la definición dinámica que hemos querido dar al dolor oncológico: este tipo de dolor puede evolucionar
efectivamente en su forma de presentación, en relación con los diferentes factores, estén o no ligados al cáncer y su gestión.
En resumen, el dolor del cáncer no es una entidad fija en sí misma o en el tiempo. Cambia, altera, evoluciona o involuciona,
presentándose de diferentes formas en cualquier momento, desde el diagnóstico hasta después de la curación o en
situaciones paliativas cuando corresponda. Estas modificaciones dependen de una serie de factores intrínsecos o extrínsecos
generalmente asociados entre sí, que desempeñan un papel en el inicio de un desequilibrio a nivel del manejo del dolor y, por
lo tanto, crean interrupciones. Hoy en día, muchas formas de cáncer se ven como condiciones crónicas con diversos grados de
mejoría dependiendo del tipo, considerar el dolor del cáncer como multimórfico y manejarlo según el principio de lo básico al
prevenir, identificar y tratar estas alteraciones es una respuesta pertinente a su complejidad y la sostenibilidad de la condición
médica de estos pacientes. Optimizar el estado de salud y el manejo de los factores de riesgo o comorbilidades, promover el
cumplimiento y la educación terapéutica, por ejemplo, son factores que mejoran el manejo del dolor oncológico en particular,
aunque no exclusivamente” [ muchas formas de cáncer se consideran condiciones crónicas con diversos grados de mejora
según el tipo, considerar el dolor del cáncer como multimórfico y manejarlo según el principio de lo básico al prevenir,
identificar y tratar estas alteraciones es una respuesta pertinente a su complejidad y sostenibilidad. de la condición médica de
estos pacientes. Optimizar el estado de salud y el manejo de los factores de riesgo o comorbilidades, promover el
cumplimiento y la educación terapéutica, por ejemplo, son factores que mejoran el manejo del dolor oncológico en particular,
aunque no exclusivamente” [ muchas formas de cáncer se consideran condiciones crónicas con diversos grados de mejora
según el tipo, considerar el dolor del cáncer como multimórfico y manejarlo según el principio de lo básico al prevenir,
identificar y tratar estas alteraciones es una respuesta pertinente a su complejidad y sostenibilidad. de la condición médica de
estos pacientes. Optimizar el estado de salud y el manejo de los factores de riesgo o comorbilidades, promover el
cumplimiento y la educación terapéutica, por ejemplo, son factores que mejoran el manejo del dolor oncológico en particular,
aunque no exclusivamente” [ identificar y tratar estas disrupciones es una respuesta pertinente a su complejidad ya la
sostenibilidad de la condición médica de estos pacientes. Optimizar el estado de salud y el manejo de los factores de riesgo o
comorbilidades, promover el cumplimiento y la educación terapéutica, por ejemplo, son factores que mejoran el manejo del
dolor oncológico en particular, aunque no exclusivamente” [ identificar y tratar estas disrupciones es una respuesta pertinente a su complejidad ya la soste
Este modelado no es puramente intelectual. Es fruto de la
intersección entre la literatura científica y nuestras experiencias
como clínicos en el campo. Esta interpretación permite una
comprensión actualizada de lo que es hoy el dolor oncológico,
es decir, una entidad nosológica compleja en sí misma, capaz
de asumir multitud de formas, y de cambiar a lo largo del
recorrido asistencial, así como un entidad que requiere un
abordaje exhaustivo que no se base únicamente en el ámbito
de la práctica clínica.
Una estrategia analgésica tridimensional
(fig.1)
En una serie de artículos sobre el dolor oncológico multimórfico,
propusimos una estrategia con cuatro puntos clave para optimizar
el manejo del dolor oncológico [6]. En el presente artículo,
presentamos una versión actualizada y mejorada de esta estrategia,
a la luz de las últimas directrices. Esta nueva versión integra ciertos
aspectos fundamentales que nos ha parecido importante añadir
(Fig.1).
Esta estrategia tridimensional se basa en:
• Primera dimensión:
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Figura 1Estrategia analgésica

tridimensional

– Un objetivo analgésico atención integral del cáncer (cuidados de apoyo, de

– Tres recomendaciones: requisitos previos para el manejo del
dolor oncológico, identificación de los elementos que
alteran el equilibrio analgésico (Tabla1), y un modelo
integrado y sistémico de atención de apoyo en el que
deben encontrarse estas tres dimensiones
• Segunda dimensión: la vía de atención a partir del diagnóstico
de cáncer, incluyendo los tres tipos de atención en
supervivencia y paliativos)
• Tercera dimensión: los actores clave implicados, cuya
sinergia e incluso interdependencia condicionarán el éxito
del proyecto analgésico. Los pacientes son obviamente los
primeros actores clave (y expertos en su propia salud), en
asociación con los profesionales de la salud y el sistema de
salud en el que se encuentran, en el sentido más amplio del
término. Esta dimensión se ha añadido a nuestra

tabla 1Criterios que definen la naturaleza multimórfica del dolor oncológico

Interrupciones Criterios que definen la naturaleza multimórfica del dolor oncológico

Factores que influyen en la complejidad
del dolor del cancer
Componentes del dolor: Mecanismos etiopatogénicos:
▪ Nociceptivo (incluye ▪ El cáncer en sí mismo
inflamatorio) ▪ Sus tratamientos (quimioterapias,
▪ Neuropático terapias dirigidas, inmunoterapias,
▪ Nociplásico* hormonoterapia, radioterapia,
cirugía)
▪ Otras causas de dolor
Presentación del dolor:
▪ Intensidad
▪ Duración del dolor (crónico,
subagudo, agudo)
▪ Antecedentes
▪ Exacerbaciones/dolor irruptivo
▪ Emergencias por dolor

Factores intrínsecos de variabilidad sobre Tipo de cáncer y su estadio en La progresión de la enfermedad incluye- Evolución en los tratamientos y
tiempo sobre el cáncer diagnóstico cáncer de “enfermedad crónica”: complicaciones:
▪ Cura ▪ Tratamientos contra el cáncer

▪ Secuelas ▪ Tratamientos de apoyo

Factores extrínsecos de variabilidad
a lo largo del tiempo sobre el estado
de salud
▪ Recaída ▪ Complicaciones
▪ Metástasis
▪ Progresión paliativa
Factores medioambientales: Factores interindividuales: Factores intraindividuales:
▪ Factores etnodemográficos/factores ▪ Genética ▪ Motivación
culturales y espirituales ▪ Factores de variabilidad de los ▪ Factores de riesgo

▪ Factores socioeconómicos/precocidad/ umbrales del dolor ▪ Comorbilidades/multimorbilidades

nivel de acceso a la atención/ ▪ Inmunidad ▪ Tratamientos intercurrentes
abandono ▪ Metabolismo ▪ Cumplimiento del tratamiento
▪ Comunicación ▪ Educación sobre el tratamiento

*
El concepto de dolor nociplásico podría ser útil para explicar síndromes complejos, en particular después de tratamientos contra el cáncer, o cuando no es
evidente ningún vínculo con la enfermedad y sus tratamientos: dolor que (1) surge de una nocicepción alterada a pesar de que no hay (2) evidencia clara de
amenaza de daño tisular que causa la activación de los nociceptores periféricos o (3) evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial que causa el
dolor (IASP Taxonomy 2017)

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primer modelo, que indica en qué medida el éxito del proyecto
analgésico depende de factores que, en la mayoría de los casos,
van más allá de los pacientes e incluso de los propios
profesionales sanitarios: el entorno sanitario suele ser la
variable de la ecuación que puede tener mayor impacto sobre la
gestión del dolor porque integra aspectos sistémicos como las
políticas sanitarias, los medios económicos puestos a
disposición (y así, por ejemplo, el acceso a los tratamientos o los
medios dedicados a la formación), la legislación que regula la
gestión del dolor, el grado de prioridad a escala nacional, o
incluso el acceso a la investigación, la ética o las nuevas
tecnologías de la información y la comunicación.
Discusión
A través de estas tres dimensiones, el modelo de manejo que
proponemos debe ser capaz de cubrir de manera exhaustiva todos
los aspectos del dolor oncológico, incluidos aquellos más allá de lo
puramente clínico: incluso el más mínimo punto negativo en este
enfoque de manejo puede comprometer el equilibrio analgésico
óptimo (Tabla1). Por el contrario, identificar estos puntos negativos
permite optimizar la gestión. Un punto a destacar desde el principio
es el hecho de que la cantidad de factores que trabajan juntos para
mantener un equilibrio analgésico satisfactorio es significativa y va
mucho más allá del dolor oncológico en sí mismo. En este sentido,
este modelo es innovador porque aborda otros determinantes que
deben ser evaluados a toda costa, al igual que los aspectos más
tradicionales específicos del dolor que los clínicos están
acostumbrados a evaluar. En nuestra opinión, solo integrando
todos estos determinantes podemos esperar realmente mejorar las
cifras epidemiológicas del dolor oncológico a largo plazo.
No obstante, este modelo también pone de relieve el
hecho de que muchos de estos factores solo pueden ser
modificados en muy pequeña medida por los profesionales
sanitarios y menos aún por los pacientes. Si cuestionamos
la afirmación de nuestro título, el dolor del cáncer se acabó,
si lo queremos, la respuesta corre el riesgo de ser cualquier
cosa menos simple. Sí, si lo queremos, siempre podemos
mejorar todos los factores que están a nuestro alcance, en
nuestro rol como pacientes y proveedores de atención
médica. La falta de deseo sería necesariamente un
obstáculo. Pero estamos limitados por los determinantes
ligados a nuestro sistema de salud, al nivel social y
económico de nuestro país, o incluso a las voluntades —o
falta de ellas— que pueden ir desde la más mínima escala
hasta las de carácter político. Es así a nivel de la tercera
dimensión (el sistema de salud), que el “si lo quieres” cobra
todo su sentido.1]. Lo mismo es cierto para el manejo del
dolor por cáncer. Iniciativas como las misiones integradas
del Programa de Acción para
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Atención de apoyo en cáncer (2022) 30:5571–5575
Cancer Therapy (imPACT) brinda orientación y estructura, lo que
permite a los estados miembros avanzar hacia una cierta cantidad
de requisitos previos y su evaluación con respecto a la
implementación de planes para combatir el cáncer [1]. Traducir la
evidencia en políticas y programas es un verdadero desafío para el
manejo del dolor oncológico, una entidad nosológica cuya
existencia ha sido aceptada muy recientemente y que, por su
naturaleza, se ramifica en una amplia variedad de campos de la
medicina y la salud.
Conclusión
El enfoque multidimensional que adoptamos hoy en día sobre
el dolor oncológico multimórfico pretende ser exhaustivo, a
través del continuo formado por la vía de atención integral del
cáncer (fig.1). Manejo del dolor por cáncer como piedra angular
de la medicina de apoyo.6] ahora puede basarse en una base
modelada sólida para implementarse tanto como sea posible
en el campo con nuestros pacientes y proveedores de atención
médica.
Un día, esperamos poder decir incondicionalmente: “¡Se acabó el
dolor del cáncer!”.
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