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Revista Internacional de Órganos Artificiales / Vol. 16 / no. 8, 1993 / págs. 599-603

Riñón artificial y diálisis

Efecto de la nutrición parenteral intradiálisis sobre la calidad de

vida en pacientes en hemodiálisis
MS SISKIND, 'IH. H LIEN

Departamento de Medicina, Sección Renal, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Arizona, Tucson, Arizona - EE. UU.

RESUMEN: El propósito de este estudio fue determinar el efecto de la nutrición parenteral intradialítica
(IDPN) en la calidad de vida de los pacientes desnutridos con enfermedad renal en etapa terminal en la
terapia de hemodiálisis de alta eficiencia y alto flujo. Se pidió a los pacientes que cumplían con los
requisitos de elegibilidad de Medicare para IDPN que llenaran un cuestionario extenso que cubría varias
medidas de calidad de vida antes de iniciar y nuevamente después de completar cuatro meses de terapia
con IDPN. Aunque la IDPN mejoró significativamente los niveles de albúmina sérica, además de mejorar
los patrones de sueño, no se pudieron demostrar mejoras significativas en la calidad de vida. La tasa de
mortalidad de estos pacientes inscritos fue tan alta como del 28% en 4 meses. Concluimos que la cantidad
limitada de nutrición administrada en el transcurso de una breve sesión de diálisis puede no ser suficiente
para cambiar de manera apreciable la vida de nuestros pacientes desnutridos. (Int J Artif Organs 1993; 16:
599-603)
PALABRAS CLAVES: Nutrición parenteral intra / ytic, Hemodiálisis, Calidad de vida, Desnutrición

La nutrición parenteral intradialítica se ha utilizado durante

INTRODUCCIÓN
Aunque los pacientes de diálisis comúnmente describen
sus vidas como satisfactorias (1), la evaluación objetiva
arroja evidencia de un deterioro grave (2).
Desafortunadamente, la reciente introducción de la
terapia de reemplazo de eritropoyetina no ha logrado
mejorar la calidad de vida tanto como se esperaba
inicialmente (3). Una explicación de esta mala calidad de
vida podría ser la desnutrición proteico-calórica, que está
muy extendida entre los pacientes en hemodiálisis (4-6).
Los pacientes en hemodiálisis pierden hasta 7 gramos de
aminoácidos libres durante un solo tratamiento de diálisis (7). Las
pérdidas de esta magnitud, junto con una ingesta deficiente
asociada con una variedad de otros problemas comunes a los
pacientes en diálisis (anorexia, gastroparesia, gastritis) hacen que
estos pacientes sean altamente susceptibles a la desnutrición.
Las medidas antropomórficas estándar indican que hasta un
tercio de los pacientes en hemodiálisis están desnutridos (8). Las
posibles consecuencias son graves. Los pacientes con una
ingesta proteica inadecuada medida por la tasa de catabolismo
proteico sufren un aumento de la morbilidad y la mortalidad (7,
9).
muchos años en la población en diálisis en un intento por
corregir la desnutrición asociada con la enfermedad renal en
etapa terminal (10, 11). Si bien la terapia con IDPN aumenta el
peso corporal (9, 12, 14) y puede aumentar las medidas
fisiológicas de desnutrición (14-16), no se han realizado estudios
que evalúen el efecto de la IDPN en la calidad de vida de los
pacientes en diálisis.
El propósito de nuestro estudio es determinar si la
nutrición parenteral intradiálisis puede mejorar las
medidas objetivas y subjetivas de la calidad de vida en
pacientes en hemodiálisis desnutridos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Selección de pacientes
Los sujetos procedían de unidades de diálisis para pacientes
ambulatorios en las áreas de Tucson y Phoenix. Pacientes que
cumplieron con los requisitos de elegibilidad de Medicare para
IDPN (10) (desnutrición, pérdida de peso involuntaria, albúmina
sérica <34 g / L durante dos meses consecutivos,> 10%

O por Wichtig Editore, 1993 0391-3988 / 599-05 $ 0125/0

Nutrición parenteral intradialítica
TABLA I - ÍNDICE DE KARNOFSKY
1. Normal, sin quejas, sin evidencia de enfermedad
2. Capaz de realizar una actividad normal
3. Actividad normal con esfuerzo
4. Se preocupa por sí mismo; incapaz de realizar la actividad normal
5. Requiere asistencia ocasional, pero es capaz de atender la mayoría de sus propias
necesidades.
6. Requiere una asistencia considerable
7. Discapacitado; requiere cuidados y asistencia especiales
8. Gravemente discapacitado; se requiere hospitalización
9. Muy enfermo, está indicada la hospitalización.
10. Moribundo
por debajo del peso corporal ideal y la falta de respuesta a los
suplementos orales), se les pidió que participaran en el estudio.
Diseño experimental
Los pacientes inscritos recibieron IDPN que contenía
aproximadamente 1000 calorías y 40 gramos de proteína tres
veces por semana. La solución de IDPN consistía típicamente
en una solución de aminoácidos al 15%, dextrosa al 50% y
lípidos al 20%. El IDPN es el único tratamiento nuevo recibido
por estos pacientes durante el período de estudio. Para
estudiar el efecto de la IDPN en la calidad de vida, evaluamos
las medidas objetivas y subjetivas de la calidad de vida de una
manera similar a la publicada recientemente (3). El índice de
Karnofsky (17) se utilizó para evaluar la capacidad funcional
general (Tabla 1). Se pidió a los pacientes que evaluaran
dónde sentían que encajaban en el índice de Karnofsky, y se
pidió a los miembros del personal (enfermeras registradas)
que evaluaran el estado del paciente en el mismo momento.
El índice de Karnofsky varía de 1 (normal) a 10 (moribundo),
Otras medidas subjetivas de la calidad de vida evaluadas en
este estudio incluyen el Índice de Afecto Psicológico (IPA), la
Satisfacción con la Vida General (OLS), el Índice de Bienestar
(IWB) (4) y la variable de alimentación del Perfil de Impacto de
la Enfermedad (SIP). Como se describe en el trabajo de Evans,
et al (3), para la API, se le pide al paciente que describa cómo
se siente acerca de su vida. Se les dan ocho elementos
bipolares (aburridos / interesantes, miserables / agradables,
inútiles / valiosos,
solitario / amistoso, vacío / lleno, desalentador / esperanzado,
decepcionante / gratificante, no me da muchas
oportunidades / saca lo mejor de mí). Los pacientes rangos
600
Siskind y Lien
estos en una escala del 1 al 7, siendo 7 el más positivo. El OLS
se basa en una sola pregunta: "¿Qué tan satisfecho estás con
tu vida en general en estos días?". Las puntuaciones oscilan
entre 1 (completamente insatisfecho) y 7 (completamente
satisfecho). El IWB se calcula a partir del OLS y el IPA. El SIP es
un cuestionario estandarizado que mide la disfunción
relacionada con la enfermedad. Se incorporó al estudio una
subescala del SIP para evaluar la conducta alimentaria. Nueve
preguntas componen la subescala de conducta alimentaria.
La puntuación en esta subescala varía entre O y 100, con una
mala conducta alimentaria asociada con una puntuación alta
(18). Por último, utilizamos el perfil de salud de Nottingham
(19) para determinar si hubo algún cambio en el estado de
salud después de 4 meses de terapia con IDPN. La Parte I
mide el estado de salud subjetivo, evaluando a los pacientes
en busca de limitaciones en la actividad. Se puntúa en una
escala de 0 a 100, donde 100 indica las limitaciones más
graves. La Parte II evalúa la capacidad para realizar tareas, y
los valores más altos indican una disfunción más grave. Todas
estas medidas de calidad de vida han demostrado ser fiables y
válidas en pacientes en diálisis por Evans et al (3) en su
estudio de eritropoyetina.
Los cuestionarios diseñados para evaluar la calidad
de vida como se describe anteriormente se
administraron a los pacientes del estudio justo antes
del inicio de IDPN. También se obtuvieron datos de
laboratorio de referencia para evaluar el estado general
de salud y el estado nutricional, incluida la albúmina
sérica, la proteína total, el recuento total de linfocitos,
la hemoglobina, la transferrina, el BUN, la creatinina, el
colesterol y el peso seco. La idoneidad de la diálisis se
evaluó mediante la reducción porcentual de la
concentración de urea en sangre (PRU), como
describen Basile et al (20). Esta información se recopiló
cuatro meses después del inicio de la IDPN y se
compararon las puntuaciones de calidad de vida y los
valores de laboratorio previos y posteriores. El análisis
estadístico se realizó mediante la prueba t pareada
para • datos paramétricos y la prueba de Wilcoxin para
datos no paramétricos.
RESULTADOS
Se pidió a veintitrés pacientes que cumplían con los
requisitos de elegibilidad de Medicare para recibir IDPN
que participaran en el estudio. Dos se negaron a participar
y 3 no pudieron participar debido a un idioma
TABLA II - DISTRIBUCIÓN DE ENFERMEDADES Y GÉNERO TABLA IV -CALIDAD DE VIDA

Masculino Mujer
Valor p pre-IDPN post-IDPN

2
Diabetes mellitus 3
Hipertensión
2 Índice general de satisfacción con la 4,56 ± 0,53 4,89 ± 0,45 0,44
1
Enfermedad renal poliquística vida del afecto psicológico 221 ± 0,26 2,29 ± 0,27 0,78
Glomerulonefritis 1 Índice de bienestar 7,22 ± 0,74 7,67 ± 0,56 0,38
SIP Eating * 18,2 ± 4,6 12,2 ± 2,2 0,64

* SIP Eating: Subescala de comportamiento alimentario del Sickness Impact Profile (SIP)

TABLA III - DATOS DE LABORATORIO

TABLA V- PERFILES DE SALUD DE NOTTINGHAM

Pre-IDPN ost-IDPN Valor p

Valor p pre-IDPN post-IDPN

Albúmina (g / L) 0,09
1.8 34 ± 1,1 0,25 Parte l. Estado de salud subjetivo
Proteína total (g / L)
62,6 ± 3,1 5,8 ± 1,8 Energía 54,1 ± 15 62,3 ± 13,9 0,25
Linfocito total
Dolor 27,1 ± 8,9 25,6 ± 5,4 0,82
Contar (109/ L) 0,27
. 07 ± 0,16 . 86 ± 0,01 Emoción 30,6 ± 11 28,2 ± 10 0,81
Hemoglobina (g / l) 98 ± 3,1 97 ± 3,7
0,72
Dormir 47 ± 11,5 31 ± 7,8 0,08
Transferrina (g / L) 3,5 ± 1,8 1,6 ± 0,2 24 0,33 22,2 ± 10 53,4 ± 9,7 0,004
Social
BUN (mmol / L) 18,9 ± 2,3 ± 2,4 0,07 0,46
Físico 57,8 ± 8,3 53 ± 7,4
647 ± 30 630 ± 36
Creatinina (gmol / L) 0,54
3,36 ± 0,2 . 28 ± 0,25
Colesterol (mmol / L) 0,59
56,4 ± 5,4 7 ± 4,8 69
Parte ll. Desempeño de habilidades
Peso (kilogramo) ± 4,7 0,29
59,8 ± 3,2
PRU (%) * 0,24 Trabajo o trabajo 56 33 NS
Hogar 78 67 NS
Los números son medias y concentración PRU:% de reducción de urea en sangre
Vida social 67 67 NS
de SE durante la diálisis. Relaciones personales 44 56 NS
Vida sexual 44 56 NS
Aficiones 56 56 NS
barrera. De los 18 que aceptaron participar, 5 expiraron antes Vacaciones 78 78 NS
de completar el cuestionario de seguimiento de 4 meses, 3
permanecieron en IDPN por menos de los 4 meses
requeridos debido a los efectos secundarios y uno no devolvió
la encuesta de seguimiento. Los resultados presentados se
Se observó nitrógeno ureico en sangre (pre-IDPN: 18,9 ± 2,3
basan en los 9 pacientes que completaron los cuestionarios
frente a post IDPN: 24 ± 2,4 mmol / L, p = 0,07). El peso corporal
inicial y de seguimiento de cuatro meses. La edad media de
antes de la IDPN fue de 56,4 ± 5,4 kg frente a 57,0 ± 4,8 kg
este grupo fue de 61 ± 3 (media ± EE) años. La IDPN de los
después de la IDPN (p = 0,29). La idoneidad de la diálisis antes y
pacientes consistió en un promedio de 39 ± 4 gramos de
después de la IDPN en estos pacientes se demostró mediante la
proteína y 812 ± 30 calorías tres veces por semana. Todos los
reducción porcentual de BUN después de la diálisis: preIDPN: 59,8
pacientes estaban en diálisis de alto flujo o de alta eficiencia,
± 2,3% y post-IDPN: 69 ± 4,7% (p 0,24).
con un tiempo medio de tratamiento de 2,7 horas (rango
2,5-3,0). La Tabla II muestra la distribución de enfermedades y El índice de Karnofsky (17) se utilizó para la evaluación objetiva y
género en los que completaron el estudio. subjetiva de la capacidad funcional. Los pacientes con PreIDPN se
evaluaron a sí mismos en un nivel de 5,4 ± 0,3, en comparación con
La Tabla III informa los datos de laboratorio recopilados
una evaluación del personal de 5,4 ± 0,5. Estos valores indican que
antes y después del curso de 4 meses de IDPN. Incrementos
tanto los pacientes como el personal sintieron que los pacientes
estadísticamente significativos en la albúmina sérica (pre-
tenían una cantidad moderada de discapacidad funcional
IDPN: 30 ± 1.8 vs post-IDPN: 34 ± 1.1 g / L, p = 0.09) y
antes del inicio de IDPN. Las puntuaciones posteriores a la IDPN
no mostraron evidencia de mejoría, con una evaluación del
paciente y del personal de 5,2 ± 0,4 y 5,1 ±
Nutrición parenteral intradialítica
Subescala de conducta alimentaria OLS, IWB y SIP. No hubo
mejoría en cada medida después del tratamiento con IDPN.
Finalmente, los resultados de la Tabla V indican un efecto
mínimo de IDPN sobre el estado de salud durante el curso de
4 meses según lo evaluado por el Perfil de salud de
Nottingham. Aparte de las mejoras en el sueño y el deterioro
en la variable de aislamiento social, no hubo cambios
significativos en el estado de salud subjetivo (Parte
l) o desempeño de tareas (Parte II).
DISCUSIÓN
La efectividad de la IDPN como una forma efectiva de
terapia para el tratamiento de la desnutrición asociada
con la ESRD aún no está probada (6, 10, 11). Aunque
existen datos que indican una mejor albúmina y aumento
de peso en esta población (9, 12, 14) y una mejora de las
medidas fisiológicas de desnutrición (14-16), faltan datos
sobre la mejora de la morbilidad o la mortalidad (11).
Incluso si no se puede demostrar una mejora en la
morbilidad o la mortalidad, la IDPN, como la
eritropoyetina, sería útil si pudiera mejorar la calidad de
vida de los pacientes con ERT. En nuestro estudio, aunque
nuestra población de pacientes era pequeña, pudimos
demostrar un aumento significativo en la albúmina sérica
y BUN. Sin embargo, no pudimos documentar ninguna
mejora significativa en la calidad de vida.
La cantidad de apoyo nutricional que se administra durante
la diálisis está limitada por el tiempo que el paciente pasa en
diálisis y la capacidad del cuerpo para metabolizar los
suplementos intravenosos. En general, se recomienda que los
pacientes reciban IDPN a una velocidad no superior a 350 ml /
h (10). Es concebible que nuestro estudio negativo sea una
función de la diálisis corta que reciben nuestros pacientes en
diálisis de alto flujo y alta eficiencia, lo que limita la cantidad
de IDPN infundida.
Aunque no se observaron mejoras importantes en la
calidad de vida, vale la pena señalar que hubo poca evidencia
de deterioro en la calidad de vida en los pacientes que
completaron este estudio. Si bien esto puede ser una función
del pequeño tamaño de la muestra, también podría sugerir
0,5 respectivamente. La Tabla IV muestra los resultados de otras
medidas subjetivas de calidad de vida, incluida la API,
60
1
que IDPN al menos estabilizó a un grupo de personas bastante
enfermas. Este problema solo puede responderse mediante un
estudio controlado y aleatorizado.
Otro tema que debe plantearse es si la población a la que
se dirige Medicare para recibir IDPN es la población
adecuada. Cuando los pacientes con ESRD se vuelven
elegibles para recibir IDPN, generalmente están desnutridos y
debilitados abiertamente. Esta preocupación está respaldada
por nuestro hallazgo de que el 28% de nuestros 18 pacientes
inscritos murieron en 4 meses. Es probable que cualquier
proceso que haya conducido al estado de desnutrición
coloque a estos pacientes en una categoría de pronóstico
desfavorable. Dada la pequeña cantidad de nutrición que se
puede proporcionar durante la IDPN, puede ser poco realista
esperar muchas mejoras. Es concebible que comenzar con
IDPN antes de lo permitido actualmente por las regulaciones
de Medicare puede ser más eficaz para mejorar la morbilidad
y la calidad de vida.
Hasta donde sabemos, es el primer informe de los efectos
de la IDPN sobre la calidad de vida en pacientes desnutridos
en diálisis. Aunque pudimos demostrar mejoras significativas
en la albúmina sérica, no pudimos mostrar ninguna mejora
significativa en la calidad de vida de nueve pacientes que
recibieron 4 meses de terapia con IDPN. Es poco probable
que la pequeña cantidad de apoyo nutricional proporcionado
durante las sesiones de diálisis rápida que ahora son
comunes proporcione algún beneficio a largo plazo para los
pacientes con ESRD que actualmente cumplen con las pautas
de Medicare para la terapia IDPN.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer al Battelle Seattle Research
Center por el uso de su encuesta de calidad de vida.
Este estudio fue apoyado por una subvención de The Southern
Fundación Arizona.
Reimprimir solicitudes para: Universidad de Arizona
Yeong-Hau H. Lien, MD Departamento Centro de Ciencias de la Salud

de Medicina AZ 85724 Tucson, EE. UU.

Sección renal

602

Siskind y Lien

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