Código: FM07-

FORMATO GOECOR/CMS
Versión: 01
ACTA DE CONFORMIDAD DE USO DE Fecha de
INSTITUCIONES PARA LA EJECUCIÓN Aprobación 15/12/2021
DEL PROCESO ELECTORAL Página: 1 de 1

En la ciudad de ______________________ siendo las _______________ horas, del día

_____________________ se efectuó la verificación de local _________________________________
________________________ ubicado en la dirección
_______________________________________, del distrito o Centro Poblado de
___________________, provincia de_______________, departamento de ______________________,
el mismo que se encuentra apto para ser utilizado como local de votación para el/los proceso(s)
electoral(es) de _________________________________________ que se realizará en la(s)
siguiente(s) fecha(s) _________________________________________.

En ese sentido, para el uso del local en el referido proceso electoral se encuentran autorizados un total
de _________ ambientes.

Por las razones anteriormente expuestas se solicita la autorización para el uso de las instalaciones del
local, para:
- Las jornadas de capacitación (Los dos sábados y domingos anteriores a la jornada electoral).
- La(s) Jornada(s) electoral(es). (Desde 48 horas antes de la Jornada Electoral, con la finalidad de
efectuar la señalización y el acondicionamiento respectivo)

En la eventualidad de tener que realizarse un proceso electoral de segunda vuelta, también se están
poniendo a disposición las instalaciones de esta institución, bajo las mismas condiciones citadas líneas
arriba.

En consecuencia, de lo antes señalado, los representantes de ambas instituciones suscriben el

presente Acta, en señal de conformidad.

Responsable de ONPE/ODPE Firma y sello

Representante de la Institución
Nombre: Nombre:
DNI: DNI:
Cargo: Cargo:

Nota: La presente acta es un documento complementario al formato de verificación de local de votación FM02-
GOECOR/CMS, salvo caso excepcional, cuando la información se registre vía sistema informático.