INTERVENCIÓN EN EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

El estrés postraumático: revivir los sucesos y las emociones que se dieron en ese suceso,
puede haber rumiaciones de lo que ocurrió, puede haber activación fisiológica, estado de
ánimo deprimido, puede haber evitación de hablar del tema. Puede aparecer otras emociones
como pueden ser la culpa, la vergüenza, la desesperanza (por lo que por aquí se relaciona con
algunos síntomas depresivos).

Los 4 Síntomas o aspectos del TEP:

Memorias
intrusivas

Evitación
Alerta y
(recuerdos,
reactividad
situaciones)

Alteraciones
cognitivas y
emocionales

En el trastorno de pánico lo que se valora como catastrófico y lo que se maneja de forma

errónea son los síntomas físicos. En la fobia social lo que se valora mal es la valoración de mi
ejecución social, en el TOC son mis pensamientos intrusivos, en el TEP serán mis memorias
traumáticas. Hay muchas más cosas, pero una característica definitoria del TEP son que las
personas tienen recuerdos traumáticos y lo que hacen con esos recuerdos traumáticos.

Aquí no solo se evita las situaciones sino también los propios recuerdos, evitar hablar del
tema, evitar el lugar del suceso traumático o lugares cercanos.

La dimensión que el DSM ha separado para darle más relevancia es que hay alteraciones
cognitivas y emocionales, esto se refiere a que las ideas que las personas tienen sobre la
seguridad del mundo que vive, sobres si misma y sobre los demás pueden estar alteradas en el
TEP por el acontecimiento traumático y además, puede haber además del miedo otras
emociones como el embotamiento afectivo (capacidad a veces de sentir nada).

Por situaciones traumáticas ¿qué entendemos?: situaciones como catástrofes, terremotos, etc
pero también hay otras situaciones que se pueden asociar al TEP como la violencia de género,
violaciones, guerras continuadas (a veces se puede dar lugar a resiliencia de esas situaciones
como por ejemplo Israel, a las guerras). ¿Habrá diferencias entre estos dos tipos de traumas?:
quizás el apoyo social puede actuar como factor de protección, también el haber sufrido
abusos sexuales continuados en la infancia puede tener más impacto a sus esquemas
cognitivos que algo esporádico como un terremoto.

En la literatura se está diferenciando entre el TEP normal y el complejo, que suele estar más
vinculado a situaciones traumáticas más crónicas, incluso en situaciones que están producidas
por personas cercanas (violación por un familiar). Este tipo de situaciones traumáticas es más
fácil y están más asociadas a un tipo de TEP complejo. Más complejo porque los esquemas o
creencias que tiene sobre uno mismo se ven más comprometidos, donde a veces aparecerán
más síntomas de tipo disociativo y donde el problema a veces incluye otra dimensión
emocional más compleja. Por lo tanto, el tipo de trauma va a tener cierta relevancia.

IMPORTANTE: Las situaciones es una situación anormal que genera una respuesta normal, hay
unas respuestas emocionales que son normales, lo anormal es la propia situación traumática.
Lo anormal es sufrir un accidente terrorista, la respuesta inicial que se tiene de ese momento
es una respuesta normal para la situación que estamos viviendo.

Importante: No es un requisito haber vivido la situación, basta que yo haya visto que le haya
pasado a otra persona. Por ejemplo, después de los atentados del 11M había muchas personas
que habían desarrollado TEP y no eran la víctima en atentado en 1º persona, sino los familiares
de esas víctimas. La prevalencia en esos familiares fue mayor.

Hay una distinción entre trastornos de estrés agudo y TEP: esa distinción es el tiempo, el de
estrés agudo aparece inmediatamente después del trauma y suele tener una temporalidad de
un mes o varias semanas, y en el de estrés agudo los síntomas disociativas son un criterio
diagnóstico, mientras que en el TEP ha dejado de ser un criterio diagnóstico, puede ocurrir,
pero no es una dimensión esencial. Tener un trastorno de estrés agudo puede llevar a
desarrollar TEP.

Un porcentaje muy alto de la población ha vivido situaciones traumáticas (60-70%).

Esos 4 síntomas no nos dejan funcionar, serían elementos del trastorno. Situaciones
traumáticas tenemos muchas personas, pero no todo el mundo desarrolla un TEP (lo normal es
no desarrollar el TEP), unas mismas situaciones traumática generara una misma respuesta de
miedo a todo el mundo, pero no todo el mundo va a derivar de ahí a un TEP ¿por qué, que
tiene que ocurrir para que una persona desde esas reacciones iniciales termine teniendo un
TEP?

- Una variable que aparezca el TEP, interpreto este suceso como debido a mí, de forma interna,
la baja autoestima puede llegar a modificar la forma que valoro de forma interna la situación.
Si tengo tendencia a tener un estilo atribucional interno para cosas negativas me puede llevar
a interpretar de forma errónea esa situación.
- También un estilo de afrontamiento evitativo (muy asociado a un rasgo de neuroticismo)
afrontará el trauma de forma diferente. Evitar los propios recuerdos traumáticos hace que
aumente la frecuencia de esos pensamientos traumáticos.
- También el rasgo de personalidad neuroticismo que está asociado con la forma evitativa.
- Haber tenido crisis de ansiedad o haber tenido un estado emocional muy intenso en la
situación aumenta la probabilidad de desarrollar un TEP.

Estos aspectos están manteniendo el trauma o influiría en que se desarrolle un TEP. Como la
persona valora su experiencia traumática y lo integra en sí mismo.

- También la sensibilidad a la ansiedad, una de las cosas que también se evitan en el TEP son
las propias reacciones fisiológicas que acompañan a los recuerdos intrusivos, además tener
estas reacciones fisiológicas tan fuertes durante el episodio traumática aumenta la
probabilidad de desarrollar TEP.

- El CI se ha asociado también con el TEP, una persona que tiene bajo CI tiene más probabilidad
de desarrollar TEP. Una de las vías por la que se hipotetiza que una baja inteligencia puede
llevar al TEP tiene que ver con la capacidad de memoria de trabajo (la memoria de trabajo es la
capacidad para sostener una información en nuestra memoria a corto plazo y relacionarla o
acceder a otra memoria en la memoria a largo plazo y operar con ella, la memoria de trabajo
es limitada, podemos establecer diferencias entre las personas en su memoria de trabajos, que
están asociadas en la diferencia de su inteligencia. La persona que, durante un suceso
traumático, tiene una memoria de trabajo más pequeña en comparación con otra que tiene
más, la respuesta emocional tan intensa va a mermar bastante parte de esa memoria de
trabajo, si mi memoria de trabajo esta colapsada voy a ser capaz de procesar menos
información (muchas veces uno puede en la situación traumática con alta intensidad su
capacidad de procesar es menor pero no quiere decir que no tenga eso en su cabeza, de ahí los
flash back). Una persona que tiene una baja memoria de trabajo vivirá de forma diferente el
suceso traumático que una con alta memoria de trabajo. Yo para procesar el trauma tengo que
tener mi memoria de trabajo.

En la literatura la forma de explicar el tep ha ido evolucionando

 Basados en la teoría del aprendizaje:

o Modelo dos factores
o No dan cuenta de la complejidad del TEP: ej. Reexperimentación
 Modelos basados en un único nivel de represetnación
o Modelo de Procesamiento emocional de Foa y Kozak
o Modelo de Bryant y Harvey
 Modelos basados en dos o más niveles de representación
o Brewin, Dalgleish y Joseph
o Ehler y Clark

En principio se basaron los modelos en un nivel de representación, luego dos niveles de

representación y luego los modelos cognitivos.

MODELO DE BRYANT Y HARVEY (un único nivel de reexperimentación)

FACTORES PREDISPONENTES

TRAUMA

RED DEL MIEDO

REEXPERIMENTACIÓN AROUSAL

ESTRATEGIAS DE EVITACIÓN
Evitación activa Embotamiento/disociación

DETERIORO DEL PROCESAMIENTO EMOCIONAL

ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
Durante el suceso traumático se genera una red de miedo, todas las emociones asociadas a la
emoción del miedo esa red de miedo se hace muy intensa de forma que después del trauma.
Cualquier estímulo asociado al trauma o cualquier estímulo asociada a cualquier parte del
miedo activará la red completa.

Según este modelo el problema se da en la red del miedo, cuando ante esa reacción de miedo
empezamos a empezar estrategias evitativas que a veces puede llegar casi a la disociación
estamos impidiendo que las situaciones sean procesadas de una forma lógica y estamos
manteniendo esa reacción de miedo y ahí es donde se genera el TEP.

Teoría de la representación dual

-Memorias intrusivas en la experiencia consciente

Recuerdos del trauma -Emociones relativas al trauma y consecuencias
verbalmente - Recuerdos selectivos
accesibles _________________________________________-
atención selectiva
Estímulo relevante que precede al

-Análisis de significado
Contenidos de la
-Prioridades para el
conciencia
procesamiento

-Atención selectiva
___________________________________________
trauma

-Flashback
Recuerdos del trauma
-Material de sueño
situacionalmente
-Emociones específicas del trauma
accesibles
-Recuerdos selectivos
-Activación fisiológica
-Salidas motoras
¿Cómo se explica que la persona reviva la situación desde este modelo?

Una persona puede no atender a toda la situación, el no atenderlo no significa que se haya
procesado de otra manera, de una forma más perceptual, a un nivel más bajo de conciencia,
no significa que esas emociones no hayan estado, pero si esto es así, luego puede ocurrir que
esas memorias que no han sido procesadas durante el trauma, vuelvan a aparecer aunque no
como una memoria con un inicio, contenido y fin, no dentro de algo que hayamos metido en
nuestra historia sino de forma fragmentada haciéndonos vivir fragmentos de lo que vivimos en
ese momento, esos son los flashbacks.

Un resumen. ¿Cómo se explicaba el TEP?

Procesamiento más a nivel perceptual que podría dar lugar a una serie de síntomas como los
flashback o embotamiento afectiva, esa historia no queda bien integrada en nuestra memoria.
Hay factores que predisponen también, otros que ayudan como el apoyo social.
Un modelo con el condicionamiento clásico, pero modelos más específicos de un único nivel
de procesamiento donde el nivel fundamental era como la persona afronta sus memorias
traumáticas y los modelos de dos procesamientos que intentan dar una explicación de por qué
las personas tienen flashback y otra sintomatología que no se explicó bien en otros momentos,
dicen que hay recuerdos más explícitos verbalmente accesibles y otros menos que aparecen
en forma de flashback y pesadillas.

El modelo cognitivo planteaba que la valoración que hace del suceso traumático, de cómo ha
influido en su visión del mundo, sí misma y su futuro es un elemento importante para explicar
el mantenimiento del problema.

Por tanto, tenemos: vemos un problema donde la característica son los recuerdos de memoria
traumáticas que no son solo recuerdos con imágenes verbalmente accesibles, sino que pueden
ser también un conjunto de síntomas y que el mantenimiento estará explicado en la forma de
como la persona afronta esos recuerdos traumáticos. Por otra parte, también otra variable que
influye es como el suceso ha roto la idea de la idea que tiene la persona de sí misma, su futuro
y el mundo.

¿Qué tratamientos se ponen en marcha para el TEP?

Tratamientos con evidencias científicas

1. Terapia de exposición prolongada: (exposición a los recuerdos)

- En vivo vs imaginación
- Revivir el trauma
- No se centra en otras reacciones emocionales
- Menores efectos cuando hay alta comorbilidad o reacciones de ansiedad muy intensas

Uno de los problemas de la exposición prolongada es que ha tenido un gran número de

retirada del tratamiento

2. Terapia cognitiva:
- Incluye alguna forma de exposición al trauma
- Terapia de procesamiento cognitivo (Resick y Schnike): hace una narración de lo que ocurrió,
se le pide a la persona que escriba lo que le pasó y que vaya añadiendo detalles al relato. A lo
largo de la narración se ve que puntos de la narración la persona tiene dificultad de narrar y
ver que emociones suscita y que ideas y creencias se han visto alteradas a raíz de la narración.

Resultados similares a la exposición prolongada

3. Terapia farmacológica:
- Como tratamiento complementario (mirtazapina, amitriptilina)
- Posibilidad de efectos secundarios (e.g. disociación)
La medicación no es el tratamiento bueno para el TEP. Lo que más funciona seria
antidepresivos como en todos los trastornos de ansiedad.

**NOTA: Cuando tenemos mucha disociación estaremos más en otro tipo de TEP: el TEP
complejo, la intervención es diferente aunque tenga elementos comunes.

4. EMDR: darle al paciente estimulación bilateral con el dedo de un lado a otro y mientras vas
haciendo que recuerde su suceso traumático. Ha tenido evidencias de ser efectiva. Lo que no
está claro es por qué funciona, los autores dicen que no es una técnica de exposición sino de
estimulación bilateral (estimular partes del cerebro para ayudar a procesar el acontecimiento
traumático). Otros autores plantean que quizás lo que las personas aprenden es a
descentrarse de sus recuerdos (no es una forma de evitar, porque no evitas contenido). La
terapia funciona en el TEP pero no se sabe por qué. Cuando se compara con otras, tienen igual
efecto o tienen más efecto la terapia cognitiva o de exposición.
- Resultados positivos en estudios con deficiencias metodológicas
- Incluye exposición: ¿añaden algo los movimientos oculares?

El EMDR es una terapia que funciona en el TEP pero no la vamos a ver en otros trastornos. Ha
demostrado efectos en esta terapia, pero no en otras o para otros problemas. No nos lo
tomemos como “si hay un hecho traumático usar EMDR” pero no, no tiene por qué ser así,
solo en el TEP.

5. Tratamientos multicomponentes:
Componentes:
- Psicoeducación
- Regulación emocional
- Técnicas cognitivas
- Exposición prolongada
- Prevención de recaídas: atención plena

No ha habido un efecto mucho mayor en el tratamiento multicomponentes más que la

exposición o cognitiva. Pero usar este tipo de tratamientos cuando la persona lo necesita es
importante. Lo que funciona es la exposición, pero tenemos que hacer que sea tolerable para
la persona, usar otros elementos como la regulación emocional le puede ayudar a la persona a
exponerse a sus sucesos traumáticos. (Las técnicas cognitivas acaban siendo también
exposición, lo que añade las técnicas cognitivas es restructurar creencias de las personas). El
elemento fundamental parece que sigue siendo la exposición.