Liceo Trina Moya de Vásquez

Calle 5ta, Esquina Luis Lizardo. Ciudad del Almirante, Cel: 829-993-9089/829-856-9761
“Educar al joven con amor, para forjar un mundo mejor.”

Fecha ___________________
Formulario de inscripción
Datos del Estudiante
Nombres:
Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
ID del Estudiante:
Número de cédula del Estudiante:
Email del Estudiante:
Padece alguna enfermedad: Si______ No________
Cual___________________________
Medicamento que usa: _______________________________Alérgico:
___________________________
En caso de Emergencia comunicarse con: ________________________ Teléfono:
_________________
Escuela de Procedencia: ___________________________________ Teléfono:
___________________

Regional ________________ Distrito ____________ Promovido

___________________________
Repitente________________ Materias Pendientes _________ ¿Cuáles?
_____________________, __________________________________,
_________________________________
DATOS DEL DOMICILIO
Dirección: ______________________________________________________No.________
Sector: __________________________________ Teléfono: ___________________

Grado 1ro 2do 3ro 4to 5to 6to

Sección: __________ __________ __________ __________ __________ __________
Tanda: __________ __________ __________ __________ __________ __________
Año: __________ __________ __________ __________ __________ __________

Firma del padre, madre o/y tutor Firma del Estudiante

________________________________ _____________________________________

DATOS PADRE, MADRE O/Y TUTOR

 Liceo Trina Moya de Vásquez
Calle 5ta, Esquina Luis Lizardo. Ciudad del Almirante, Cel: 829-993-9089/829-856-9761
“Educar al joven con amor, para forjar un mundo mejor.”

Nombre del Padre:

Cédula:
Correo:
Nivel Académico:
Estado Civil:
Lugar de trabajo:
Teléfono:
Nacionalidad:
Dirección:

Nombre de la Madre:
Cédula:
Correo:
Nivel Académico:
Estado Civil:
Lugar de trabajo:
Teléfono:
Nacionalidad:
Dirección:

Nombre del tutor:

Cédula:
Correo:
Nivel Académico:
Estado Civil:
Lugar de trabajo:
Teléfono:
Nacionalidad:
Dirección: