CONFIPETROL Código: TH-PE6-F-11

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CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: 19/10/2020
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Mediante el presente documento, dentro del marco legal vigente y de conformidad con lo indicado en la
Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales, su Reglamento y demás normas y/o
disposiciones conexas, YO, ………..………………………………………………………., identificado con
DNI/CE N° …………………………………….., dejo constancia que proporciono mis datos personales de
manera libre, previa, expresa e inequívoca, voluntaria e informada, dando mi consentimiento para que
Confipetrol Andina S.A. (en adelante, la “Compañía”) haga uso de mis datos personales para fines de
verificación de mis referencias personales, domiciliaria, riesgo crediticio y/o laborales, según corresponda,
así como para su uso en las comunicaciones, documentos, y/o requerimientos motivados en mi
contratación y/o permanencia en la Compañía durante la vigencia e incluso posterior a la extinción de mi
vinculo laboral; autorizando también a que mis datos proporcionados puedan ser recopilados de manera
oral, escrita o a través de cualquier medio de comunicación electrónica o convencional.

De la misma manera, otorgo mi expreso consentimiento para que toda mi información sea integrada a la
base de datos de “Trabajadores” de Confipetrol Andina S.A., como parte de los antecedentes laborales.

Del mismo modo, Confipetrol Andina S.A., se compromete y declara:

1. Garantizar la confidencialidad y seguridad de los datos proporcionados por el postulante.
2. Reconocer y garantizar el derecho del postulante de acceder, aclarar, excluir, y revocar su información
proporcionada.
3. Reconocer y garantizar el derecho del postulante de solicitar la eliminación de su información de la
base de datos personales, la que se realizará cumpliendo lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de
Protección de Datos Personales, su Reglamento y normas conexas.
4. Para conocimiento del postulante, el domicilio de Confipetrol Andina S.A. es Av. Santo Toribio 173,
Dpto.1002, Torre Real Ocho, distrito de San Isidro, provincia y departamento de Lima; lugar al que podría
dirigirse para revocar el consentimiento o ejercicio de sus derechos.
5. El único destinatario de la información brindada por el postulante será Confipetrol Andina S.A., quien a
su vez tiene como objeto social la prestación de servicios de tercerización a nivel nacional.
6. La Compañía declara que el uso y tratamiento de la información del trabajador se realizará a nivel
nacional; comunicando cualquier cambio de dicha situación, de forma previa, al trabajador.

En atención a lo antes expuesto, el trabajador proporciona la siguiente información preliminar:

Nombres: _______________________________________
Apellidos: _______________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________
DNI / CE: _____________________________________

Sin perjuicio de lo antes mencionado, la Compañía ratifica y se compromete que los datos
proporcionados en el presente documento serán utilizados únicamente para los fines indicados en
párrafos precedentes, o para aquellos que resulten estrictamente necesarios y que se encuentren
vinculados a los mismos.
Cabe precisar que, el tratamiento de los datos personales del trabajador, se realizará en pleno respeto de
sus derechos fundamentales y de aquellos reconocidos por la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos
Personales, su Reglamento y normas conexas.

Por otro lado, es de conocimiento del trabajador, que tiene derecho a obtener la información que sobre sí
mismo sea objeto de tratamiento en el banco de datos personales respectivo, así como de su derecho a
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la actualización, inclusión, rectificación y supresión de sus datos personales materia de tratamiento, sin
perjuicio de su derecho constitucional referido a la autodeterminación informativa.

Finalmente, el suscrito declara que el presente consentimiento ha sido informado, de manera expresa e
inequívoca por parte de Confipetrol Andina S.A., no teniendo su realización o declaración consecuencia
negativa alguna, siendo más de carácter informativo.

En la ciudad de…………………, con fecha, …………de……………………. de 202....

Firma