R SSO 142

V 07
Julio 2019

Declaración De Trabajos Esporádicos o Especiales

Sucursal: Área: Seleccione
Responsable Empresa Mandante: Rut:
Empresa Contratista:
Jefe/Supervisor Contratista:
Fecha Inicio de Trabajos: Seleccione Horario Inicio de Trabajos:
trabajos
Fecha Término de Trabajos: Seleccione Horario Término de Trabajos:
trabajos
Los trabajos deberán en lo posible ajustarse al horario de funcionamiento de la sucursal*

Organismo Administrador de la Ley: Mutual de Seguridad de la CChC Asociación Chilena de Seguridad

(Marque con una X)
Instituto de Seguridad del Trabajo Instituto de Seguridad Laboral

Entrega de Doc. Relacionados:

SI NO
Certificado de Afiliación al Organismo Administrador

Describa los trabajos a realizar:

Especialidad de Trabajos: Pintura Mecánica

(Marque con una X)
Eventos Jardinería / Ornato

Carpintería / Albañilería Obras Menores

Maestranza Otro:

Trabajos Críticos: Entrega de Doc. Relacionados:

(Marque con una X) SI NO

Soldadura Certificado de Soldador

Electricidad Licencia de Instalador Eléctrico (SEC)

Gasfitería Licencia de Instalador de Gas (SEC)

Trabajo en Altura Capacitación específica para Trabajos en Altura

Examen de Altura Física / Geográfica

Seleccione Elemento de Protección Personal a utilizar:

 Cabeza Seleccione Visual Seleccione
Modelo/Marca: _____________________________ Modelo/Marca: _____________________________

Manual Seleccione Calzado Seleccione

Modelo/Marca: _____________________________ Modelo/Marca: _____________________________

Respiratorio Seleccione Auditivo Seleccione

Modelo/Marca: _____________________________ Modelo/Marca: _____________________________
Filtro utilizado: _____________________________
Otro Seleccione
Compare registro de entrega de EPP con elementos
de protección personal seleccionados Modelo/Marca: _____________________________

Equipos y Herramientas a utilizar:

1.- 4.-

2.- 5.-

3.- 6.-

No se permitirá el ingreso de herramientas en mal estado, no certificadas o “hechizas” (Cables desgastados,

herramientas sin protección, herramientas modificadas, etc.).

Nómina de Trabajadores
Nombre Completo Rut Firma Actividad a Desempeñar

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-

Chequeo de Documentos de Personal para Trabajos Esporádicos

(Marque con una X) SI NO
El personal cuenta con contrato de trabajo Art. 9 inciso 2° DFL N°1/2002.
Registro de Entrega de Obligación de Informar (Los puntos indicados en
esta deben ir de la mano con las tareas a desarrollar por el contratista)

Registro de Entrega de Reglamento Interno, firmado por el trabajador

Registro de Entrega de Elementos de Protección Personal, firmado por el

trabajador.

Chequeo de Documentos para Tareas Críticas

SI NO
 Procedimiento de Trabajo Seguro, identificando controles para tareas
críticas.
Registro de capacitación firmado por todos los trabajadores de la nómina
referente al procedimiento de trabajo Seguro, descrito en el ítem anterior.
Hojas de Seguridad, para trabajos con manipulación de sustancias
peligrosas (Pinturas, diluyentes, detergentes, desengrasantes, etc.)
Memoria de Cálculo (andamio, escaleras, etc.)

OBSERVACIONES: La documentación debe ser entregada de forma física o digital al área de

Administración y finanzas de la sucursal, una vez conforme a lo requerido se autorizará el comienzo
de los trabajos. Cualquier incumplimiento o inconsistencia en alguno de los ítems señalados, faculta al
personal de Kaufmann a prohibir el acceso a las instalaciones de la empresa.

Consultas y dudas contáctate con nuestro Equipo de Prevención de Riesgos y Medio Ambiente

Jefe SSO y MA - Felipe Martínez - Anexo 2990 - fmartinez@kaufmann.cl

Ingeniero SSO & MA - Carolina Deride - Anexo 2991 - carolina.deride@kaufmann.cl
Ingeniero SSO & MA - Nicolás Rojas - Anexo 1345 - nrojasm@kaufmann.cl
Ingeniero SSO & MA - Carolina Gallegos - Anexo 3184 - cgallegos@kaufmann.cl
Ingeniero SSO & MA - Daniela Sáez - daniela.saez@kaufmann.cl
Encargada de Medio Ambiente - Marjorie Contreras - Anexo 2993 - marjorie.contreras@kaufmann.cl

La Empresa declara cumplir a cabalidad con todos los ítems

mencionados en esta declaración y se compromete a tomar todas las medidas necesarias para proteger
eficazmente la vida y salud de sus trabajadores

Datos Responsable Empresa Esporádica Responsable Empresa Mandante

Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:

Firma Firma

* Si el trabajo no se ajusta al horario laboral de la sucursal, informar al Jefe de Administración de la Sucursal.