INSTITUTO DE EDUCACIPN SUPERIOR TECNOLGICO PBLICO

CAETE

FICHA PERSONAL DE CONSEJERIA

(RESPONDE CON TODA VERACIDAD)

I.

DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombres

:.....................................................................................................................

Ingreso de Admisin

:.....................

DNI o Boleta N

:.....................................................................................................................

Lugar y Fecha de Nacim. :...........................................................................................Edad..................

Estado Civil

: Soltero (a) ( ) Casado ( ) Conviviente ( ) Madre Soltera ( )

Especialidad

:.....................................................................................................................

Ocupacin

: Solo estudia ( ) Estudia y trabaja ( ).

Domicilio

:.....................................................................................................................

Referencia

:.

Distrito

:..................................................... Zona: Urbana ( ).Rural ( )

Telfono

: De casa............................Celu.....................familiar...............

II.

DATOS FAMILIARES:

Apellidos y Nombres (Padre).................................................Edad...Ocupacin....................................

Apellidos y Nombres (Madre)............................................... Edad...Ocupacin....................................
Apellidos y Nombres (Hermanos)
1....................................................................Edad.Ocupacin........................................................
2....................................................................Edad.....Ocupacin........................................................
3....................................................................Edad.Ocupacin........................................................
4....................................................................Edad.Ocupacin........................................................
5....................................................................Edad.Ocupacin........................................................
6....................................................................Edad.Ocupacin........................................................
III.

PREGUNTAS PERSONALES: (RESPONDE CON VERACIDAD)

Vives con tus padres?

Si ( )

No ( )

De quien recibes la ayuda econmica para estudiar?.........................................................................

Con quien tienes ms confianza? Padre ( ) Madre ( ) Hermano ( ) Amigos ( ) Otros ( )
Se te hace fcil o muy difcil comunicarte con los dems?...............................................................
Estas satisfecho con la eleccin de tu carrera profesional o hubieras preferido
otra? ...........................................................................................................................................................
..
Por qu elegiste esta carrera profesional?
.............................................................................................................................................................
Coordinacin de Consejera AYS

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Cmo alumno que le brindas a tu Instituto?

...........................................................................................................................................................
En qu ocupas tus horas libres?
..............................................................................................................................................................
Quin es tu mejor amigo (a) que se gan tu confianza?

IV.- DATOS DE SALUD:

Sufre alguna enfermedad?
Si ( ) No ( )
Dentro de su familia hay alguien enfermo?
- Gastritis
( )
- Infeccin Urinaria
- Cncer
( )
- Ulcera
- TBC
( )
- Otros

( )
( )
..

Es alrgico a algn medicamento?

..................................................................................................................................................................
Tiene algn inconveniente para ser vacunado?
.................................................................................................................................................................
Recibi todas sus vacunas?
Si ( ) No ( )
Hace cuanto tiempo se hizo un chequeo mdico?
.................................................................................................................................................................
V.- CHARLAS O CAPACITACION
Que tipo de Charlas o Capacitacin te gustara recibir?
a) Orientacin Sexual
( )
e) Proyectos Productivos
b) Drogas
( )
f) Avances Tecnolgicos
c) Enfermedades de Transmisin Sexual ( )
g) Relacionado con mi especialidad
d) Autoestima y Empoderamiento
( )
NOTA:
Llenar la ficha en forma individual y con datos fidedignos.
Todos tus datos son de carcter confidencial para Consejera.

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