FICHA DE INSPECCION PREVIA TECNICA Y DE SEGURIDAD

NOMBRE Y APELLIDO COMPLETO: N° AUTO

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PILOTO NAVEGANTE CONCURRENTE

Esta ficha de inspección Técnica y de Seguridad, corresponde al vehículo:

N°………………. ; Perteneciente a:………………………………………………..
Categoría: ……………………….

SEGURIDAD OK PRECINTOS NUMERO

PARABRISAS Y LUNETA SIN
POLARIZADOS
VIDRIOS LATERALES SIN POLARIZADO
FAJA PARABRISAS
LUCES REGLAMENTARIAS
LUCES STOP INTERIORES TRASERAS
LUZ AMBAR INTERIOR FDA
LIMPIA/LAVA PARABRISAS OBSERVACIONES
ESPEJOS RETROVISORES
INTERIOR/ESTERIOR
CORTA CORRIENTE EXTERIOR
/INTERIOR
PAR
. -
AGOLPES /GANCHOS DE REMOLQUE
/SENALIZACION
FALDONES DELANTEROS Y TRASEROS
(4)
BANDERA - APELLIDO
PILOTO/NAVEGANTE - GRUPO
SANGUINEO Y FACTOR
NUMERO IDENTIFICACION DE TECHO
REJILLAS PROTECCION CRISTALES
DELANTEROS DE PUERAS (OPCIONAL)

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TRABAS DE PUERTA (Cinturón)
CUTERX 2
MARTILLO PARA CRISTALES X 2
SISTEMA DE CALEFACCION
/DESEMPAÑADOR
INSTALACION GENERAL (TABLERO)
CAÑERIA INTERIOR (INIFUGA)
EXTINTOR FDO DE INCENDIO
. EXTI NTOR DE MANO CON SOPORTE
FIJACION RUEDA DE AUXILIO Y CRIQUE
ANCLAJE BIDON DE AGUA (OPCIONAL)
 TRABA DE CAPOT CON SEGURO O
( electrónica oriainall x 2
TRABA BAUL/PORTON TRASERO
BAUZA TIPO TRIANGULO (Reglamentaria)
BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXIUOS
UNGA DE REMOLQUE
BUZO TERMICO X 2
CHALECO REFRACTARIO
FIJACION Y ESTADO DE BUTACAS VERIFICAR FICHA

VERIFICAR FICHA
ARNECES DE SEGURIDAD
CASCOS X 2 VERIFICAR FICHA

BUZOS ANTIFLAMA X 2 VERIFICAR FICHA

BORDADO / ESTAMPADO BANDERA - VERIFICAR

FICHA
APELUDO - GRUPO SANGUINEO
SOPORTE CERVICAL (Hans) X 2 VERIFICAR
FICHA
CAPUCHA ANTIFLAMA X 2 VERIFICAR
FICHA
REMERA ANTIFLAMA X 2 VERIFICAR
FICHA
MEDIAS ANTIFLAMA X 2 PARES VERIFICAR
FICHA
GUANTES DE COMPETICION (Piloto) VERIFICAR
FICHA
CARNET DE LUNETA (Opcional)

CARTILLA "0K - +"

BATERÍA EN EL HABITACULO (Seca)

De existir alguna otra anomalía; Consignar:

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Mediante su firma, el abajo firmante toma conocimiento de la inspección efectuada; da su

palabra de no realizar modificaciones de ningún tipo sobre las APROBADAS; y todas
aquellas que I fueran observadas.

Fecha Hora Firma con “Leido y Aceptado del competidor o representante

Nombre del Piloto o Copiloto Firma

Nombre del Verificador Firma