CODIGO F-SIG-24 CODIGO F-SIG-101

FORMULARIO
REVISIÓN 2 REVISION 0
APROBADO may-16 APROBADO Aug-16
INSPECCION PRE USO DE CAMION CISTERNA
PAGINA 1 DE 1 PAGINA 1 DE 1
Fecha: …………………………….. Operador:…………...….………………………………………………….……..
Unidad Operativa:…………...……………………………………………….…… Rigger ……………………….………………………………...…………………
Serie: ……………...…………………Turno:………………...……………….. Licencia Operador:.. ……………………………….………………………….
Kilometraje: Inicial__________________ Final: _________________ Autorizacion del Operador: ……………………….……...………………….

VEHICULO: MARCA:_____________________ MODELO:_____________________ PLACA:____________________

S: INSPECCION DE SALIDA
R: INSPECCION DE RETORNO CHECK X: INCORRECTO : CORRECTO NT: NO TIENE NA: NO APLICA
DESCRIPCION S R DESCRIPCION S R
TARJETA DE PROPIEDAD PARABRISAS LAMINADO TEMPLADO

LUNAS
SOAT VIDRIO TRASERO LAMINADO TEMPLADO
DOCUMENTOS

POLIZA DE SEGURO PUERTA IZQUIERDA LAMINADO TEMPLADO

CERT. DE INSPECCIÓN TECNICA VEH. PUERTA DERECHA LAMINADO TEMPLADO
PERMISO DE CIRCULACIÓN 02 EXTINTOR PQS (9 Kg C/U)
EXAMEN MEDICO CIRCULINA ESTROBOSCOPICA
SCTR BOTIQUIN
PLAN DE CONTINGENCIA PARA EMERGENCIAS 02 CONOS DE SEGURIDAD (70 cm de altura)

ELEMENTOS DE SEGURIDAD
DELANTERO IZQUIERDO (cocada minima 4mm) 02 TRIANGULOS DE SEGURIDAD
DELANTERO DERECHO (cocada minima 4mm) PERTIGA
TRASERO IZQUIERDO (cocada minima 4mm) 04 TACOS (20 cm ancho, 15 cm alto, 35 cm largo)
INTERIOR IZQUIERDO (cocada minima 4mm) 01 PORTA-TACOS
TRASERO DERECHO (cocada minima 4mm) 01 PALA
NEUMATICOS

INTERIOR DERECHO (cocada minima 4mm) 01 PICO

02 REPUESTO (cocada minima 3 mm) ALARMA DE RETROCESO (oida a 10 m.)
PERNOS CINTURONES DE SEGURIDAD
PALANCA LLA VE DE RUEDAS SALCHICHA /PAÑOS ABSORVENTE
LLAVE DE RUEDAS BALDE
GATA HIDRAULICA CINTA DELIMITANTE
ESCARPINES LATERAL IZQUIERDO
ESPEJOS

SEGURO DE LLANTAS DE REPUESTO LATERAL DERECHO

ALTAS INTERIOR RETROVISOR
BAJAS LIMPIEZA
RETROCESO (PIRATA) CINTA REFLECTIVA (Larterales 25% y posterior)
INTERMITENTE PARACHOOQUES DELATERO / POSTERIOR
LUCES

ACCESORIOS

EMERGENCIA TAPA DE TANQUE DE COMBUSTIBLE

FRENO TUBO DE ESCAPE
ESTACIONAMIENTO LIMPIA PARABRISAS
02 NEBLINERO TAPIZ INTERIO (CABINA Y ASIENTOS)
TABLERO BOCINA (OIDA A 10 M.)
INTERIOR CABINA INSTRUMENTO DE TABLERO
EMBRAGUE ASIENTOS
DIRECCIÓN GATOS Y ZAPATAS DE ESTABILIZACION LATERAL
FRENO DE PIE MECANISMO DE GIRATORIO DEL TORMAMESA
MECANICO

FRENO DE MANO FUNCIONAMIENTO DEL MOTOR (MINIMO/ACELERACION)

NIVEL DE ACEITE DEL MOTOR JUEGO PASADORES ARTICULADORES
GENERAL

NIVEL DEL LIQUIDO DE FRENOS POLEAS / CABLES

NIVEL DE AGUA DEL RADIADOR GANCHO
NIVEL DE AGUA DEL LIMPIA PARABRISA SEGURO DE GANCHO
BATERIA ESTADO DE LOS PASADORES (GATOS/RONDANAS/BLOQUE)
DESARMADORES ESTRELLA/PLANO CONTROL DE LAS FUGAS HIDRAULICAS (MOTOR, BOMBAS
HERRAMIENTA

JUEGOS DE LLAVES MIXTA 1-32 HIDRAULICAS Y MANGUERAS)

ALICATE
CABLE / CADENA PARA REMOLQUE
CABLE Y LAGARTOS (para pasar corriente)
1/2 1/2
LINTERNA E 1/4 3/4 FE 1/4 3/4 F
SALIDA RETORNO
OBSERVACIONES:

_____________________________________________________ ______________________________________________
CONDUCTOR DEL CAMION GRUA
REVISADO POR SUPERVISOR DE TURNO