Puente Tabla

CONSORCIO Plan para la Vigilancia, Prevención Lugar

Cerro Azul
MILAGROSA y Control del COVID -19 Anexo 002
Fecha Junio - 2022

Formato de declaración jurada para personal que se encuentra en el

grupo de riesgo de COVID-19
(Base legal: Artículo 8.3 del Decreto Supremo N° 083-2020-PCM)

Yo__________________________________________________identificado(a) con

DNI Nro._______________,con domicilio en_________________________________

con dirección de correo electrónico __,celular

N° _______________________, Trabajador del Área de _______,

desempeñando el Cargo de __________________________________declaro lo

siguiente respecto a mis condiciones de salud :

Asimismo, se deja constancia que en caso posterior a la suscripción del presente

documento sea diagnosticado con algunas de las comorbilidades indicadas líneas arriba
(debidamente acreditado) se hará de conocimiento al empleador.

Formulo la presente Declaración Jurada, en virtud del Principio de Presunción de

Veracidad previsto en el numeral 1,7 del articulo IV del Titulo Preliminar del TUO de la
ley Nro. 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, aprobado por el D.S. Nro.
004-2019-JUS. La entidad tomara en cuenta la información en ella consignada,
reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como
solicitar la acreditación de la misma. En caso de detectar de omitir, ocultar o conseguir
información falsa. Se procederá con las acciones legales que correspondan.

Cerro Azul, ______ junio del 2022

Firma: ________________________________

Nombre y Apellido:

DNI: