COLPOSCOPIA

Manual Práctico
 EXPLORACIÓN COLPOSCÓPICA

La colposcopia es una técnica endoscópica de exploración clínica basada en la observación

directa y con aumento del tracto genital inferior, empleando un equipo con distintos
aumentos, sin preparación y luego de la aplicación de ácido acético al 5% y solución de
Lugol.

Previo al examen colposcópico se debe realizar la anamnesis en la historia clínica o ficha

colposcópica.

Instrumental

a) El colposcopio

Básicamente, un colposcopio está formado por una lente, objetivo principal, única o doble,
un control de aumento, un sistema binocular (a base de un sistema de prismas), oculares
con ajuste de dioptría, un filtro (por lo general verde), este último para estudiar los patrones
de vasos sanguíneos, un sistema de iluminación, un Sistema de Cámaras fotográfica y/o
Video. Actualmente se emplean Videocolposcopios conectados a videograbadoras, video
printers y computadoras con softwares a fin de llevar un registro con imágenes.
- Objetivo: El objetivo debe ser una lente con una distancia focal comprendida entre 200 y
300 mm, para disponer de un espacio de trabajo suficiente.
- Control de aumentos: El sistema de aumentos permite al colposcopista aumentar o
disminuir la imagen sin cambiar la distancia focal del objetivo principal, los tubos
binoculares o los oculares. Puede ser único, entre 10x y 16x, o con control de aumentos por
pasos o zoom.

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Bajas magnificaciones permiten una visión amplia y mayor profundidad del campo. Con
menor aumento, 10x o menos, se realiza una visión panorámica, observándose la totalidad
del cuello uterino y los fondos de saco vaginales. Aumentos de 16x son utilizados para el
examen endocervical, vascularización y mayor detalle de las imágenes examinadas.
- Sistema binocular: El sistema binocular contiene dos prismas convergentes con una
longitud focal de 125 a 160 mm, que capta los rayos paralelos del objetivo, aumentando y
corrigiendo la imagen invertida, que será el objeto del sistema ocular.
- Par de oculares: El propósito de los oculares es aumentar la imagen real intermedia
producida por las lentes de los tubos binoculares y contribuir al aumento global. Para
compensar la miopía y la hipermetropía, cada ocular tiene un mecanismo de ajuste de
dioptrías.
- Sistema de iluminación: Muchos colposcopios tienen una lámparas incandescentes o
halógenas (luz blanca, de preferencia) como fuente de luz. Hay un límite para la potencia
de la lámpara en vatios. Los modelos más recientes utilizan un sistema de luz fría por fibra
óptica.

Colposcopio: diseño clínico ideal

• Base rotatoria cómoda.
• Aumentos por zoom.
• Mecanismo de enfoque fino.
• Oculares con copas y corrección.
• Iluminación fría por fibra óptica.
• Dispositivos de enseñanza o videocámaras.
• Sistema fotográfico y de video con identificación.

El sistema de videocolposcopia es de utilidad en la docencia y en el análisis de los

hallazgos colposcópicos en tiempo real, así como conectar el sistema de video a una PC a
fin de digitalizar las imágenes.

b) Material auxiliar

El material a utilizar es diferente según la colposcopia vaya a tener finalidad diagnóstica o

si se emplea como medio para dirigir la electrocirugía o laserterapia. En este Capítulo sólo
se hará referencia al relacionado con la colposcopia diagnóstica.
• Espéculos vaginales. En colposcopia diagnóstica los espéculos vaginales de plástico
desechable son los más utilizados.
• Instrumental para obtención de muestras citológicas.
• Frascos de plástico para colocar las muestras de biopsia para fijar en formol.
• Pinzas de disección, que deben ser finas, de 200-300 mm de longitud.
• Pinzas de aros
• Pinzas de Pozzi: permiten enganchar el cuello y son útiles para efectuar maniobras
endocervicales.
• Endoespéculo tipo Kogan: permite la visualización del canal endocervical.
• Pinzas para biopsia exocervical, sacabocados angulados.

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• Juego de Asas para electrocirugía
• Curetas para biopsia endocervical.

c) Medios de preparación (reactivos)

1. Solución fisiológica
Después de la observación directa con el colposcopio es buena norma aplicar solución
fisiológica, para una primera evaluación de la trama vascular capilar hemática, en particular
con la ayuda del filtro verde.
2. Ácido acético
También llamada Prueba de Hinselman. El ácido acético en solución acuosa al 5%
determina un considerable aumento de la visibilidad de las áreas normales y anormales del
epitelio exocervical. Su acción se ejerce dentro de los 10 a 30 segundos posteriores a su
aplicación. La solución elimina el flujo y moco cervical, facilita la visión del epitelio
cilíndrico, evidenciando así el característico aspecto de racimo de dicho epitelio; no penetra
en el epitelio escamoso normal bien diferenciado, y blanquea en diferentes grados los otros
epitelios, produciendo una vasoconstricción capilar.

El ácido acético no penetra en el epitelio escamoso normal, mientras que, por las
conexiones celulares más laxas penetra en el epitelio metaplásico, displásico y neoplásico y
produce una coagulación superficial reversible de las proteínas celulares que reduce su
transparencia. Estos cambios son más pronunciados en los epitelios anormales debido a la
alta densidad nuclear, con el consiguiente aumento de la concentración de proteínas.

En las áreas de NIC se produce una coagulación máxima debido a su alto contenido de
proteínas nucleares, obstruyendo la reflexión de la luz desde el estroma subyacente, por lo
que el epitelio aparece blanco. Esta reacción se denomina acetoblanca y produce un notable
efecto en comparación con el color rosado del epitelio circundante normal. Este efecto
también puede observare a la inspección visual asistida. (IVA: Inspección Visual con Ácido
Acético).

En el NIC I el ácido acético debe penetrar dentro del tercio inferior del epitelio, donde se
localizan la mayoría de las células anormales con alta densidad nuclear. Por lo tanto, la
acetorreactividad es tardía y menos intensa debido a la menor cantidad de proteínas en
comparación con las áreas de Lesión Intraepitelial Escamosa (LIE) de alto grado o cáncer
invasor preclínico.

Las áreas de LIE de alto grado o cáncer invasor se vuelven intensamente blancas y opacas,
inmediatamente después de la aplicación de ácido acético, debido a su alta concentración de
proteínas nucleares anormales y la presencia de células displásicas en las capas
superficiales del epitelio.

La reacción acetoblanca se observa en otras situaciones cuando están aumentadas las

proteínas nucleares, como en la metaplasia escamosa inmadura, la zona de transformación
congénita, el epitelio cicatrizal y regenerativo asociado a inflamación, la leucoplasia
(queratosis), y condilomatosis.

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Mientras el epitelio acetoblanco asociado con NIC y cáncer invasor temprano es más denso,
grueso y opaco con márgenes bien demarcados desde el epitelio circundante normal, la
acetorreactividad asociada con metaplasia escamosa inmadura es pálida, delgada, a menudo
translúcida, con distribución desigual, sin márgenes definidos.

Los cambios acetoblancos asociados con metaplasia inmadura desaparecen rápidamente (30
a 60 segundos). La acetorreactividad asociada con lesiones intraepiteliales de alto grado y
cáncer invasor aparece con rapidez y revierte mucho más despacio (a veces persiste durante
2-4 minutos); esta reacción se reproduce al reaplicar la solución de ácido acético.

IMAGEN COLPOSCÓPICA AL ÁCIDO ACÉTICO

3. Solución de Lugol
Schiller en 1928 introduce la prueba del Lugol. La solución acuosa yodoyodurada (yodo
metálico 2 g + yoduro de potasio 4 g en 100 ml de agua destilada) es captada por las células
del estrato intermedio del epitelio pavimentoso normal rico en glucógeno, con lo cual el
tejido adquiere un color castaño caoba, que no se da en el epitelio anormal y cilíndrico y
parcialmente en las colpitis atróficas, metaplasias y VPH.

El epitelio cilíndrico y la leucoplasia (hiperqueratosis) no contienen glucógeno, por lo

tanto, no se tiñen, aunque el epitelio cilíndrico puede aparecer ligeramente coloreado por
retención del Lugol en las criptas glandulares.

En los casos de déficit hormonal fisiológico o patológico el epitelio pavimentoso se

adelgaza a expensas del estrato intermedio, por lo que se reduce o desaparece el glucógeno,
apareciendo de color marrón claro o amarillento.

En los procesos inflamatorios la distensión por edema del estroma y la descamación

muestran zonas más claras por reducción de la capa intermedia.

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La metaplasia escamosa inmadura y el epitelio regenerativo usualmente no tienen
glucógeno o son parcialmente glucogenados, por lo que no se tiñen o resultan parcialmente
teñidos con la solución de Lugol.

Las áreas de erosión que comprometen las capas superficiales e intermedias resultan
yodonegativas.

Las áreas de NIC y cáncer invasor no captan la solución yodoyodurada, porque carecen de
glucógeno o lo contienen en poca cantidad, apareciendo de color amarillo mostaza o
azafrán.

Los condilomas no resultan teñidos o se tiñen parcialmente con la solución de Lugol.

Por ende, se habla de imágenes yodopositivas (que fijan el Lugol), Yodonegativas (que no
se tiñen) y débiles (que sólo se tiñen parcialmente).

Test de Schiller Positivo: Imagen yodonegativa (No fija el Lugol)

Test de Schiller Negativo: Imagen yodopositiva (Se tiñe con Lugol)

Es una prueba inespecífica, ya que no permite diferenciar un epitelio normal de una lesión
benigna o un epitelio atípico. No obstante, se señala su utilidad en la identificación de
lesiones no advertidas en el examen con ácido acético (si bien las lesiones acetomudas no
existen en la medida que la observación con ácido acético sea prolongada), para delimitar
áreas sometidas a cirugía y en la vaginoscopia, ya que las lesiones yodonegativas son más
fáciles de identificar sobre la mucosa vaginal que las lesiones acetoblancas, las cuales en
ocasiones están ocultas dentro de los pliegues vaginales.

IMAGEN COLPOSCÓPICA AL LUGOL

La exposición del cuello puede ser realizada mediante cualquiera de los diversos modelos
de espéculos, pero se debe procurar que el instrumento utilizado esté seco, evitando el uso
de sustancias lubricantes, que pueden falsear las imágenes al impedir la acción de los
medios de preparación del cuello. Para no traumatizar el epitelio vaginal, se aconseja no
introducir profundamente el espéculo para buscar el cuello, sino abrirlo ligeramente hacia

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la mitad de la vagina y proseguir la introducción de este hasta ver la portio, en cuyo
momento se abre por completo y se expone con facilidad el cuello sin peligro de dañarlo.

Técnica de la exploración
Tiempo 1. Ajuste personal del colposcopio. Tras conseguir una postura adecuada, se debe
realizar el ajuste óptico personalmente del colposcopio.
Tiempo 2. Examen directo sin preparación. Se efectúa una primera observación directa con
el colposcopio a bajo aumento y una limpieza de la cavidad vaginal. La colposcopia debe
realizarse después de la toma citológica. La utilización del filtro verde para valoración
vascular debe realizarse antes de la aplicación del ácido acético, pues su acción
vasoconstrictora puede desvirtuar la forma y trazado de los vasos.

Tiempo 3. Con preparación. El tercer tiempo consiste en la segunda observación

colposcópica, pero utilizando los medios de preparación. Si en este tiempo se quiere hacer
una nueva valoración vascular, se limpia nuevamente el cérvix con solución fisiológica.
• Aplicación del ácido acético: La impregnación del cuello con una solución acuosa de
ácido acético al 5% produce la desaparición del moco cervical en 15 ó 20 segundos,
permitiendo la observación con mayor nitidez de detalles morfológicos (como relieves,
diferencias de densidad celular, queratinización de la mucosa, epitelio cilíndrico), hasta tal
punto que la mayoría de las lesiones aparecen sólo tras la aplicación de esta solución, de
una manera lenta y progresiva. En caso de que la exploración se prolongue más de dos
minutos, deberemos repetir la aplicación de ácido acético, pues su acción de disolver el
moco cervical no suele mantenerse más allá de este tiempo. Asimismo, es conveniente
recordar que las imágenes víricas precisan más tiempo para aparecer después de la
aplicación del ácido acético.
Debe evaluarse la Unión Escamo Cilíndrica y la Zona de Transformación, las cuales deben
ser totalmente visibles. Cuando la UEC se encuentra por dentro del OCE, en el canal
endocervical, se abren bien las valvas del espéculo, se usa una pinza de Mayer o el especulo
de Kogan para separar los labios cervicales y permitir la visualización de la UEC. El límite
distal de la Zona de Transformación, llamada UEC original, puede identificarse por el
hallazgo del orificio glandular abierto o cerrado (última glándula) más distal presentes en
los labios del cuello uterino, y trazando una línea imaginaria que una estas glándulas entre
sí.
Se evalúa las modificaciones fisiológicas o patológicas de las mucosas. Es importante tener
presente que el epitelio atípico es más frágil que el epitelio normal, debido a la falta de
cohesión entre las células y entre el epitelio y el estroma, pudiendo desprenderse
espontáneamente.
Está claramente establecida la evaluación del canal endocervical en pacientes con citología
anormal y en la evaluación pre-terapéutica de pacientes con LIE de alto grado o sospecha
de invasión, para decidir una terapéutica apropiada evitando conizaciones innecesarias,
además de permitir la identificación de lesiones invasoras ocultas en el canal endocervical.

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 Acción evolutiva del ácido acético sobre un epitelio acetoblanco

•Aplicación de Lugol (Test de Shiller) Prueba de Shiller, mediante impregnación del

exocérvix con una solución yodo - yodurada de Lugol. Esta prueba tiene como fundamento
el hecho de que únicamente toma el Lugol el epitelio escamoso maduro, provisto de
glucógeno. Sin embargo, además de los epitelios malignos o atípicos, adquieren débilmente
el Lugol los epitelios jóvenes (metaplásicos, propios de las zonas de transformación
normal). No lo adquieren el epitelio cilíndrico (ectopias) y la mucosa atrófica, los cuales,
siendo benignos, carecen de glucógeno. De acuerdo con esta prueba se habla de imágenes
yodopositivas (que fijan el Lugol), yodonegativas (que no lo adquieren) y débiles (que sólo
lo adquieren parcialmente). Delimitaremos con ello la Zona o Unión Escamo-Columnar
(UEC) y comprobaremos la total visibilidad de la misma para que la colposcopia pueda
considerarse satisfactoria.

Imagen tras la aplicación del Lugol (Test de Schiller)

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Tiempo 4. Biopsia. Vaginoscopia y Vulvoscopia. Después de la anterior delimitación y
localización de las lesiones se efectúa la biopsia o biopsias dirigidas. Algunos autores la
realizan antes del test de Shiller. Se considera mejor después de la delimitación topográfica
que el Lugol hace de las lesiones, ya que no afecta al estudio histológico. Tras la
realización de la hemostasia de la zona, se pasa a realizar la vaginoscopia. Es una buena
norma extraer lentamente el espéculo bajo observación colposcópica para valorar el
carácter del epitelio de la vagina que, por su orientación paralela a la dirección visual
colposcópica, no podría ser explorado de otro modo. Finalmente se realiza la vulvoscopia.
Primero se efectúa una observación directa, después se baña la vulva con solución acuosa
de ácido acético al 5%, durante un tiempo prolongado (1-2 min.), sobre todo en
correspondencia con la cara interna de los labios menores y del introito de la vagina.

Momento de la colposcopia
La colposcopia puede realizarse en cualquier momento del ciclo menstrual. Es
recomendable practicarla fuera del periodo menstrual, evitando los sangrados siguientes al
final de las menstruaciones. El cuello no debe haber sido traumatizado por exámenes o
exploraciones recientes. El momento óptimo es durante la fase estrogénica cuando el moco
cervical es abundante, acuoso y facilita el examen endocervical. En las pacientes con
atrofia de la mucosa cervical se recomienda realizar la colposcopia luego de mejorar el
trofismo local con estrógenos durante 10 a 15 días previos y en pacientes con
cervicocolpitis se debe realizar tratamiento antibiótico apropiado, ya que la presencia de
flujo y congestión de las mucosas puede alterar el examen. Debe tratarse de no diferir este
estudio, sobre todo en el ámbito hospitalario, donde la adherencia de las pacientes al
cumplimiento de los tratamientos y/o controles indicados es baja. Es fundamental tener
presente la historia clínica de la paciente a fin de evitar obviar sangrados relacionados con
las patologías malignas del tracto genital.

Registro de los Hallazgos:

Una vez completado el examen colposcópico, todas las observaciones deben ser registradas
en un informe o historia clínica. Debe reportarse la localización de la Unión Escamo
Cilíndrica, y confeccionarse el esquema o representación gráfica de las imágenes
colposcópicas, su ubicación, topografía y extensión, así como representar los sitios de
extracción de muestras para biopsias. La colpofotografía, la colposcopia digital y las
imágenes de video son herramientas de documentación más precisas que el esquema
colposcópico.
La documentación de las imágenes es esencial para subsiguientes controles, manejo de
lesiones, investigación y auditorías.

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