HSE-GG-PR-05_F1

FORMATO PARA EL ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Versión: 01

Fecha: 20-04-2016
MM DD AAAA EQUIPO DE TRABAJO:
FECHA ELABORACIÓN He entendido claramente el alcance y peligros del trabajo
NOMBRES COMPLETOS FIRMA NOMBRES COMPLETOS FIRMA

PERMISO DE TRABAJO

RESPONSABLE DEL AST:

UBICACIÓN DEL TRABAJO:

TRABAJO A REALIZAR:

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
UTILIZADOS:
2

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

N° PASOS BÁSICOS DE LA TAREA DETALLE PASOS BÁSICOS DE LA TAREA PELIGROS POTENCIALES MEDIDAS DE CONTROL

1
,
1 1.1 11.1.1 1.1.1.1
,
1

2 2.1 2,1,1 2,1,1,1

3 3.1 3.1.1 3.1.1.1

4 4.1 4.1.1 4.1.1.1

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FORMATO PARA EL ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Versión: 01
Fecha: 20-04-2016

N° PASOS BÁSICOS DE LA TAREA DETALLE PASOS BÁSICOS DE LA TAREA PELIGROS POTENCIALES MEDIDAS DE CONTROL

5 5.1 5,1,1 5,1,1,1

6 6.1 6,1,1 6,1,1,1

7 7.1 7,1,1 7,1,1,1

8 8.1 8,1,1 8,1,1,1

9 9.1 9,1,1 9,1,1,1

FUNCIONARIOS QUE APRUEBA EL ANALISIS DE RIESGOS

Declaro haber leído, verificado y comprendido los peligros, los riesgos y especialmente las medidas de control que se establecen en el presente AST para su implementacion antes, durante y después del trabajo a realizar. Doy
ejemplo demostrando mi liderazgo en seguridad; he creado y asegurado un ambiente y unas condiciones dentro de las Facilidades /y otras areas, que motivan al personal a trabajar con disciplina y seguridad siguiendo
rigurosamente los procedimientos y estándares establecidos.