ESCUELA SECUNDARIA DIURNA No.

132 “JAPÓN”

CONTEXTO FAMILIAR
INSTRUCCIONES: Con el fin de obtener elementos que nos permitan emprender acciones para el
mejoramiento en los procesos educa vos, le pedimos que conteste la siguiente encuesta con la mayor
hones dad posible.
Cdmx a ____ de ____________ del 2022.
I. DATOS DEL ALUMNO (A)
Apellido Paterno Apellido materno Nombre(s) Grupo

II. DATOS ESCOLARES

Nivel educa vo que espera que el alumno (a) estudie Media superior Profesional Posgrado Locker si no
¿Ha abandonado la escuela por problemas ¿Es beneficiario de alguna beca?
Si No
económicos?
Mo vo por el que el alumno no asis ó en el ciclo Enfermedad Apoyo en casa Trabajar Otro(especifique )

II.-DATOS DEL RESPONSABLE DEL ALUMNO (A)

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)
1.-
Parentesco con el alumno

Fijo Celular
Teléfono 1.- 1.-

III. ESTADO GENERAL DE SALUD

El alumno (a) desayuna en casa No Si (especifique)
Servicio médico con el que se cuenta IMSS ISSSTE Otro (especificar)
a.- Sigue algún tratamiento No Sí (Especifique)
b.- Toma medicamentos No Sí (Especifique)
c.- Es alérgico a: No Sí (Especifique)
En caso de haber contestado que Sí a alguna de los incisos a, b o c, se requiere entregar al asesor de grupo una copia del diagnós co
del médico tratante, omi r la información o documentación exime de responsabilidad a los profesores.

V. ACERCA DEL HOGAR

El alumno vive con Edad de Empleo o ac vidad que desempeña La casa donde vive es
o Papá y Mamá Mamá Papá Mamá Papá o Propia
o Papá o Rentada
o Mamá No. de Miembros de la familia o Familiar
o Otros (especifique) Lugar donde ene acceso a las tecnologías Casa Celular Ciber
Servicios con que se cuenta en casa (puedes elegir más de una opción) Habitación propia del alumno
Televisión de paga Telefonía fija Computadora/ lap top Automóvil Espacio para estudio
Consola de Videojuegos Internet Telefonía Celular Servicio domes co
¿Qué transporte(s) u liza para trasladarse a la escuela? ¿Cuánto empo invierte en trasladarse a su escuela?
¿Cuánto dinero le da semanalmente al alumno (a) para ir a la escuela sin contar comedor? $
Transporte Comid Material escolar otro:
¿El dinero que le da semanalmente es des nado para?
a
Se realiza alguna ac vidad en familia. ¿Cuál?
Bajo protesta de decir verdad, manifiesto que la información proporcionada es verídica.
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NOMBRE Y FIRMA DEL TUTOR

* Los datos contenidos en el presente documento son considerados como confidenciales, de conformidad con los ar culos 13 fracción IV, 14 fracción I, 18 fracción II,
20 fracción VI y 21 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, y el Ar culo 47 del Reglamento de la Ley de la Materia.