ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO

PDVSA IR-S-17
SECCION A: IDENTIFICACION DEL TRABAJO 1-Nro. ART-PGAS-001
2- INSTALACION ÁREA / UNIDAD:
REPARACION DE BOMBAS CENTRIFUGAS HORIZONTALES PROPIEDAD DE PDVSA. PROCESO No.1300353470 -
3- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
EXTRACCION DE ANILLOS DE DESGASTE ESTACIONARIOS
5- FECHA DE ELABORACIÓN: 11 -5- 2022 6- REVISIÓN: 0
4- EJECUTOR DEL TRABAJO: PDVSA ______ CONTRATISTA : PETROGAS
7- ELABORADO POR: 8- REVISADO POR: 9- APROBADO POR:

SECCIÓN B: IDENTIFICACION DE PELIGROS / RIESGOS

10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA
N° 11- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL
REALIZAR EL TRABAJO
1.1.1 VERIFICAR QUE TODAS LAS HERRAMIENTAS ESTEN EN BUENAS
CONDICIONES DE USO.
1.1.2PLANIFICAR EL TRABAJO A EJECUAR ASI COMO EL ORDEN DE LAS
HERRAMIENTAS EN EL ESPACIO DE TRABAJO.
1.1.3ASEGURESE DE QUE EL PERSONAL QUE EJECUTA LA ACTIVIDAD
TENGA EL ENTRENAMIENTO SEGURIDAD EN EL TALLER NIVEL 2
1.1.4ASEGURESE DE QUE LAS HERRAMIENTAS MECANICAS Y DE PODER
ESTEN EN BUENAS CONDICIONES.
1.1.5COLOCAR AVISOS DE SEGURIDAD CUANDO LAS ACTIVIDADES SE
EJECUTEN EN ESPACIOS ABIERTOS PARA EVITAR TRAFICO DE
1.1 GOLPEADO POR EQUIPOS Y
PERSONAL.
HERRAMIENTAS, POSIBLES
1.1.6 USE GUANTES, CASCOS Y BOTAS DE SEGURIDAD DURANTE EL
TRAUMATISMOS Y LACERACIONES
TRABAJO DE DESARME DE LAS BOMBAS.
1 TRASLADO Y PREPARACION DE BOMBAS A 1.1.7 FAMILIARIZARSE CON EL USO DEL KIT DE PRIMEROS AUXILIOS.
BANCOS DE TRABAJO 1.1.8 ASEGURESE DE QUE EL PERSONAL TENGA EL ENTRENAMIENTO NEST
NIVEL 1
1.1.9APAREJOS Y ACCESORIOS DE IZAMIENTO DEBEN ESTAR EN BUENAS
CONDICINES Y TENER SUS CERTIFICACIONES.
1.1.10. LA GRUA DEBE ESTAR EN BUENAS CONDICIONES Y EL OPERADOR Y
EL EQUIPO DEBEN TENER CERTIFICACIONES VIGENTES.
1.1.11. MANTENER AREA ACORDONADA DURANTE LA OPERACION DE IZAJE,
EVITAR QUE PERSONAL INNECESARIO ESTE EN EL AREA DE TRABAJO.
1.2 CAÍDA DE UN MISMO NIVEL. 1.2.1CAMINAR CON PRECAUCIÓN Y VERIFICAR QUE EL ÁREA ESTÉ LIBRE DE
HERRAMIENTAS EN PISO O DESNIVEL, OBSTÁCULOS O SUPERFICIES RESBALADIZAS.
PISOS RESBALADIZOS O HÚMEDOS, 1.2.2INSPECCIONAR EL ÁREA DE TRABAJO PREVIO AL INICIO DE LAS
TERRENO IRREGULAR, OBSTÁCULOS EN EL LABORES, APLIQUE EL MÉTODO DE LA OBSERVANCIA PREVENTIVA,
ÁREA. CON POSIBLES TRAUMATISMO, MIRE ARRIBA, ABAJO, ATRÁS, AL FRENTE, DERECHA E IZQUIERDA.
ESGUINCES, FRACTURAS, LACERACIONES, 1.2.3ESTAR ATENTOS CON LOS POSIBLES DESNIVELES EXISTENTES EN
13- REVISADO POR PDVSA: 14- REVISADO POR PDVSA: 15- REVISADO POR PDVSA:
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO
PDVSA IR-S-17
SECCION A: IDENTIFICACION DEL TRABAJO 1-Nro. ART-PGAS-001
2- INSTALACION ÁREA / UNIDAD:
REPARACION DE BOMBAS CENTRIFUGAS HORIZONTALES PROPIEDAD DE PDVSA. PROCESO No.1300353470 -
3- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
EXTRACCION DE ANILLOS DE DESGASTE ESTACIONARIOS
5- FECHA DE ELABORACIÓN: 11 -5- 2022 6- REVISIÓN: 0
4- EJECUTOR DEL TRABAJO: PDVSA ______ CONTRATISTA : PETROGAS
7- ELABORADO POR: 8- REVISADO POR: 9- APROBADO POR:

SECCIÓN B: IDENTIFICACION DE PELIGROS / RIESGOS

10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA
N° 11- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL
REALIZAR EL TRABAJO
LUXACIONES. LAS ÁREAS DE TRABAJO, NO CAMINE SOBRE LOS MISMOS.
1.2.4NO CORRER EN EL ÁREA DE TRABAJO Y EVITAR SALTAR DESDE SITIOS
ELEVADOS.
1.2.5UTILIZAR ACCESOS ADECUADOS, SEGUROS Y LIBRES DE
OBSTÁCULOS
1.3 INHALACIÓN, CONTACTO CON E INGESTIÓN
1.3.1USO DE PROTECCIÓN PARA LA CARA, OJOS, MANOS Y PIEL DE
PARTÍCULAS SUSPENDIDAS EN EL AIRE,
ACUERDO A LA CON LA CONCENTRACIÓN AMBIENTAL PERMISIBLE.
POLVO, VAPORES, GASES, TÓXICOS
1.3.2ESTAR ATENTO Y FAMILIARIZARSE CON ELPLAN DE EMERGENCIA
PROVENIENTE DEL ÁREA DE TRABAJO,
1.3.3ESTAR ATENTO EN CASO DE UN DESALOJO PREVENTIVO DETENGA
CUERPOS EXTRAÑOS, QUE PRESENTA
LAS ACTIVIDADES, Y CAMINE EN DIRECCIÓN CONTRARIA AL VIENTO
PELIGRO DE ENFERMEDAD, DEPENDIENDO
HACIA EL PUNTO DE REUNIÓN MÁS CERCANO.
DE LA CONCENTRACIÓN, TIPO DE
1.3.4USOS DE MASCARILLA PARA POLVO.
EXPOSICIÓN Y DURACIÓN.
1.4.1. USO DE GUANTES DE SEGURIDAD EN TODO MOMENTO.
1.4.2. CUBRIR LOS BORDES FILOSOS DE LAS SUPERFICIES A LIMPIAR.
1.4. CONTACTO CON SUPERFICIES FILOSAS,
1.4.3. MANTENER ATENCION EN TODO MOMENTO DE BORDES DE LA
QUE OCASINEN LACERACIONES, HERIDAS.
ESTRUCTURA Y DEL EQUIPO AL QUE SE LE REALZIA MANTENIMIENTO.
1.4.4. USAR EL EPP EN ESPECIAL LOS GUANTES DE SEGURIDAD
1.5.1 USAR MASCARILLA O TAPA BOCA, AL COMPARTIR O FRECUENTAR
LOS ESPACIOS CERRADOS CON OTRAS PERSONAS O CON SUS
COMPAÑEROS DE TRABAJO.
1.5.2 MANTENER, EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE, EL DISTANCIAMIENTO
CORRESPONDIENTE, EVITAR LAS AGLOMERACIONES, TRATAR
1.5 EXPOSICIÓN A BACTERIAS, VIRUS (COVID DELIMITAR EL USO COMPARTIDO DE DOCUMENTOS,
19) HERRAMIENTAS, ETC., CUANDO OCUPE LOS ESPACIOS SUS
COMPAÑEROS DE TRABAJO, REVISAR LOS PUNTOS CRÍTICOS QUE
PUEDEN FACILITAR LA DISEMINACIÓN DE LA INFECCIÓN.
1.5.3 EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE VELAR POR LA DESINFECCIÓN DE
OBJETOS Y SUPERFICIES QUE ESTÁN EN CONTACTO FRECUENTE
CON LAS MANOS DE DIFERENTES PERSONAS. SE ASEGURARÁ QUE
13- REVISADO POR PDVSA: 14- REVISADO POR PDVSA: 15- REVISADO POR PDVSA:
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO
PDVSA IR-S-17
SECCION A: IDENTIFICACION DEL TRABAJO 1-Nro. ART-PGAS-001
2- INSTALACION ÁREA / UNIDAD:
REPARACION DE BOMBAS CENTRIFUGAS HORIZONTALES PROPIEDAD DE PDVSA. PROCESO No.1300353470 -
3- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
EXTRACCION DE ANILLOS DE DESGASTE ESTACIONARIOS
5- FECHA DE ELABORACIÓN: 11 -5- 2022 6- REVISIÓN: 0
4- EJECUTOR DEL TRABAJO: PDVSA ______ CONTRATISTA : PETROGAS
7- ELABORADO POR: 8- REVISADO POR: 9- APROBADO POR:

SECCIÓN B: IDENTIFICACION DE PELIGROS / RIESGOS

10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA
N° 11- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL
REALIZAR EL TRABAJO
LAS SUPERFICIES Y OBJETOS, QUE SE TOCAN CON MÁS
FRECUENCIA (HERRAMIENTAS, INTERRUPTORES, MANILLAS,
PASAMANOS...) SEAN LIMPIADOS Y DESINFECTAN CON LA FRECUENCIA
NECESARIA. PRACTICAR EL LAVADO FRECUENTE DE MANOS CON
AGUA Y JABÓN EN TODO MOMENTO.
1.5.4 USAR MASCARILLA O TAPABOCAS AL FRECUENTAR ESPACIOS O
SALONES DE REUNIONES DONDE PODRÍA PROLIFERAR EL VIRUS
PORTADOR DEL COVID-19.
1.5.5 USAR MASCARILLA/TAPABOCAS Y GUANTES DE GOMA EN TODO
MOMENTO AL MANIPULAR INSUMOS, CAJAS, DOCUMENTOS,
OBJETOS Y MATERIALES QUE LLEGAN DEL EXTERIOR. EVITAR
TOCARSE LOS OJOS, BOCA Y NARIZ. PRACTICAR EL LAVADO
FRECUENTE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN EN TODO MOMENTO.
2.1.1. VERIFICAR QUE TODAS LAS HERRAMIENTAS ESTEN EN BUENAS
CONDICIONES DE USO
2.1.2. PLANIFICAR EL TRABAJO A EJECUAR ASI COMO EL ORDEN DE LAS
HERRAMIENTAS EN EL ESPACIO DE TRABAJO.
2.1.3. ASEGURESE DE QUE EL PERSONAL QUE EJECUTA LA ACTIVIDAD
TENGA EL ENTRENAMIENTO SEGURIDAD EN EL TALLER NIVEL 2
2.1 GOLPEADO POR EQUIPOS Y 2.1.4. ASEGURESE DE QUE LAS HERRAMIENTAS MECANICAS Y DE PODER
2 EXTRACCION ANILLOS DE DESGASTE HERRAMIENTAS, POSIBLES TRAUMATISMOS Y ESTEN EN BUENAS CONDICIONES.
ESTACIONARIOS LACERACIONES 2.1.5. COLOCAR AVISOS DE SEGURIDAD CUANDO LAS ACTIVIDADES SE
EJECUTEN EN ESPACIOS ABIERTOS PARA EVITAR TRAFICO DE PERSONAL.
2.1.6. USE GUANTES, CASCOS Y BOTAS DE SEGURIDAD DURANTE EL
TRABAJO DE DESARME DE LAS BOMBAS.
2.1.7. FAMILIARIZARSE CON EL USO DEL KIT DE PRIMEROS AUXILIOS.
2.1.8.ASEGURESE DE QUE EL PERSONAL TENGA EL ENTRENAMIENTO NEST
NIVEL 1
2.2. CAÍDA DE UN MISMO NIVEL. HERRAMIENTAS 2.2.1. CAMINAR CON PRECAUCIÓN Y VERIFICAR QUE EL ÁREA ESTÉ LIBRE

13- REVISADO POR PDVSA: 14- REVISADO POR PDVSA: 15- REVISADO POR PDVSA:
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO
PDVSA IR-S-17
SECCION A: IDENTIFICACION DEL TRABAJO 1-Nro. ART-PGAS-001
2- INSTALACION ÁREA / UNIDAD:
REPARACION DE BOMBAS CENTRIFUGAS HORIZONTALES PROPIEDAD DE PDVSA. PROCESO No.1300353470 -
3- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
EXTRACCION DE ANILLOS DE DESGASTE ESTACIONARIOS
5- FECHA DE ELABORACIÓN: 11 -5- 2022 6- REVISIÓN: 0
4- EJECUTOR DEL TRABAJO: PDVSA ______ CONTRATISTA : PETROGAS
7- ELABORADO POR: 8- REVISADO POR: 9- APROBADO POR:

SECCIÓN B: IDENTIFICACION DE PELIGROS / RIESGOS

10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA
N° 11- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS
REALIZAR EL TRABAJO
EN PISO O DESNIVEL, PISOS RESBALADIZOS O
HÚMEDOS, TERRENO IRREGULAR,
OBSTÁCULOS EN EL ÁREA. CON POSIBLES
TRAUMATISMO, ESGUINCES, FRACTURAS,
LACERACIONES, LUXACIONES.
2.3. INHALACIÓN, CONTACTO CON E INGESTIÓN
PARTÍCULAS SUSPENDIDAS EN EL AIRE, POLVO,
VAPORES, GASES, TÓXICOS PROVENIENTE DEL
ÁREA DE TRABAJO, CUERPOS EXTRAÑOS, QUE
PRESENTA PELIGRO DE ENFERMEDAD,
DEPENDIENDO DE LA CONCENTRACIÓN, TIPO
DE EXPOSICIÓN Y DURACIÓN.
2.4. CONTACTO CON EQUIPOS PRESURIZADOS
12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL
DE OBSTÁCULOS O SUPERFICIES RESBALADIZAS.
2.2.2. INSPECCIONAR EL ÁREA DE TRABAJO PREVIO AL INICIO DE LAS
LABORES, APLIQUE EL MÉTODO DE LA OBSERVANCIA PREVENTIVA, MIRE
ARRIBA, ABAJO, ATRÁS, AL FRENTE, DERECHA E IZQUIERDA.
2.2.3. ESTAR ATENTOS CON LOS POSIBLES DESNIVELES EXISTENTES EN
LAS ÁREAS DE TRABAJO, NO CAMINE SOBRE LOS MISMOS.
2.2.4. NO CORRER EN EL ÁREA DE TRABAJO Y EVITAR SALTAR DESDE
SITIOS ELEVADOS.
2.2.5. UTILIZAR ACCESOS ADECUADOS, SEGUROS Y LIBRES DE
OBSTÁCULOS
2.3.1. USO DE PROTECCIÓN PARA LA CARA, OJOS, MANOS Y PIEL DE
ACUERDO A LA CON LA CONCENTRACIÓN AMBIENTAL PERMISIBLE.
2.3.2. ESTAR ATENTO Y FAMILIARIZARSE CON ELPLAN DE EMERGENCIA
2.3.3. ESTAR ATENTO EN CASO DE UN DESALOJO PREVENTIVO DETENGA
LAS ACTIVIDADES, Y CAMINE EN DIRECCIÓN CONTRARIA AL VIENTO HACIA
EL PUNTO DE REUNIÓN MÁS CERCANO.
2.3.4.USOS DE MASCARILLA PARA VAPORES INORGANICOS.
FAMILIARIZARSE CON EL EQUIPO DE EMERGENCIA Y KIT DE RIMEROS
AUXILIOS.
2.4.1.MANTENER EL AREA ACORDONADA Y SENALIZADA DURANTE LA
OPERACION CON GATOS NEUMTICOS.
2.4.2. ASEGURARSE DE QUE LAS LINEAS DE FLUIDOS DEL GATO Y
HERRAMIENTAS HIDRAULICAS ESTEN EN BUENAS CONDICIONES.
2.4.3. MANTENERSE EN UNA POSICION SEGURA, LEJOS DEL PUNTO DE
APLICACION DE LA FUERZA DEL GATO HIDRAULICO.
2..4.4. VERIFICAR QUE LOS MANOMETROS DEL GATO HIDRAULICO ESTEN
OPERATIVOS.

2.5. EXPOSICIÓN A BACTERIAS, VIRUS (COVID 2.5.1. USAR MASCARILLA O TAPA BOCA, AL COMPARTIR O
13- REVISADO POR PDVSA: 14- REVISADO POR PDVSA: 15- REVISADO POR PDVSA:
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO
PDVSA IR-S-17
SECCION A: IDENTIFICACION DEL TRABAJO 1-Nro. ART-PGAS-001
2- INSTALACION ÁREA / UNIDAD:
REPARACION DE BOMBAS CENTRIFUGAS HORIZONTALES PROPIEDAD DE PDVSA. PROCESO No.1300353470 -
3- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
EXTRACCION DE ANILLOS DE DESGASTE ESTACIONARIOS
5- FECHA DE ELABORACIÓN: 11 -5- 2022 6- REVISIÓN: 0
4- EJECUTOR DEL TRABAJO: PDVSA ______ CONTRATISTA : PETROGAS
7- ELABORADO POR: 8- REVISADO POR: 9- APROBADO POR:

SECCIÓN B: IDENTIFICACION DE PELIGROS / RIESGOS

10- SECUENCIA DE TAREAS BÁSICAS PARA
N° 11- DESCRIPCION DE LOS RIESGOS 12- MEDIDAS PREVENTIVAS Y ACCIONES DE CONTROL
REALIZAR EL TRABAJO
19) FRECUENTAR LOS ESPACIOS CERRADOS CON OTRAS PERSONAS O CON
SUS COMPAÑEROS DE TRABAJO.
2.5.2. MANTENER, EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE, EL DISTANCIAMIENTO
CORRESPONDIENTE, EVITAR LAS AGLOMERACIONES, TRATAR DELIMITAR
EL USO COMPARTIDO DE DOCUMENTOS, HERRAMIENTAS, ETC.,
CUANDO OCUPE LOS ESPACIOS SUS COMPAÑEROS DE TRABAJO,
REVISAR LOS PUNTOS CRÍTICOS QUE PUEDEN FACILITAR LA DISEMINACIÓN
DE LA INFECCIÓN.
2.5.3. EN LA MEDIDA DE LO POSIBLE VELAR POR LA DESINFECCIÓN DE
OBJETOS Y SUPERFICIES QUE ESTÁN EN CONTACTO FRECUENTE CON
LAS MANOS DE DIFERENTES PERSONAS. SE ASEGURARÁ QUE LAS
SUPERFICIES Y OBJETOS, QUE SE TOCAN CON MÁS FRECUENCIA
(HERRAMIENTAS, INTERRUPTORES, MANILLAS, PASAMANOS...) SEAN
LIMPIADOS Y DESINFECTAN CON LA FRECUENCIA NECESARIA. PRACTICAR
EL LAVADO FRECUENTE DE MANOS CON AGUA Y JABÓN EN TODO
MOMENTO.
2.5.4. USAR MASCARILLA O TAPABOCAS AL FRECUENTAR ESPACIOS O
SALONES DE REUNIONES DONDE PODRÍA PROLIFERAR EL VIRUS
PORTADOR DEL COVID-19.
2.5.5. USAR MASCARILLA/TAPABOCAS Y GUANTES DE GOMA EN TODO
MOMENTO AL MANIPULAR INSUMOS, CAJAS, DOCUMENTOS, OBJETOS Y
MATERIALES QUE LLEGAN DEL EXTERIOR. EVITAR TOCARSE LOS OJOS,
BOCA Y NARIZ. PRACTICAR EL LAVADO

13- REVISADO POR PDVSA: 14- REVISADO POR PDVSA: 15- REVISADO POR PDVSA:
ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN: ORGANIZACIÓN:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 ANALISIS DE RIESGO PARA EL TRABAJO
PDVSA IR-S-17

SECCIÓN C: APLICACIÓN EN CAMPO

16.-INSTALACIÓN /ÁREA /UNIDAD: 17.-GERENCIA CUSTODIA: OPERACIONES 18.-GERENCIA EJECUTORA:

REPARACION DE BOMBAS CENTRIFUGAS

19.-DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
HORIZONTALES PROPIEDAD DE PDVSA. PROCESO No.1300353470 - 20.- Nº DE ANALISIS DE RIESGO DEL TRABAJO: ART-PGAS-001 21.- Revisión: 0
EXTRACCION DE ANILLOS DE DESGASTE ESTACIONARIOS
22.- Fecha: 23.- Hora: 24.- PROCEDIMIENTO: PROC-PGAS-001
25- IDENTIFICACIÓN DE CAMBIOS SI NO
A ¿SE USARÁN NUEVAS HERRAMIENTAS, DIFERENTES TÉCNICAS U OTRO PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR EL TRABAJO?
B ¿SE REQUIEREN TAREAS ADICIONALES?
C ¿EL ÁREA DE TRABAJO PRESENTA CONDICIONES DIFERENTES A LAS CONTEMPLADAS EN EL PROCEDIMIENTO DE TRABAJO Y EN ESTE ANÁLISIS DE RIESGOS?
D ¿LAS CONDICIONES DEL PROCESO GENERAN RIESGOS ADICIONALES A LOS INDICADOS EN ESTE ANÁLISIS DE RIESGOS?
E ¿EXISTEN CONDICIONES ATMOSFÉRICAS ADVERSAS (EJ.: FUERTES VIENTOS, LLUVIAS, TORMENTA ELÉCTRICA)?
F OTROS: ESPECIFIQUE:
IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS/RIESGOS ASOCIADOS A LOS CAMBIOS DETECTADOS
N° 26- SECUENCIAS DE TAREAS BÁSICAS PARA REALIZAR EL TRABAJO 27- DESCRIPCIÓN DE LOS RIESGOS 28- MEDIDAS PREVENTIVAS

COMPROMISO. LOS ABAJO FIRMANTES DECLARAMOS QUE HEMOS ANALIZADO LOS DOCUMENTOS QUE APLICAN PARA EJECUTAR EL TRABAJO Y CERTIFICAMOS QUE CONOCEMOS LOS RIESGOS, LAS MEDIDAS
PREVENTIVAS Y NOS COMPROMETEMOS AL CUMPLIMIENTO DE LAS MISMAS
29- NOMBRES Y APELLIDOS 30- CÉDULA 31- EMPRESA 32- FIRMA

33- CUSTODIO DE LA INSTALACIÓN O EMISOR: 34- SUPERVISOR O RECEPTOR 35- CAPATAZ O EJECUTOR
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA:____________________________________________________ FIRMA:___________________________________________________ FIRMA:_______________________________________________