PROTOCOLOS 031 09032022 en Revision

MINISTERIO DE SALUD
PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE INTEGRAL A

LAS PERSONAS AFECTADAS POR VIOLENCIA
INTRAFAMILIAR Y SEXUAL.
Managua, Marzo 2022

Norma y protocolo para el abordaje integral a las personas afectadas por violencia intrafamiliar y
sexual
Contenido
I. INTRODUCCIÓN.......................................................................................................... 4
II. OBJETIVOS................................................................................................................. 5
III. GLOSARIO DE TÉRMINOS....................................................................................... 6
IV. ACRÓNIMOS............................................................................................................. 8
V. POBLACIÓN DIANA................................................................................................... 9
VI. ACTIVIDADES A REALIZAR..................................................................................... 9
VII. DEFINICIÓN............................................................................................................ 13
VIII. CLASIFICACIÓN DE LA VIOLENCIA EN NNA..................................................... 13
IX. FACTORES DE RIESGO......................................................................................... 14
X. DIAGNÓSTICO.......................................................................................................... 15
XI. PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO................................................................... 23
XII. COMPLICACIONES ............................................................................................... 26
XIII. DEFINICIÓN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIÓN.......................................... 26
XIV. EDUCACIÓN PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN....................................................... 27
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SECCION II PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE INTEGRAL A LAS PERSONAS

AFECTADAS POR VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y SEXUAL.
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I. Introducción
La violencia intrafamiliar y sexual (VIFS) constituye una violación de los derechos humanos y un problema de
Salud Pública, con importantes repercusiones en la salud física, mental, sexual y reproductiva de sus
víctimas, además de una carga de complicaciones, discapacidades y muertes. La violencia sexual (VS) se
encuentra entre las principales manifestaciones de la violencia a nivel mundial, afectando a personas de
cualquier edad y sexo, aunque de manera desproporcionada a las mujeres, niñas, niños, adolescentes,
personas con discapacidad y adultos mayores.
La OMS calcula que el 30% de las mujeres en la región de las Américas ha vivido violencia sexual o física a
manos de la pareja, mientras que el 11% ha sufrido violencia sexual perpetrada por un tercero.
La Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2011-2012 identificó que aproximadamente una de cada
cuatro mujeres (22.5%) alguna vez casadas o unidas habían recibido violencia física o sexual en algún
momento de su vida, el 36.7% violencia verbal, y violencia física el 20%; mientras que el 10% de las mujeres
algunas vez unidas experimentaron violencia sexual durante el último año, el 11.98% en las mujeres
residentes en la zona urbana y el 7.2% en la zona rural1.
Este problema afecta principalmente a las mujeres, niños, niñas, adolescentes, adultos mayores y personas
con discapacidades, por su mayor vulnerabilidad. Aunque con menos frecuencia, también existen hombres
que sufren violencia intrafamiliar.
Lograr la reducción de la violencia intrafamiliar requiere un abordaje integral y multisectorial para el desarrollo
de intervenciones coordinadas en los ámbitos de la promoción de formas de vida saludables, libres de
violencia; la prevención de la exposición al riesgo de violencia y la detección precoz de las víctimas,
brindándoles tratamiento y/o intervención oportuna y completa, hasta su total recuperación.
Por estas razones, los establecimientos de salud deben priorizar la atención integral a las personas con
violencia intrafamiliar, asegurando la equidad, accesibilidad, calidad y calidez, fortaleciendo la coordinación
interinstitucional e intersectorial y la articulación con las organizaciones sociales y comunitarias.
La actuación de los prestadores de servicios de salud en la atención a las niñas, niños y adolescentes
sobrevivientes de VIFS, debe estar regulada por disposiciones homogéneas, actualizadas en relación con los
conocimientos científicos más avanzados y en concordancia con el marco político, jurídico y normativo
vigente en el País.
El presente protocolo está elaborado como un instrumento estandarizado, fácil de manejar y aplicar en los
diferentes servicios del sector salud con la finalidad de realizar un abordaje integral, la prevención y la
detección de todas las personas afectadas por la violencia intrafamiliar y Violencia Sexual en niñas, niños y
adolescentes.
II. Objetivos
Objetivo general
1
ENDESA. Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud 2011/12. Informe Preliminar. Instituto Nacional de Información de Desarrollo.
Ministerio de Salud. Managua, junio de 2013.
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Estandarizar el abordaje diagnóstico y terapéutico, con calidad, calidez, accesible, integral y continuo
de las personas sobrevivientes de Violencia Intrafamiliar y Sexual, en todo el curso de vida, con
enfoque de derechos, de género, inclusivo e intercultural.
Objetivo Específicos
1) Fortalecer las capacidades y habilidades del personal de salud, para la prevención, detección y
atención de las personas afectadas por VIFS en todo el curso de vida.
2) Garantizar el cumplimiento de los aspectos clínicos y gerenciales para el abordaje diagnóstico y

terapéutico de las personas afectadas por VIFS en todo el curso de vida, en dependencia de los niveles de
resolución de los establecimientos de salud.
3) Asegurar el cumplimiento de los procesos de registro, notificación, resguardo de evidencia,

coordinación interinstitucional e intersectorial que contribuyan a una intervención integral.
4) Garantizar la continuidad y seguimiento en la atención integral en coordinación con otras

instituciones según protocolo de interinstitucional.2
5) Promover buenas prácticas de crianza y prevenir el maltrato infantil: disminuir los factores de riesgo
y potenciar los factores protectores.
III. Glosario de Términos
2
“Protocolo de atención integral para niñas, niños y adolescentes víctimas de violencia sexual” Decreto presidencial No.25-
2020 Publicado en la Gaceta, Diario oficinal No.182
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Maltrato Infantil es el abuso y la desatención de que son objeto los menores de 18 años, e incluye
todos los tipos de maltrato físico o psicológico, abuso sexual, negligencia y explotación comercial o de
otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del niño, o poner en
peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder. La
exposición a la violencia de pareja también se incluye entre las formas de maltrato infantil.
Maltrato Físico: Es cualquier acción intencional que provoque daños físicos en los NNA, sean estos
visibles o no: quemaduras, golpes, pellizcos, cachetadas, etcétera.
El maltrato psicológico o emocional ocurre cuando los padres o las personas responsables del
cuidado de un niño le causan o pueden causar, por acción u omisión, serios trastornos, tanto en el
comportamiento, como cognitivos, emocionales o mentales. El maltrato psicológico no requiere la
presencia de daños físicos; con sólo presenciar la violencia en la familia o experimentar abandono,
rechazo o explotación, se considera que el niño ha estado expuesto a comportamientos que
constituyen abuso o maltrato psicológico.
Maltrato Químico: Es un tipo de maltrato en el que se le administran sustancias químicas al niño con la
finalidad de tranquilizarlo o inducirle el sueño (suelen ser psicofármacos). En algunos casos se tiene
indicación para que se le suministre la medicación, pero se le administra en mayor dosis o frecuencia;
en otras situaciones no existe indicación para que le sea suministrada.
El abuso sexual “El abuso sexual es cualquier contacto sexual que tenga una intención sexual con
una niña, niño o adolescente, cuya voluntad es sometida mediante el ejercicio abusivo del poder.
La negligencia es la forma de maltrato que consiste en el fracaso repetido por parte de los padres,
cuidadores o de las personas responsables del cuidado de un niño o una niña, para proporcionarle los
estándares mínimos de alimentación, vestido, atención médica, educación, seguridad y afecto,
es decir, la satisfacción de sus necesidades básicas, tanto físicas como emocionales
La Explotación sexual comercial es la utilización de los niños, niñas y adolescentes para la

satisfacción sexual de y por adultos a cambio de remuneración en dinero o especie al niño/a, o a
terceras personas.
Acoso escolar o “bullying”, es un tipo de violencia entre pares, caracterizado por el uso repetido y
deliberado de agresiones verbales, psicológicas o físicas para lastimar y dominar a otro niño, niña o
adolescente, sin provocación previa y con la certeza de que la víctima carece de posibilidades de
defenderse.
Síndrome de Munchausen por poder (SMPP): es una de las formas más sutiles y enigmáticas de
maltrato infantil, en donde una madre en aparente posición de preocupación y ocupación devota
provoca o simula repetitivamente la enfermedad en su hijo, manipulando a los médicos tratantes, hasta
convertirlos en protagonistas involuntarios de maltrato, a través del abuso de técnicas médicas
intrusivas. El trastorno es caracterizado por la simulación o producción intencionada de síntomas de
alguna enfermedad orgánica o psíquica, impuesta a niños, niñas o adolescentes por sus progenitores o
por la madre. El SMPP expone al niño, niña o adolescente a numerosos ingresos hospitalarios y
exámenes de laboratorio, e incluso puede poner en riesgo su vida.
En mujeres
Violencia Intrafamiliar, el Código Penal la define como “ cualquier tipo de fuerza, violencia o intimidación
física o psicológica, en perjuicio de quien sea o haya sido su cónyuge o conviviente en unión de hecho
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estable o contra la persona a quien se halle o hubiere estado ligado de forma estable por relación de
afectividad, niños, niñas, adolescentes, personas adultas mayores, personas con discapacidad, sobre las
hijas e hijos propios del cónyuge, conviviente o sobre ascendientes, descendiente, parientes colaterales por
consanguinidad, afinidad, adopción, o sujetos a tutela. En el caso de niños, niñas y adolescentes, no se podrá
alegar el derecho de corrección disciplinaria.”
Violencia Sexual, se define como “todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los
comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de cualquier
otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona, independientemente de la
relación de esta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar y el lugar de trabajo” La violencia
sexual incluye la violación en el matrimonio o en citas amorosas; violación por desconocidos o conocidos;
insinuaciones sexuales no deseadas o acoso sexual (en la escuela, el lugar de trabajo, etc.);violación
sistemática, esclavitud sexual y otras formas de violencia particularmente comunes en situaciones de
conflicto armado (por ejemplo fecundación forzada); abuso sexual de personas física o mentalmente
discapacitadas; violación y abuso sexual de niños entre otras.
Re victimización: También llamada victimización secundaria, se refiere a la situación en que las personas
que han sido víctimas de determinada situación que les produjo algún daño, reviven dicha situación; a partir
de los mecanismos que se utilizan en el proceso de atención a las mismas, profundizando el trauma
emocional de las víctimas.
En Adultos
Negligencia: por ejemplo, privar a una persona de un tratamiento médico, alimentos, calefacción, ropa o
consuelo o medicamentos esenciales y privar a una persona de los servicios necesarios para obligar a
realizar ciertos tipos de acciones, financieras o de otro tipo. La negligencia puede incluir el dejar desatendido
a una persona mayor en riesgo (es decir, riesgo de caídas). La negligencia puede incluir el dejar
desatendido a una persona mayor en riesgo (es decir, riesgo de caídas).
Abandono, dejar al adulto mayor desatendido en un lugar durante un período de tiempo que pone peligro su
salud o bienestar.
Abuso de derechos, es la negación de los derechos civiles y constitucionales de una persona que es mayor,
pero que el tribunal no ha declarado como mentalmente incapacitado.
Maltrato institucional, se refiere a los daños físicos o psicológicos, así como a las violaciones de los
derechos en entornos donde se brinda atención y asistencia a adultos mayores dependientes u otros.
IV. Acrónimos
ESAFC: Equipo de Salud Familiar y Comunitario
MOSAFC: Modelo de Salud Familiar y Comunitario
VIFS: Violencia Intrafamiliar y Sexual
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NNA: Niñas, Niños y Adolescentes
DGD: Dirección General de Docencia.
ENDESA: Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud
ESAFC: Equipos de Salud Familiares y Comunitarios
GIS: Grupos Integrales de Salud
IML: Instituto Médico Legal
MASIRACCN: Modelo de Atención de Salud Intercultural Región Autónoma de Costa Caribe Norte
MASIRACCS: Modelo de Atención de Salud Intercultural Región Autónoma de Costa Caribe Sur.
MOSAFC: Modelo de Salud Familiar y Comunitario
NNA: Niñas, Niños y Adolescentes
PML: Peritaje Médico Legal

VIFS: Violencia Intrafamiliar y Sexual
SMPP: Síndrome de Munchausen por poder
V. Población Diana
Personas sobrevivientes de Violencia Intrafamiliar o Sexual (VIFS) que asistan o sean referidas a un
establecimiento de salud público o privado, con especial énfasis niñas, niños, adolescentes, mujeres,
adultos mayores y personas con discapacidad.
VI. Actividades a realizar
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Las personas afectadas por VIFS deben ser atendidas en los Establecimientos de salud de primer y
segundo nivel de resolución, sin embargo, en algunas ocasiones, el primer contacto de la paciente es con
los ESAFC/GISI. Una vez que el paciente se encuentre en la red de establecimientos de salud, cumplir
conforme Tabla No 1. (Página No.10)
Enfatizar que, en el primer contacto de la persona con el establecimiento de salud, estabilizar y posterior a
la evaluación de riesgo y condición de salud, referir al establecimiento de salud con personal y equipos
necesarios que aseguren el abordaje integral de la persona afectada. Esta referencia deberá ser
consecuente con lo establecido en la normativa nacional 068 Normativa de la Referencia y Contra
referencia de pacientes.
El abordaje integral de las personas afectadas por la VIFS requiere un manejo dinámico, oportuno e
integrado del equipo multidisciplinario, el cual, a su vez, será dirigido por el médico a cargo de la paciente.
Prevenir los daños en a los sobrevivientes de violencia durante el proceso de denuncia, ya sea por el
personal que atiende sus necesidades de salud, operadores de justicia o la sociedad, cuyas consecuencias
conllevan a la sobreviviente a permanecer en el ciclo de violencia.
Las personas con discapacidad deben recibir información, educación y comunicación en formatos
accesibles como formas simplificadas y graficas de comunicación *para personas con discapacidad
intelectual o psicosocial y utilizando tecnología (digitales y alternativas *para las personas con discapacidad
'visual y auditiva.
II.1. Actividades por desarrollar según nivel de atención

Tabla 1: Actividades a desarrollar según nivel de atención
Nivel de
Personal Actividades a desarrollar Requerimientos
atención
Líderes  Identificación de casos de VIFS  Capacitación a líderes
Comunidad comunitarios  Notificación al nivel correspondiente comunitarios
 Materiales de promoción
 Hojas de referencia
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Personal médico  Garantizar estabilización clínica de la  Personal de salud

Puestos de y de enfermería persona afectada por VIFS capacitado en Normativa
Salud familiar y  Asegurar el resguardo de evidencias 031
comunitario forenses (Importancia de una buena  Insumos para atención
historia clínica). a sobrevivientes de VIF
 Notificación a Vigilancia  Formatos de referencia
Epidemiológica. y contrarreferencia
 Referencia a unidad de mayor nivel  Boletas de notificación
de resolución. a vigilancia
 Seguimiento en coordinación epidemiológica
multisectorial  Kits para atención a
 Utilización formato de tamizaje para sobrevivientes de VIFS
identificar casos de VIF  Medios de comunicación
 Aplicar profilaxis de embarazo (si han y transporte
transcurrido hasta 5 días después de
la violación) y de ITS y VIH (si han
la violación)
Nivel de
Personal Actividades a desarrollar Requerimientos
atención
Personal médico  Garantizar estabilización clínica de la  Personal de salud
Centros de y de enfermería. sobreviviente capacitado en normas y
Salud Familiar Técnicos de  Asegurar el resguardo de evidencias protocolos de atención
y comunitario laboratorio, forenses (Importancia de una buena VIF.
estadística, etc. historia clínica).  Kits para atención a
 Notificación a Vigilancia sobrevivientes de VIFS
Epidemiológica y a autoridades  Formatos de referencia
locales competentes (Comisaría, y contrarreferencia.
Policía, Fiscalía, etc.)  Boletas de notificación
 Referencia a unidad de mayor nivel a vigilancia
de resolución si el caso lo amerita epidemiológica
 Seguimiento en coordinación  Medios de
multisectorial comunicación y
 Utilización formato de tamizaje para transporte
identificar casos de VIF
 Aplicar profilaxis de embarazo (si han
la violación) y de ITS y VIH (si han
la violación)
 Inicia el llenado de entrevista única o
la completa cuando es referida de
otra institución.
Hospital Equipo Además de todas las establecidas en Además de las
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primario, Multidisciplinari C/S sin cama: establecidas a C/S:

departamental o: *  Camas disponibles para
es, regionales Médico,  Ingreso u Hospitalización cuando el internamiento
y referencia Enfermera, caso lo amerite  Disponibilidad de
nacional. trabajadora quirófanos para
social, psicóloga. intervenciones quirúrgicas
si son necesarias
Técnicos de
laboratorio y para
 Rehabilitación:
exámenes  Grupos de Autoayuda
especiales
(U/Sonido, Rayos
X, etc.).
II.2. Equipo Multidisciplinario *
a) Personal de Enfermería: Realiza el registro inicial de la mujer, niño, niña o adolescente, asegura
la integridad en el establecimiento de salud, está presente en todo momento durante la evaluación,
especialmente en casos de violencia sexual, apoya al médico en el proceso de atención.
b) Personal médico: Realiza la evaluación integral de la mujer, NNA, la cual incluye la historia clínica y
el examen físico con recolección de evidencias, evaluación del riesgo. asegura la integridad de
niños, niñas y adolescentes en el establecimiento de salud, registra toda la información en su
expediente médico; establece el diagnóstico de sospecha de violencia o abuso e indica las pruebas
complementarias.
Notifica a los demás integrantes del equipo multidisciplinario, a fin de confirmar la detección y
tomar las medidas terapéuticas correspondientes; solicita interconsultas con otros especialistas, en
caso necesario, inicia la atención y/ o refiere el caso según su gravedad y complejidad y realiza la
notificación a las autoridades (Instituto Médico Legal y, Policía), se notifica a MIFAM para
seguimiento y protección.
c) Psicólogo: Realiza una evaluación psicológica para tipificar y establecer el nivel de gravedad de la
violencia o abuso detectado, entrevista al NNA para que brinde su explicación espontánea de las
causas de las lesiones y en procura de elementos para el análisis de la
dinámica familiar y la detección del abusador para evitar que la mujer, el niño, niña o adolescente
pueda expresarse libremente.
Entrevista al pariente o adulto responsable acompañante, con énfasis en su explicación espontánea

de las lesiones, información que será contrastada con el testimonio ofrecido por el niño, niña o
adolescente, evalúa la situación familiar, estableciendo la relación de protección y/o riesgo: dinámica
familiar, tipo de parentalidad, estilo de crianza, competencias parentales.
d) Trabajador social: Completa la investigación sobre la situación familiar, si es necesario,

visita el domicilio familiar para identificar posibles factores de riesgo o de protección y la existencia o
no de redes de apoyo, notifica al director del establecimiento de salud para coordinar con el MIFAM.
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SECCION A: PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ATENCIÓN DE LA

VIFS EN NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES.
VII. Definición
La violencia hacia NNA es definido como los abusos y la desatención de que estos son objeto. Incluye todos
los tipos de maltrato físico o psicológico, el abuso sexual, desatención reiterada, negligencia y explotación
comercial o de otro tipo que causen o puedan causar un daño a la salud, desarrollo o dignidad del NNA o
poner en peligro su supervivencia, en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder. El
hecho de que los NNA sean testigos de la violencia de pareja en sus hogares se incluye entre las formas de
maltrato infantil (OMS, 2016).
La VIFS se asocia con múltiples efectos negativos en la salud de los NNA y el sector salud tiene la
responsabilidad de identificar, durante las consultas rutinarias, preventivas o por patologías comunes de la
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infancia, las situaciones de riesgo, así como la situación de violencia hacia los NNA, prevenir y dar
respuesta a todas las formas de violencia.
En este protocolo se plantea la división esquemática del abordaje del maltrato infantil y adolescente, las que
no implican necesariamente un orden cronológico:
a) Promoción de prácticas de crianza no violentas y prevención del maltrato infantil.
b) Detección de indicadores clínicos y paraclínicos.
c) Valoración del riesgo de la situación de maltrato.
d) Respuesta de primera línea: atención según el escenario de detección.
e) Seguimiento.
VIII. Clasificación de la violencia en NNA
Maltrato Físico: Es cualquier acción intencional que provoque daños físicos en los NNA, sean estos visibles
o no: quemaduras, golpes, pellizcos, cachetadas, etcétera.
El maltrato psicológico o emocional ocurre cuando los padres o las personas responsables del cuidado
de un niño le causan o pueden causar, por acción u omisión, serios trastornos, tanto en el comportamiento,
como cognitivos, emocionales o mentales. El maltrato psicológico no requiere la presencia de daños físicos;
con sólo presenciar la violencia en la familia o experimentar abandono, rechazo o explotación, se considera
que el niño ha estado expuesto a comportamientos que constituyen abuso o maltrato psicológico.
Maltrato Químico: Es un tipo de maltrato en el que se le administran sustancias químicas al niño con la
finalidad de tranquilizarlo o inducirle el sueño (suelen ser psicofármacos). En algunos casos no se tiene
indicación para que se le suministre la medicación, pero se le administra en mayor dosis o frecuencia; en
otras situaciones no existe indicación para que le sea suministrada.
La negligencia es la forma de maltrato que consiste en el fracaso repetido por parte de los padres,
cuidadores o de las personas responsables del cuidado de un niño o una niña, para proporcionarle los
estándares mínimos de alimentación, vestido, atención médica, educación, seguridad y afecto,
es decir, la satisfacción de sus necesidades básicas, tanto físicas como emocionales.
La explotación sexual comercial es la utilización de los niños, niñas y adolescentes para la satisfacción
sexual de y por adultos a cambio de remuneración en dinero o especie al niño/a, o a terceras personas.
Acoso escolar o “bullying”, es un tipo de violencia entre pares, caracterizado por el uso repetido y
deliberado de agresiones verbales, psicológicas o físicas para lastimar y dominar a otro niño, niña o
adolescente, sin provocación previa y con la certeza de que la víctima carece de posibilidades de
defenderse.
Síndrome de Munchausen por poder (SMPP): es una de las formas más sutiles y enigmáticas de maltrato
infantil, en donde una madre en aparente posición de preocupación y ocupación devota, provoca o simula
repetitivamente la enfermedad en su hijo, manipulando a los médicos tratantes, hasta convertirlos en
protagonistas involuntarios de maltrato, a través del abuso de técnicas médicas intrusivas. El trastorno es
caracterizado por la simulación o producción intencionada de síntomas de alguna enfermedad orgánica o
psíquica, impuesta a niños, niñas o adolescentes por sus progenitores o por la madre. El SMPP expone al
niño, niña o adolescente a numerosos ingresos hospitalarios y exámenes de laboratorio, e incluso puede
poner en riesgo su vida.
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IX. Factores de Riesgo
La existencia de uno o más de los siguientes factores no implica la existencia de maltrato, pero sí de un
vínculo NNA-adulto que podría facilitarlo.
Factores individuales:
 Hijo no deseado o que no cumple las expectativas de los adultos.
 Algún tipo de discapacidad.
 Enfermedades crónicas.
 Trastornos del desarrollo.
 Trastornos del comportamiento en los primeros años de vida.
 Trastornos del sueño.
 Trastornos de la alimentación.
Factores familiares:
 Vínculos violentos en la familia.
 Depresión de cuidador primario.
 Aislamiento social.
 Antecedentes de violencia en los adultos.
 Adultos con dificultad para el manejo de estrés e impulsividad.
 Naturalización de la violencia como práctica de crianza.
 Consumo de alcohol y drogas.
 Crisis familiar, sucesos vitales estresantes.
Factores comunitarios:
 Situación crítica en la comunidad, con dificultades económicas y sanitarias.
 Alta tolerancia a las conductas violentas.
X. Diagnóstico
Los NNA que sufren o han sufrido violencia no suelen pedir ayuda claramente. No sólo por su edad, sino
porque están en juego sus sentimientos y el daño psíquico ocasionado, además del temor a que no les
crean o los culpabilicen. En niños y niñas pequeños se presentan, además, otras dificultades para arribar al
diagnóstico, como el acceso del NNA a los servicios de salud, ya que sólo pueden ir a consulta llevados por
un adulto. A esto se suma el hecho de que los síntomas e indicadores suelen presentarse en escenarios no
sanitarios, como, por ejemplo, las guarderías, escuelas, preescolares comunitarios entre otros.
1.1. Signos de alerta temprana de VIFS en NNA

Se basa en constatar la existencia de distintos signos y síntomas, de sensibilidad y especificidad variada. La
valoración realizada en conjunto por un equipo interdisciplinario aportará lo necesario y la mejor perspectiva
para el diagnóstico de maltrato infantil.
La atención a brindar a los NNA según los indicadores se describe en el Flujograma No 1. signos
de alerta temprana que se pueden encontrar son los siguientes:
a) Hitos de daño psicológico
Edad Signos y síntomas de daño psicológico

Del sueño: despertares frecuentes, dificultades para conciliar el sueño, enuresis nocturna
Primera Infancia De la alimentación: vómitos frecuentes sin causa detectable, prurito.
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( 0 a 5 años) Del juego: juego pobre, repetitivo, imposibilidad de simbolizar.

Del comportamiento: balanceo, deambulación errática, rumiación (regurgitación repetida
de alimentos).
De las relaciones sociales: miedos extraños ante personas o situaciones, apego
indiscriminado o muy selectivo.
Edad Escolar Desregulación afectiva y fisiológica: baja tolerancia a la frustración, humor
cambiante, no control de esfínteres, vómitos frecuentes.
Desregulación atencional y conductual: inquietud, hiperactividad, imposibilidad de
sostener la atención, agresividad, descontrol de impulsos.
Desregulación de sí mismo y relacional: imposibilidad de aprender, aún con buen
nivel intelectual, episodios disociativos.
Síntomas postraumáticos: re experimentación (recordar sintiendo todo lo que se
vivió como si estuviera sucediendo en ese momento), evitación (evitar
inconscientemente todos los estímulos que se asocien con el trauma vivido),
hiperactivación/hipoactivación (saltar ante el menor estímulo o mostrarse como con
las emociones congeladas).
Adolescentes  Lesiones auto infligidas, conductas suicidas y trastornos de la alimentación.
 Rol de adulto / conducta demasiado infantil para la edad.
 Agresividad o pasividad, fugas de la casa o de la escuela, bajo rendimiento
escolar.
 Problemas de desarrollo emocional, intelectual y conductual.
 Dependencia o mala relación con otros compañeros.
 Comportamiento sexual inadecuado / insinuaciones sexuales.
b) Hitos de daños cognitivo-conductuales y emocionales

 Dificultades en habilidades sociales, auto y heteroagresividad.
 Alteraciones en conductas basales (cambios en sueño, alimentación, control de esfínteres –enuresis
secundaria y encopresis).
 Dolor abdominal recurrente, cefaleas sin causa evidente.
 Trastornos de conducta (hipo o hiperactivo).
 Aislamiento, fugas
 Rechazo al contacto con otros
 Conductas regresivas
 Consumo de drogas
 Sentimientos como miedo, culpa, vergüenza, confusión, sentirse diferente, ambivalencia.
 Temor a sus cuidadores y de la reacción del adulto.
 Bajo desempeño escolar
 Trastornos conductuales como retraimiento, conducta antisocial, pasividad, conducta agresiva
extrema, rigidez excesiva, preocupación por complacer a las figuras de autoridad
 Temor ante el contacto físico con otros adultos o al examen físico, no acorde a la etapa del
desarrollo.
c) Hitos del entorno familiar

 Retraso injustificado para buscar ayuda.
 Cambio frecuente de servicio de salud.
 Resolución de conflictos en forma inadecuada.
 Cuidadores que perciben de manera negativa al NNA; no muestran preocupación por su salud ni por
sus necesidades emocionales.
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 Cuidadores que valoran la disciplina severa y física, o que justifican la violencia para la puesta de
límites.
 Historia de violencia hacia otros integrantes del núcleo familiar
 Cuidador colaborador, excesivamente preocupado, que maneja terminología médica.
 Cuidador que solicita insistentemente la realización de procedimientos invasivos no justificados.
 La sintomatología mejora en ausencia del adulto y se agrava o aparecen nuevos síntomas en su
presencia.
 La sintomatología no es constatable durante la internación.
 La sintomatología mejora con la internación y reaparece frente a la proximidad del alta.
d) Hitos de daño físico
La importancia de estos signos y síntomas radica en que pueden traducir un daño orgánico de diversa
entidad, según el tipo, así como en la posibilidad de registrarlos consignándolos correctamente en la
historia clínica.
 Lesiones cutáneas
Son las más frecuentes en el maltrato físico. Es importante una correcta descripción del tipo, la
topografía, la forma, el tamaño, la coloración y otras características que dependerán del tipo de
lesión.
 Lesiones contusas
Son las lesiones cutáneas más frecuentes. Se producen por objetos contusos, romos, sin filo ni
punta, así como por armas naturales (manos, codos, rodillas, puños, pies, dientes). Pueden ser
abiertas o cerradas, tipo equimosis, hematomas, erosiones, excoriaciones, laceraciones. Se pueden
apreciar equimosis (morados) en distintas áreas del cuerpo (deben buscarse especialmente las que
asientan en zonas que se eligen para castigo, aunque pueden estar en cualquier región).
Pueden ser de distinta coloración y a

veces reproducen la forma del
objeto, en este caso se denominan
figuradas (hebilla de cinturón,
zapato, dedos, arcadas dentarias).
Se debe describir minuciosamente si
se encuentran marcas de uñas, ya
sea con forma de semiluna o
alargadas tipo arañazos) o
improntas digitales en cuello,
lesiones de defensa en antebrazos y
manos, marcas de sujeción,
mordeduras (equimosis y
excoriaciones que reproducen la arcada dentaria), entre otras.
 Lesiones por calor
Las quemaduras por maltrato suelen predominar en niños menores de 4 años. La evaluación de la
severidad debe incluir extensión, profundidad, topografía y agente causante, entre otros factores.
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Cuando son por contacto directo por objeto caliente, pueden ser ligeramente figuradas, con bordes
nítidos, sin las lesiones satélites que suelen verse en las salpicaduras por líquidos calientes o
escaldaduras.
Algunos patrones especiales de quemaduras son las

producidas por inmersión del niño en agua caliente, en
posición de flexión de los miembros inferiores sobre el
tronco, las cuales ocasionan quemaduras de glúteos y
talones que respetan el sector poplíteo, así como las
quemaduras en guante o calcetín, por inmersión de la
mano o el pie respectivamente.
También aparecen las quemaduras en casquete,

ocasionadas por cigarro, en las que se presentan lesiones en
sacabocado de 0,8 a 1,5 cm de diámetro, aunque son
infrecuentes, suelen ser subestimadas porque se confunden con lesiones cicatrizales, redondeadas,
consecuencia de infecciones de piel.
 Lesiones mucosas y orales
Deberán buscarse lesiones en cavidad oral de origen traumático, sea a nivel dentario, de la
mucosa o del frenillo labial, así como lesiones vinculadas a infecciones de transmisión sexual,
como podría ser un chancro en la primo infección por sífilis. Hay que recordar que las lesiones
mucosas curan inmediatamente.
 Lesiones osteoarticulares
Pueden ocurrir luxaciones o fracturas como consecuencia del maltrato, que predominan en
menores de 3 años. Las fracturas pueden clasificarse de diversas maneras según:
Indemnidad de la piel y partes blandas: abiertas o cerradas.
Localización en el hueso: epifisarias, metafisarias, diafisarias, articulares.
Integridad de la cortical: completas, rama verde, deformidad plástica, abombamiento o torus (en
estas las líneas de fractura son casi invisibles en el enfoque anteroposterior y se ve un abultamiento
en el borde del hueso).
Tipo de traumatismo que la genera: directo (se producen en la zona en que se aplica la fuerza y
generalmente son transversas) o indirecto (se producen en una zona a distancia de la aplicación de
la fuerza y pueden ser por torsión o arrancamiento).
Desplazamiento o alineación de los fragmentos: no desplazadas, desplazadas, cabalgadas,

impactadas, anguladas, avulsión.
 Lesiones encefálicas
El trauma encefálico no accidental es la principal causa de muerte traumática en niños menores de 1
año, y es la causa más frecuente de muerte por maltrato.
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Síndrome del lactante sacudido es un cuadro caracterizado por lesiones intracraneanas,

habitualmente asociadas a hemorragias retinianas en el fondo de ojo, ausencia de evidencia externa
de trauma craneano y de lesiones cutáneas.
Trauma encefálico abusivo incluye las sacudidas enérgicas, trauma contuso directo y la combinación
de mecanismos, que puede generar una variedad de lesiones: contusiones, isquemia localizada,
hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural, lesión axonal difusa, edema encefálico, entre otras.
Las lesiones medulares y las lesiones secundarias hipóxico-isquémicas contribuyen al mal
pronóstico.
e) Hitos de abuso sexual
 Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada.

 Presencia de semen en la boca, genitales o en la ropa.
 Embarazo.
 Presencia de ITS (Infecciones de Transmisión Sexual)
Daño o maltrato en el área genital (contusiones o sangrado en los genitales externos, zona vaginal o
anal. Cervix o vulva hinchados o rotos).
 Dificultad y/o dolor al sentarse o caminar.
 Comportamiento sexual sugestivo, inapropiado o promiscuo, o expresiones sexuales inapropiadas.
Conocimiento sobre relaciones sexuales inapropiado para la edad (masturbación excesiva,
interacción sexual con iguales, agresiones sexuales a otros niños, conductas sexuales con adultos,
promiscuidad).
 Infecciones urinarias o genitales.
 Molestias en la zona genital: dolor y picor
 Declara haber sido atacado sexualmente
 No quiere cambiarse de ropa para hacer educación física o pone dificultades para participar en
actividades físicas.
 Comportamientos demasiado infantiles para su edad.
 Parece reservado, rechazante.
 Relaciones sociales con sus compañeros escasas o conflictivas.
 Trastornos del sueño y de alimentación.
 Depresión clínica
 Ideaciones suicidas.
 Miedo y fobias.
1.2. Historia Clínica
Si la condición del paciente lo permite, debe ser obtenida en un lugar reservado, se dará el espacio y el
tiempo para entrevistar a solas al NNA y si lo desea, se le permitirá estar
acompañado por un adulto. Se debe constatar la existencia de los
indicadores de violencia y abuso sexual, el interrogatorio debe incluir
detalles sobre las lesiones o incidentes y la información
proporcionada por los testigos o la propia persona; cómo y cuándo
ocurrieron los maltratos psicológicos, físicos o abuso sexual y verifique
si hay discrepancia con la historia contada por los adultos. Es
fundamental evitar las múltiples entrevistas y en ningún caso el equipo de salud juzgará la conducta del
NNA ni lo culpabilizará por la violencia sufrida.
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sexual
La historia clínica, debe realizarse según la Norma 004, anotar con precisión la fecha y hora en que se
recibe al NNA. Señalar si la víctima acude espontáneamente o si es referida por otro servicio de salud, por
alguna otra instancia o centro alternativo de la ruta de atención o por la comunidad. Describir la situación
psicológica que presenta (llanto, agitación, miedo, depresión, crisis emocional).
La valoración realizada en conjunto por un equipo interdisciplinario aportará lo necesario y la mejor

perspectiva para el diagnóstico de maltrato infantil. Se debe tener presente que los NNA maltratados sienten
gran desconfianza del mundo adulto, del cual no escapan los integrantes del equipo de salud.
Pasos para la realización de la Historia Clínica en NNA afectados por la VIFS
Entrevista clínica:
Realice la acogida: Un recibimiento cálido, demuestre respeto, trato digno, no

discriminatorio y sin prejuicios.
Promueva un ambiente de confianza y asegúrele total confidencialidad sobre su
situación.
Evalué su condición anímica y de conciencia; lenguaje verbal y no verbal.
Explique que usted hará algunas preguntas para completar su historia y que podría
necesitar una segunda entrevista.
Facilite la expresión de sus sentimientos y emociones (ira, llanto, silencio)
Sea empático, mantenga la escucha activa; desculpabilize al NNA de lo ocurrido.
Mantenga una secuencia lógica de preguntas de lo más general hacia lo específico.
Demuestre a la persona que le cree
No emita juicios
Explique a la persona la ruta que deberá seguir para la integralidad de la atención
intersectorial e interinstitucional ver flujograma intersectorial anexo.
Si es un médico forense at Honoren habilitado por la Corte suprema de Justicia inicie la
entrevista única o refiera el caso al médico forense habilitado por Corte Suprema de
Justicia o Instituto de Medicina Legal.
Todos los niveles de atención en salud deberán realizar todos los parámetros
indicados.
Por ninguna razón debe ponerse en duda la credibilidad en los hechos narrados o descritos
por la víctima de violencia, aun cuando estos puedan parecer sin sentido o no tengan
secuencia lógica.
1.3. Examen Físico
a) Previamente se procederá a obtener el consentimiento de la víctima, explicándole la necesidad y

la importancia del examen y en qué consistirá éste. Examinar a una persona sin su consentimiento
podría resultar en cargos contra el personal de salud, o invalidar el valor probatorio de los resultados
obtenidos.
b) Deberán recopilarse y conservarse adecuadamente las evidencias forenses y cualquier otro

elemento que pueda tener valor de prueba en caso de proceso judicial, teniendo en cuenta las
normativas establecidas por el Instituto de Medicina Legal para estos procedimientos.
c) El examen físico exige una serie de condiciones en cuanto al respeto de la privacidad, debe
brindarse información y consejería previa, solicitar el consentimiento, hacerlo con la puerta cerrada,
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contando con los insumos adecuados (camilla, papel camilla, guantes, iluminación, etcétera) y
evitando interrupciones.
d) El examen físico será realizado por el equipo multidisciplinario que asiste al NNA, debe ser un
examen completo, que incluya desde el cuero cabelludo hasta las plantas de los pies.
Si el NNA se niega al examen físico, se le explicará la importancia de este y se evaluará el motivo. Si

tiene algún miedo a intervenciones invasivas (exudados, pinchazos), se le informará en que consiste
y que puede estar acompañado por alguien de su confianza. Si la negativa persiste, se buscarán
diversas estrategias para que acceda, aunque sea en una consulta posterior; si fuera necesario, se
puede recurrir a apoyo del equipo de salud mental. En determinadas situaciones en que hay
necesidad de realizar examen físico por sospecha de lesiones importantes que requieran manejo
médico o incluso quirúrgico, se seguirán los protocolos correspondientes de sedación, al igual que
para otros procedimientos habituales.
e) El personal de salud que atiende sobrevivientes de violencia sexual debe estar bien informado sobre
el tipo de lesiones más comunes en estos casos y su ubicación habitual, para tenerlas en cuenta
durante el examen físico o si se dispone de los formatos de diagramación corporal facilitados por el
IML se utilizarán los mismos para señalar la ubicación de las lesiones. En caso contrario, se realizará
una descripción minuciosa de las lesiones (número, localización, aspecto, extensión).
f) Todas las anotaciones que se hagan en la historia clínica deben ser resultado de un interrogatorio
objetivo y un examen físico cuidadoso. En ningún caso se recogerán valoraciones subjetivas del
personal de salud que relacionen los hallazgos con la violencia experimentada, debido a las
implicaciones que las mismas pueden tener en el manejo posterior de la información clínica durante
los procesos legales.
g) Los médicos y psicólogos habilitados como peritos “ad honorem” por la Corte Suprema de Justicia,
realizarán los exámenes y evaluaciones solicitadas por las autoridades competentes, aplicando las
normativas del Instituto de Medicina Legal y utilizando en todos los casos los formatos oficiales
establecidos para esos fines.
h) Realizar los estudios complementarios necesarios, como radiografías, análisis de laboratorio, para
ITS, VIH, citologías, pruebas de embarazo, clamidia, gonococo, tricomonas, VDRL o RPR, VIH,
hepatitis A, B y C., Prueba de embarazo en adolescentes, aspirado vaginal y extendido en lámina,
Grupo sanguíneo y Rh., niveles de drogas en sangre.
Por su importancia médico legal, los resultados de los estudios realizados deberán anotarse
cuidadosamente en la historia clínica, además de ser adjuntados a la misma según el procedimiento
normado.
i) Los hallazgos en el examen físico dependerán del tiempo transcurrido entre la agresión y dicha
exploración. Si el período transcurrido supera las 72 horas, en la mayoría de los casos los resultados
del examen físico serán normales, dada la rápida capacidad regenerativa de los tejidos de las áreas
genital y anal.
j) La exploración ano genital del niño, la niña o la persona adolescente con sospecha de ser
sobreviviente de violencia sexual será realizada por un personal médico entrenado como médico
forense ad-honorem, el cual estará siempre acompañado de una enfermera y de familiares o
representantes protectores o de la confianza del niño, niña o adolescente.
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k) El examen deberá ser realizado de manera ordenada, por zonas: cabeza, cavidad oral, faringe,
cuello, tórax, abdomen y extremidades superiores e inferiores. Luego será examinada la región ano
genital.
l) Las posiciones y procedimientos para la exploración ano genital de la niña incluyen: Posición de
decúbito lateral, posición fetal, posición supino lateral, tracción labial, separación labial, con el
objetivo de la búsqueda de evidencias que apoyen la notificación y las medidas de protección
recomendadas, como caso médico legal. Los hallazgos observados durante el examen de la región
ano genital deberán ser claramente descritos y será preciso detallar su localización siguiendo las
manecillas del reloj. Identificar cicatrices y desgarros del himen, heridas, laceraciones y equimosis en
genitales y muslos; así como dilatación anal, fisuras y lesiones perianales, sangrado anal o vaginal e
infecciones de trasmisión sexual. Si se evidencia algún sangrado vaginal con sospecha de trauma,
es aconsejable realizar la exploración y la eventual reparación bajo anestesia general en el quirófano.
m) La posiciones y procedimientos para la exploración ano genital del niño incluyen: la inspección de
la cara interna de los muslos y el periné, identificando las características del pene y el escroto; así
como la presencia de escoriaciones, mordeduras, quemaduras y de toda lesión que pudiera
apreciarse en otras áreas del cuerpo. Para el examen de la región anal, el niño será colocado en
posición de decúbito lateral, con la rodilla hacia el pecho. Investigar la presencia de dilatación anal,
borramiento de los pliegues, fisuras, lesiones perianales y sangrado anal. Buscar lesiones que
sugieran enfermedades de transmisión sexual. En los casos en que resulte difícil efectuar el examen
ano genital, se recomienda realizarlo bajo anestesia general.
n) Las posiciones y procedimientos para la exploración ano genital del adolescente incluyen:
determinar el desarrollo sexual del adolescente; para realizar la inspección de la zona perianal, el
adolescente será colocado en posición genupectoral. Será valorado el tono del esfínter anal y, si hay
dilatación, será verificada la presencia de lesiones traumáticas, condilomas perianales o congestión
de la zona perianal. En el caso de la adolescente mujer se utilizará un espéculo en caso de sangrado
con sospecha de trauma vaginal o de cuello uterino, dolor abdominal o fiebre; o si ha sido utilizado
con anterioridad en la paciente; serán evaluados las áreas perineales y el himen, detallando sus
características desgarros, laceraciones, engrosamientos o irregularidades, ubicándolos en sentido
del reloj.
1.4. Criterios de Ingreso
En las siguientes circunstancias, se procederá con el ingreso hospitalario:
a) En todos los casos clasificados como de alta complejidad, como medida de protección antes de
la llegada de las autoridades competentes responsables de la restitución de los derechos de
niños, niñas y adolescentes.
b) Los casos en los que haya lesiones que pongan en riesgo la vida niños, niñas o adolescentes
c) Niños, niñas y adolescentes en situación de abandono.
d) Casos de complejidad que requieran de intervención en crisis para garantizar la seguridad de

la víctima.
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1.5. Diagnóstico diferencial
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XI. Procedimientos y Tratamiento
a) Respuesta inmediata: El objetivo es la intervención en crisis y la reducción de los daños físicos y

psíquicos causados o que pudiera causar la situación de maltrato a corto, mediano y largo plazo.
Por ello, el profesional que toma contacto con la situación deberá:
 Asegurar la integridad del NNA y de protección según sea el caso.
 Identificar los indicadores de violencia o abuso
 Resguardo de la evidencia
 La atención integral abarca lo Médico-clínica, Quirúrgico y Psicológico
 Solicitar la valoración de un especialista en caso de que se requiera, según los procedimientos
establecidos
 En caso de violación, uso del Kit de anticoncepción de emergencia de inmediato y hasta 5 días
posterior al evento; profilaxis de las ITS y el VIH si han pasado hasta tres días y vacunación,
contra la hepatitis B, y Toxoide Tetánico
 Exámenes complementarios necesarios, según daños y tipo de violencia
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b) Evaluación del riesgo y establecimiento de medidas de seguridad:
La evaluación del riesgo es un concepto central para el abordaje de situaciones de maltrato infantil y
adolescente, ya que la toma de decisiones depende del resultado de su valoración. Es importante tener en
cuenta que durante esta etapa ya se está interviniendo y el pronóstico de la situación dependerá en buena
medida de una acertada valoración del riesgo.
Es preciso tener en cuenta que los NNA pueden asistir a la consulta acompañados por su violentador. Si se
piensa que el NNA está sufriendo algún tipo de violencia por parte de quien lo acompaña, resulta
imprescindible generar el espacio para entrevistarlo a solas.
Si el NNA va a ser remitida para establecer una denuncia o para recibir apoyo y protección, se debe
considerar que las personas agredidas corren más peligro, principalmente de homicidio, cuando deciden
denunciar o buscar ayuda, por lo que serán acompañadas durante su traslado en todos los casos en que la
víctima sea un niño, niña o adolescente y siempre que sea posible en caso de adultos. La atención según la
evaluación del Riesgo esta descrita en el Flujograma No 2.
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c) Registro y notificación del caso:
 Registrar el caso, según las normativas del MINSA

 Llenar la Ficha de Seguimiento de Víctimas de Violencia.
 Elaborar la boleta de notificación al Sistema de Vigilancia Epidemiológica
d) Referencia, contra referencia y seguimiento:
El funcionamiento adecuado de la referencia y contrarreferencia requiere establecer coordinaciones

intersectoriales e interinstitucionales, para identificar los servicios disponibles para la atención
especializada y oportuna a las personas afectadas por violencia intrafamiliar.
Aplicar la boleta de referencia y contrarreferencia del MINSA cuando sea necesario la referencia a
otra unidad de salud de mayor resolución y deberá registrar su actuación en el libro de registro de
referencias y contrarreferencia de la unidad de salud, especificando el lugar hacia donde se remite.
Se establecerá el plan de seguimiento, planificando las interconsultas u otras citas requeridas, según
las necesidades de atención del NNA afectado, el cual será realizado por el equipo de salud que la
atendió inicialmente, con la finalidad de conocer la efectividad del tratamiento y asumir la
corresponsabilidad por la atención integral.
XII. Complicaciones 3
a) Inmediatas: La muerte del NNA debido a la gravedad del daño, lesiones y discapacidad
provocadas por lesiones cerebrales traumáticas u otras causas relacionadas.
b) Corto plazo: Infecciones de Transmisión sexual incluida el VIH, Hepatitis B, C,

Embarazo.
c) A largo plazo: depresión, ansiedad y trastornos por estrés postraumático, que

incrementan la probabilidad de incurrir en comportamientos nocivos para su salud, (uso
de alcohol u otras drogas, tabaquismo, autoagresión) y pueden conducir al suicidio.
Los NNA afectados por la VIFS presentan con mayor frecuencia dolor inhabilitante a repetición,
síncope crónico, síndrome de hiperventilación crónico, trastorno convulsivo refractario, patología
coronaria, neoplasias, obesidad, úlceras gástricas, el dolor pélvico crónico, convulsiones psicógenas.
En el ámbito sexual, mayor predisposición para la hipersexualidad, con patrones de masturbación
más frecuentes, de inicio más temprano y/o compulsivos, mayor número de compañeros sexuales a lo
largo de su vida, conducta sexual riesgosa o menor uso de métodos anticonceptivos, lo que se
atribuye a una disrupción en el proceso de maduración sexual.
XIII. Definición de roles por nivel de atención
a) Criterios de traslado
La decisión de referir a otro establecimiento de salud, por lo general a uno de mayor nivel de atención,
estará en dependencia de la gravedad del daño causado al NNA, complicaciones de su condición de
salud, necesidad de un procedimiento de mayor complejidad o de la necesidad de asegurar su
3
ACUNA NAVAS, María José. Abuso sexual en menores de edad: generalidades, consecuencias y prevención. Med. leg.
Costa Rica [online]. 2014, vol.31, n.1, pp.57-69. ISSN 2215-5287.
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integridad física y para lo cual se tomará la decisión de traslado desde un nivel de menor resolución a
otro de mayor nivel resolutivo.
b) Procedimientos para asegurar un traslado seguro: En caso de trasladar a otro nivel de

resolución, se debe proceder conforme a lo establecido en la Norma 068, “Norma Técnica de
referencia y contra-referencia”, garantizando la canalización de una vía venosa, disposición y el
acompañamiento de un técnico o profesional de la salud con capacidad de administrar técnicas de
resucitación.
c) Criterios de egreso
La Mejora clínica de las lesiones, evidencia de la existencia de mecanismos de protección y
cuando no existe riesgo para la seguridad del niño, la niña o la persona adolescente.
XIV. Educación promoción y prevención
En todos los niveles de atención se realizarán acciones de promoción y prevención con la finalidad de
favorecer los factores protectores y prevenir los factores de riesgo, para toda la población, sobre todo
dirigido a las personas más vulnerables, mujeres, niños, niñas, adolescentes, adultos mayores y
personas con discapacidad. El personal de salud trabajará la prevención para que la población
conozca los signos de alarma o alerta temprana y contribuir a identificar estrategias y recursos que
impidan la violencia intrafamiliar.
Prevención Primaria: Se basa fundamentalmente en el desarrollo de acciones educativas dirigidas a

promover estilos de vida diferentes, fundamentalmente relaciones interpersonales entre los hombres y
mujeres, miembros de la familia y de la comunidad, basadas en la equidad de género, interculturalidad,
el respeto, las responsabilidades compartidas, el desarrollo de la afectividad y la resolución pacífica de
conflictos, entre otros aspectos. Estas acciones son responsabilidad de los ESAFC, en sus
sectores asignados desde el escenario individual al comunitario.
Las acciones de prevención primaria tienden a reducir la incidencia (aparición de casos nuevos)
mediante la disminución de factores de riesgo y el aumento de los factores protectores tanto
individuales como familiares y comunitarios.
Una oportunidad para la detección temprana de la VIFS es durante la visita del NNA a los
establecimientos de salud por consulta, en este espacio se puede brindar consejería anticipatoria,
pesquisa de los factores de riesgo y los factores protectores, y promover en el niño el cuidado de su
propio cuerpo.
Prevención Secundaria: Se desarrollan medidas centradas en las respuestas más inmediatas a la

violencia, mediante la identificación y valoración del riesgo; la atención precoz de las personas
afectadas en las unidades de salud, previniendo el daño; así como la orientación e información a las
víctimas sobre el proceso de toma de decisiones en relación con su situación de violencia y las
medidas de apoyo, protección y seguridad que puede recibir. La prevención secundaria de la VIFS
incluye el tratamiento inmediato de los daños físicos y psicológicos que se le asocian, que pueden
tener características específicas, magnitud y gravedad muy variadas.
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sexual
SECCION B: PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ATENCIÓN DE LA VIFS EN

MUJERES
Definición
Género: El género hace referencia a las características y roles que la sociedad asigna a una persona,
hombre o mujer, asentadas sobre la diferencia biológica que es el sexo. Dichas características están dadas
en un tiempo determinado y varían de una sociedad a otra: por eso se dice que el género es el “sexo”
construido socialmente.
Violencia basada en género: “todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino
que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer,
así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se
producen en la vida pública como en la vida privada 4 La violencia basada en género incluye: la violencia
intrafamiliar; violencia sexual; mutilación genital femenina; femicidio, el tráfico de personas, incluida la
prostitución forzada y la explotación económica de niñas y mujeres; y la violencia contra la mujer en
situaciones de emergencias humanitarias y conflictos.5
Violencia Intrafamiliar, el Código Penal la define como “ cualquier tipo de fuerza, violencia o intimidación
hijas e hijos propios del cónyuge, conviviente o sobre ascendientes, descendiente, parientes colaterales por
consanguinidad, afinidad, adopción, o sujetos a tutela.
En el caso de niños, niñas y

adolescentes, no se podrá alegar el
derecho de corrección
disciplinaria.”
El Código de la Familia como “una
forma de violación a los derechos
humanos y debe entenderse como
cualquier acción o conducta que de
manera directa o indirecta causare
daño o sufrimiento físico, sexual,
psicológico y patrimonial, al cónyuge
o conviviente o sobre las hijas e hijos del
cónyuge o conviviente o sobre
ascendiente o discapacitados que
convivan con él o ella o que se hallen
sujetos a tutela de uno u otro”. Los
diferentes tipos son: Violencia Física,
Violencia Sexual, Violencia
Psicológica, Violencia Patrimonial y
Económica.
4
Naciones Unidas. Declaración sobre la eliminación de la violencia contra la mujer [Internet]. Cuadragésimo octavo período de sesiones
de la Asamblea General de las Naciones Unidas; 21 de septiembre de 1993 al 19 de septiembre de 1994; Viena (Austria): Naciones
Unidas; 1993 (resolución A/RES/48/104).
5
Comprender y abordar la violencia contra las mujeres. Panorama general. Washington, DC: OPS, 2013.
sexual
1. Clasificación de la violencia en la Mujer.
a) Violencia Intrafamiliar, el Código Penal la define como “ cualquier tipo de fuerza, violencia o intimidación
hijas e hijos propios del cónyuge, conviviente o sobre ascendientes, descendiente, parientes colaterales
por consanguinidad, afinidad, adopción, o sujetos a tutela. En el caso de niños, niñas y adolescentes, no
se podrá alegar el derecho de corrección disciplinaria.”
b) Violencia Sexual, se define como “todo acto sexual, la tentativa de consumar un acto sexual, los
comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o utilizar de
cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coacción por otra persona,
independientemente de la relación de esta con la víctima, en cualquier ámbito, incluidos el hogar y el
lugar de trabajo” La violencia sexual incluye la violación en el matrimonio o en citas amorosas; violación
por desconocidos o conocidos; insinuaciones sexuales no deseadas o acoso sexual (en la escuela, el
lugar de trabajo, etc.);violación sistemática, esclavitud sexual y otras formas de violencia particularmente
comunes en situaciones de conflicto armado (por ejemplo fecundación forzada); abuso sexual de
personas física o mentalmente discapacitadas; violación y abuso sexual de niños entre otras.
c) Re victimización: También llamada victimización secundaria, se refiere a la situación en que las

personas que han sido víctimas de determinada situación que les produjo algún daño, reviven dicha
situación; a partir de los mecanismos que se utilizan en el proceso de atención a las mismas,
profundizando el trauma emocional de las víctimas.
2. Factores de Riesgo 6
Factores Individuales
 Bajo nivel de instrucción (autores de violencia sexual y víctimas de violencia sexual);

 Haber sido víctima de maltrato o testigo en la niñez de violencia intrafamiliar
 Depresión
 Uso nocivo del alcohol o drogas (autores y víctimas);
 Aceptación de la violencia
 Bajos ingresos
 Tener muchas parejas o de inspirar sospechas de infidelidad en la pareja (autores).
 Actitudes que toleran la violencia (autores).
 Existencia de normas sociales que privilegian a los hombres o les atribuyen un estatus superior y
otorgan un estatus inferior a las mujeres y un acceso reducido de la mujer a empleo remunerado
 Conducta dominadora masculina hacia su pareja
 La creencia en el honor de la familia y la pureza sexual
Factores Familiares (Relacionales)
 el hombre tiene múltiples compañeras sexuales

 Insatisfacción marital
 Dificultades de comunicación entre los miembros de la pareja
6
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/violence-against-women. Violencia contra la mujer. 29 noviembre
2017.OPS
sexual
Factores Comunitarios
 Aceptación de papeles tradicionales de género.

 Uso normativo de la violencia (por ejemplo, en las escuelas o los lugares de trabajo)
 Sanciones comunitarias poco rigurosas •
Factores Sociales
 Posición desigual de las mujeres

 Pobreza
 Uso normativo de la violencia (por ejemplo, por la policía y otras instituciones estatales)
3. Diagnóstico
Trate a todas las mujeres de una manera respetuosa, sin discriminación alguna. Tenga en cuenta que una
mujer puede tener que enfrentar múltiples formas de discriminación: no solo por ser mujer, sino también por
su raza, etnia, orientación sexual, religión, discapacidad u otras características, o bien porque ha sufrido
violencia.
3.1. Indicadores de Violencia Intrafamiliar y Sexual en mujeres
a) Signos y síntomas de daño psicológicos
 Sentimientos de soledad.
 Indiferencia dentro del hogar.
 Falta de afecto.
 Desvalorización.
 Descuido de su salud.
 Agresividad/pasividad.
 Temor a las relaciones sexuales.
 Disminución de la libido o apetito sexual como: frigidez, dispareunia, repulsión a la pareja,
anorgasmia, sentimientos de culpa.
 temor, tristeza, apatía depresión, intento de suicidio.
En la embarazada y el post parto:

 Embarazos no deseados.
 Psicosis puerperal transitoria.
 Estrés, depresión, angustia y ansiedad durante la lactancia.
b) Indicadores de daño físico
 Incoherencia en el relato de los hechos o negativa a explicar el origen de las

 lesiones.
 Lapso de tiempo demasiado largo entre el accidente y la consulta.
 Historia de accidentes frecuentes.
sexual
 Huellas de golpes y/o hematomas en diferentes lugares del cuerpo.

 Lesiones antiguas, no tratadas, junto a lesiones nuevas
 Consultas médicas reiteradas sin un diagnóstico claro.
 Historia de acudir a servicios de salud por presentar traumatismo.
 Historia de complicaciones y abortos no especificados.
 Historia de partos prematuros y bajo peso al nacer.
 Cefaleas frecuentes y otros síntomas inespecíficos
 Heridas o laceraciones.
 Quemaduras.
 Dolor pélvico crónico.
 Infecciones recurrentes de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH/SIDA.
 Lesiones en los senos, abdomen y genitales.
 Malnutrición y anemia.
En la Embarazada
 Amenaza de aborto o aborto espontáneo.

 Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
 Muerte fetal
 Infección de anexos ovulares (corioamnionitis)
 Inicio temprano de relaciones sexuales (pensar en relaciones obligadas) después del parto o
después de un aborto.
c) Características de una mujer afectada por VIFS
 Se siente culpable por haber sido agredida.

 Se siente fracasada como mujer, esposa y madre.
 Siente temor y pánico.
 Falta de control sobre su vida.
 Sentimientos encontrados: odia ser agredida, pero cree que le han pegado por su culpa, que se
lo merecía.
 Se siente incapaz de resolver su situación.
 Cree que nadie le puede ayudar a resolver su problema.
 Se siente responsable por la conducta del agresor.
 Acepta el mito de la superioridad masculina.
 Teme al estigma del divorcio.
3.2. Historia Clínica

La historia clínica, debe realizarse según la Norma 004, anotar con precisión la fecha y hora en que se
recibe la paciente. Señalar si la afectada acude espontáneamente o si es referida por otro servicio de salud,
por alguna otra instancia o centro alternativo de la ruta de atención o por la comunidad. Describir la situación
psicológica que presenta (llanto, agitación, miedo, depresión, crisis emocional).
Pasos para la realización de la Historia Clínica en mujeres afectadas por la VIFS

Realice la acogida: Un recibimiento cálido, demuestre respeto, trato digno, no

discriminatorio y sin prejuicios.
Promueva un ambiente de confianza y asegúrele total confidencialidad sobre su
sexual
situación.
Informe a la mujer lo que a usted le gustaría dejar por escrito y el motivo. Pregúntele si
está de acuerdo y respete su voluntad. No registre nada que la mujer no quiera.
Explique que usted hará algunas preguntas para completar su historia y que podría
necesitar una segunda entrevista.
Consigne en la historia clínica todos los problemas de salud y los signos y síntomas
referidos por la mujer, como lo haría en cualquier otra consulta, incluida una descripción
completa de las lesiones. Puede ser útil anotar la causa o presunta causa de dichas
lesiones o de otros trastornos, mencionando quién las infringió.
No escriba nada en documentos a los que puedan tener acceso quienes no deben conocer
esos datos, por ejemplo en el sobre de una radiografía o en la tabla de notas clínicas del
pie de la cama.
Tenga en cuenta las situaciones en las que pueda violarse la confidencialidad. Sea
precavido(a) con lo que escribe, así como con los documentos en los que escribe y el lugar
donde los deja.
Sea empático, mantenga la escucha activa; desculpabilize a la afectada de lo ocurrido.
Demuestre a la persona que le cree
No emita juicios
Explique a la persona la ruta que deberá seguir para la integralidad de la atención
intersectorial e intersectorial
No presione a la mujer, dele tiempo que ella decida lo que quiere contar, proponga una
consulta de seguimiento.
Si es un médico forense at Honorem habilitado por la Corte suprema de Justicia inicie la
entrevista única o refiera el caso a médico forense habilitado por Corte Suprema de
Justicia o Instituto de Medicina Legal, solamente serán llenado los espacios faltantes en la
entrevista para no revictimizar a la persona sobreviviente..
La historia clínica consta de la acogida misma que debe permanecer durante todo el proceso de atención y
en todos los niveles. La valoración realizada en conjunto por un equipo multidisciplinario aportará lo
necesario y la mejor perspectiva para el diagnóstico de VIFS. Recordar que la afectada por violencia puede
sentir rechazo a algún personal de salud por lo que se deberá preparar el equipo multidisciplinario. Es
fundamental es evitar las múltiples entrevistas y en ningún caso el equipo de salud juzgará la conducta de la
persona afectada por VIFS ni la culpabilizará por la violencia sufrida.
3.2.1. Acogida
La Acogida es una ACTITUD de recibimiento cálido, abierto a escuchar, sanar, facilitar, y responder a la
demanda de ayuda de una persona, afectado por violencia que acude al establecimiento de salud. Una
buena acogida demuestra respeto, trato digno, no discriminatorio y sin prejuicios.
La mujer debe sentirse acogida (suele tener sentimiento de culpa y desconfianza) y escuchada, y las
preguntas deben hacerse de forma clara y directa escuchando el relato de la paciente sin interrupciones ni
juicios. En la entrevista deberán relacionarse las preguntas con los motivos de la consulta, ayudando a la
paciente a reflexionar sobre su malestar y las causas que lo provocan.
3.2.2. Información médica general.
 Ver si la mujer cuenta con un informe y revíselo.

sexual
 Pregunte sobre antecedentes patológicos personales, antecedentes ginecológicos y evalúe si hay

riesgo de embarazo y de ITS.
 Evite la revictimización de la persona que está siendo atendida.
 Tener a mano el kit.
3.2.3. Orientar la recolección y la documentación de muestras.

 Use preguntas abiertas que no puedan contestarse solamente con un “sí” o un “no”.
 Evite las preguntas que puedan suscitar sentimientos de culpa, como, por ejemplo: “¿Qué hacía sola
allí?” o “¿Por qué hizo tal cosa…?”
 La mujer puede abstenerse de mencionar o describir los detalles dolorosos, atemorizantes o
desagradables.
 No hay que obligarla a contar los detalles. Si realmente se requieren detalles o datos más concretos
para brindarle el tratamiento correcto, explíquele por qué es necesario conocerlos.
3.3. Examen Físico
a) Previamente se procederá a obtener el consentimiento de la afectada, explicándole la necesidad y

la importancia del examen y en qué consistirá éste. Solicite permiso de la afectada para realizar el
examen físico.
b) Si usted es varón, pregúntele si se siente cómoda con que usted la examine. Si no se siente cómoda,
busque a una mujer proveedora de servicios de salud para que realice el examen físico.
c) Asegúrese de que alguien más esté presente durante el examen físico: preferiblemente una
prestadora de servicios de salud o una persona que cuente con entrenamiento específico. Es
especialmente importante que una mujer esté presente si quien practica el examen físico es varón.
d) Deberán recopilarse y conservarse adecuadamente las evidencias forenses y cualquier otro

e) El examen físico exige una serie de condiciones en cuanto al respeto de la privacidad, debe
f) El examen físico será realizado por el equipo multidisciplinario, debe ser un examen completo, que
incluya desde el cuero cabelludo hasta las plantas de los pies descrito en cuatro partes, todo debe
quedar debidamente registrado en detalle, ya que será útil para los pasos a seguir en el abordaje de
la mujer afectada por la VIFS (evaluación médico legal)
g) Durante todo el procedimiento de examen físico de la víctima de violencia sexual, se le debe informar
todo lo que se va a hacer, solicitando su permiso para hacerlo. Además, se le debe mantener
cubierta con una bata y/o sábanas, de modo que sólo se vaya descubriendo aquella parte del cuerpo
que va a ser examinada
Examen físico general.

Ha de ser detallada y ordenada, iniciando desde la cabeza a los pies, buscando lesiones recientes
y/o antiguas, la gravedad de las mismas y su localización las que suelen ser múltiples,
frecuentemente en cabeza, brazos, tronco o muslos. Describa las características de las mismas:
Erosiones, contusiones, heridas, fracturas, quemaduras, mordeduras, así como los estadíos de
sexual
curación. Busque signos de defensa o lucha: en brazos, cara palmar de manos, busque marcas de
puños, objetos, arma blanca, de fuego, forcejeos, estrangulamiento.
Examen vaginal y anal.

Ayude a la mujer que se sienta lo más cómoda posible, indíquele en que parte del cuerpo va a
palparla y cuando; ayúdela a que se tienda de espaldas con las piernas dobladas y las rodillas
separadas, cúbrala con una sábana, la cual debe levantarse solamente lo necesario en el momento
del examen. Disponga de una buena fuente de iluminación para visualizar las lesiones. Registre
todos los hallazgos y observaciones de forma clara en la historia clínica.
Inspección de la vulva, características del vello pubiano, clítoris, labios mayores y menores.
Descripción de eventuales lesiones traumáticas en vulva, periné, horquilla vulvar, erosiones,
excoriaciones, equimosis, hematomas, herida contusas o cortantes, desgarros, etc.
Descripción del himen o sus restos, consignando su forma, las características de los bordes,
eventuales lesiones traumáticas recientes, erosiones, excoriaciones, desgarros descritos según los
punteros del reloj. Tener en cuenta que el himen es un órgano muy importante en el examen
médico legal, debiendo describir si está intacto o presenta lesiones antiguas cicatrizadas. Se debe
considerar que en los desgarros himeneales sus bordes no cicatrizan juntándose, sino en forma
separada.
Además, hay que considerar el himen complaciente cuyos bordes se distienden ampliamente y
permiten el acto sexual sin dañarse y es de relativa frecuencia. Deberá consignarse los genitales de
multípara que solo poseen carúnculas mirtiformes o restos del himen, en lo posible deberán
tomarse fotografías o video. En los servicios médicos que posean colposcopio, deberá realizarse
examen bajo visión colposcópica.
El examen de la vagina en la mujer adulta, con vida sexual activa o multípara, deberá realizarse el
examen mediante especuloscopía, examinando sus paredes anteriores, posteriores y laterales,
describiendo las eventuales lesiones traumáticas, erosiones, excoriaciones, hematomas, desgarros,
etc., o su indemnidad.
Una región importante a considerar es el lago seminal que se forma en el fondo de saco posterior,
donde es posible pesquisar semen o espermios hasta 5 a 7 días posteriores. Mediante la técnica
endocervical con tinción de Papanicolaou es posible su pesquisa hasta 10 días posteriores al delito.
Deberá describirse las características del cérvix. Si se dispone de colposcopio el cuello deberá
ser examinado con ese instrumento. Si es posible grabar con video, ya que esta documentación
será una prueba importante. Luego mediante palpación por tacto vagino-abdominal se considerarán
las características del útero y los anexos.
La especulocopia vaginal esta rara vez indicada en las niñas, se efectuará sólo en casos de
sospecha de lesiones vaginales o del cuello uterino, también en sospecha de cuerpo extraño en
vagina.
Recolección de pruebas.
Entrega de información y pruebas a Policía Nacional y Corte Suprema de Justicia.
h) El personal de salud que atiende a las sobrevivientes de violencia sexual debe estar bien informado
sobre el tipo de lesiones más comunes en estos casos y su ubicación habitual, para tenerlas en
cuenta durante el examen físico, o si se dispone de los formatos de diagramación corporal facilitados
sexual
por el IML se utilizarán los mismos para señalar la ubicación de las lesiones. En caso contrario, se
realizará una descripción minuciosa de las lesiones (número, localización, aspecto, extensión).
i) Todas las anotaciones que se hagan en la historia clínica deben ser resultado de un interrogatorio
j) Los médicos y psicólogos habilitados como peritos “ad honorem” por la Corte Suprema de Justicia,
k) Realizar los estudios complementarios necesarios, como radiografías, análisis de laboratorio, para
ITS, VIH, citologías, pruebas de embarazo, clamidia, gonococo tricomonas, VDRL o RPR, VIH,
hepatitis A, B y C., Prueba de embarazo en adolescentes, aspirado vaginal y extendido en lámina,
Grupo sanguíneo y Rh., niveles de drogas en sangre.
Por su importancia médico legal, los resultados de los estudios realizados deberán anotarse
normado.
l) Los hallazgos en el examen físico dependerán del tiempo transcurrido entre la agresión y dicha
exploración. Si el período transcurrido supera las 72 horas, en la mayoría de los casos los resultados
del examen físico serán normales, dada la rápida capacidad regenerativa de los tejidos de las áreas
genital y anal.
m) La exploración ano genital realizada por un personal médico entrenado y con acreditación forense, el
cual estará siempre acompañado de una enfermera y de familiares o adulto(a) seleccionado por la
afectada.
n) El examen deberá ser realizado de manera ordenada, por zonas: cabeza, cavidad oral, faringe,
genital.
o) Previo al examen físico todo el equipo a utilizar deberá estar listo.
sexual
Lista de verificación del Examen Físico
3.4. Criterios de Ingreso

a) Traumatismos extensos en la zona genital, la cabeza, el tórax o el abdomen.
b) Déficits neurológicos (Incapacidad para hablar, dificultad para caminar).
c) Dificultad respiratoria.
d) Hinchazón de las articulaciones de un solo lado del cuerpo.
4. Procedimientos y Tratamiento
e) Respuesta inmediata: El objetivo es la intervención en crisis y la reducción de los daños físicos y

psíquicos causados o que pudiera causar la situación de maltrato a corto, mediano y largo plazo.
Por ello, el profesional que toma contacto con la situación deberá:
sexual
 Asegurar la integridad de la mujer afectada por la VIFS y de protección según sea el caso.
(importante asegurar la seguridad también de los hijos)
establecidos.
 En caso de violación usar el kit de anticoncepción de emergencia: dentro de los primeros cinco
días de la agresión sexual. Generalmente se utilizan dos clases de anticonceptivos de
emergencia: ▪ Píldoras con levonorgestrel solamente funcionan mejor y provocan menos
náuseas y vómitos que los comprimidos combinados. Dosis recomendada: 1,5 mg de
levonorgestrel en dosis única (o dos tabletas de 750 mcg cada una en una sola dosis). Píldoras
combinadas de estrógenos y progestágenostilícelos si no cuenta con comprimidos con
levonorgestrel solamente. Dosis recomendada: dos dosis de 100 μg de etinilestradiol más 0,5
mg de levonorgestrel, cada 12 horas.
 Yuzpe:
 administrar 2 pastillas o tabletas de anticonceptivo oral de macrodosis que incluya 50 µg de
Etinilestradiol y 250 µg de Levonorgestrel (Noral ®, Neogynon ®), durante las primeras 72 horas
después de la relación sexual sin protección y repetir la ingesta 12 horas más tarde.
 En caso de no estar disponibles las pastillas o tabletas de macrodosis se administran 4 tabletas
de microdosis que incluyan 30 µg de Etinil-Estradiol y 150 µg de Levonorgestrel (Nordette ®,
Microgynon ®) en las primeras 72 horas después del coito sin protección y tomar otras 4
píldoras 12 horas más tarde.
 Profilaxis de las ITS y el VIH, vacunación contra la hepatitis B y Tétano.

 Una mujer puede tomar simultáneamente la anticoncepción de emergencia, los antibióticos para
las ITS Normativa 113 y la profilaxis postexposición (PPE) Normativa 138, para la prevención de
la infección por el VIH, sin perjuicio alguno.
f) Evaluación del riesgo y establecimiento de medidas de seguridad: 7

En cada consulta se debe evaluar el riesgo que corre la paciente y sus hijas e hijos, ya que
esto le permitirá tomar conciencia del peligro que reviste la situación y facilitará la
organización del seguimiento y la puesta en marcha de los dispositivos de ayuda a la mujer.
Debemos tener en cuenta que muchas mujeres cuando abandonan su domicilio, son
asesinadas.
Peligro extremo se entiende como la posibilidad de sufrir un evento inminente con riesgo
cierto para la vida de la mujer o la de sus hijos e hijas. La percepción de la mujer de peligro
para su vida o integridad física y/o la de sus hijos/as, será considerada directamente como
peligro extremo.
Peligro no extremo se entiende la situación actual de violencia doméstica cuyas
manifestaciones no indican riesgo inminente para la vida de la mujer o de sus hijos/as. Si la
paciente no se siente en peligro de agresiones graves o de muerte, pero en cambio, la/el
profesional estima lo contrario, debe hablar francamente con ella. Si está en una situación de
alto riesgo y planea abandonar a su agresor, el/la profesional debe ayudarle a elaborar un
plan de seguridad
7
file:///C:/Users/PERSONAL/Desktop/Protocolo_atencion_primaria_Murcia.pdf
sexual
g) Plan de Seguridad 8(incluida la de sus hijos o hijas). Los planes deben centrarse en la identificación
y mitigación de riesgos, y pueden incluir apoyo y respuestas interinstitucional, tales como policía,
abogados jueces y trabajadores de la salud. Un plan de seguridad implica la revisión sistemática de
todos los hechos que afectaron (positiva o negativamente) la seguridad de la mujer y se diseñan a
medida de las circunstancias y necesidades únicas de dicha mujer en particular. Los elementos
principales de un plan de seguridad incluyen:
 Identificación de diferentes opciones que pueda haber disponible (para dejar la casa, donde
alojarse y a quién recurrir por asistencia).
 Confeccionar una lista de números telefónicos importantes y de emergencia (por ejemplo, la
policía, albergue u organización para sobrevivientes; doctor; línea telefónica de emergencia; u otro
contacto de confianza)
 Enseñar a los niños y niñas cómo llamar a números de emergencia, y qué deben decir (por
ejemplo, su nombre completo, dirección y número telefónico)
 Identificar vecinos de confianza a quienes contactar en caso de emergencia. Dichas personas
deben ser informadas de la situación y se les debe solicitar que llamen a la policía si observan
señales de violencia.
 Practicar un plan de escape para asegurar que la mujer y sus hijos o hijas/otras personas
dependientes puedan abandonar la casa de emergencia y ponerse a salvo.
 Preparar un bolso de emergencia para ella y sus hijos o hijas, y esconderla en algún lugar seguro
(por ejemplo, en la casa de un vecino o amigo), evitando amigos mutuos o parientes donde el
agresor podría encontrarla. El bolso de emergencia debe contener: documentos de identificación
(pasaportes, partidas de nacimiento, tarjetas de seguros, etc.); documentos de la casa (por ej.
contrato de alquiler, título de propiedad); carne del seguro/, Llaves de la casa, auto u oficina;
Direcciones/teléfonos de contactos importantes; Dinero, Medicinas o recetas médicas; Joyas (que
se pueden vender si necesita efectivo), ropa y artículos esenciales para ella y sus hijos o hijas y
fotos, diarios personales, juguetes preferidos o artículos pequeños de valor sentimental
h) Registro y notificación del caso:

 Llenar la Ficha de Seguimiento de sobrevivientes de Violencia.
i) Referencia, contra referencia y seguimiento:
El funcionamiento adecuado de la referencia y contrarreferencia requiere establecer

coordinaciones intersectoriales e interinstitucionales, para identificar los servicios disponibles
para la atención especializada y oportuna a las personas afectadas por violencia intrafamiliar.
Aplicar la boleta de referencia y contrarreferencia del MINSA cuando sea necesario la

referencia a otra unidad de salud de mayor resolución y deberá registrar su actuación en el
libro de registro de referencias y contrarreferencia de la unidad de salud, especificando el lugar
donde hacia donde se remite.
Se establecerá el plan de seguimiento, planificando las interconsultas u otras citas requeridas,

según las necesidades de atención de la mujer afectada, el cual será realizado por el equipo
de salud que la atendió inicialmente, con la finalidad de conocer la efectividad del tratamiento y
asumir la corresponsabilidad por la atención integral.
8
Adaptado de: Barron, Jackie para Women’s Aid UK. 2009. “The Survivor’s Handbook.” Women’s Aid UK.
Londres.
sexual
5. Complicaciones 9
a) Inmediatas: La muerte de la mujer debido a la gravedad del daño, lesiones y

discapacidad provocadas por lesiones cerebrales traumáticas
b) A corto plazo: Infecciones de Transmisión sexual incluida el VIH, Hepatitis B, C,
Embarazo.
c) A largo plazo: depresión, ansiedad y trastornos por estrés postraumático, que
incrementan la probabilidad de incurrir en comportamientos nocivos para su salud, (uso
de alcohol u otras drogas, tabaquismo, autoagresión) y pueden conducir al suicidio.
6. Definición de roles por nivel de atención
a) Criterios de traslado: La decisión de referir a otro establecimiento de salud, por lo general

a uno de mayor nivel de atención, estará en dependencia de la gravedad del daño
causado a la mujer afectada, complicaciones de su condición de salud, necesidad de un
procedimiento de mayor complejidad o de la necesidad de asegurar su integridad física y
para lo cual se tomará la decisión de traslado desde un nivel de menor resolución a otro
de mayor nivel resolutivo.
b) Procedimientos para asegurar un traslado seguro: En caso de trasladar a otro nivel de
resolución, se debe proceder conforme a lo establecido en la Norma 068, “Norma Técnica
de referencia y contra-referencia”, garantizando la canalización de una vía venosa,
disposición y el acompañamiento de un técnico o profesional de la salud con capacidad de
administrar técnicas de resucitación.
c) Criterios de egreso: La mejora clínica de las lesiones, evidencia de la existencia de
mecanismos de protección y cuando no existe riesgo para la seguridad de la mujer
afectada.
7. Educación promoción y prevención
En todos los niveles de atención se realizarán acciones de promoción, prevención con la finalidad de
favorecer los factores protectores y prevenir los factores de riesgo, para toda la población, sobre
todo dirigido a las personas más vulnerables, mujer, niños, niñas, adolescentes, adultos mayores y
discapacitados(as). El personal de salud trabajará la prevención para que la población conozca los
signos de alarma o alerta temprana y contribuir a identificar estrategias y recursos que impidan la
violencia intrafamiliar.
Prevención Primaria: Se basa fundamentalmente en el desarrollo de acciones educativas dirigidas a

promover estilos de vida diferentes, fundamentalmente relaciones interpersonales entre los hombres y
mujeres, miembros de la familia y de la comunidad, basadas en la equidad de género, el respeto, las
responsabilidades compartidas, el desarrollo de la afectividad y la resolución pacífica de conflictos, entre
otros aspectos. Estas acciones son responsabilidad de los ESAFC, en sus sectores asignados
desde el escenario individual al comunitario.
Las acciones de prevención primaria tienden a reducir la incidencia (aparición de casos nuevos) mediante la
disminución de factores de riesgo y el aumento de los factores protectores tanto individuales como
familiares y comunitarios.
9
ACUNA NAVAS, María José. Abuso sexual en menores de edad: generalidades, consecuencias y prevención.
Med. leg. Costa Rica [online]. 2014, vol.31, n.1, pp.57-69. ISSN 2215-5287.
sexual
Una oportunidad para la detección temprana de la VIFS es durante la visita de la mujer afectada a los
establecimientos de salud por consulta, en este espacio se puede brindar consejería anticipatoria, pesquisa
los factores de riesgo y los factores protectores y promover una relación familiar constructiva.

violencia, mediante la identificación y valoración del riesgo; la atención precoz de las personas afectadas en
las unidades de salud, previniendo el daño; así como la orientación e información a las afectadas sobre el
proceso de toma de decisiones en relación con su situación de violencia y las medidas de apoyo, protección
y seguridad que puede recibir. La prevención secundaria de las VIFS incluye el tratamiento inmediato de los
daños físicos y psicológicos que se le asocian, que pueden tener características específicas, magnitud y
gravedad muy variadas.
sexual
Flujograma de Atención a Mujeres Afectadas por VIF
Primer Nivel Segundo Nivel Tercer Nivel
ejemplo Tamizaje de Se descarta

Violencia No
Si
Referencia y Denuncia Entrevista Única Hospitalización
Evaluación Multidisciplinaria
Valoración Valoración Valoración
Historia Clínica Visita Evaluación

Domiciliar Psicológica
Confirmación diagnostico nivel de riesgo de VIFS
Denuncia Fase de Tratamiento Organización

Policía Apoyo individual y de apoyo
Defensoría familiar MIFAM
Seguimiento interdisciplinario
sexual
SECCION C: PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ATENCIÓN DE LA VIFS EN

EL ADULTO MAYOR.
La violencia intrafamiliar o maltrato también afecta a las personas mayores, como un acto único o
repetido que causa daño o sufrimiento a una persona de edad. Este tipo de violencia incluye el
maltrato físico, sexual, psicológico o emocional; la violencia por razones económicas o materiales; el
abandono; la negligencia y el menoscabo grave de dignidad y la falta de respeto.
El maltrato a personas mayores es un problema de salud pública y según un estudio realizado en 2017
por la OMS, 1 de cada 6 personas mayores de 60 años sufrieron algún tipo de abuso; cerca de un 16%
de las personas de 60 años o más han sido víctimas de maltrato, y de ellas, maltrato psicológico
(11,6%), abuso económico (6,8%), negligencia (4,2%), maltrato físico (2,6%) o agresiones sexuales
(0,9%).10
En Nicaragua en los años 70, la atención de los adultos mayores estaba a cargo de los asilos de
ancianos privados con participación gubernamental, en los 80 a cargo de los Hogares de Ancianos con
el apoyo del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social y Bienestar y en los 90 por los Hogares de
Ancianos y Comedores.
En el 2010 es aprobada la Ley 720, Ley del adulto mayor y su Reglamento estableciendo el régimen
jurídico de protección y garantías para las personas adultas mayores, con la finalidad de hacer efectivo
lo establecido en el artículo 77 de la Constitución Política, que proclama que los ancianos tienen
derecho a medidas de protección por parte de la familia, la sociedad y el Estado. La Ley establece
descuento para los servicios básicos como agua potable, energía y teléfono convencional.
En el 2013 el “Reglamento General a la Ley de Seguridad Social”, mediante el Decreto Presidencial No

28-2013, estableció la pensión reducida para los adultos mayores que cumplieron 60 años y no
acreditaron el período de calificación para la pensión de vejez. En el 2016, se adopta la Estrategia y
Plan mundial sobre el envejecimiento y la salud, que incluye medidas para luchar contra el maltrato a
los ancianos; invertir en estudios sobre la frecuencia del maltrato a las personas de edad, diseñar
medidas eficaces de prevención y control del maltrato a los ancianos y prevenir el maltrato a las
personas de edad y luchar contra él.11
Ley 763 “Ley de Derechos de las Personas con Discapacidad”, que tiene por objeto garantizar la
promoción, protección y aseguramiento del pleno goce, en condiciones de igualdad, de todos los
derechos humanos de las personas con discapacidad y a no ser objeto de ningún tipo de discriminación.
1. Definición
La Violencia al Adulto Mayor, se define como un acto único o repetido que causa daño o sufrimiento
a una persona de edad. Este tipo de violencia incluye el maltrato físico, sexual, psicológico o
10
Maltrato de las personas mayores 8 de junio 2018. Centro de Prensa OMS. Estudio financiado por la OMS 52 estudios realizados en 28
países de distintas regiones, entre ellos 12 países de ingresos medianos o bajos y publicados en la revista The Lancet Global Health.
11
Informe nacional presentado con arreglo al párrafo 5 del anexo de la resolución 16/21 del Consejo de Derechos Humanos. Nicaragua
febrero 2014.
sexual
emocional; la violencia por razones económicas o materiales; el abandono; la negligencia y el

menoscabo grave de dignidad y la falta de respeto. Entre los tipos de maltrato al adulto mayor se
encuentra:
2. Clasificación de la violencia en el Adulto Mayor
Maltrato Físico, el que incluye, golpear, abofetear, quemar, empujar, patear, restringir, encarcelar o
confinar, o administrar medicamentos excesivos o incorrectos, así como retener el tratamiento y la
medicación.
Psicológico/Emocional, consiste en humillar a una persona, el abusador identifica algo que le importa
a una persona mayor y luego lo utiliza para obligar a una persona mayor a una acción en particular.
Puede tomar formas verbales, como gritar, insultar, ridiculizar, criticar constantemente, acusar, culpar,
o formas no verbales, como ignorar, silenciar, rechazar o retirar el afecto.
Financiero, también conocido como explotación financiera, que involucra la apropiación indebida de
recursos financieros por parte de miembros de la familia, cuidadores o extraños, o el uso de medios
financieros para controlar a la persona o facilitar otros tipos de abuso.
Sexual, Consiste en cualquier contacto de carácter sexual para el que la persona mayor no haya dado
su consentimiento, por ejemplo, forzar a una persona a participar en cualquier actividad sexual sin su
consentimiento, lo que incluye obligarlo a participar en conversaciones de naturaleza sexual en contra
de su voluntad; también puede incluir situaciones en las que la persona ya no puede dar su
consentimiento (demencia). El abuso sexual puede ir desde el exhibicionismo hasta las relaciones
sexuales, incluyendo caricias orales, anales o vaginales.
Negligencia: por ejemplo, privar a una persona de un tratamiento médico, alimentos, calefacción, ropa
o consuelo o medicamentos esenciales y privar a una persona de los servicios necesarios para obligar
a realizar ciertos tipos de acciones, financieras o de otro tipo. La negligencia puede incluir el dejar
desatendido a una persona mayor en riesgo (es decir, riesgo de caídas). La negligencia puede incluir el
dejar desatendido a una persona mayor en riesgo (es decir, riesgo de caídas).
Abandono, dejar al adulto mayor desatendido en un lugar durante un período de tiempo que pone
peligro su salud o bienestar.
Abuso de derechos, es la negación de los derechos civiles y constitucionales de una persona que es
mayor, pero que el tribunal no ha declarado como mentalmente incapacitado.
Maltrato institucional, se refiere a los daños físicos o psicológicos, así como a las violaciones de los
derechos en entornos donde se brinda atención y asistencia a adultos mayores dependientes u otros.
3. Factores de Riesgo
La existencia de uno o más de los siguientes factores no implica la existencia de maltrato, pero sí de
un vínculo que podría facilitarlo.
3.1 Factores individuales:

 Dependencia funcional
sexual
 Deterioro cognoscitivo
 Conducta agresiva
 Insuficientes recursos financieros
 Enfermedad psiquiátrica
 Sexo femenino
 Edad avanzada
 Aislamiento social
 Historia familiar de violencia
3.2 Factores familiares:
 Adultos con dificultad para el manejo de estrés e impulsividad.
 Colapso del cuidador.
 Consumo de alcohol o drogas por los cuidadores
 Red de apoyo insuficiente
3.3 Factores institucionales
 Inadecuada captación, experiencia y supervisión de los cuidadores
 Escasez de personal
 Salarios bajos
 Síndrome de fatiga laboral
4. Diagnóstico
La identificación de indicadores de alarma y las manifestaciones de maltrato en adultos mayores es

importante, ya que probablemente en una consulta médica se puede sospechar de dicha situación. En el
momento que se detecte un caso probable de maltrato, se debe considerar la presentación de otros
síndromes geriátricos asociados
5. Signos y síntomas de VIFS en el adulto mayor

Se basa en constatar la existencia de distintos indicadores, de sensibilidad y especificidad variada. La
valoración realizada en conjunto por un equipo interdisciplinario aportará lo necesario y la mejor perspectiva
para el diagnóstico de maltrato en el adulto mayor.
a) Hitos de daño psicológico

 Deterioro cognoscitivo
 Delirium
 Depresión/Ansiedad
 Alteración del sueño
 Polifarmacia
 Fragilidad y sarcopenia
 Cambios de comportamiento
 Miedo al cuidador
b) Hitos de daño físico

American Medical Association (AMA) sugiere 5 preguntas
 Fracturas espirales de huesos largos
1. ¿Alguien le ha hecho daño en casa?
 Fracturas en muñecas, caderas,
2. ¿Tiene miedo de alguna de las personas que viven con
columna sin datos relacionados con el usted?
trauma 3. ¿Le han amenazado?
 Malnutrición 4. ¿Le han obligado documentos que no entiende?
 Deshidratación 5. ¿Alguien le ha puesto dificultades para que usted pueda
 Ulceras por presión valerse por sí mismo?
La Canadian Task sugiere añadir otras 4 preguntas
6. ¿Alguien le ha tocado sin su consentimiento?
7. ¿Alguien le ha obligado a hacer cosas en contra de su
voluntad?
8. ¿Alguien toma cosas que le pertenecen sin su permiso?
9. ¿Esta sola(o) a menudo?
sexual
 Abuso sexual
 Lesiones en la piel
 Infestaciones (escabiasis, piojos)
 Escoriaciones
 Pelo desaliñado
 Uñas largas y sucias
 Mal higiene corporal
 Mala higiene dental
 Marcas de mordeduras
 Hematomas
c) Hitos de abuso sexual
 Dolor o irritación del área genital

 Evidencia de ITS en la región oral o genital
 Sangrado rectal o vaginal
sexual
 Lesiones o laceraciones en vulva, abdomen o senos, parte interior del muslo y brazos
 Lesiones de úvula o paladar
 Cambios de comportamiento: Enojo, ansiedad especialmente durante el aseo de su área genital,
mayor interés en temas sexuales, insomnio, aislamiento.
6. Historia Clínica
La historia clínica es la piedra angular en la detección de violencia en adultos mayores: Se han

identificado indicadores de sospecha para los diferentes tipos de malos tratos, factores de riesgo asociados
a la víctima y al responsable de malos tratos. Se recomienda el cribado según los indicadores de sospecha
tantos físicos, como sexuales, psicológicos, económicos y/o negligentes, o mediante herramientas como la
American Medical Association (AMA) el cual consta de 9 ítems.
También puede utilizarse el índice de Barthell el cual evalúa la capacidad del adulto para realizar por si solo
sus actividades básicas, obteniéndose una estimación cuantitativa de su grado de independencia.
Pasos para la realización de la Historia Clínica en Adulto Mayor afectado por la VIFS
Realice la acogida: Un recibimiento cálido, demuestre respeto, trato digno, no discriminatorio

y sin prejuicios.
Respete al adulto y gane su confianza
Explique que usted hará algunas preguntas para completar su historia y asegure la confidencialidad
de sus respuestas
Concientizar al adulto mayor afectado por VIFS que se encuentra en una situación anormal,
peligrosa pero que tiene solución
No emita juicios
Explique a la persona la ruta que deberá seguir para la integralidad de la atención intersectorial e
intersectorial
Si es un médico forense at Honoren habilitado por la Corte suprema de Justicia inicie la entrevista
única o refiera el caso a médico forense habilitado por Corte Suprema de Justicia o Instituto de
Medicina Legal.
7. Examen Físico
a) Previamente se procederá a obtener el consentimiento de la víctima, explicándole la necesidad y

la importancia del examen y en qué consistirá éste. Examinar a una persona sin su consentimiento
podría resultar en cargos contra el personal de salud, o invalidar el valor probatorio de los resultados
obtenidos.
b) Deberán recopilarse y conservarse adecuadamente las evidencias forenses y cualquier otro

c) El examen físico exige una serie de condiciones en cuanto al respeto de la privacidad, debe
sexual
d) El examen físico será realizado por el equipo multidisciplinario, debe ser un examen completo, que
incluya desde el cuero cabelludo hasta las plantas de los pies. Si el adulto mayor tiene algún miedo a
intervenciones invasivas (exudados, pinchazos), se le informara en que consiste y que puede estar
acompañado por alguien de su confianza. En determinadas situaciones en que hay necesidad de
realizar examen físico por sospecha de lesiones importantes que requieran manejo médico o incluso
quirúrgico, se seguirán los protocolos correspondientes de sedación, al igual que para otros
procedimientos habituales.
e) El personal de salud que atiende las víctimas de violencia sexual debe estar bien informado sobre el
tipo de lesiones más comunes en estos casos y su ubicación habitual, para tenerlas en cuenta
durante el examen físico. o si se dispone de los formatos de diagramación corporal facilitados por el
IML se utilizarán los mismos para señalar la ubicación de las lesiones. En caso contrario, se realizará
una descripción minuciosa de las lesiones (número, localización, aspecto, extensión).
f) Todas las anotaciones que se hagan en la historia clínica deben ser resultado de un interrogatorio
g) Los médicos y psicólogos habilitados como peritos “ad honorem” por la Corte Suprema de Justicia,
h) Realizar los estudios complementarios necesarios, como radiografías, análisis de laboratorio, para
ITS, VIH y Hepatitis B, citologías, clamidia, gonococo, VDRL, VIH, hepatitis A, B y C., Por su
importancia médico legal, los resultados de los estudios realizados deberán anotarse
normado.
i) El examen deberá ser realizado de manera ordenada, por zonas: cabeza, cavidad oral, faringe,
genital.
8. Criterios de Ingreso

a) En todos los casos clasificados como de alta complejidad, como medida de protección.
b) Los casos en los que haya lesiones que pongan en riesgo la vida
c) Adultos mayores en situación de abandono.
d) Adultos mayores clasificados como persona de mayor riesgo (PMR)
e) Casos de complejidad que requieran de intervención en crisis para garantizar la seguridad de
la víctima
9. Diagnóstico diferencial
 Osteoporosis
 Fracturas por caídas.
 Depresión
sexual
 Hematomas
 heridas por accidentes con herramientas.
10. Procedimientos y Tratamiento
a) Respuesta inmediata: El objetivo es la intervención en crisis y la reducción de los daños físicos y

psíquicos causados o que pudiera causar la situación de maltrato a corto, mediano y largo plazo. Por
ello, el profesional que toma contacto con la situación deberá:
 Asegurar la integridad del adulto mayor de protección según sea el caso por lo que se debe
coordinar con el MIFAMILIA.
 Resguardo de la evidencia
 La atención integral abarca lo Médico-clínica, Quirúrgico y Psicológico
establecidos
 En caso de violación: anticoncepción de emergencia, profilaxis de las ITS o el VIH, vacunación
contra la hepatitis B.
 Las personas de la tercera edad son vistos por múltiples especialistas consecuentemente están
polimedicados.
 La pérdida de masa muscular los hace más vulnerables a los traumas físicos
 Tres veces más reacciones adversas que los jóvenes.
 Disminución del agua corporal lo que los pone en riesgo de deshidratación.
 Aumento de tejido graso.
 Las prescripciones pueden no ser claras por parte de los médicos.
b) Evaluación del riesgo y establecimiento de medidas de seguridad:
Según la OMS el riesgo de violencia en el adulto mayor puede ser:
 Persona Mayor de No Riesgo (PMNR): Es toda aquella persona mayor de 60 años que
presenta menos de 2 criterios de riesgo definidos, salvo si padece demencia o enfermedad
terminal o necesidad de atención domiciliaria, que por sí solos clasifican como persona mayor
de riesgo.
 Persona Mayor de Riesgo (PMR): Cuando presenta 2 o más de los criterios o padece demencia o
enfermedad terminal o necesidad de atención domiciliaria.
sexual
c) Plan de Seguridad en coordinación con MIFAN
En caso PMNR: Se referirá a la unidad de salud de su localidad para concienciar de la situación

tanto a la persona mayor como a la persona presunta maltratadora. Informará de las distintas
actuaciones que se pueden iniciar, proporcionando orientación y asesoramiento específico sobre
las prestaciones sociales, solicitando el consentimiento informado para remitir informe social. Se
establecerán reuniones puntuales o coordinaciones telefónicas con el fin de mantener una
intervención plena en el caso. La unidad de trabajo social sanitaria velará por el cumplimiento del
procedimiento de intervención y realizará apoyo y seguimiento socio-familiar programado en la
medida
En caso Persona Mayor de Riesgo (PMR):
Ante la confirmación de la desatención o certeza de existencia de maltrato, la unidad de trabajo

social emitirá un informe social, con propuesta de medidas cautelares que junto con el informe
clínico se enviaran al Ministerio de la Familia y Corte Suprema de Justicia.
Asegurar la integridad de la persona coordinándose con las instituciones para apoyar con hogares
temporales.
Trabajará con la persona mayor sobre su percepción del maltrato y trasmitirá apoyo. Ayudará a
elaborar un plan de acción respetando siempre la autodeterminación de la persona mayor.
d) Registro y notificación del caso:

 Llenar la Ficha de Seguimiento de Víctimas de Violencia.
sexual
e) Referencia, contra referencia y seguimiento:
El funcionamiento adecuado de la referencia y contrarreferencia requiere establecer

coordinaciones intersectoriales por nivel de resolución según MOSAFC e interinstitucionales
con MIFAN, para identificar los servicios disponibles para la atención especializada y oportuna
a las personas afectadas por violencia intrafamiliar.
Aplicar la boleta de referencia y contrarreferencia del MINSA cuando sea necesario la

referencia a otra unidad de salud de mayor resolución y deberá registrar su actuación en el
libro de registro de referencias y contrarreferencia de la unidad de salud, especificando el lugar
donde hacia donde se remite.
Se establecerá el plan de seguimiento, planificando las interconsultas u otras citas requeridas,

según las necesidades de atención del NNA afectado, el cual será realizado por el equipo de
salud que la atendió inicialmente, con la finalidad de conocer la efectividad del tratamiento y
asumir la corresponsabilidad por la atención integral.
 Complicaciones.
- La muerte del adulto mayor debido a la gravedad del daño, lesiones y discapacidad
provocadas por lesiones cerebrales traumáticas
- Infecciones de Transmisión sexual incluida el VIH, Hepatitis B, C.
- D depresión, ansiedad y trastornos por estrés postraumático.
 Definición de roles por nivel de atención
 Criterios de traslado.
La decisión de referir a otro establecimiento de salud, por lo general a uno de mayor nivel de
resolución, está en dependencia de la gravedad del daño causado al adulto mayor, complicaciones
de su condición de salud, necesidad de un procedimiento de mayor complejidad o de la necesidad de
asegurar su integridad física. proceder conforme a lo establecido en la Norma 068, “Norma Técnica
de referencia y contra-referencia”,
 Criterios de egreso.
La Mejora clínica de las lesiones, evidencia de la existencia de mecanismos de protección

y cuando no existe riesgo para la seguridad del adulto mayor
 Educación promoción y prevención
En todos los niveles de atención se realizarán acciones de promoción, prevención con la finalidad de
favorecer los factores protectores y prevenir los factores de riesgo. El personal de salud trabajará la
prevención para que la población conozca los signos de alarma o alerta temprana y contribuir a
identificar estrategias y recursos que impidan la violencia intrafamiliar.
Prevención Primaria:
sexual
Se basa fundamentalmente en el desarrollo de acciones educativas dirigidas a promover estilos de

vida diferentes, fundamentalmente relaciones interpersonales entre los hombres y mujeres, miembros
de la familia y de la comunidad, basadas en la equidad de género, el respeto, las responsabilidades
compartidas, el desarrollo de la afectividad y la resolución pacífica de conflictos, entre otros aspectos.
Estas acciones son responsabilidad de los ESAFC, en sus sectores asignados desde el
escenario individual al comunitario.
Las acciones de prevención primaria tienden a reducir la incidencia (aparición de casos nuevos)
mediante la disminución de factores de riesgo y el aumento de los factores protectores tanto
individuales como familiares y comunitarios.

violencia, mediante la identificación y valoración del riesgo; la atención precoz de las personas
afectadas en las unidades de salud, previniendo el daño; así como la orientación e información a las
víctimas sobre el proceso de toma de decisiones en relación con su situación de violencia y las
medidas de apoyo, protección y seguridad que puede recibir. La prevención secundaria de las VIFS
incluye el tratamiento inmediato de los daños físicos y psicológicos que se le asocian, que pueden
tener características específicas, magnitud y gravedad muy variadas.
sexual
sexual
Valoración geriátrica integral
La valoración geriátrica integral (VGI) es una evaluación llevada a cabo por un equipo interdisciplinario
que tiene la finalidad de identificar todos los problemas y establecer un plan de cuidados para mejorar
la funcionalidad y la calidad de vida del paciente geriátrico (Fig. 1).
sexual

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MINISTERIO DE SALUD

PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE INTEGRAL A

Managua, Marzo 2022

III. GLOSARIO DE TÉRMINOS....................................................................................... 6

VI. ACTIVIDADES A REALIZAR..................................................................................... 9

VIII. CLASIFICACIÓN DE LA VIOLENCIA EN NNA..................................................... 13

IX. FACTORES DE RIESGO......................................................................................... 14

XI. PROCEDIMIENTOS Y TRATAMIENTO................................................................... 23

XII. COMPLICACIONES ............................................................................................... 26

XIII. DEFINICIÓN DE ROLES POR NIVEL DE ATENCIÓN.......................................... 26

XIV. EDUCACIÓN PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN....................................................... 27

SECCION II PROTOCOLO PARA EL ABORDAJE INTEGRAL A LAS PERSONAS

2) Garantizar el cumplimiento de los aspectos clínicos y gerenciales para el abordaje diagnóstico y

3) Asegurar el cumplimiento de los procesos de registro, notificación, resguardo de evidencia,

4) Garantizar la continuidad y seguimiento en la atención integral en coordinación con otras

III. Glosario de Términos

La Explotación sexual comercial es la utilización de los niños, niñas y adolescentes para la

ESAFC: Equipo de Salud Familiar y Comunitario

MOSAFC: Modelo de Salud Familiar y Comunitario

VIFS: Violencia Intrafamiliar y Sexual

NNA: Niñas, Niños y Adolescentes

DGD: Dirección General de Docencia.

ENDESA: Encuesta Nicaragüense de Demografía y Salud

ESAFC: Equipos de Salud Familiares y Comunitarios

GIS: Grupos Integrales de Salud

IML: Instituto Médico Legal

MOSAFC: Modelo de Salud Familiar y Comunitario

NNA: Niñas, Niños y Adolescentes

PML: Peritaje Médico Legal

SMPP: Síndrome de Munchausen por poder

VI. Actividades a realizar

II.1. Actividades por desarrollar según nivel de atención

Personal médico  Garantizar estabilización clínica de la  Personal de salud

Hospital Equipo Además de todas las establecidas en Además de las

primario, Multidisciplinari C/S sin cama: establecidas a C/S:

Entrevista al pariente o adulto responsable acompañante, con énfasis en su explicación espontánea

d) Trabajador social: Completa la investigación sobre la situación familiar, si es necesario,

SECCION A: PROTOCOLO PARA LA PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ATENCIÓN DE LA

VIII. Clasificación de la violencia en NNA

IX. Factores de Riesgo

1.1. Signos de alerta temprana de VIFS en NNA

a) Hitos de daño psicológico

Edad Signos y síntomas de daño psicológico

( 0 a 5 años) Del juego: juego pobre, repetitivo, imposibilidad de simbolizar.

b) Hitos de daños cognitivo-conductuales y emocionales

c) Hitos del entorno familiar

d) Hitos de daño físico

Pueden ser de distinta coloración y a

 Lesiones por calor

Algunos patrones especiales de quemaduras son las

También aparecen las quemaduras en casquete,

 Lesiones mucosas y orales

Indemnidad de la piel y partes blandas: abiertas o cerradas.

Localización en el hueso: epifisarias, metafisarias, diafisarias, articulares.

Desplazamiento o alineación de los fragmentos: no desplazadas, desplazadas, cabalgadas,

Síndrome del lactante sacudido es un cuadro caracterizado por lesiones intracraneanas,

e) Hitos de abuso sexual

 Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada.

1.2. Historia Clínica

La valoración realizada en conjunto por un equipo interdisciplinario aportará lo necesario y la mejor

Pasos para la realización de la Historia Clínica en NNA afectados por la VIFS

Realice la acogida: Un recibimiento cálido, demuestre respeto, trato digno, no

1.3. Examen Físico

a) Previamente se procederá a obtener el consentimiento de la víctima, explicándole la necesidad y