1Ï0,1$ '( 0$75Ë&8/$

(O UHSRUWH GH PDWUtFXOD VH HPLWLUi KDFLHQGR XVR GH OD 1yPLQD GH 0DWUtFXOD GHO DSOLFDWLYR LQIR
,QVWLWXFLyQ (GXFDWLYD GLVSRQLEOH HQ KWWS VLDJLH PLQHGX JRE SH (VWH UHSRUWH HV GH UHVSRQVD

0,1,67(5,2 '( ('8&$&,Ï1

RV GH OD ,QVWDQFLD GH *HVWLyQ Educativa Descentralizada
'DWRV(DRE
GH OD
- UGEL)
,QVWLWXFLyQ (GXFDWLYD R 3URJUDPD (GXFDWLYR Periodo Lectivo

1~PHUR \ R 1RPEUH 16272 *HVWL (7)

yQ

&yGLJR 0 1 0 0 0 7 &yGLJR 0RGXODU 0 4 0 1 8 1 0 &DU DFWHUtVW(4) Programa - Datos del Estudiante

PC

Nombre de UGEL Utcubamba 5HVROXFLyQ GH 5 0 1ƒ (5)

&UHDFLyQ 1ƒ Forma Esc

la DRE - (1) PRI (3) 4 6HFFLyQ (6) - (9)

UGEL
Modalidad (2) EBR 1RPEUH 6HFFLyQ 6ROR ,QLFLDO

1ƒ Apellidos y Nombres
2UGHQ $OIDEpWLFR

Mes $xR
del Estudiante(16)

1 D NI 6 3 ###
2 5 0 ###
1 $5(9$/2 25'2f(6 $QJKHOR $OH[LV 04 3 2012 H P P SI

2 D NI 6 2 ###
0 0 3 ###
7 AREVALO YACOPAICO, Efrain 28 3 2012 H P P SI

3 D NI 6 1 ###
2 3 6 ###
7 BARBOZA TOCTO, Dastin Aron 28 10 2011 H P P SI

4 D NI 6 1 ###
2 3 6 ###
2 BERNAL AREVALO, Deyson Alejandro 05 7 2011 H P P SI

5 D NI 6 2 ###
0 5 3 ###
5 BUSTAMANTE PARDO, Luz Marina 05 4 2011 M P P SI

6 D NI 6 2 ###
3 5 7 ###
7 CADILLO INFANTES, Yadira Grissel 01 10 2011 M P P SI

7 D NI 6 3 ###
2 5 0 ###
9 CARRANZA AREVALO, Cristian Meyer 08 2 2012 H P P SI

8 D NI 6 1 ###
2 3 6 ###
2 CUBAS FERNANDEZ, Valeria Lisbeth 21 8 2011 M P P SI

9 D NI 6 3 ###
2 5 0 ###
6 DIAZ MURAYARI, Angela Guadalupe 29 3 2012 M P P SI

10 D NI 6 2 ###
9 7 3 ###
9 FLORES CHAVEZ, Reyna Isabel 30 12 2010 M P P SI

11 D NI 6 3 ###
2 5 0 ###
3 GAITAN SANCHEZ, Leisi Jhoideli 19 3 2012 M P P SI

12 D NI 6 3 ###
2 5 0 ###
9 HERRERA GUERRERO, Sandra Yadith 01 2 2012 M P P SI

13 D NI 6 2 ###
3 3 7 ###
3 INFANTES ARAUCANO, Yerik Emilian 04 6 2011 H P P SI

14 D NI 6 1 ###
2 3 6 ###
7 JULON CERVERA, Gherard Alfonso 23 8 2011 H P P SI

15 D NI 6 3 ###
0 2 8 ###
6 MEJIA CRUZ, Nehemias Abel 21 1 2012 H P P SI

16 D NI 6 3 ###
9 6 4 ###
9 PELAEZ GALLARDO, Adrian Leonardo 08 11 2011 H P P SI

17 D NI 7 7 ###
6 2 7 ###
3 PORTOCARRERO AGUILAR, Pedro Jose 26 8 2011 H P P SI

18 D NI 6 3 ###
2 5 0 ###
7 RAFAEL GOMEZ, Harold Anibal 09 1 2012 H P P SI

19 D NI 6 1 ###
2 3 6 ###
5 SANCHEZ GOMEZ, Jheimy Neymar 05 10 2011 H P P SI

20 D NI 6 1 ###
2 3 6 ###
7 TOCTO DIAZ, Marco Antonio 27 4 2011 H P P SI

21 D NI 6 1 ###
2 3 6 ###
0 TOCTO TELLO, Alonso Simon 27 8 2011 H P P SI
Nivel/Ciclo Grado/Edad Turno PGD Inicio 15/03/2021 Fin

1ƒ GH ' 1 , R &yGLJR Fecha de

Nacimiento
 (1) Nivel / Ciclo : Para el caso EBR/EBE: (INI) Inicial (PRI) Primaria (SEC) Secundaria (5) Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado
Para el caso EBA: (INI) Inicial, (INT) Intermedio, (AVA) Avanzado Para el caso EBA:(P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia
(2) Modalidad : (%5 (GXF %iVLFD 5HJXODU (%$ (GXF %iVLFD $OWHUQDWLYD 6HFFLyQ : A,B,C,« &RORFDU VL HV VHFFLyQ ~QLFD R
(%( (GXF %iVLFD (VSHFLDO si se trata de Nivel Inicial
(3) Grado/Edad : En caso de E. Inicial: registrar Edad (0,1,2,3,4,5). *HVWLyQ : 3*' 3~E GH JHVWLyQ GLUHFWD 3*3 3~E GH *HVWLyQ 3ULYDGD 35 3ULYDGD
En el caso de Primaria o Secundaria: registrar grados: 1,2,3,4,5,6. (8) Programa : 3%1 3(%$1$ 3URJ GH (GXF %iV $OWHU GH 1LxRV \ $GROHVFHQWHV
En el caso de EBA: C.Inicial ƒ, ƒ; Intermedio ƒ, ƒ, ƒ;Avanzado ƒ, ƒ, ƒ, ƒ
&RORFDU VL HQ OD 1yPLQD KD\ DOXPQRV GH YDULDV HGDGHV (, R JUDGRV 3U

&DUDFWHUtVW : Primaria : (U) Unidocente, (PM) Polidocente Multigrado y (PC) Polidocente VyOR (%$ 3%- 3(%$-$ 3URJ GH (GXF %iV $OWHU GH -yYHQHV \ $GXOWRV
Completo. 3%1 3%- 3(%$1$ 3(%$-$ 3URJ GH (GXF %iVLFD $OWHU GH
1,xRV \ $GROHVFHQWHV \ -yYHQHV \ $GXOWRV
Colocar "-" en caso de no corresponder

'1
1ƒ 2UGHQ , R &yGLJR GHO Apellidos y Nombres Fecha de Datos del Estudiante
Nacimiento
Estudiante(16) 2UGHQ $OIDEpWLFR
 '1
1ƒ 2UGHQ , R &yGLJR GHO Apellidos y Nombres Fecha de
Nacimiento
Estudiante(16) 2UGHQ $OIDEpWLFR

'tD Mes $xR

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
5HVSRQVDEOH GH OD PDWUtFXOD 'LUHFWRU D GH OD ,QV
Firma - Post Firma Firma - Post Firma y Sello
DWUtFXOD GHO DSOLFDWLYR LQIRUPiWLFR 6,$*,( 6LVWHPD GH ,QIRUPDFLyQ GH $SR\R D OD *HVWLyQ GH OD
(VWH UHSRUWH HV GH UHVSRQVDELOLGDG GHO 'LUHFWRU GH OD , ( \ 7,(1( &$5È&7(5 2),&,$/

Periodo Lectivo 8ELFDFLyQ *HRJUiILFD

AMAZONAS

Datos del Estudiante Prov. UTCUBAMBA

Dist. LONYA GRANDE

Centro Poblado

NUEVA YORK

(15)

&yGLJR 0RGXODU 1~PHUR \ R 1RPEUH 5- 5'

SI SI C NO S SI

SI SI C NO P SI

SI SI C NO S SI

SI SI C NO P SI

SI SI C NO P SI

SI SI C NO S SI

SI SI C NO S SI

SI SI C NO P SI

SI SI C NO S SI 0 3 ###1 4 ###
8 MISIONAL GORETTI

SI SI C NO P SI

SI SI C NO S SI

SI SI C NO S SI

SI SI C NO S SI 0 3 ###1 3 ###
9 88116 JOSE MARIA ARGUEDAS

SI SI C NO S SI

SI SI C NO P SI

SI SI C NO S SI

SI SI C NO SP SI

SI SI C NO S SI

SI SI C NO S SI

SI SI C NO P SI

SI SI C NO P SI
Inicio 15/03/2021 Fin 17/12/2021 Dpto.

,QVWLWXFLyQ (GXFDWLYD GH SURFHGHQFLD

(9) Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH

6LWXDFLyQ GH 0DWULFXOD : (I) Ingresante, (P) Promovido, (PG) Permanece en el grado, (RE) Reentrante.
Solo en el caso de EBA: (REI) Reingresante
3DtV : 3 3HU~ ( (FXDGRU & &RORPELD % %UDVLO %R %ROLYLD &K &KLOH 27 2WUR
(12) Lengua : (C) Castellano, (Q) Quechua, (AI) Aimara, (OT) Otra lengua, (E) Lengua extranjera
(13) Escolarid.de la Madre : (SE) Sin Escolaridad, (P) Primaria, (S) Secundaria, y (SP) Superior
(14) Tipo de discapacidad : (DI) Intelectual, (DA) Auditiva, (DV) Visual, (DM) Motora, (SC) Sordoceguera (OT) Otro
 ,QVWLWXFLyQ (GXFDWLYD GH SURFHGHQFLD

(9) Turno : 0 0DxDQD 7 7DUGH 1 1RFKH

6LWXDFLyQ GH 0DWULFXOD : (I) Ingresante, (P) Promovido, (PG) Permanece en el grado, (RE) Reentrante.
Solo en el caso de EBA: (REI) Reingresante
3DtV : 3 3HU~ ( (FXDGRU & &RORPELD % %UDVLO %R %ROLYLD &K &KLOH 27 2WUR
(12) Lengua : (C) Castellano, (Q) Quechua, (AI) Aimara, (OT) Otra lengua, (E) Lengua extranjera
(13) Escolarid.de la Madre : (SE) Sin Escolaridad, (P) Primaria, (S) Secundaria, y (SP) Superior
(14) Tipo de discapacidad : (DI) Intelectual, (DA) Auditiva, (DV) Visual, (DM) Motora, (SC) Sordoceguera (OT) Otro

ULYDGD 35 3ULYDGD
OHVFHQWHV

En caso de no adolecer discapacidad, dejar en blanco

(15) IE de procedencia : 6ROR SDUD HO FDVR GH HVWXGLDQWHV TXH SURFHGHQ GH RWUD ,QVWLWXFLyQ (GXFDWLYD
1ž GH '1, R &RG 'HO : (O &yG GHO (VW 6H DQRWDUi VROR HQ HO FDVR TXH HO HVWXGLDQWH QR SRVHD ' 1 ,
Est.:

atos del Estudiante ,QVWLWXFLyQ (GXFDWLYD GH SURFHGHQFLD(15)

,QVWLWXFLyQ (GXFDWLYD GH SURFHGHQFLD(15)

&yGLJR 1~PHUR \ R 1RPEUH 5- 5'

0RGXODU
'LUHFWRU D GH OD ,QVWLWXFLyQ (GXFDWLYD
Firma - Post Firma y Sello