Mama Artculo de revisin

Resonancia magntica de mama. Tcnica e indicaciones actuales

Anne Tardivon

Resumen
Para la realizacin de un examen de RM mamaria se necesita un protocolo de adquisicin de imgenes de ptima calidad con la utilizacin de una bobina especfica de mama, alta resolucin espacial (los criterios morfolgicos tienen un valor diagnstico significativamente mayor que los criterios cinticos) e inyeccin de contraste en bolo. La interpretacin de todo realce anormal debe ser descrito segn la clasificacion BIRADS-RM. Las indicaciones de la RM son: diagnstico de ruptura intracapsular (prtesis de silicona), bsqueda de recidiva local en una mama tratada, bsqueda de un primitivo mamario (paciente N+), extensin local de un cncer de mama (mamas densas), seguimiento de un cncer bajo tratamiento neoadyuvante y deteccin precoz en mujeres de alto riesgo (contexto gentico). Puede ser igualmente de utilidad en caso de problema diagnstco no resuelto por las imgenes estndar (alto valor predictivo negativo). En pacientes con cancer de mama es importante sealar la necesidad de que el radilogo trabaje en un equipo multidisciplinario y evale los realces sospechosos en RM con biopsia bajo gua de RM. Palabras clave: Mama. Mama, cnceres. Mama, imgenes. Mama, RM.

Abstract
Magnetic Resonance Imaging of breast. Actual technique and indications Optimal breast MRI protocols are required using dedicated breast coils, high spatial resolution dynamic sequences (morphologic criteria are significantly more accurate than kinetic criteria) and bolus injection of contrast medium. Any abnormal MR enhancement must be described using BI-RADSMRI lexicon. Main indications of breast MRI are: suspicion of intracapsular rupture (silicone implants), local relapse in a treated breast, search for breast cancer (metastatic axillary lymph nodes), locals staging of a breast cancer (dense breasts), follow-up of cancer under neoadjuvant chemotherapy, and screening in high-risk patients (gene mutation background). MRI is also useful for patients with unresolved problems at standard imaging (high negative predictive value of MRI). In patients with breast cancer, it is important to underline the need for radiologists to work with the multidisciplinary team and the ability to perform MR-guided biopsies for additional suspicious enhancements. Key Words: Breast- Breast neoplasms- Breast neoplasms, imaging - Breast neoplasms, MRI

INTRODUCCIN
Con la aparicin de nuevas indicaciones, la resonancia magntica (RM) de mama ha logrado un importante desarrollo en los ltimos aos. Numerosos estudios prospectivos recientes han confirmado la superioridad de este mtodo sobre las imgenes estndar en la deteccin del cncer de mama, en el estudio de la extensin local y en la evaluacin de tumor residual en caso de quimioterapia como primer tratamiento. La sensibilidad de la RM en la deteccin de un cncer infiltrante es del 91% con un valor predictivo negativo del 94% (1). Un estudio multicntrico reciente, centrado en las microcalcificaciones, report una sensibilidad de deteccin por parte de la RM de los carcinomas intraductales in situ del 79% (2). Sin embargo, la especificidad y el valor predictivo positivo (VPP) de este examen no difieren significativamente de los de las imgenes convencionales (mamografa, ecografa); en otros trminos, se observ un porcentaje no desdeable de falsos positivos, fuente de exploraciones complementa-

rias intiles y generadores de ansiedad en las pacientes. Teniendo en cuenta las tcnicas RM complementarias en desarrollo (espectroscopia, difusin, elastografa, agentes de contraste macromoleculares), el nico medio de disminuir esta tasa de falsos positivos de la RM es reservar este examen para las poblaciones con diagnstico de cncer de mama o que presentan un riesgo muy elevado de desarrollarlo, o en un contexto de lesin de naturaleza indeterminada y no resuelta por un estudio de imgenes estndar completo. Luego de un recuerdo de la tcnica y de la interpretacin de este examen, desarrollaremos las indicaciones validadas de la RM.

Tcnicas y criterios de interpretacin de la RM (BI-RADS de la ACR)

Actualmente, las recomendaciones de la American College of Radiology (ACR) en relacin con la realizacin del examen de RM son generales, solo se exige la utilizacin de una bobina especfica para mama (3). El protocolo de examen y los parmetros de adquisicin de las secuencias deben ser precisados en el informe,

Service de Radiologie. Institut Curie. 26 rue dUlm 75248 Paris Cedex 05. Tel. 01 44 32 42 00. Fax: 01 44 32 40 15. Correspondencia: Dra. Anne Tardivon: anne.tardivon@curie.net SAR-FAARDIT 2007

Recibido: abril 2007; aceptado: mayo 2007. Received: april 2007; accepted: may 2007.

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Fig. 1. Criterios de malignidad en RM. a) Carcinoma intraductal infiltrante de mama izquierda (plano axial, imagen sustrada, 3 minutos despus de la inyeccin de sales de gadolinio): masa de contorno irregular con realce heterogneo en cucarda. b) Carcinoma intraductal in situ de mama derecha: realce heterogneo de distribucin segmentaria, de tipo micronodular confluente. a b c

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Fig. 2. Sospecha de recidiva local. Paciente con antecedentes de tratamiento conservador de mama derecha por un carcinoma lobulillar infiltrante. Seguimiento. a) Mamografa derecha (incidencia de frente): aparicin de una asimetra focal de densidad. b) y c) RM (plano axial, imagen sustrada, 3 minutos luego de la inyeccin de sales de gadolinio): masa de contorno espiculado que corresponde a anomala mamogrfica con lesiones supernumerarias (CS interno).

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detallando el contraste utilizado para la adquisicin dinmica, la dosis, el modo de inyeccin y el intervalo de tiempo entre las series. Tambin deben reportarse los tratamientos de imgenes utilizados para la interpretacin. Desde el punto de vista clnico, es importante precisar el contexto de la paciente, el interrogante planteado, precisar el periodo del ciclo o la toma de un tratamiento hormonal sustitutivo. La obtencin de imgenes de alta resolucin espacial mejora significativamente la performance diagnstica del examen de RM (4). As, el espesor de los cortes luego de la inyeccin no debe ser superior a los 3 mm con una resolucin en el sentido del cdigo de frecuencia y de fase menor de un milmetro; la duracin de la adquisicin puede llegar a los dos minutos en tcnica de eco de gradiente 2D o ms en 3D (3 a 4 minutos) si la muestra del espacio k (plano de Fourier) est organizada de tal forma que las lneas de baja frecuencia que corresponden al contraste se adquieren en la mitad de la serie dinmica (1). Un realce anormal se define como una toma de contraste de intensidad superior a la del tejido normal en las series dinmicas luego de la inyeccin. Su anlisis se va a basar en el estudio de criterios morfolgicos y dinmicos. Para la interpretacin, la primera etapa consiste en diferenciar las masas de las no masas. En caso de

masa, los criterios morfolgicos son los de la imagenologa estndar: forma y contorno, con criterios que conciernen a la homogeneidad o no de la toma de contraste. Para las no masas, los cuatro parmetros a tener en cuenta son: la distribucin espacial, el carcter homogneo o no del realce, el tipo de realce y el carcter simtrico o no. El foco (o focus o incidentaloma) es una entidad particular, definido como un realce de forma redondeada, homogneo, menor de 5 mm, y donde mejor se pueden precisar los criterios morfolgicos. Cuando son mltiples, deben estar separados unos de otros por tejido normal con una distribucin aleatoria (3). Para las masas, los signos RM de VPP elevado de cncer son: forma irregular, contorno irregular o espiculado (valor predictivo positivo VPP 8491%), realce precoz intenso, heterogneo en cucarda (VPP de 84%), con cintica de lavado (washout) en tiempos tardos; para las no masas: distribucin espacial (canalicular o segmentaria, VPP de 78%), realce micronodular intenso confluente en el tiempo (Fig. 1) (5) . En la prctica, los criterios discriminantes de una masa sern el contorno y la heterogeneidad de la toma de contraste. En caso de criterios morfolgicos benignos, el anlisis cintico ser til para no ignorar un cncer. La sensibilidad, especificidad y exactitud de los parmetros morfolgicos, cualquiera que sea el

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b Fig. 3. Balance de extensin local con quimioterapia neo-adyuvante. Paciente con tumor palpable de 7 cm en mama derecha. La mamografa es normal (mamas densas). Por ecografa se observa una lesin de 3 cm. Biopsia: carcinoma lobulillar infiltrante. a) RM (ponderacin T1 pre-inyeccin): mamas densas, asimetra de densidad en la derecha. b) (plano axial, eco de gradiente 3D con excitacin selectiva de agua, 3 minutos despus de la inyeccin de sales de gadolinio): realce de intensidad moderada; ntese la asimetra en relacin con el lado izquierdo. Su tamao se corresponde con los datos del examen clnico.

tipo de realce (masas, no masas), son significativamente superiores a los valores de los criterios cinticos (6). Para las lesiones que no corresponden a una masa, las curvas cinticas son de poca utilidad, interesar entonces describir la distribucin espacial, el tipo de realce y valorar su intensidad en un tiempo precoz. Es importante insistir sobre la necesidad de un protocolo optimizado de adquisicin, de cotejar con los datos de las imgenes estndar y de utilizar el lxico BI-RADS en la interpretacin del examen.

INDICACIONES ACTUALES DE LA RM
Las indicaciones de la RM, en el estado actual de los conocimientos, sern desarrolladas a continuacin. Tratndose de una tcnica en constante evolucin, es posible que en un corto trmino de tiempo surjan nuevas indicaciones.

Ruptura intracapsular de una prtesis de silicona

La RM es la mejor tcnica de imgenes para el diagnstico de ruptura intracapsular de una prtesis de silicona, con resultado menor en la poblacin asintomtica (deteccin precoz) (7-9). Las indicaciones deben reservarse para aquellos casos que permanecen ambiguos luego de la realizacin de imgenes estndar. La exploracin con RM (secuencias especficas que visualizan la silicona en franca hiperseal) debe comportar por lo menos 2 planos de estudio con la finalidad de diferenciar bien los repliegues protsicos complejos

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En esta indicacin, la sensibilidad y la especificidad de la RM son elevadas (>90%) y sus resultados, mnimo a un ao de finalizada la radioterapia, ptimos (10,11). Sin embargo, un periodo ms corto no representa una contraindicacin para su realizacin. El motivo de su indicacin puede ser radiolgico y/o clnico (Fig. 2). En imgenes, la mejor indicacin de la RM es la diferenciacin entre secuelas fibrosas posteraputicas y una recidiva en el sitio de la tumorectoma. En las otras situaciones, como aparicin de calcificaciones o de una masa a distancia del foco inicial, su indicacin se evaluar en relacin con la de una puncin percutnea. La aparicin de signos clnicos que no son explicados por las imgenes estndar puede motivar la realizacin de un examen de RM (recidiva parietal). La citoesteatonecrosis inflamatoria y los remanentes posteraputicos son las dos principales causas de falsos positivos. Algunas mamas tratadas son de seguimiento clnico y radiolgico difcil; la indicacin de una RM de seguimiento se modular en funcin de la existencia o no de riesgo de recidiva local (edad < 40 aos al diagnstico, riesgo familiar elevado, mrgenes invadidos, grado III, ausencia de radioterapia en la mama).

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Sospecha de recidiva local luego de tratamiento conservador

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(pliegues en hiposeal, engrosados, que se pierden en el gel) de microperforaciones (signos del ahorcado o de la cerradura) y de una verdadera ruptura (lnea fina en hiposeal que es extiende desde la periferia en el gel y que llega hasta la cpsula signo de lingini).

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Fig. 4. Deteccin precoz por RM. Paciente de 32 aos, portadora de una mutacin BRCA2, indemne de cncer de mama. a) RM (plano axial, imagen sustrada, 3 minutos luego de la inyeccin de sales de gadolinio): toma de contraste no masa en la mama izquierda, de distribucin, de tipo micronodular (aspecto de carcinoma intraductal in situ). b) Mamografa izquierda (incidencia de frente) realizada despus de la RM; foco de calcificaciones de distribucin intraductal. Macrobiopsias estereotxicas: carcinoma intraductal in situ de alto grado con necrosis.

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Bsqueda de un primitivo mamario (adenopatas axilares metastsicas)

En las pacientes que presentan ganglios axilares metastticos o metstasis evocadoras de un primitivo en mama con imgenes estndares normales, la RM permitir descubrir un cncer de mama en alrededor del 70% de los casos (12,13). En este contexto particular, todo realce focal detectado en RM deber ser considerado sospechoso hasta que se pruebe lo contrario.

Evaluacin de la extensin local de un cncer de mama

El objetivo de la RM es detectar lesiones supernumerarias que modificaran el manejo teraputico local basado en datos de la clnica y de las imgenes estndar (tratamiento conservador acordado con la paciente). Es entonces aconsejable considerar este examen una vez establecido el diagnstico de cncer luego de un examen radiolgico estndar completo y, en lo posible, con el equipo a cargo de la paciente (radilogos, cirujanos, onclogos). En efecto, los beneficios esperados de la RM difieren segn la paciente (edad, contexto de riesgo, volumen mamario), la densidad mamaria y tipo histolgico del cncer. La RM es el examen ms sensible para la deteccin de la multifocalidad y multicentricidad de un cncer, detectando en promedio un 15% de lesiones supernumerarias (distribuidas en el mismo cuadrante que la lesin inicial o en otro cuadrante) en comparacin con la dupla examen clnico-imgenes estndar (14-23). Estos resultados concuerdan con los datos de los estudios histolgicos que hallan un 14% de lesiones infiltrantes supernumerarias ubicadas a ms de 2 cm de la lesin inicial (24). Es importante sealar que: pocos estudios han confrontado los resultados de la RM con la histologa completa de la mama afectada; que los criterios de positividad de los realces adicionales detectados por RM son variables, lo que es difcil de extraer de los datos numricos en trminos de beneficio o de efecto deletreo de los resultados de la RM (mastectomas intiles); y que ningn estudio prospectivo ha demostrado un aumento de la supervivencia por el complemento con la RM (un solo estudio retrospectivo muestra una disminucin del riesgo de recidiva local en caso de RM realizada como evaluacin inicial (25)). En caso de mamas claras (densidad tipo 1 y 2 en mamografa), el beneficio de la sensibilidad de la RM en relacin con las imgenes estndar desaparece (20). Por el contrario, si bien existe una diferencia significativa de sensibilidad en caso de mamas densas (RM > mamografa), ella no se encuentra en trminos de VPP. En las mejores condiciones, el VPP de las lesiones adicionales en RM es del orden del 60% (22,26). Es interesante tener en cuenta que su valor aumenta cuando el realce supernumerario corresponde a una masa, cuando la masa detectada aumenta de tamao (VPP > 50% si el tamao > 10 mm) y cuando la ecografa a doble ciego encuentra una lesin en la misma topografa (63% ver-

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sus 30% cuando la ecografa es normal) (26). Esto destaca la necesidad de obtener un diagnstico previo de las lesiones supernumerarias detectadas por RM antes de aprobar la indicacin de una mastectoma. Cul es el lugar de la RM en el balance de extensin de los carcinomas intraductales in situ (CDIS)? Si bien la RM es ms sensible que la mamografa en trminos de deteccin y evaluacin de extensin local, el problema de los falsos negativos en RM, que concierne por otra parte tanto a los CIIS de bajo grado como a los de alto grado, y el de la sobreestimacin de la extensin lesional en RM, que es del orden del 50% en caso de CDIS puro y del 30% en caso de lesiones mixtas invasivas e in situ, hacen difcil considerar su indicacin de manera sistemtica (27,28). La indicacin de RM que parece justificada es la del descubrimiento histolgico fortuito de un CDIS de alto grado no calcificado en una puncin percutnea. Para los carcinomas lobulillares infiltrantes, en las series retrospectivas de baja efectividad, el impacto teraputico de la RM es del orden del 50% (29,30). As, para algunos, este diagnstico histolgico implica un examen sistemtico de RM. Esta actitud se confronta con los resultados de numerosos estudios de seguimiento clnico que no muestran diferencia en aparicin de una recidiva local y en supervivencia entre cnceres de tipo intraductal y lobulillar (tratamiento conservador sin RM inicial) (31-33). La RM debe entonces reservarse para aquellos subgrupos de pacientes sometidos a un tratamiento conservador y donde su impacto es significativo en el manejo teraputico: * Sospecha de multifocalidad o de multicentricidad donde se considera el tratamiento conservador. Esta indicacin se reserva para aquellos casos en los que no es posible realizar puncin percutnea para confirmar la multiplicidad de las lesiones; * Cncer no visualizado o no evaluable por imgenes estndar. Esto agrupa situaciones diversas: mamas densas, algunas presentaciones de cnceres lobulillares infiltrantes, enfermedad de Paget del pezn (imgenes estndar normales); * Cncer en una paciente de alto riesgo (mutaciones genticas o probabilidad elevada de ser portadora de una mutacin) o de alto riesgo de recidiva local en caso de tratamiento conservador (edad < 40 aos, grado III y mamas densas); * Discordancia en la evaluacin del tamao tumoral entre la clnica y las imgenes o entre la mamografa y la ecografa y la puesta en marcha de un tratamiento conservador (Fig. 3); * Sospecha clnica y/o radiolgica de invasin del msculo pectoral o de la pared torcica; * Decisin de un tratamiento neo-adyuvante. Estas indicaciones no incluyen todas las situaciones susceptibles de ser descubiertas. Por lo tanto, es importante poner todo el inters en discutir y planificar este examen en el marco de una reunin multidisciplinaria.

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Seguimiento bajo tratamiento neo-adyuvante

En caso de decidir quimioterapia neo-adyuvante, la RM es el examen de imgenes ms performante para evaluar la enfermedad residual luego del tratamiento y permite adaptar en las mejores condiciones el tratamiento quirrgico. Sin embargo, la RM subestima en un 20% de los casos el tamao de las lesiones residuales (34-39). La RM preteraputica es til para la evaluacin de extensin local; ella facilitar la interpretacin del control realizado antes de la ciruga. La RM en el curso del tratamiento no tiene inters ms que en caso de sospecha clnica de progresin y en el cuadro de estudios clnicos (parmetros RM predictivos de la respuesta histolgica al tratamiento). Permite, sin embargo, describir la fuente tumoral en caso de difcil evaluacin mediante imgenes estndar: ya sea centrpeta (residuo nico) prediciendo el xito del tratamiento quirrgico conservador, la secundaria segn tipo de fragmentacin (residuos mltiples) con riesgo elevado de invasin de contornos en caso de ciruga conservadora. Actualmente, la espectro-RM y la difusin estn siendo evaluadas y podran diferenciar, desde la primera aplicacin de quimioterapia, entre las pacientes que responden y las que no responden al tratamiento (40,41).

enfermedad de Hodgkin (48). El lugar de la RM en las poblaciones con riesgo intermedio de cncer de mama, como las mujeres con diagnstico de lesin de riesgo (hiperplasia atpica, carcinoma lobulillar in situ) todava no se ha establecido formalmente.

CONCLUSION
Si bien la RM es la tcnica de imgenes ms sensible para la deteccin de un cncer de mama, su especificidad y VPP moderados deben conducir a una prescripcin racional y de preferencia en reunin de concertacin multidisciplinaria. En vista de las indicaciones de este examen en las poblaciones de riesgo o portadoras de un cncer de mama, los requerimientos en trminos de personal y de equipamiento son ms que aconsejables. El Nacional Comprehensive Cancer Network (NCCN) este ao ha emitido recomendaciones en relacin con el balance de extensin local de los cnceres de mama: manejo por parte de un equipo de radilogos expertos en imgenes de mama y que trabajen en consenso con un equipo teraputico multidisciplinario, ptimo protocolo de los exmenes de RM, centro de imgenes con capacidad para realizar actos intervencionistas (localizaciones preoperatorios, biopsias) bajo gua de RM (49).

Caracterizacin lesional y RM
La RM no est recomendada para caracterizar una lesin detectada por mamografa y/o ecografa (42). Son las punciones percutneas las que permiten obtener un diagnstico de la lesin. Solo est indicada en caso de problemas no resueltos por las imgenes estndar: anomala visible en una sola incidencia mamogrfica (distorsin arquitectural), problemas diagnsticos de algunas asimetras focales de densidad, lesiones mltiples de naturaleza ambigua en una misma mama para guiar las punciones (43). Igualmente, el VPN elevado de la RM puede se utilizado en caso de imposibilidad tcnica o de negativa de la paciente a realizarse una puncin percutnea (versus ciruga diagnstica en funcin del grado de sospecha de cncer).

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RM y deteccin precoz de cncer de mama

La utilidad de la RM y el examen mdico anual en mujeres con muy alto riesgo de cncer de mama por antecedentes familiares (mama, ovario) han sido validados por numerosos estudios prospectivos (Fig. 4) (4447) . Se trata de mujeres portadoras de una mutacin gentica (BRCA 1 o 2, mutacin de la p53), o con probabilidades de ser portadoras de una mutacin estimada en ms del 40% (modelo de Claus, modelo BRCAPRO), o de mujeres no sometidas a examen con familiar de primer grado (madre, hermana, hija) portadora de mutacin. Las recientes recomendaciones de la American Cancer Society van ms all e incluyen en el examen mdico a la RM para mujeres con antecedentes familiares y con un riesgo absoluto acumulado del 20-25%, as como para mujeres con antecedentes de irradiacin torcica entre los 10 y 30 aos por

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