UNIDAD

 DE  PERIODONCIA  
DEPARTAMENTO  DE  ESTOMATOLOGIA  
 
MANTENIMIENTO  PERIODONTAL  
PACIENTE:    
ALUMNO  TRATATANTE:  
FECHA  ALTA  DE  TRATAMIENTO:  
MANTENIMIENTO  N°             FECHA  ALTA  ÚLTIMO  MANTENIMIENTO:  
RIESGO  PERIODONTAL  DEL  ÚLTIMO  MANTENIMIENTO:  
 
ACTUALIZACIÓN  ANAMNESIS:  
 
 
ANTECEDENTES  MÉDICOS:  
 
 
MEDICAMENTOS:  
 
 
 
ETAPA  DEL  TRATAMIENTO  REHABILITADOR  QUE  SE  ENCUENTRA:  __________________________________________  
 
FUMA                  SI___          NO___                                
SE  REALIZO  INTERVENCION  DE  TABACO  ANTES:     SI___          NO___                                  
ELEMENTOS  DE  HIGIENE  QUE  USA:  MARCA  Y  MODELO  CEPILLO  
ELEMENTOS  DE  HIGIENE  INTERPROXIMAL  QUE  UTILIZA:  
COLUTORIO:  
TÉCNICA  DE  HIGIENE  INDICADA:  
UTILIZA  CORRECTAMENTE      TECNICA  CEPILLADO     SI____       NO___  
INDICAR  ASPECTOS  QUE  DEBE  MEJORAR  EL  PACIENTE  DE  SU  TÉCNICA  DE  HIGIENE  
 
 
UTILIZA  CORRECTAMENTE      TECNICA  HIGIENE  INTERPROXIMAL  SI____       NO___  
INDICAR  ASPECTOS  QUE  DEBE  MEJORAR  EL  PACIENTE  DE  SU  TÉCNICA  DE  HIGIENE  
 
 
 
I. INDICES  PERIODONTALES  
 
  ALTA  ANTERIOR   Fecha   EVALUACIÓN   Fecha  
 
  ACTUAL  
 
INDICE    
SANGRAMIENTO  
         
 
INDICE  DE  HIGIENE  
         
 
 
 
NOMBRE  PACIENTE:   Página  1  
 
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DEPARTAMENTO  DE  ESTOMATOLOGIA  
 
 
1.- INDICE DE SANGRADO
FECHA:______________

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Valor del índice:________%

Interpretación del índice (Distribución de los sitios con sangramiento al sondaje)
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2.- INDICE DE HIGIENE DE O ' LEARY

FECHA: __________________

1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8
4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Valor índice:____________%

Interpretación del índice (Distribución de los sitios con presencia de placa bacteriana)
_______________________________________________________________________________________

PSR  ALTA  ANTERIOR             PSR  EVALUACIÓN  ACTUAL  

S1   S2   S3   S1   S2   S3    
 
S6   S5   S4   S6   S5   S4    
 
 
 
II. FACTORES  LOCALES  PRESENTES    
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________  
 
 
 
 

NOMBRE  PACIENTE:   Página  2  

 
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DEPARTAMENTO  DE  ESTOMATOLOGIA  
 
III. ALTERACIONES  MUCOGINGIVALES    
_______________________________________________________________________________________________  
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________  
_______________________________________________________________________________________________  

IV. DIAGNÓSTICO PERIODONTAL

INICIAL (FECHA)
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
V. DIAGNÓSTICO ACTUAL
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
VI. FUNDAMENTOS DEL DIAGNÓSTICO PERIODONTAL ACTUAL
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
VII. PRONÓSTICO PERIODONTAL GENERAL ACTUAL
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
VIII. PRONÓSTICO PERIODONTAL INDIVIDUAL (INDICAR CAMBIOS EN RELACIÓN A LOS PRONÓSTICOS
INICIALES)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
IX. PLAN DE TRATAMIENTO PERIODONTAL (ENUMERE LAS ACCIONES PERIODONTALES A REALIZAR)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

NOMBRE  PACIENTE:   Página  3  

 
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DEPARTAMENTO  DE  ESTOMATOLOGIA  
 
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

X. INDICACIONES O CONSIDERACIONES PERIODONTALES PARA LA REHABILITACIÓN (SI REQUIERE)

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

EVALUACIÓN  TÉCNICA  DE  HIGIENE  POR  DOCENTE    

UTILIZA  CORRECTAMENTE      CEPILLADO     SI____       NO___  
INDICAR  ASPECTOS  QUE  DEBE  MEJORAR  EL  PACIENTE  DE  SU  TÉCNICA  DE  HIGIENE  
 
 
UTILIZA  CORRECTAMENTE      HIGIENE  INTERPROXIMAL   SI____       NO___  
INDICAR  ASPECTOS  QUE  DEBE  MEJORAR  EL  PACIENTE  DE  SU  TÉCNICA  DE  HIGIENE  
 
 
 
 
Uso docente: n° de sesiones de tratamiento_________
Requiere Reevaluación por docente de IHO SI_____ NO ____
ALTA Mantenimiento máximo presentar ________

Docente: FIRMA
 

NOMBRE  PACIENTE:   Página  4