Código

FORMATO Versión 00
FICHA DE LA VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO Página 1 de 3

I. DATOS GENERALES
                     
1.1. Unidad Territorial       1.2. Mes Año  
  APURIMAC           MAYO 2022  
                   
1.3. DNI del Cuidador/a Principal 1.4. Código de la niña o niño 1.5. EDAD (Meses)  
  73313530 0 11  
                   
Centro Poblado o Distrito de
1.6. Código Comité de Gestión 1.7. Nombre Comité de Gestión: 1.8. Familia  

1386 APU CONDORMARCA CHOCCOYO

   
                     
1.9. Nombre y Apellido de la Niña o Niño:  1.10. Número de DNI  
   MIGUEL ENRIQUE LUIS ESCALANTE   92389647  
                     
1.11. Nombre y Apellido del/a Facilitador(a): 1.12. Código Facilitador(a)  
   VILMA ESCALANTE HUANACO   A000001  

 
 

 
 
 
 
 

   

 
 
 Código
FORMATO Versión 00
FICHA DE LA VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO Página 2 de 3

II. SOBRE LA VISITA AL HOGAR

Completa los datos o marque con una "X" donde corresponde
            Visita N° Visita N° Visita N° Visita N°
2.1 Fecha de la visita (dd/mm/aa)       …../…../..….. …../…../..….. …../…../..….. …../…../..…..
a. Código de la cartilla desarrollada              
b. Edad de la niña o niño                
2.2. Además del Cuidador Principal, que otra persona participó en la visita al hogar: (Puede marcar más de una opción)

 
          a. Papá Papá Papá Papá
          b. Mamá Mamá   Mamá Mamá
          c. Abuelo/a Abuelo/a   Abuelo/a Abuelo/a
Otro
d. Otro familiar Otro familiar Otro familiar
          familiar
                     

2.3 Cuidando la Salud de la niña o niño (marca en la visita que corresponda de acuerdo con el esquema MINSA)

a. ¿Llevo a su niña/o a su último Control CRED de acuerdo con su edad? Si I No Si I No Si I No Si I No

            No aplica No aplica No aplica No aplica
b. ¿Recibió su niña/o la vacuna de neumococo? (12vo mes) Si I No Si I No Si I No Si I No
            No aplica No aplica No aplica No aplica
c. ¿Se le realizó a su niña/o el Dosaje de hemoglobina (tamizaje de anemia)?  Si I No Si I No Si I No Si I No
(cada 06 meses hasta los 24 meses y en adelante una
  vez por año)   No aplica No aplica No aplica No aplica
                   
 d. Si la respuesta fue si, Responde ¿Su niña/o tiene Anemia? Si I No Si I No Si I No Si I No
            No aplica No aplica No aplica No aplica

                     

2.4. Consumo de hierro de la niña o niño (solo si se observó el consumo de suplemento con hierro en el hogar)
 Código
FORMATO Versión 00
FICHA DE LA VISITA DOMICILIARIA A FAMILIAS CON NIÑA O NIÑO Página 3 de 3

¿La niña o niño consumió hierro (Preventivo "P" o

PIT PIT PIT PIT
a. por Tratamiento "T"  
según prescripción médica) en cualquiera de sus No
  tipos de suplementación   Consume No Consume No Consume No Consume
(Sulfato Ferroso/Complejo
  Polimaltosado/Micronutrientes)     No aplica No aplica No aplica No aplica
  durante la visita al hogar?                  
Observaciones:
*En caso de reprogramación, indique la fecha cuando se programó la visita:

                     
  Visita N°   Visita N°   Visita N°   Visita N°
                     
                   
Firma del
Firma del Cuidador/a
Firma del Cuidador/a principal Cuidador/a Firma del Cuidador/a principal
principal
  principal