Reactivación de Pago de Subsidios

Yo …Maria Elisa Echeverria Bazan con D.N.I N° 43640950, en mi condición de asegurado(a)

�tular ( x ) representante legal de la en�dad empleadora ( ) o beneficiario(a) ( ) con derecho a
las prestaciones económicas otorgadas por EsSalud, al no haber realizado el cobro de la
prestación económica de: Lactancia ( ) Maternidad ( X ) Incapacidad Temporal ( )
Sepelio ( ) en la fecha programada, solicito se sirva disponer la reac�vación de la orden de
pago.

N° de expediente: …… 113E103566-1 …… (este dato se exceptúa para la reac�vación de la orden

de pago de la lactancia de oficio).

Lima, …19 /…Mayo / 2022…

(día) (mes) (año)

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Firma

DNI: 43640950……….