AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO

Yo, ……………………................................................................................................. identificado con

DNI N° …………..….…., en mi condición de trabajador de CAJA AREQUIPA declaro haber sido
informado suficiente y adecuadamente de que en caso de solicitar licencias por incapacidad y a fin
de que ESSALUD reembolse el subsidio correspondiente a dicho periodo de incapacidad pagado
por adelantado por CAJA AREQUIPA, tengo la obligación de:

a) Tramitar ante ESSALUD el canje del Certificado Médico Particular por el Certificado Médico de
Incapacidad para el Trabajo (CITT) conforme a los plazos y requisitos establecidos por
ESSALUD.
b) Presentar a CAJA AREQUIPA el Certificado Médico Particular por el Certificado Médico de
Incapacidad para el Trabajo (CITT) en el plazo de 30 días hábiles contados desde la fecha de
emisión del descanso médico

En tal sentido, en caso de incumplimiento de las obligaciones antes señaladas o que ESSALUD
deniegue, por cualquier razón, el reembolso del subsidio tramitado por CAJA AREQUPA o lo
reconozca parcialmente, AUTORIZO DE MANERA EXPRESA E IRREVOCABLE, mientras dure mi
vínculo laboral con CAJA AREQUIPA, para que se descuente de mis remuneraciones mensuales y/o
liquidación de beneficios sociales, utilidades o cualquier otro concepto que me corresponda en
caso de cese, el monto total del subsidio no reconocido por ESSALUD, a fin de devolver a CAJA
AREQUIPA la suma que hubiera abonado indebidamente a mi favor por concepto de subsidio por
incapacidad.

Atentamente,

Firma

Nombres:
DNI:
Cargo:
Agencia o Departamento: