BVCM020311 1

PROTOCOLO DE REHABILITACION
EN UNIDADES DE ICTUS
Protocolo de rehabilitación en Unidades de Ictus
© CONSEJERÍA DE SANIDAD. COMUNIDAD DE MADRID

Edita: Dirección General de Coordinación de la Asistencia Sanitaria
Edición: Octubre de 2018
Soporte: Publicación formato PDF
Dirección General de Coordinación de la Asistencia Sanitaria

CONSEJERÍA DE SANIDAD - COMUNIDAD DE MADRID 2
GRUPO DE TRABAJO DE REHABILITACIÓN EN UNIDADES

DE ICTUS DE LA SOCIEDAD CENTRO DE REHABILITACIÓN.
COMUNIDAD DE MADRID.
Elaborado por Revisado por Aprobado
Dra. Blanca Palomino
Dra. Aránzazu Vázquez Doce Grupo de trabajo de RHB Unidades de Octubre 2018
Ictus de la sociedad centro
Dr. David Hernández Herrero
Difusión/Despliegue Fecha máxima de revisión
GRUPO TRABAJO ICTUS
Comunidad de Madrid Octubre 2019
UNIDADES ICTUS COMUNIDAD DE MADRID
SERVICIOS DE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
GRUPO DE TRABAJO REHABILITACION EN UNIDADES DE ICTUS DE LA COMUNIDAD DE MADRID
La Paz DR. DAVID HERNANDEZ HERRERO
La Princesa DRA. ARANZAZU VAZQUEZ DOCE, DRA LAURA GARCIA DELGADO
Ramón y Cajal DRA. MARIA ELENA MARTINEZ RODRIGUEZ
Gregorio Marañón DR. RUBEN JUAREZ , DR. JUAN ANTONIO MORENO
12 de Octubre DRA. MARIA DOLORES GONZALEZ
Clínico San Carlos DRA. IDOYA BARCA
Fundación Jiménez Díaz DRA. RAQUEL CUTILLAS / DRA. CARMEN MATEOS
Puerta de Hierro DRA. NOEMI TAPIADOR /DRA. CARMEN MARHUENDA
Príncipe de Asturias DRA. MARIA DOLORES VALVERDE
Rey Juan Carlos DRA. LUISANNA SAMBRANO

INDICE
1. DEFINICIÓN / JUSTIFICACIÓN
2. OBJETIVO
3. RESPONSABLE DEL PROCESO
4. RECEPTOR
5. CARACTERÍSTICAS Y NECESIDADES BASICAS DEL PROCESO DE REHABILITACION DEL ICTUS
5.1 Capacidad asistencial

5.2 Inicio precoz
5.3 Continuidad
5.4 Intensidad
5.5 Duración
5.6 Evaluación periódica
5.7 Participación de los pacientes y cuidadores
5.8 Multidisciplinaridad
6. RECURSOS MATERIALES
7. SISTEMATICA DE RECOGIDA DE DATOS
8. REHABILITACIÓN DEL ICTUS. AMBITOS ASISTENCIALES
7.1 Unidades de Ictus

7.2 Rehabilitación tras el ingreso inicial. Ámbitos asistenciales
8. REHABILITACION DEL ICTUS EN FASES TARDIAS
- Accesibilidad a los servicios de rehabilitación
9. ALGORITMO
10. BIBLIOGRAFÍA
11. AUTORES Y REVISORES
12. HISTORICO DE EDICIONES

1. DEFINICIÓN /JUSTIFICACIÓN
El ictus constituye actualmente uno de los principales problemas de salud de nuestra sociedad,
es la principal causa de mortalidad en mujeres y la segunda si tomamos ambos sexos después
de la cardiopatía isquémica. Es el principal generador de dependencia en el adulto en nuestro
medio. La rehabilitación, como especialidad médica dedicada a la discapacidad y dependencia
está directamente ligada a este proceso, dedicando múltiples recursos al control y minimización
de las secuelas de la enfermedad. Se estima que el coste sanitario de un paciente dependiente
tras un ictus supone entre 30.000-40.000 euros, el primer año. El proceso de rehabilitación del
ictus supone un coste de 20.000 euros por paciente/año.
El ingreso en una Unidad de Ictus durante las primeras 24-72 horas es la estrategia terapéutica
más eficiente de la que disponemos en la actualidad. Ha demostrado reducir la morbimortalidad,
la institucionalización y la dependencia entre un 15-30%.
A pesar de estos avances un 38%de los pacientes que sufren un Ictus en nuestro medio tendrán
consecuencias funcionales.
La rehabilitación es un proceso inherente a esta patología, los tratamientos de rehabilitación en

el paciente con ictus agudo mejoran el pronóstico funcional, disminuye el tiempo de ingreso y
la mortalidad. El desarrollo de las Unidades de Ictus ha sido paralelo al desarrollo de la cobertura
de Neurorrehabilitación necesaria para el soporte de la enfermedad, al igual que se han
desarrollado equipos de radiología intervencionista, nutrición, Urgencias, Radiología,
Neurocirugía, Cuidados Intensivos, Anestesia y Reanimación, Análisis Clínicos.
El presente protocolo aborda el manejo de la rehabilitación del ictus isquémico y hemorrágico,

centrando la sistemática de actuación en el Ictus agudo ingresado en las unidades de Ictus de la
Comunidad de Madrid.
La rehabilitación neurológica engloba los aspectos físicos, cognitivos, sociales, vocacionales,

adaptativos y reeducacionales de la enfermedad. Se recomienda un programa de rehabilitación
llevado a cabo por un equipo profesional multidisciplinar que cuente con la participación de
pacientes y familiares e incluya al especialista en Rehabilitación y Medicina Física como
coordinador del proceso rehabilitador en la fase hospitalaria, posterior al alta hospitalaria y
durante el año siguiente al episodio ictal.
La atención protocolizada y especializada de rehabilitación en las Unidades de Ictus mejora los

indicadores de calidad asistencial (necesidad de ingreso, readmisión hospitalaria, estancia media
hospitalaria, mortalidad y necesidad de institucionalización) y reduce de forma significativa los
costes económicos en la atención a estos pacientes. La visión integradora del médico
Rehabilitador permite llevar a cabo de forma eficiente la gestión de recursos, al trabajar con
objetivos específicos, tratando de reducir las complicaciones asociadas a las deficiencias del
paciente.
En la actualidad los 10 hospitales de la comunidad de Madrid que constan de Unidades y

Centro de Ictus tienen un Servicio de Rehabilitación con capacitación y formación específicas en

la asistencia del paciente con Ictus. Varios facultativos del Servicio tienen de forma parcial o total
dedicación al control y seguimiento del paciente con Ictus.
La diversidad asistencial y dotacional de cada hospital marcan diferencias cuantitativas y

cualitativas en la asistencia del paciente con Ictus. Las reuniones periódicas del grupo de trabajo
de RHB en unidades de Ictus, compuesto por el médico rehabilitador de cada hospital adscrito a
dichas unidades, ha puesto de manifiesto de forma repetida estas diferencias, a la vez que
trabaja en unificar criterios y sistemas de actuación.
2. OBJETIVO
Proporcionar a los pacientes con ictus los mejores estándares de calidad acorde a los avances en
patología cerebrovascular y neurorrehabilitación
3. RESPONSABLES DE PROCESO
Jefes de Servicio y Sección de Rehabilitación
Responsable de Rehabilitación en la Unidad de Ictus
Sanitarios: unidades de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, coordinación de enfermería.

Servicio de admisión.
4. CARACTERISTICAS Y NECESIDADES BÁSICAS DEL PROCESO DE REHABILITACIÓN DEL ICTUS
5.1 Capacidad asistencial:
- La valoración sistemática de los pacientes que han sufrido un Ictus garantiza la detección de
déficits susceptibles de tratamiento de rehabilitación.
- La continuidad asistencial supone que diariamente un médico rehabilitador realiza la

valoración de los pacientes ingresados en unidad de Ictus. Esta valoración se podrá realizar,
en función de las características de cada Servicio, de forma reglada o a demanda a través de
interconsulta desde la Unidad de Ictus.
- En funciones de la situación de cada proceso se realizará la reevaluación diaria o a días

alternos hasta el alta hospitalaria a criterio del facultativo y según las características clínicas
del paciente.
Recomendaciones del grupo de trabajo:
- Cobertura contínua de la unidad de Ictus por un Médico Rehabilitador.

- Valoración sistemática de los pacientes ingresados en Unidad de Ictus.

- Valoración a través de interconsulta de los pacientes diagnosticados con Ictus manejados

fuera de Unidades de Ictus
5.2 Inicio Precoz:
- La rehabilitación abarca los aspectos físicos, funcionales y cognitivos del paciente, tanto de
sus déficits residuales a la enfermedad en curso como de los potenciales en relación con el
ingreso. La evidencia de que el inicio precoz del tratamiento de rehabilitación mejora el
resultado funcional tras el ictus es limitada
- Los estudios AVERT y AMEBOES confirman que el exceso de precocidad en iniciar la

movilización de los pacientes se relaciona con mayor mortalidad y complicaciones.
- Los pacientes que inician el tratamiento rehabilitador durante la primera semana después
del ictus tienen menor grado de discapacidad y más calidad de vida a largo plazo que los que
la inician más tarde.
-El inicio del tratamiento rehabilitador durante las primeras 24-72 horas tras el ictus (una vez
que el paciente este estabilizado, no haya presentado complicaciones intercurrentes y esté en
condiciones de colaborar en el tratamiento) es bien tolerado y no comporta efectos adversos.
- El médico rehabilitador determina el momento para el inicio del tratamiento en función de

variables clínicas. Los servicios deben contar con el personal sanitario necesario para
garantizar esta cobertura: fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia.
- La valoración protocolizada y sistemática de los pacientes ingresados por un Ictus garantiza

la detección de patología susceptible de tratamiento de rehabilitación
- El rehabilitador determinará el momento de inicio del mismo y ha de disponer del personal
sanitario necesario su cumplimiento: fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia.
5.3 Continuidad:
- La RHB de un paciente que ha sufrido un ictus es un proceso continuado, en el que la

planificación de objetivos ha de estar coordinada a lo largo de las diferentes fases y los
diferentes ámbitos de atención. Los servicios comunitarios de rehabilitación deben activarse
de manera que no haya discontinuidad a lo largo de todo el proceso y su dotación debe ser,
por tanto, suficiente para garantizar esta continuidad (GPCC).
- Todos aquellos pacientes en los que se ha realizado o se realizará una intervención de

rehabilitación en relación con el Ictus se gestionará su seguimiento en consultas externas a
criterio de médico rehablitador
- Debe establecerse un sistema de comunicación y derivación de pacientes intercentros, de

modo que cuando un paciente sea dado de alta de una Unidad de ictus y sea remitido a su

hospital de referencia (o a planta de hospitalización de Neurología si ya está en él), se

produzca una puesta en conocimiento al Servicio de Rehabilitación de destino de la situación
funcional del paciente mediante un informe del Servicio de Rehabilitación de origen, de cara
a la continuación de un tratamiento adecuado.
- Gestión de seguimiento en consultas externas de todos aquellos pacientes susceptibles de

tratamiento de rehabilitación
- Sistema de derivación intercentros en pacientes con destino a otra área sanitaria
5.4 Intensidad:
- No existe evidencia científica clara de que la intensidad del tratamiento rehabilitador en

fases iniciales influya en el resultado funcional. De la misma forma, el tratamiento intensivo
precoz tampoco ha demostrado beneficios.
- No todos los pacientes toleran tiempos prolongados de tratamiento.
- Aumentando el tiempo de terapia en los seis primeros meses post-ictus mejora la

independencia en las AVD y la capacidad de marcha de los pacientes. En algunas terapias
como la logopedia menos de tres días por semana en tratamiento ambulantorio son
equivalentes a no recibir ninguna terapia.
- Una situación ideal, alcanzada la estabilidad clínica, podrían ser al menos 3 horas diarias de
participación en terapias de rehabilitación, teniendo en cuenta los diferentes componentes
de esta.
Garantizar el personal adecuado para poder mantener una calidad mínima de asistencia
e intensidad de tratamiento en los pacientes con Ictus ya sea en régimen de ingreso o
ambulante en función de la capacidad de las Unidades de Ictus de cada centro.
5.5 Duración:
- El mayor grado de recuperación neurológica los tres primeros meses y de Recuperación

funcional en los seis primeros meses. El proceso de adaptación a la discapacidad y
reintegración a la comunidad puede ser más prolongado
- Se debe garantizar la asistencia en el primer año postictus y no se debe equiparar asistencia

con tratamiento de fisioterapia, si no que se incluyen otros aspectos como regreso al
domicilio, reinserción social, diagnóstico precoz de complicaciones, etc.
- Ha de establecerse un sistema de seguimiento a largo plazo encaminado al control de las

complicaciones y sus tratamientos.
- Ha de garantizarse la accesibilidad a los servicios de rehabilitación una vez completado la

fase de recuperación inmediata postictus. Desarrollar la continuidad asistencial por los

equipos de atención primaria en coordinación con el resto de los especialistas implicados,

para asegurar el mantenimiento de las ganancias obtenidas con el proceso de rehabilitación.
Se garantizará en seguimiento de los pacientes en el primer año desde el Ictus si así lo

precisan, desarrollándose un sistema de accesibilidad a consultas externas
posteriormente de forma ágil para valoración y tratamiento de complicaciones a largo
plazo.
5.6 Evaluación Periódica:
- La evaluación periódica por parte del facultativo especialista en Medicina Física y

Rehabilitación conseguirá controlar los logros en el proceso de rehabilitación y con ello
poder establecer las diferentes fases del proceso (rehabilitación en fase aguda intensiva,
rehabilitación para recuperación funcional, intervenciones en el domicilio o en centro de
día).
- La valoración del paciente con Ictus es compleja, tanto en fase inicial como en la tardía.
- El médico rehabilitador valora de forma sistemática los déficits funcionales, físicos,

cognitivos del paciente, prescribiendo los tratamientos pertinentes para eliminar o
minimizar estos déficits
- El tiempo medio de valoración ha de ser adaptado a la enfermedad y tipo de paciente
- Los pacientes con Ictus por sus características pueden ser subsidiarios de tratamientos
médicos y medidas intervencionistas en consulta como la infiltración de toxina botulínica,
prescripción de ortesis, valoración de disfagia, cuantificación de la afasia, test cognitivos,
recomendaciones sobre recursos socio sanitarios lo que conlleva elevado tiempo de
valoración.
- Gestión de una consulta especifica para el seguimiento de los pacientes con Ictus y sus
consecuencias.
- Tiempo medio de consulta amplio para garantizar la calidad asistencial.
- Descartar como medida de calidad el índice nuevo/revisión dada las características del
proceso en evaluación
-
5.7 Participación de los pacientes y cuidadores:
- Los pacientes y sus cuidadores han de tener una participación en el proceso de rehabilitación
desde las fases iniciales y el equipo de RHB debe garantizar la formación adecuada en el
manejo y cuidados del paciente que ha sufrido un ictus. La combinación de información con
sesiones educacionales mejora el conocimiento y es más eficaz que la información por sí
sola.

- Las escuelas de cuidadores disminuyen la angustia y ansiedad que supone el ingreso, y,

además, permiten ofertar a los pacientes la posibilidad de mantener un diálogo directo con
los profesionales en un entorno de confianza donde resolver todas las dudas
- Desarrollo de secuelas de familiares y cuidados formada por: medico rehabilitador,

fisioterapeutas, enfermeras, trabajador social, logopedia (y en ocasiones según recursos y
capacidad de cada centro otros especialistas como neurólogos, neuropsicólogos, etc).
- Desarrollo de documentos explicativos de la intervención de rehabilitación si así procede y
sistematización de la localización de los profesionales.
5.9 Multidisciplinaridad
- Es la base de éxito del protocolo de intervención del Ictus agudo y del proceso de RHB
intercurrente. Multidisciplinaridad habla de un conjunto formado por los médicos con sus
cada día más numerosas especialidades, fisioterapeutas, las enfermeras, las farmacias, así
como los que operan las distintas tecnologías, trabajadores sociales y el resto de
profesionales o tecnólogos que participan en el mantenimiento del paciente con ictus
- La sistematización del trabajo en equipo, cuya máxima expresión será las reuniones
periódicas para la valoración individualizada de cada paciente ha demostrado aumentar la
eficacia de la asistencia, minimizar las pérdidas de pacientes y homogeneizar la información
que se les da. Así como mejorar el conocimiento por parte de los profesionales de la labor
de sus compañeros.
- Sistematización de sesiones semanales con asistencia de neurología, rehabilitación, trabajo

social, enfermería y otros profesionales según la idiosincrasia de cada centro, para revisión
y gestión de cada caso clínico.
5. RECURSOS MATERIALES
El tratamiento de rehabilitación de los pacientes se realizará en las unidades de Ictus mientras

el paciente necesite monitorización. Posteriormente se necesitará una sala de terapias con los
recursos básicos para la asistencia en neurorrehabilitación, como por ejemplo con plano
inclinado, cama de Bobath, mesa de mano, sala de terapia ocupacional, paralelas, andadores,
terapia de suspensión de peso, bastones de diferentes modelos, ortoprotésica prefabricada para
adaptaciones precoces, terapia de suspensión de peso para reeducación de la marcha, sistemas
de bipedestación.
- Cobertura de personal para traslado de pacientes, salas específicas de terapia

para pacientes neurológicos.

- Desarrollo de estudio de requisitos materiales mínimos para el tratamiento del

paciente con consecuencias de un Ictus.
6. SISTEMATICA DE RECOGIDA DE DATOS
Reconociendo la necesidad de ampliar la base de evidencia para las intervenciones de

rehabilitación, mejorar la recuperación de un accidente cerebrovascular y reducir la carga del
costo de la enfermedad, los médicos del equipo de trabajo se comprometen a hacer constar los
datos básicos descritos para poder homogenizar intervenciones y cuantificar recursos.
- Base de datos común, sistema de accesibilidad informático común

- Sistema informático para revisión de historias clínicas
- Soporte administrativo para traslado de datos
- Protocolización de lenguaje sanitario para homogeneizar datos
7. REHABILITACIÓN DEL ICTUS. AMBITOS ASISTENCIALES
Los programas de alta hospitalaria precoz (early supported discharge) han demostrado su
aplicabilidad en pacientes con discapacidad leve y moderada, así como la reducción de la
dependencia, institucionalización y estancia hospitalaria, sin que se observe un impacto
negativo en la satisfacción de pacientes y cuidadores.
Al alta hospitalaria se deberá asegurar la continuidad asistencial, programándose las visitas

requeridas en consultas externas del servicio de Medicina física y Rehabilitación, en un tiempo
medio determinado por el especialista en Medicina Física y Rehabilitación, según las
características del paciente, el episodio Ictal y el entorno socio sanitario, y en coordinación con
el resto de especialistas implicados, para asegurar las ganancias obtenidas. La sistematización
de este proceso minimiza las posibilidades de pérdida de pacientes y por tanto demoras en los
tratamientos de Rehabilitación.
La ubicación del paciente puede ir cambiando a lo largo del proceso de rehabilitación, pero no
se debe perder la coordinación ni la continuidad.
Ámbitos asistenciales tras el alta hospitalaria:
Hospitalarios: destacan las unidades de ictus, las unidades de atención aguda, los
servicios de RHB en hospitales de agudos, los centros monográficos de
neurorrehabilitación, los centros de media estancia o las unidades de convalecencia y
los centros de larga estancia. Para que un paciente realice tratamiento en régimen
hospitalario debe tener necesidad de hospitalización medicamente. La rehabilitación en
régimen ambulante puede tener la misma intensidad que la rehabilitación en régimen
hospitalario.

Comunitarios: programa rehabilitador en régimen ambulatorio o en hospital de día

(atención integral durante unas horas al día, que incluye cuidados de enfermería junto
con las intervenciones específicas del programa rehabilitador) o bien, adaptación al
entorno sociofamiliar del paciente, en régimen domiciliario.
Sociales: ha de considerase también que un número reducido de pacientes no podrán

volver a su ámbito previo y se realizarán las gestiones sociosanitarias pertinentes para
garantizar su asistencia.
Recomendaciones del equipo de trabajo:
- El alta hospitalaria nunca debe suponer una interrupción de la atención de

rehabilitación.
- La planificación del alta hospitalaria debe abordarse desde las fases iniciales del
ingreso, de forma conjunta y multidisciplinar.
Criterios de selección:
- Tipo de paciente
- Características de la enfermedad en activo
- Objetivos funcionales basados en datos clínicos objetivos.
- Intensidad necesaria del programa de Rehabilitación (número de horas al día)
- Tolerancia o capacidad de resistencia del paciente al tratamiento
- Definición de las terapias rehabilitadoras necesarias - Necesidad de atención
médica y de enfermería - Soporte familiar y social que tenga el paciente.
- Dotación del área sanitaria
7.1 UNIDADES DE REHABILITACIÓN INTENSIVA HOSPITALARIA (hospital de agudos, unidades de

daño cerebral adquirido, centro monográfico de neurorrehabilitación):
Demuestran una mayor supervivencia y menor dependencia: corta estancia (entre 3 y 4
semanas), alta intensidad (mínimo tres horas de tratamiento rehabilitador diario),
intervención de un equipo multidisciplinar, acceso a la tecnología.
Estos centros son específicos para pacientes con altas capacidades funcionales previas y un
potencial de recuperación alto. Los pacientes candidatos a “Programas de RHB intensiva
hospitalaria” son:
- Ictus Agudo. Necesidad de hospitalización.
- Nivel funcional previo: Independiente para AVD: lo que marca la diferencia
- Discapacidad moderada o grave en ≥2 áreas funcionales (movilidad, AVD,
deglución, comunicación,).
- Condiciones médicas y cognitivas que les permitan participar en terapias de alta
intensidad.

Se recomienda la dotación de número suficiente de plazas de daño cerebral, coordinación con

unidades de daño cerebral para evitar las pérdidas de pacientes al alta de estas y Facilitar
recursos para agilizar las altas de estas unidades con el objetivo de evitar su sobrecarga
7.2 UNIDADES DE REHABILITACIÓN HOSPITALARIA DE BAJA INTENSIDAD (centros de

media estancia o unidades de convalecencia y centros de larga estancia): intensidad
de tratamiento de alrededor de una hora diaria.
Pacientes candidatos:
Ictus agudo.
Necesidad clínica de hospitalización.
Discapacidad moderada o grave en ≥2 áreas funcionales (movilidad, AVD,
deglución, comunicación,).
Condiciones médicas y cognitivas que no les permitan participar en terapias de
alta intensidad.
7.3 UNIDADES DE REHABILITACIÓN AMBULATORIA/HOSPITAL DE DÍA DE

REHABILITACIÓN: al alta de la Unidad de Ictus o de la Unidad de Rehabilitación,
pacientes candidatos
- Discapacidad leve o moderada en fase no estabilizada (durante el primer año
tras el ictus o hasta estabilización clínica).
- Tratamiento de corta duración en fase crónica por pérdida funcional.
- Adecuado soporte-sociofamiliar.
- Condiciones médicas y cognitivas que les permitan desplazarse al centro de
Rehabilitación y participar en las terapias.
7.4 ATENCIÓN DE REHABILITACIÓN DOMICILIARIA: (fisioterapia, terapia ocupacional y

logopedia).
La rehabilitación domiciliaria ha demostrado ser un recurso de alta calidad para la asistencia al

paciente en su convalecencia inmediata tras el alta hospitalaria. Es un medio útil seguro y
económico. Evitar el desplazamiento de los pacientes en situación de fragilidad. Ha demostrado
eficacia en cuanto a la calidad del tratamiento. La mayor parte de los pacientes no precisarán
otros tratamientos disminuyendo los costes.
Al alta hospitalaria, los pacientes candidatos a “Programas de Rehabilitación domiciliaria” son:
- Discapacidad moderada o severa en fase no estabilizada (durante el primer año

tras el ictus).
- A partir del primer año tras el ictus, cuando hay un deterioro funcional puntual,
se pueden requerir tratamientos de corta duración.
- Adecuado soporte sociofamiliar.
- Condiciones médicas y cognitivas que les permitan participar en las terapias,
pero no desplazarse a un centro ambulatorio de rehabilitación.

- Objetivos claros de educación sanitaria cuidadores y familiares

- Adaptación a la discapacidad
Debe comunicarse a los pacientes y familiares que la rehabilitación domiciliaria es un recurso

exquisito y escaso, que en ningún momento se prolonga en el tiempo, sino que tiene un objetivo
muy puntual de minimizar el déficit y adaptar el entorno.
Aun así, el proceso de Rehabilitación domiciliaria actual debe mejorarse, facilitando la

comunicación de los equipos de tratamiento en domicilio con los servicios y facultativos
hospitalarios para evitar demoras en el seguimiento y homogeneizar la información que se
facilita a pacientes y familiares.
Por otro lado, en la actualidad no todos los hospitales de la Comunidad de Madrid disponen de
este tipo de servicios, y en aquellos que existe se basa en una externalización de servicios que
requiere de una dotación de recursos extraordinaria que no debe ser detraída de la propia del
Servicio de Rehabilitación del Hospital. Además, es necesario estructurar un sistema de control
de dicha actividad que asegure la consecución de los objetivos establecidos en los contratos
programa que se establezcan
8. REHABILITACION DEL ICTUS EN FASES TARDIAS Los pacientes entran fase de secuelas cuando
se alcanzan todos los objetivos reales de funcionalidad en relación con su Ictus. Una vez que
se ha estabilizado la progresión o no hay más objetivos alcanzables a través de la
intervención de los profesionales de rehabilitación. A partir de ahí el seguimiento se debería
externalizar del ámbito hospitalario.
En aquellos pacientes que precisen tratamiento de fisioterapia, logopedia, terapia ocupacional

neruopsicología, a largo plazo habrá que asegura que se realicen los trámites administrativos
para su cobertura a nivel del ámbito social. La comunicación con trabajo social es imprescindible
cuando el facultativo considera que un trabajo de mantenimiento puede ser pertinente. A través
de la tramitación de la discapacidad y la ley de dependencia se garantizará que el paciente
obtenga esta cobertura una vez que se ha completado las necesidades de asistencia hospitalaria
para su patología
La correcta comunicación con Atención Primaria y la accesibilidad a los Servicio de Rehabilitación

garantizarán que las posibles complicaciones a largo plazo sean detectadas y tratadas lo más
precozmente posible.
Existe un grupo de pacientes que por sus características precisarán seguimiento de forma
continuada en el ámbito hospitalario: los pacientes su aceptables de tratamiento o con toxina
botulínica, disfagia con necesidad d intervención diagnostica o seguimiento nutricional de PEG,
disfunciones cognitivas de larga evolución, etc. Se debe garantizar los recursos sanitarios para el
seguimiento de estos pacientes.
Recomendaciones del grupo de trabajo
- Gestión de cobertura social para pacientes que necesiten terapias más allá de la
fase hospitalaria.

- Accesibilidad de derivación desde atención primaria para valoración de posibles

complicaciones o pérdidas funcionales a largo plazo tras el Ictus.
- Garantizar recursos de facultativos para seguimiento de procesos crónicos

susceptibles de tratamiento hospitalario.


11. BIBLIOGRAFÍA:
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ischaemic stroke. A stroke care plan for the region of Madrid]. Neurologia 2013;
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3. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized Assessment of Rapid
Endovascular Treatment of Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015; 372: 1019-1030
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7. Christian H. Riedel, MD; Philip Zimmermann, MD; Ulf Jensen-Kondering, MD; Robert
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Caniego, E. Martínez Vila, E. Díez Tejedor (Coordinator), representing the ad hoc
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Brain Recovery. Health Research Policy and Systems.
2018;16:71. doi:10.1186/s12961-018-0349
12. AUTORES Y REVISORES:
Autores:
Dra. Blanca Palomino
Dra. Aránzazu Vázquez Doce
Revisores (nombres y apellidos) / fecha:
Equipo de trabajo RHB Ictus sociedad Centro de Rehabilitación
13. HISTORICO DE EDICIONES
Nº Ed. Resumen de revisiones Responsables
1 Primera edición RHB Ictus octubre 2018 Dra. Blanca Palomino
Dra. Aránzazu Vázquez Doce
Este documento cuenta con el aval de la Sociedad Centro de Rehabilitación y Medicina Física


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Elaborado por Revisado por Aprobado

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La Paz DR. DAVID HERNANDEZ HERRERO

La Princesa DRA. ARANZAZU VAZQUEZ DOCE, DRA LAURA GARCIA DELGADO

Ramón y Cajal DRA. MARIA ELENA MARTINEZ RODRIGUEZ

Gregorio Marañón DR. RUBEN JUAREZ , DR. JUAN ANTONIO MORENO

12 de Octubre DRA. MARIA DOLORES GONZALEZ

Clínico San Carlos DRA. IDOYA BARCA

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Príncipe de Asturias DRA. MARIA DOLORES VALVERDE

Rey Juan Carlos DRA. LUISANNA SAMBRANO

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3. RESPONSABLE DEL PROCESO

5. CARACTERÍSTICAS Y NECESIDADES BASICAS DEL PROCESO DE REHABILITACION DEL ICTUS

5.1 Capacidad asistencial

7. SISTEMATICA DE RECOGIDA DE DATOS

8. REHABILITACIÓN DEL ICTUS. AMBITOS ASISTENCIALES

7.1 Unidades de Ictus

8. REHABILITACION DEL ICTUS EN FASES TARDIAS

- Accesibilidad a los servicios de rehabilitación

11. AUTORES Y REVISORES

12. HISTORICO DE EDICIONES

Dirección General de Coordinación de la Asistencia Sanitaria

La rehabilitación es un proceso inherente a esta patología, los tratamientos de rehabilitación en

El presente protocolo aborda el manejo de la rehabilitación del ictus isquémico y hemorrágico,

La rehabilitación neurológica engloba los aspectos físicos, cognitivos, sociales, vocacionales,

La atención protocolizada y especializada de rehabilitación en las Unidades de Ictus mejora los

En la actualidad los 10 hospitales de la comunidad de Madrid que constan de Unidades y

Dirección General de Coordinación de la Asistencia Sanitaria

Centro de Ictus tienen un Servicio de Rehabilitación con capacitación y formación específicas en

La diversidad asistencial y dotacional de cada hospital marcan diferencias cuantitativas y

Jefes de Servicio y Sección de Rehabilitación

Responsable de Rehabilitación en la Unidad de Ictus

Sanitarios: unidades de fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, coordinación de enfermería.

4. CARACTERISTICAS Y NECESIDADES BÁSICAS DEL PROCESO DE REHABILITACIÓN DEL ICTUS

5.1 Capacidad asistencial:

- La continuidad asistencial supone que diariamente un médico rehabilitador realiza la

- En funciones de la situación de cada proceso se realizará la reevaluación diaria o a días

Recomendaciones del grupo de trabajo:

- Cobertura contínua de la unidad de Ictus por un Médico Rehabilitador.

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- Valoración a través de interconsulta de los pacientes diagnosticados con Ictus manejados

5.2 Inicio Precoz:

- Los estudios AVERT y AMEBOES confirman que el exceso de precocidad en iniciar la

- El médico rehabilitador determina el momento para el inicio del tratamiento en función de

Recomendaciones del grupo de trabajo:

- La valoración protocolizada y sistemática de los pacientes ingresados por un Ictus garantiza

- La RHB de un paciente que ha sufrido un ictus es un proceso continuado, en el que la

- Todos aquellos pacientes en los que se ha realizado o se realizará una intervención de

- Debe establecerse un sistema de comunicación y derivación de pacientes intercentros, de

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hospital de referencia (o a planta de hospitalización de Neurología si ya está en él), se