Nº local:

Dirección General de Epidemiología Nº municipal

Dirección de Vigilancia Epidemiologíica Nº regional:

Ficha Notificación Inmediata de Mortalidad Materna. SIS-01. SIVIGILA MM-1

Muerte ocurrida en una mujer durante el embarazo, parto, puerperio o con antecedente de evento obstétrico en los últimos 12 meses de vida, independientemente de la causa de defunción.

1.1.Tipo (I, II, III ó IV): 1.2. Nombre del Establecimiento 1.3. Municipio 1.4. Estado
1. Establecimiento
que notifica: HOSPITAL LUIS ORTEGA MARIÑO NUEVA ESPARTA

2. Muerte conocida 2.1.Vigilancia pasiva en establecimiento X 2.2.Vigilancia epidemiológica activa

por: 2.3.Denuncia comunitaria 2.4.Medios de comunicación
2.5.Sistema vigilancia epidemiológica 2.6.Otros: _____________________________

3.1.Fecha de Muerte 3.2. Hora 3.3. Día 3.4.Parroquia Ocurrencia 3.5.Municipio 3.6. Entidad

3. Datos del
12/22/2019 5:32PM DOMINGO MARIÑO MARIÑO NUEVA ESPARTA
fallecimiento
3.7. Sitio del fallecimiento
HOSPITAL LUIS ORTEGA 3.7.2.Domicilio (anotar nombre de 3.7.3. Vía (especificar motivo) 3.7.4. Otro sitio
población) (especificar)

Número Historia Clínica:

4.1.Apellidos y Nombre completos: 4.2.Edad: 4.3.Cédula de Identidad: 4.4.Nacionalidad:

4. Identificación de
la Madre MILLAN GONZALEZ ORIANNYS CAROLINA 25 26,344,512 VENEZOLANA
4.5.Sí es Indigena registre grupo etnico: 4.6. Población donde reside 4.7. Sector

CALLE CRISTO REY EL VALLE

4.8.Parroquia 4.9.Municipio: 4.10.Entidad:

GARCIA GARCIA NUEVA ESPARTA

5.1.Ocupación: 5.2. Nivel Educativo: 5.3. Condición de pareja 5.4. Nº Hijos huerfanos:
5. Condición de vida
de la madre: COMERCIANTE BACHILLER UNIDA 1
5.4. Control Prenatal: 5.5. Tiene carnet control 5.5. VDRL 5.6. Establecimiento último control prenatal 5.7. Fecha último control
Si X Nº consultas 3 Si PUBLICO(NO ESPECIFICA)
No No X
6.1. Periodo gestacional del fallecimiento: 6.2. Edad gestacional 6.3. Tipo de parto 6.4. Condición del Producto de la gestación:
6. Datos del evento
Obstétrico 35SEMANAS CESAREA RN VIVO
7.5. Causa de Muerte Obstétrica Directa. Ejemplo: hemorragia por atonía uterina

7. Causa de Muerte SINDROME DE HELLP por ECLAMPSIA

7.6. Causa de Muerte Obstétrica Indirecta. Ejemplo: Insuficiecia respiratoria por Crisis de Asma Bronquial

por
7.7. Causa de Muerte No Materna. Ejemplo: Politraumatismos por Accidente Automovilístico.

por
7.8. Otras causas presentes que contribuyeron con la muerte de la madre. Por ejemplo: Infección hospitalaria.

HEMORRAGIA PARIETAL IZQUIERDA,, EDEMA CEREBRAL, ENCEFALOPATIA ANOXICA

8. Observaciones DX REALIZADO POR TAC DE CRANEO

EMBARAZO MAL CONTROLADO

9.1. Nombre y Apellido 9.10. Cargo:

9. Responsable de
la notificación: SAMAR GUERRERO MEDICO EPIDEMIOLOGO
 X Ninguna Hipertensión arterial Cardiopatía Diabetes Mellitus Lupues eritematoso
10. Condiciones
Maternas de Riesgo Obesidad Desnutrición Anemia Enf. VIH / SIDA Tumor amligno
(antecedentes): Enf. Broncopulmonar
Otros (especifique)
Epilepsia cronica

X Ninguno Apendicitis Anemia Hipertensión arterial Litiasis biliar

Enf. VIH / SIDA Toxoplasmosis Diabetes Mellitus Infección Urinaria Neumonía

11. Problemas
detectados durante el
presente embarazo
VDRL reactivo Hemorragia 1er trimestre Hemorragia 2do trimestre Hemorragia 3er trimestre Desproporción fetopelvico
Retardo crecimiento
Preeclampsia Eclampsia Sindrome de Hellp Feto Muerto retenido
intrautero
Otros (especifique)

X Ninguno Tabaquismo Acoholismo Drogadicción

12. Habitos de Riesgo: Otro (especifique)

13. Oportunidades y
Demoras

OPORTUNIDADES Y DEMORAS FECHA HORA PROBLEMAS / LIMITACIONES

Para reconocer la enfermedad

Inicio de Síntomas / Signos

¿Cuáles fueron los principales signos y síntomas? 12/17/2019 5:00AM
CEFALEA INTENSA

Para el traslado a establecimiento de salud

Decisión de buscar de Atención Médica: LA PACIENTE

INGRESA INCONCIENTE CON MOVIMIENTOS TONICO
12/17/2019 06:05AM
CLONICOS Y RETROVERSIÓN OCULAR Y CON TA: de
210/150mmh

Para acceso a la atención médica

Accesibilidad a establecimiento de atención médica

Nombre del Establecimiento:
_

Para el traslado a establecimiento de mayor

complejidad

Ameritó traslado al Establecimiento:

Nombre del Establecimiento:
_

Para acceso a la atención médica

Accesibilidad a establecimiento de mayor complejidad

Accesibilidad a establecimiento de mayor complejidad