NOMBRE APAELLIDO APELLIDO FECHA DE NACIONALIDAD ENTIDAD DE CURP EDAD PESO TALLA IMC

PATERNO MATERNO NACIMIENT NACIEMINT

O O

ANTECEDENTES OBSTETRICOS

GESTAS PARTOS ABORTOS CESAREAS OBITOS EDAD DE FECHA DE ENF HEMORRAGIA

1ER EMB ULTIMO HIPERTENSIVAS
EVENTO
OBSTETRICO

CONTROL PRENATAL
FECHA DE NUMERO FECHA DE FECHA TRIMESTRE VACUNA VACUNA EMBARAZO DONDE SE NUMERO DE TIPO DE
INICIO DEL DE ULTIMA PROBABLE ANTITETANICA INFLUENZA PLANEADO?? ATENDERA
CONTROL CONSULTAS MESTRUACION DE PARTO EL PARTO?
PRODUCTO RESOLUCION?
PRENATAL DE
GESTACION
?

ESTADO CELULAR ESCOLARIDAD OCUPACION INDIGENA HABLA RELIGION C.P. ESTADO DE MUNICIPI LOCALIDAD
CIVIL ? ALGUNA RESIDENCIA O
LENGUA
INDIGENA?

CALLE PRINCIPAL NUMERO DE CASA INTERIOR/ COLONIA TIPO DE DOMICILIO SECCION LECTORAL
DEPARTAMENTO

ANTICONCEPTIVOS Y ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

EDAD DE PRIMER ANTICONCEPTIVOS FECHA DE ENF DE PLANIFICACION NUM DE PRUEBA DE VIH FECHA
USO ULTIMO TRANSMISION PSTEVENTO PARAJAS 1,2,3
PAPANICOLAU SEXUAL SEXUALES

INFECCION DE VIAS URINARIAS TIPO DE SANGRE VACUNA ANTI RH NEGATIVO