(Lugar y fecha)………………………………..

……………………………………………………………………

AL SEÑOR
DIRECTOR SANIDAD POLICIAL
SU / DESPACHO:

El/la que suscribe …………………..……………………………………………… Jerarquía

……………………….…………………Legajo N°………………, con D.N.I. …………………………. actualmente
numerario de ………………………………………………………………………………………… dependiente de la
Unidad Regional …………..., se dirige a Ud. a los fines de que interceda ante Sanidad Policial para que se me
otorgue el/los DIA/S de LICENCIA EXTRAORDINARIA POR ATENCIÓN DE FAMILIAR ENFERMO que solicite,
cuyos datos informo a continuación:

FECHA DE SOLICITUD ………… / ………… /……………

VINCULO FAMILIAR. ……………………………………………………………………………..………………….
APELLIDO Y NOMBRES…………………………………………………………………………………………..…
EDAD……… D.N.I. N° ………………………..… FECHA DE NACIMIENTO ………./……….…../…………
DOMICILIO DE RESIDENCIA ……..……………………………………………………………………………….
A tal fin, adjunto con la Orden Médica Policial a Consultorio el Certificado médico particular expedido por el
Medico.……………………..…, especialidad…………………………… M.P. N°……………… en original, además
en copia/s fotostáticas la documentación que detallo;
1) …………………………,..…………………..………………….…………………………………………….
2)…………………………………………………………………………………………………………………..

Con el/las cual/es acredito legalmente el vínculo y/o la responsabilidad familiar.

Asimismo informo que los datos consignados son correctos y le otorgo la presente el carácter de formal
DECLARACION JURADA.
Para su conocimiento y demás trámites que estime corresponder.

…………………………………
Firma solicitante
Aclaración…………………………………………………..
 Policía de la Provincia de Jujuy
Unidad Regional………….
Unidad Policial: …………………………………….
Fecha: ..……………………………… ……….……..

ORDEN MÉDICA POLICIAL A CONSULTORIO - ANEXO “E”

(Parte de Enfermo)
AL SR. MEDICO DE POLICÍA
SU / CONSULTORIO:
Me dirijo a Ud., para solicitarle el examen MEDICO del personal policial numerario
de esta dependencia, que solicitó PARTE DE ENFERMO. Se consigna a continuación los siguientes datos:

FECHA DE SOLICITUD:………..………./……………………………..………..…../ 2021.-

JERARQUÍA:………………….. LEGAJO:….………………….. D.N.I: …..…………….……………..
APELLIDO Y NOMBRE:……..……………………………………………………………………….............................
DOMICILIO DE RESIDENCIA:…...……………………………………………………………………..........................
Notificándose que dentro de las 24 horas se presente con CERTIFICADO MEDICO Y
PRESCRIPCIONES-INDICACIONES MEDICAS (originales) en el consultorio de Sanidad Policial, ubicado en Av.
Santibáñez N° 1372 San Salvador de Jujuy (Central de Policía), para la JUSTIFICACIÓN médica. En
consecuencia informar Días Justificados y Diagnóstico Médico, para el registro administrativo.

Firma solicitante Firma y Sello Jefe

DIRECCIÓN SANIDAD POL. Y MEDICINA LEGAL
(Parte de Enfermo)
DIAS JUSTIFICADOS: ___________________________________
A PARTIR DE FECHA: ___________________________________
DIAGNOSTICO: ________________________________________
PROFESIONAL: _______________________________________
OBS. : ________________________________________________
Uso exclusivo Sanidad Policial
REQUISITOS *Registrarse: Lunes a Viernes: 7:00
1.- Orden Médica “Modelo Anexo E” (triplicado) a 8:00 hs. y Sábado, Domingo y
2.- Certificado Médico (Original) feriado: 9:00 a 9:30 hs
3.- Prescripción y/o indicación médica (Original)

---Recibí copia original, del informe médico de Justificación.

Bajo formalidades de Ley se da por enterado, notificándose
que debe entregarlo personalmente y/o por cualquier otro
medio en el término de 24 horas en Secretaría donde presta
servicio o Unidad Regional que depende y/o en la Unidad
Regional de la Jurisdicción donde reside, el incumplimiento
se considerará circunstancia agravante, conforme el Régimen
legal en vigencia. Conste.-

Recibí conforme Aclaración…………………………

Firma
 Policía de la Provincia de Jujuy
Unidad Regional………….
Unidad Policial: …………………………………….
Fecha: ..……………………………………….……..

ORDEN MÉDICA POLICIAL A CONSULTORIO - ANEXO “F”

(Licencia por Atención de Familiar Enfermo)

AL SR. MEDICO DE POLICÍA

SU / CONSULTORIO:
Me dirijo a Ud., para informarle que el Personal Policial, numerario de esta
dependencia, solicitó LICENCIA EXTRAORDINARIA POR ATENCIÓN DE FAMILIAR ENFERMO. Se consigna
a continuación datos de interés del efectivo y del familiar respectivamente;

FECHA DE SOLICITUD:…………..……./……………………..…..………..…../ 2021.-

JERARQUÍA:……………………………...…….. LEGAJO: ………..…….. D.N.I: ………..………….…………………
APELLIDO Y NOMBRE:…………….…………………………..…………………………..………………………..........
Por el siguiente familiar, cuyos datos se informa

VÍNCULO FAMILIAR: ……………… APELLIDO Y NOMBRE:………………………………………………………….

EDAD: ……… D.N.I.: ……………………………FECHA NACIMIENTO…….../……...…../…...……
DOMICILIO DE RESIDENCIA:………………………………………………………………………………………………
Notificándose que en el término de 24 horas se presente con CERTIFICADO
MEDICO (original), NOTA y demás documentación que acredite vínculo familiar, en el consultorio de Sanidad
Policial, ubicado en Av. Santibáñez N° 1372 San Salvador de Jujuy (Central Policía), para la JUSTIFICACIÓN
medica e informar días justificados, para el registro administrativo.

Firma solicitante Firma y Sello Jefe

DIRECCIÓN SANIDAD POL. Y MEDICINA LEGAL

(Lic. Extraordinaria Familiar Enfermo)
DIAS JUSTIFICADOS: ___________________________________
A PARTIR DE FECHA: __________________________________
DIAGNOSTICO: ________________________________________
PROFESIONAL: _______________________________________
OBS. : ________________________________________________
Uso exclusivo Sanidad Policial
REQUISITOS *Registrarse: Lunes a Viernes: 7:00
1.- Orden Médica (Modelo Anexo “F” (Triplicado) a 8:00 hs. y Sábado, Domingo y
2.- Certificado Médico (Original) feriado: 9:00 a 9:30 hs
3.- Prescripción y/o indicación médica (Original)
4.- Nota al Director de Sanidad Policial y Medicina Legal.
5.- Documentación que acredite vínculo familiar (Partida Nac./ Cert. Matrimonio, etc.)

---Recibí copia original, del informe médico de Justificación.

Bajo formalidades de Ley se da por enterado, notificándose
que debe entregarlo personalmente o por cualquier otro medio
, en el término de 24 horas en Secretaría donde presta servicio
o Unidad Regional que depende y/o en la Unidad Regional de
la Jurisdicción donde reside, el incumplimiento se considerará
circunstancia agravante, conforme el Régimen legal en vigencia.
Conste.-

Recibí conforme Aclaración ………..…………………………

Firma