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CP Endocrinologia i Nutrició S.L.

Endocrinología Adultos

Protocolo Cetoacidosis

Debut Diabetes Mellitus tipo 1

Clínica (días-meses)

Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, astenia. Candidiasis, enuresis nocturna secundaria,
hiperventilación. Dolores abdominales y vómitos. Leucocitos altos con desviación a la izquierda.
Diagnóstico

Glicemia alterada: En ayunas 100-125 Casual140-199.

Diabetes: En ayunas> 126 Casual> 200 y clínica.

Exploración en urgencias

Peso, Talla, F Respiratoria, F Cardiaca y TA.

Nivel de conciencia puede estar disminuido si acidosis grave.

Clasificación

Hiperglicemia sin acidosis: PH >7,3, BIC > 15mmol/l

Cetoacidosis: tabla 1

pH BICARBONATO mmol/L

LEVE <7,3 <15

MODERADA <7,2 <10

GRAVE <7,1 <5

Exploraciones complementarias Urgencias

Analítica: Glicemia, equilibrio ácido-base, ionograma, creatinina y urea, osmolaridad y hemograma

completo.

Glicemia y cetonèmia capilar.

Orina: glucosuria, cetonuria y sedimento.

Cultivos si se sospecha infección.

Diagnóstico diferencial
Hiperglicemia y glucosuria: Meningitis, AVC, deshidratación hipernatrèmica, sueroterapia.

Cetoacidosis: Abdomen agudo, intoxica ácido acetilsalicílico.

Cetoacidosis grave: Intox. salicílica, coma etílico, meningoencefalitis, Sd de Reye, coma hipoglucemias,
coma hiperosmolar, AVC y acidosis láctica.

Tratamiento

A. HIPERGLICEMIA SIMPLE

A.1. HIDRATACIÓN

Si no hay vómitos y no está deshidratado, no hay sueroterapia. Dieta para diabético cada 6 horas.

Si hay vómitos, iniciar sueroterapia a necesidades basales con SSF.

Aportar CLK según valor de potasio en plasma (ver tabla 2)

Cuando glicemia <300 mg / dl o disminución de glicemia> 100 mg / dl / hora, cambiar SSF por: SG 10% y
SSF (mitad y mitad). Añadir CLK igual que antes.

Tabla 2

K plasmático (mmol/L) Añadir a sueroterapia ClK

>5.5 No añadir

4.5-5.5 Añadir 20 mEq/L

<4.5 Añadir 40 mEq/L

A.2. INSULINOTERAPIA: INSULINA REGULAR (Actrapid ®) sc CADA 6H.

Dosis inicial: 0.2 – 0.25 UI/Kg

Tabla 3

Inferior 6 años Superior 6 años

GLICEMIA INSULINA INSULINA

< 100 mg/dl -1UI -2 UI

100 – 200 mg/dl 0.2 UI/Kg 0.25 UI/Kg

200 – 300 mg/dl +1 UI +2 UI

300 – 400 mg/dl +2 UI +4 UI

> 400 mg/dl +3 UI +6 UI

Si glicemia inferior a 70 mg / dl, dar de comer y hacer control a los 30 min y administrar dosis según
tabla 3.

B. CETOACIDOSIS AGUDA (ver esquema más abajo)

B.1. HIDRATACIÓN

1ª Hora: 10 ml / Kg SSF (máximo 1 litro). Si shock 20 ml / Kg.

Si K <4.5, añadir CLK 20 mEq / L. Hasta que el K no sea> 3.5, no iniciar insulina

Si pH <9.6 o Bic <5, añadir BicNa 1M 1 ml / Kg al SSF o administrar 10 ml / Kg de BicNa sexto M en lugar
de SSF.

2ª Hora y siguientes: reponer el déficit de la deshidratación en 48h.

Por ello, en las primeras 24 horas tendremos que calcular:

Sueroterapia (SSF) = necesidades basales + mitad del déficit.

Se estima que el déficit de líquidos en una CAD leve es un 5% del peso, en una CAD moderada un 7% y
en una grave un 10%.

Añadir al SSF, CLK según tabla 2.

Cuando glicemia <300 o disminución de glicemia más de 100 mg / dl / h cambiar SSF por: mitad SSF +
mitad SG10%.
Añadir CLK igual que antes.

2on Día: reponer la otra mitad del déficit.

Sueroterapia = necesidades basales + mitad del déficit

Si empieza a tomar líquidos por vo, este volumen se `debe restar de la sueroterapia.

B.2. INSULINOTERAPIA: BOMBA DE INSULINA REGULAR (Actrapid ®)

Iniciar a partir de la 2ª hora.

Preparación bomba: 0.5 ml Actrapid (50 UI) + 50 ml SSF ——→ (1 UI/h =1ml/h)

Velocidad: 0.1 UI/Kg/h = 0.1 ml/Kg/h. Si <5 años: 0.05 UI/Kg/h

Objetivo: mantener glicemia entre 150-250 mg / dl hasta resolución de CAD

La glicemia debe disminuir 50-100 mg/dl/h

Si descenso rápido de la glucemia:

Si acidosis resuelta: bajar insulina a 0.05 UI/Kg/h = 0.05 ml/Kg/h

Si acidosis presente: mantener insulina igual y aumentar aportes de glucosa. Las pautas actuales
recomiendan mantener aportes de Na ≥ 75 mEq/L. Por este motivo no se puede aumentar la velocidad
del SG y disminuir la del SSF. Para aumentar los aportes de glucosa, tendremos que `ir subiendo la
concentración del suero glucosado (mitad de sueroterapia con SG 15% y mitad con SSF). Si mantenemos
siempre la mitad de sueroterapia con SSF, siempre estaremos aportando Na = 75 mEq/L.

Si la acidosis no mejora:

Revisar una correcta hidratación, la dosis y forma de administración de la insulina, y otras causas de
acidosis (acidosis metabólica hiperclorèmica, infección …). Si no hay otros motivos, aumentar insulina a
0.15 UI/Kg/h = 0.15 ml/Kg/h. Mantener bomba de insulina hasta pH> 7.30 y bicarbonato> 15.

B.3. CONTROLES
Glicemia y cetonèmia horaria (o cetonuria en cada micción) mientras esté con la bomba de insulina.

Control de EAB, ionograma y osmolaridad cada 2-6h dependiendo de gravedad.

B.4. CRITERIOS UCI

Disminución nivel de conciencia

Inestabilidad hemodinámica

Acidosis grave (pH<7.1 o pCO2 <18)

Inferior a 5 años