FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Asociación rawlings tierralta Colombia

Nit. 800122938-9
NTO
CAMPAME
Teléfono de contacto: 3178905672
TE
EVENTOS PARA TOTALMEN
JOVENES DE 13-21 AÑ
OS
GRATIS

DATOS PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS:
No. DOCUMENTO: FECHA NACIMIENTO: EDAD:

TELÉFONO:
NÚMERO DE CONTACTO DEL ACUDIENTE:

IMPORTANTE:POR FAVOR DILIGENCIA ESTA FICHA MÉDICA COMPLETAMENTE, SI HAY UN DATO QUE NO
INCLUYAS, EL PROGRAMA NO SE HACE RESPONSABLE DE LAS CONSECUENCIAS GENERADAS POR DICHA OMISIÓN
ADJUNTA UNA COPIA DE TU DOCUMENTO DE IDENTIDAD, COPIA DEL CARNET DE VACUNAS COVID-19
Y DEL CERTIFICADO DE EPS O SISBEN CON FECHA DE EMISIÓN INFERIOR A 30 DÍAS

DATOS MÉDICOS
ENFERMEDADES ANTERIORES:
ENFERMEDADES ACTUALES:

MEDICAMENTOS DOSIS:
ALERGIAS: GRUPO SANGUÍNEO: RH:

Yo: autorizo a mi
hijo(a)para que asista al evento que tiene dos días de duración a realizarse
en la finca Tierra Alta en Chinauta y a su vez
autorizo a la organización a prestarle los primeros auxilios y
remitirlo a un centro de atención de salud, en caso de ser requerido.
Así mismo, certifico que brindé toda la información médica
y personal de mi hijo de acuerdo con la presente solicitud
EVENTO TOTALMENTE GRATIS
La Asociación Rawlings Tierralta Colombia informa que los datos personales que usted suministre
y autorice serán tratados de acuerdo a la ley1582 y al decreto reglamentario 1377 de 2015 Página 1 de 2
 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Asociación rawlings tierralta Colombia
Nit. 800122938-9
NTO
CAMPAME
Teléfono de contacto: 3178905672
TE
Tierralta Colombia contará con material fotográfico y TOTALMEN
audiovisual en el que pueda aparecer el menor a mi GRATIS
cargo, y el cual se obtendrá durante el campamento.
Las
NO DEBES TRAER:
imágenes y videos serán utilizados exclusivamente - Camisetas o distintivos
con los siguientes fines: de equipos de fútbol colombiano
• Difusión de eventos a través de las páginas web - Licor, sustancias psicoactivas
www.tierraltacolombia.org y redes sociales de Tierralta. o cigarrillos
• Uso interno en memorias e informes de gestión de - Elementos cortopunzantes
Tierralta Colombia.
• Documentos y material gráfico promocional de la
- Alimentos y bebidas
oferta del programa. DEBES TRAER:
Entiendo que Tierralta Colombia garantizan que en
- Documento de identidad original
ningún caso la utilización de estas imágenes supondrá
un daño a la honra e intimidad del menor y respetarán - Vestido de baño
la -Ropa cómoda
normativa vigente en materia de protección de datos e - Ropa y zapatos para mojar y
imagen de niños, niñas y adolescentes. ensuciar
- Sábanas, cobijas, almohada
Autorizo que se utilice el material fotográfico y

NOTA
audiovisual en el que pueda aparecer el e implementos de aseo
menor a mi cargo
La Asociación Rawlings Tierralta Colombia, es una
(señale con una X la opción que escoja): entidad cristiana sin ánimo de lucro, que tiene como
objetivo realizar campamentos completamente gratis,
Si No que incluyen diversión, comida, entretenimiento y una
invitación a tener una relación personal con Dios

OBSERVACIONES
- NOS RESERVAMOS EL DERECHO DE ADMISIÓN A JOVENES QUE LLEGUEN EN ESTADO DE EMBRIAGUEZ
- NUESTRO CAMPAMENTO TIENE DISPONIBLE UN SECTOR DE DORMITORIOS PARA HOMBRES Y OTRO PARA MUJERES
- NO REALIZAMOS PARADAS PARA RECOGER O DEJAR INVITADOS EN EL CAMINO
O:
EL EVENT
- CUMPLIMOS TODOS LOS PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD ESTABLECIDOS POR EL GOBIERNO
L U G A R D
,
RRA ALTA
FINCA TIE A
HE LEIDO Y ESTOY DE ACUERDO CON EL CONTENIDO DE ESTE FORMULARIO CHINAUT

Firma acudiente Firma Asistente

Documento Documento

EVENTO TOTALMENTE GRATIS

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y autorice serán tratados de acuerdo a la ley1582 y al decreto reglamentario 1377 de 2015 Página 2 de 2