VICERRECTORADO

ACADÉMICO

DECLARACIÓN JURADA
Este documento debe ser llenado en forma personal por el estudiante, sin
omisión ni falsear dato alguno, bajo la fe de juramento.

El suscrito/a____________________________________ (nombre y apellidos),

______________________________________ Escuela Profesional:
____________________________ con Documento Nacional de Identidad
____________________________ declaro bajo la fe de juramento, completo
la siguiente declaración jurada:

1 Tengo a la fecha ______________ dosis de vacuna para el COVID-19.

2 Estando matriculado de forma voluntaria, por iniciativa propia y sin que
medie ninguna presión por parte de la Universidad Nacional de San Agustín
de Arequipa. Así mismo declaro que soy consciente de la modalidad de
enseñanza establecida por la Universidad, de que las evaluaciones se den
de manera presencial.
3 Que conozco y acepto los riesgos, los cuales no son mayores a los que me
expongo en las actividades de la vida cotidiana.
4 Que me comprometo a respetar y guardar todas las medidas sanitarias y de
seguridad impuestas, tanto por la Universidad Nacional de San Agustín de
Arequipa y emitidas por el Ministerio de Salud.
5 Que estoy consciente de que el COVID-19 es una enfermedad infecto-
contagiosa de persona a persona.
6 Que en caso de contraer la enfermedad del COVID-19 exonero a la
Universidad Nacional de San Agustín de toda responsabilidad.
7 Que conozco el PROTOCOLOS PARA EL INGRESO Y PERMANENCIA DE LOS
DOCENTES, ALUMNOS, PERSONAL ADMINISTRATIVO, PROVEEDORES Y PUBLICO
EN GENERA A LAS INSTALACIONES DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN
AGUSTIN AREQUIPA, PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDADES EMERGENTES,
PRINCIPALMENTE EL COVID-19 y cumpliré con las medidas de seguridad
mientras me encuentre en las instalaciones de la universidad.
8 Que en caso de incumplimiento de alguna de estas disposiciones asumo las
consecuencias personales y exonero a la Universidad Nacional de San
Agustín de Arequipa y a terceros de toda responsabilidad.

Fecha: _______________________________________________

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Firma

Este documento tiene carácter de declaración jurada y la información está protegida por la Ley
de Protección de datos personales Nº 29733.