UNIVERSIDAD NACIONAL LA MOLINA

VICERRECTORADO ACADÉMICO
Dirección de Bienestar Universitario
“AÑO DEL BICENTENARIO DEL PERÚ: 200 AÑOS DE INDEPENDENCIA”

DECLARACION JURADA PARA EXONERACION DEL SEGURO CONTRA

ACCIDENTES - PRE GRADO

Yo, Leonardo Alberto Aquino Camarena, identificado con Documento Nacional de Identidad Nº
76 6 2 15 2 0 , con Código de Matrícula 20150386, estudiante de la Especialidad de Pesquería ,
DECLARO bajo juramento:

- Estar afiliado a un Seguro contra Accidentes particular

- Estar afiliado a ESSALUD

- Contar con un Seguro Integral de Salud (SIS) X

La vigencia es del: 04/07/2012 de manera indefinida , por lo que me hago totalmente

responsable de mi salud y eximo de toda responsabilidad a la UNIVERSIDAD NACIONAL
AGRARIA LA MOLINA (UNALM) en caso de cualquier accidente durante el Ciclo Académico
2022-I.

ANTE CUALQUIER EVENTUALIDAD, SIRVASE LLENAR LOS SIGUIENTES DATOS

DIRECCCION: Jirón. Alberto Montellanos 440

CELULAR: 950387300
CORREO: aquinocamarenaleonardo@gmail.com

FIRMA DEL ALUMNO

FECHA: 16/04/2022
NOTA:

ESTE DOCUMENTO ES VALIDO SOLO SI SE ADJUNTA:

1. COPIA DEL DNI

2. EN CASO PARTICULAR: COPIA DE LA POLIZA DE SEGUROS Y/O CARNET DE SEGURO CONTRA ACCIDENTES VIGENTE DURANTE EL
SEMESTRE: 2022-I
3.-EN CASO ESTATAL: CONSTANCIA DE ESTAR ACTIVO (SIS). FICHA DE ACREDITACION O BOLETA DE PAGO DEL MES INMEDIATO POSTERIOR
(ESSALUD) VIGENTE DURANTE EL SEMESTRE: 2022-I

Av. La Molina s/n La Molina - Lima - Lima – Perú Telf: 614 7800 anexo 185
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