MINISTERIO DE SALUD VIGILANCIA DE PARALISIS FLACIDA AGUDA (P.F.A.

OFICINA GENERAL DE EPIDEMIOLOGIA FICHA CLINICO EPIDEMIOLOGICA

COGIGO Fecha de conocimiento Fecha de Fecha notificación EE SS Fecha notificación Fecha de notificación de DISA a OGE
local investigación a Red/Microred Red/Microred a DISA

1. REGISTRO: 2. DATOS PERSONALES

Nº. de orden nacional: ____________________ Nombre del paciente: _____________________________________________________

Departamento __________________________ Fecha nacimiento ________________ Edad Sexo M ( ) F( )

Provincia _______________________________ Padre _______________________ Madre _________________________

Distrito _________________________________ Residencia permanente __________________________________Teléfono: _________

Referencia para localización ______________________________________________
Localidad _______________________________
Residencia provisional ___________________________________________________

3. CONOCIMIENTO DEL CASO PRIMER NOTIFICANTE (persona que vio el caso por primera vez)
__________________________________________________________
( ) Notificación ( ) Búsqueda activa
Institución/ Establecimiento de Salud ____________________________________________

Dirección ____________________________________________Teléfono _________

4. CUADRO CLINICO

Fecha inicio síntomas generales Semana epidemiológica Nº ______ Fecha de examen físico:

(pródromos) ___/___/____ Deficiencia motora: Fiebre al inicio Si ( ) No ( Realizado por:

) _________________________________________
Si No Ign
Fecha de inicio Diagnóstico inicial
Tos ( ) ( ) ( ) ___/___/____
Fiebre ( ) ( ) ( ) 1. _______________________________________________
Nº días con parálisis (o tiempo en __
Estreñimiento ( ) ( ) ( )
Vómitos ( ) ( ) ( ) que parálisis se instaló totalmente:) _________ 2. _______________________________________________
__
Diarrea ( ) ( ) ( )
Progresión de parálisis: Ascendente ( )
Dolor muscular ( ) ( ) ( ) Descendente ( ) Fuerza muscular DIM AUS NOR IGN
Cefalea ( ) ( ) ( )
Si No Ign Miembro superior ( ) ( ) ( ) ( )
izquierdo
Breve descripción de: sensorio, ( ) ( ) ( ) ( )
Paresia ( ) ( ) ( ) Miembro superior
marcha, parálisis.
derecho ( ) ( ) ( ) ( )
Parálisis ( ) ( ) ( ) Miembro inferior ( ) ( ) ( ) ( )
izquierdo
Pares craneales ( ) ( ) ( ) Miembro inferior
derecho
Flacidez ( ) ( ) ( )
Tono muscular DIM AUS NOR IGN
Súbita ( ) ( ) ( )
Miembro superior ( ) ( ) ( ) ( )
Asimetría ( ) ( ) ( ) izquierdo ( ) ( ) ( ) ( )
Miembro superior ( ) ( ) ( ) ( )
Sensibilidad ( ) ( ) ( ) derecho ( ) ( ) ( ) ( )
Miembro inferior
(No : conservada Si: Comprometida) ( ) ( ) ( ) ( )
izquierdo
Miembro inferior
Parestesia ( ) ( ) ( ) derecho
Babinski ( ) ( ) ( ) Músculos cervicales
Reflejos DIM ABO AUIM NOR IGN
osteotendinosos L

1
 Localización parálisis: Proximal ( ) Distal ( ) Miembro superior ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
en MSI [ ] MSD [ ] MII [ ] MID [ ] izquierdo ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Miembro superior ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Otros: Cara lado [ Der ] [ Izq ] derecho ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Miembro inferior
Músculos respiratorios [ ] izquierdo
Miembro inferior
Músculos cervicales [ ] derecho
Signos irritación AUS PRES IGN
meníngea
Rigidez de nuca ( ) ( ) ( )
Kerning ( ) ( ) ( )
Brudzinski ( ) ( ) ( )
Lasegue ( ) ( ) ( )

5. HOSPITALIZACION: SI _____ NO _____ Fecha de internamiento _____/_____/____ Hospital:__________________________________

Servicio _________________________________Nº Historia clínica: ___________________ Nº Cama _______Ciudad:____________________:

6. FALLECIDO: Si No Fecha ___/____/____ Causa _______________________________________________________________________

Informe necropsia ________________________________________________________________________

7. ANTECEDENTES DE VACUNA ANTIPOLIO

Vacunado SI ( ) NO ( ) IGN ( ) Nº dosis recibidas ( ) Verificada con carné SI ( ) NO ( ) Fecha ultima dosis recibida __________
Establecimiento donde la recibió ___________________________ Dirección_________________________________Ciudad _______________
8. DATOS DE LABORATORIO:
Muestra Fecha Fecha de envío Fecha resultado Fio Agente aislado Observaciones
obtención a INS Cruz
Heces 1 / / / / / /
Heces 2 / / / / / /
9. FUENTE PROBABLE DE INFECCION:

(a) Viajes realizados en los 30 días antes del inicio de la deficiencia motora [ Si ] A donde__________________________________ [No ]

(b) Visitas recibidas en los 30 días antes del inicio de la deficiencia motora [ Si ] De donde_________________________________ [No ]

(c) Existen otros casos semejantes en el área [ Si ] [ No ] [ No sabe ]

10. CADENA DE TRANSMISIÓN: Objetivo: Instrucciones: Identificar el caso primario, luego:

a) Tomar como referencia la fecha de inicio de parálisis del caso. b) Identificar los contactos individuales o de grupo que tuvo el caso 45 días antes y 45
días después del inicio de la parálisis. c) Enumerar en orden cronológico en la siguiente tabla. d) Programar el seguimiento de los contactos asintomáticos
hasta por 60 días a partir de su captación, para los que inician parálisis se apertura nuevas ficha.

Nombre Edad Nº Fecha última Fecha Fecha envio Fecha Resultado aislamiento
dosis dosis colecta resultado
. recibida heces
1.
2.
3.
4.
5.
11. ACCIONES DE CONTROL (Iniciar de inmediato cuando se presente UN caso probable)
Bloqueo Localidad (es) Búsqueda activa (otros casos similares en el área o localidades vecinas)
_____________________________
Nº casos hallados ______ Ingresan al sistema ____ Se descartan _____ (no cumplen
Fecha inicio: __________ criterio) _______
< 1 año 1–4 5 – 14 > 15 TOTAL Casas abiertas Casas cerradas Casas TOTAL CASAS
años años años VAC Abandonadas
(casa donde se vacunó) (sus residentes han
salido)

12. SEGUIMIENTO DE SECUELAS: 30 días 60 días 90 días 180 días

Fecha programada / / / / / / / /
Fecha que se realizó / / / / / / / /
EVALUACION DEL TROFISMO EVALUACION DE REFLEJOS

2
 Segmento corporal 30 60 90 180 Segmento corporal 30 60 días 90 180
días días días días días días días
Fuerza Miembro superior derecho Miembro superior derecho
muscular Miembro superior izquierdo Miembro superior izquierdo
Miembro inferior derecho Miembro superior izquierdo
Miembro inferior izquierdo Miembro inferior izquierdo
Cara Babinski
Tono Miembro superior derecho Músculos respiratorios
muscular Miembro superior izquierdo Comentarios:
Miembro inferior derecho
Miembro inferior izquierdo
Cara
Atrofia Miembro superior derecho
Miembro superior izquierdo
Miembro inferior derecho
Miembro inferior izquierdo
Cervicales
Sensibilidad
13. EVALUACION FINAL DE SECUELAS: Fecha: ____/____/____
TIPO DE SECUELA: Ausente ( ) LOCALIZACION: MSI ( ) Cara ( )
Mínima ( ) MSD ( ) Músculos cervicales ( )
Media ( ) MII ( ) Músculos respiratorios ( )
Grave ( ) MID ( )

14. ELECTROMIOGRAFIA: Realizado por: __________________________________en _________________________Fecha: ____/____/____

Conclusión:

15. CLASIFICACION FINAL CONFIRMADO ( ) VACUNAL ( ) VIRUS DERIVAD0 ( ) DESCARTADO ( )

Especificar ________________________________________________ Fecha de clasificación _____/_____/____
INVESTIGADOR:_______________________________________ CARGO: __________________________________FIRMA: __________________
Control de calidad realizado por: Fecha: ____/_____/____

COMENTARIO DE LA COMISION NACIONAL

__________________________________________________________________________________________
____

__________________________________________________________________________________________
____

Fecha____/____/____