Versión: 01

OBSERVACION
PLANEADA Fecha de Emisión: 01-ENE-20

INFORMACIÓN GENERAL DE LA EMPRESA

Nombre de la Fecha de la
Empresa Inspección.
Nombre del Centro de Número Total de
Trabajo. Trabajadores en el Centro de
Trabajo.
Dirección del
Centro de Trabajo.

Ciudad Departamento. Teléfono(s).

Proceso, Área, Sección, Trabajo o Elemento
a Inspeccionar.
Número de trabajadores Involucrados en el Proceso,
Área, Sección, Trabajo o Elemento a Inspeccionar. Hombres Mujeres

INFORMACIÓN DE LA OBSERVACION PLANEADA

Marque con una X la calificación del MA=MUY ALTO A=ALTO M=MEDIO B=BAJO MB=MUY BAJO
Riesgo Identificado según sea:
CALIFICACIÓN DEL RIESGO
RIESGO IDENTIFICADO IDENTIFICADO OBSERVACIONES
MA A M B MB

MA A M B MB

MA A M B MB

MA A M B MB

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MA A M B MB

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MA A M B MB

MA A M B MB

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NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

OBSERVACIONES FINALES