Subdirección_____________

Gerencia________
Centro de trabajo ___________

Lista de verificación para el uso seguro de andamios Fecha:

Descripción del trabajo: Planta o área:
Equipo:
Folio AST No. Folio PDT No.
Valida Verifica
No. Requisitos
Si NA
Previo al armado del andamio, revisar la integridad mecánica de los
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componentes para el armado del andamio. □ □ □
Verifica que el área de apoyo del andamio es sólido, firme y resiste la carga
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neta del andamio. □ □ □
3 Delimita el área de riesgo, considerando la proyección de caída de objetos. □ □ □
4 Realiza la valoración médica □ □ □
5 Inspecciona la seguridad del arnés y líneas de sujeción. □ □ □
6 Usa armes de cuerpo completo con doble línea de sujeción.
□ □ □
Armar/desarmar el andamio de acuerdo al procedimiento específico
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correspondiente. □ □ □
Instala la tarjeta de condición de andamio (verde/roja) con la información
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solicitada. □ □ □
Realiza orden y limpieza en el área (libre de material, herramientas, entre
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otros) □ □ □
En los casos de revalidación del PDT, verificar que el andamio conserva las
condiciones de seguridad y armado original (no ha sido alterado, ni
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modificado). Actualizar la fecha de vigencia de la tarjeta verde de andamio □ □ □
seguro.
En caso de que el andamio requiera apoyo adicional para su estabilidad,
11 mediante vientos o tirantes, verificar que éstos y los puntos de anclaje sean □ □ □
resistentes.
VALIDA: VERIFICA

Nombre y firma del responsable de la Nombre y firma del ejecutor del trabajo
ejecución del trabajo:

Nota: Las columnas de validación y verificación deben estar completamente requisitadas. En caso contrario, el
responsable operativo no debe autorizar el inicio del trabajo.

En la verificación de los puntos de seguridad, si se identifica un requisito que no cumpla, se debe suspender la
verificación y corregir la desviación.